Aula sobre as modificações do organismo materno, tanto gerais quanto locais, durante o ciclo gravídico puerperal.

1. Implicações clínicas das Modificações gerais do organismo materno Alexandre Megale

2. Alterações HemodinâmicasVolume Sanguíneo ↑Volume plasmático ↑Massa eritrocitária Hemodiluição  “Anemia fisiológica”

3. Alterações HemodinâmicasCoração Elevação do diafragma Deslocamentoparacima, esquerda e rotação do próprioeixo FalsaCardiomegalia ↑ massa muscular VE Efusãopericárdicafisiológica Alteraçãodaposição Alteraçõesaaauscultacardíaca Batimentosectópicossãofrequentes Soprosistólicoinocentedevidoao ↑ DC

4. Alterações HemodinâmicasDébito Cardíaco Começa a aumentaremtornoda 8a semana Pico máximona 30a - 34a semana Reduzpróximoaotermo Aumentoatinge 30-50% do valor emrepousoforadagravidez Trabalho de parto Maioraumento do DC Chega a dobrar o seu valor nafaseexpulsiva ↑ FC ~ 15%

5. Alterações HemodinâmicasResistência Vascular Periférica

6. Alterações Hemodinâmicas PressãoVenosa ↑ com a evoluçãodagravidez Principalmentenasveiasfemorais Pico é durante o Trab de Parto Sistema de Coagulação Háhipercoagulobilidade ↑fibrinogênio e fatoresdacoagulação ( VII, VIII, X )

7. Alterações Hemodinâmicas Fluxo Sanguíneo Regional ↑ globalmente Exceção Circulação hepática Circulaçãocerebral Fluxo sanguíneo renal ↑ ~ 30% - 50% Peptídeo Atrial Natriurético Síndrome da Hipotensão Supina

8. Alterações peso Média de ganho de peso: 12,5 kg Feto: 3400g Placenta: 650g Líquidoamniótico: 800g Útero: 970g Mamas: 405 g Sangue: 1450g LíquidoExtravascular: 1480g Gordura: 3345g

9. Alterações Metabólicas MetabolismoProteico ↓ daconcentraçãodaalbumina Necessário 1 kilo de proteínaaté o final dagestação Feto e placenta juntosnecessitam de 500g de proteínas Outros 500g paraútero, mamas, hemoglobina ↑ necessidadesbásicas de proteínas Dieta normal sócorresponde a 25% do necessário MetabolismoLipídico ↑ Colesterolplasmáticoem 50% Principalmente HDL ↑ triglicérides ~ 100 - 150%

10. Alterações Metabolismo de Carboidratos Gravidez normal Hipoglicemia de jejum Hiperglicemia pós-prandial Hiperinsulinemia Influência Hormônio Lactogênico Placentário Começa a ser produzido na 12a semana de gestação ↑até o termo Lipólise com liberação de ácidos graxos livres ↑resistência a insulina Resposta supremida do glucagon

11. Alterações Metabolismo Mineral ↓ concentração Mg, Zn, Ca Cálcio: Gestantenecessita de 1500 mg/dia. O consumo fetal de Ca se fazàscustas do esqueletomaterno. Absorção – Mg, Fe, Zn X Ca Na+ ↑ total Reabsorção a nível do ductocoletor. Aldosterona - 20 vezesmaior K+ Leve ↓

12. AlteraçõesMetabolismo Ferro ↑ depósito de Fe 2,2g namulheradulta -> 3,2g gestante ↑ massaeritrocitária Quantidadeadicional Fe: 900 mg 500-600mg: incrementodamassaeritrocitária 300mg: feto e placenta Dietanão é suficienteparaatender as necessidades Perdasanguínas no parto 500ml partosvaginais 1000ml partocesáreo.

13. Alterações Equilíbrio Ácido-Básico Levealcaloserespiratória pH arterial: 7,42 -> 7,44 Mecanismocompensatório ↑ daexcreção de bicarbonato: 26 -> 22 mmol/L ↓ pCO2 maternofacilita o transporte de dióxido de carbono do fetopara a mãe

14. Alterações Endócrinas Hipófise - hipertrofia de adenohipófise ↑ produção prolactina, gonadotrofinas, ACTH TSH e GH estão normais Tireóide - hipertrofia, sem alteração da função ↑ T3 e T4 livre ↑ proteínas e TBG e TBPA (carreadoras). Supra-Renais ↑ adrenalina ↑ cortisol livre, aldosterona e RAA ↓noradrenalina

15. Trato UrinárioMudanças Anatômicas Os cálicesrenais, pelve e ureterdilatam-se a partir do 1o trimestre Hidronefrosefisiológica: ~ 90% ↑ predisposição a ITUs e Litíase Possívelincontinênciaurinária açãodaprogesterona

16. Trato Urinário Mudanças Hemodinâmicas ↑ fluxosanguíneo renal ~ 50% ↑ filtraçãoglomerular 40 - 50% ↓ creatinina e uréiaséricas ~25% Cr ≥ 0,9 mg/100ml - alertarparainvestigação ↓osmolaridade do plasma ↑ Proteinúriaaté ~ 300mg/24h Hipercalciúria e glicosúriafisiológicanagravidez

17. Aparelho Digestório Alterações do apetite Malácia, náuseas e vômitos Hiperplasia Gengival Sialorréia

18. Aparelho DigestórioEsôfago ↓ pressão do esfíncter inferior do esôfago, ↓ motilidade associadas a um aumento da pressão abdominal Deslocamento do estômago pelo útero Esofagite de refluxo Pirose Hérnia de hiato ~ 20%

19. Aparelho DigestórioEstômago Desloca-se paracima e paraesquerda, horizontalizando-se no 3o trimestre Retardo do esvaziamentogástrico e do trânsitodigestivo Hipocloridiafisiológica Melhora de doençaulcerosagástricaou duodenal pré-existente Podelevartambém a eructações

20. Aparelho Digestório Fígado O metabolismo hepático pouco se altera. Doenças hepáticas próprias da gravidez Colestase intra-hepática, Esteatose aguda da gravidez Vesícula Biliar - ↑ formação de cálculos ↑ colesterol circulante ↓ fluxo da bile

21. Aparelho Digestório Apêndice Desloca-se para trás, para a direita e para cima Intestinos Delgado Retardo do funcionamento Má digestão da lactose Fisiose Cólon Constipação frequente ~ 40% Hemorróidas são consequências comuns da constipação

22. Fisiologia Respiratória Congestão Nasal Açãodaprogesterona Hiperemia Edema Hipersecreção nasal Episódios de epistaxe

23. Fisiologia Respiratória Volumes Pulmonares Parâmetros 1o. Trimestre 2o.Trimestre 3.Trimestre Resistência vias aéreas ↓ ↓↓ ↓↓ Ventilação Minuto ↑ ↑↑ ↑↑↑ Capacidade Residual Funcional ↓ ↓↓ ↓↓↓ Capacidade Expiratória N N N Capacidade Inspiratória ↑ ↑↑ ↑↑ Volume Corrente ↑ ↑↑ ↑↑↑ Capacidade Vital N N N Capacidade Pulmonar Total N N N Complacência Pulmonar N N N

24. Alterações Cutâneas Pigmentares LinhaNigra (melanogênese) CloasmaouMelasma Atróficas StriaeGravidarum Rosa Negra  Branca Vasculares AngomaAraenus Pilosas Sinal de Halban

25. Alterações no Sistema Osteoarticular ~ 25g de Ca são retirados da mãe para o feto Necessidade de reposição diária de cálcio de 1,5g Embebição Gravídica Frouxidão ligamentar Mais evidentes nas articulações pélvicas em particular na sínfise púbica, maior grau de flexibilidade e mobilidade, produz dor e dificuldade para deambular “marcha anserina”.

26. Outras Alterações Sistema Imunológico Resposta Humoral discreta ou nenhuma queda das Ig Resposta celular discreto ↑de linfócitos T e monócitos normais Leucocitose 13.000 - 15.000 no 1o PO SNC Podem surgir irritabilidade, melancolia, tocofobia, desejos e aversões Piora da qualidade do sono, algumas vezes cursando com insônia Menor tempo de sono REM

27. Implicações clínicas das Modificações locais do organismo materno Alexandre Megale

28. Briquet 1982 Vulva Hipertrofia – arroxeada Sinal de Jaquemier-Kluge, Chadwick

29. Períneo Briquet 1982

30. Briquet 1982 Vagina

31. Briquet 1982 Colo Uterino

33. Briquet 1982 Colo Uterino

34. Briquet 1982 Útero Sinais clínicos X US Hipertrofia + Hiperplasia Espessa-se até 4º mês

35. Briquet 1982 Útero - Modificações de FormaConversão Uterina

36. Briquet 1982 Útero Modificações de Consistência e Coloração Mais pastoso, amolecido Arroxeado

38. Briquet 1982 Útero - Segmento inferior

39. Briquet 1982 Útero - Segmento inferior

41. Briquet 1982 Tubas

42. Briquet 1982 Ovários Corpo lúteo Mantém aporte hormonal pelo hCG não rotulá-lo de Tumor Anexial

43. Briquet 1982 Mamas

44. Mensagem Final Valorizemossintomas das pacientes Expliquem o que é normal Orientaçãoantecipatória Expliquem o quepodeacontecer antes queocorra Saibamtodas as modificações