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Artritis Reumatoide

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  • 1. ARTRITISREUMATOIDEDr. Hiram Oziel Martín De MeraMR1 Medicina FamiliarServicio de Reumatología – C.H.M.Dr.A.A.M.C.S.S.
  • 2. DEFINICIÓNDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 2
  • 3. DEFINICIÓN“Es una enfermedad inflamatoria, autoinmune ycrónica de etiología desconocida que afectaprincipalmente grandes y pequeñasarticulaciones en formasimétrica, produciendo engrosamientosinovial, destrucción de cartílago articular y laaparición de erosiones óseas que llevan adeformidad articular permanente”3Dr.H.Martín - Artritis ReumatoideGuías Terapéuticas de la Artritis Reumatoide. Sociedad Panameña de Reumatología, 2006
  • 4. EPIDEMIOLOGÍADr.H.Martín - Artritis Reumatoide 4
  • 5. EPIDEMIOLOGÍA• Prevalencia Mundial: 0.8% (0.3-2.1%)• : = 3:1• Prevalencia aumenta con la edad y las diferenciasentre sexo disminuyen a edades avanzadas• 4to y 5to decenio de vida = 80% pctes 35 – 50años de edad• Predisposición genética: 4 veces más en pctes conAR con familiar de 1 consanguinidad con ARDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 516 ed. HARRISON Principios de Medicina Interna. Kasper et. Al. Cap .301, pág 2166
  • 6. GENÉTICA• Principal Factor de riesgo genético:– HLA-DR4 >>> HLA-DR1– Varía por grupo poblacional• DR10: Español e Italiano• DR9: Chileno• DR3: Árabe– DR4: Más agresivo• Estos factores de riesgo no explican en sutotalidad la incidencia de la ARDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 616 ed. HARRISON Principios de Medicina Interna. Kasper et. Al. Cap .301, pág 2166Gemelos Monocigotos:30-35%Gemelos Dicigotos:5%
  • 7. ETIOLOGÍA/DESENCADENANTESDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 7
  • 8. ETIOLOGÍA• DesconocidaDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 8DESENCADENANTES• Cigarrillo• HLA-DR4• Probable y en estudio:– Infecciones bacterianas o virales• Bacterias: Porphyromonas gingivalishttp://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-pathophysiology-2/
  • 9. FISIOPATOLOGÍADr.H.Martín - Artritis Reumatoide 9
  • 10. FISIOPATOLOGÍA• Sinovia: PANNUS– Hipertrofia de la capa íntima; Angiogénesis enCapa subintimal con células proinflamatorias• Cartílago:– Destrucción mediada por Citokinas• Hueso:– Activación del Osteoclasto y por Citokinas• Cavidad Sinovial:– Efusión exudativa con proteínas proinflamatoriasDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 10http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-pathophysiology-2/
  • 11. FISIOPATOLOGÍA• Activación de la Célula T• Activación de la Célula B y Autoanticuerpos• Activación de células efectoras:– Macrófagos– Neutrófilos– CondrocitosDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 11http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-pathophysiology-2/
  • 12. FISIOPATOLOGÍA• Citokinas;– TNF, IL-1 y IL-6:• Actividad autocrina, paracrina y endocrina– Inducen síntesis de citokinas– Sobreestimulación de moléculas de adhesión– Activación de osteoclastos– Inducción de ROS, ON, Metaloproteinasas de la matriz– Inducción de reactantes de fase aguda– Características Sistémicas: Fiebre, Malestar General, Caquexia– Activación de células BDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 12http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-pathophysiology-2/
  • 13. FISIOPATOLOGÍA• Citokinas;– IL-8: Reclutamiento celular (Macrófagos)– GM-CSF: Desarrollo del macrófago– IL-15: Proliferación de la Célula T– IL-17: inducción del osteoblasto expresando RANKpara la activación del osteoclastoDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 13http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-pathophysiology-2/
  • 14. FISIOPATOLOGÍA• Mediadores solubles– Prostaglandinas: Sensibilización del dolor– Leucotrienos: Aumento de la permeabilidadvascular y quimiotaxis– Metaloproteinasas de la matriz: Degradación de lamatriz colágena del cartílago– Kininas ayudan a la liberación de PG´s defibroblastos y es potente algésico– Sustancia P es potente vasoactivoDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 14http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-pathophysiology-2/
  • 15. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 15
  • 16. FISIOPATOLOGÍADr.H.Martín - Artritis Reumatoide 16
  • 17. HISTORIA CLÍNICADr.H.Martín - Artritis Reumatoide 17
  • 18. HISTORIA CLÍNICA• Inicio insidioso con desarrollo lento• Poliarticular• Simétrica• Signos inflamatorios:– Dolor y EdemaDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 18http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  • 19. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 19HISTORIA CLÍNICAArticulaciones afectadas:• Interfalángicas Proximales (IFP)• Metacarpofalángicas (MCF)• Metatarsofalángicas (MTF)• Muñecas• Tobillos• Hombros• Codos• Rodillas• Columna Cervicalhttp://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  • 20. HISTORIA CLÍNICA• Síntomas sistémicos no específicos:– Fatiga– Malestar General– Depresión• Febrículas• Rigidez MatutinaDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 20http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  • 21. EXAMEN FÍSICODr.H.Martín - Artritis Reumatoide 21
  • 22. EXAMEN FÍSICO• Inflamación simétrica de articulacionespersistente.– Inicialmente se puede afectar un par dearticulaciones y la simetría puede no ser captada• Palpación fundamental de las articulaciones:– Sinovitis vs. Cambio óseo de artrosisDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 22http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  • 23. EXAMEN FÍSICO• Palpación:– Sinovitis: articulación esponjosa– Osteoartritis: crecimiento articular duro y firme• Inflamación enmuñecas, codos, rodillas, tobillos y MTF• Dolor en movimiento pasivo• Calor en la palpación• Limitación del rango motor de la articulaciónDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 23http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  • 24. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 24
  • 25. MANIFESTACIONESEXTRAARTICULARESDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 25
  • 26. HALLAZGOS EXTRARTICULARES• Ocurren mayormente en pacientesseropositivos con enfermedad articular mássevera.• Pueden desarrollarse en la enfermedadincluso con poca actividad articular.Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 26http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  • 27. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 27Nódulo ReumatoideoEnfermedad CardiopulmonarEnfermedad OcularSíndrome de SjögrenVasculitis ReumatoideEnfermedad NeurológicaSíndrome de Feltyhttp://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  • 28. NÓDULO REUMATOIDEO• Nódulo subcutáneo• Más común de las manifestacionesExtraarticulares• 20-30% de los casos• Casi exclusivamente en paciente seropositivos• Superficie extensora de brazos y codos• Pueden aparecer en puntos de presión de piesy rodillasDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 28http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  • 29. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 29
  • 30. ENFERMEDAD CARDIOPULMONAR• Pleuritis con y sin efusión• Nódulos intrapulmonares• Fibrosis intersticial difusa• Aterosclerosis• PericarditisDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 30http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  • 31. ENFERMEDAD OCULAR• Queratoconjuntivitis del Sd. De Sjögren es lamás común.• Ojo seco (Sicca) es la queja principal• Epiescleritis ocasionalmente y se manifiestacon dolor leve e inyección conjuntival severadel ojo afectado.• Escleritis y ulceraciones corneales son raraspero problemas seriosDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 31http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  • 32. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 32
  • 33. SÍNDROME DE SJÖGREN• 10-15% Pcts con AR, lo desarrollan• Desorden crónico inflamatorio• Infiltración linfocítica de las glándulas salivaresy lacrimales• Reducción de la producción de lágrimas y desaliva y de secreciones vaginalesDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 33http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  • 34. VASCULITIS REUMATOIDE• Típicamente inicia tras muchos años depadecer AR de forma persistente y severa.• Arterias pequeñas más que medianas• Complicaciones como:– Infarto distal de la extremidad– Mononeuritis multiplexDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 34http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  • 35. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 35
  • 36. SÍNDROME DE FELTY• Esplenomegalia• Neutropenia• TrombocitopeniaDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 36
  • 37. ENFERMEDAD NEUROLÓGICA• Neuropatía periférica sensorial levemayormente en las extremidades inferiores• Neuropatía por atrapamiento:– Sd. Túnel Carpal o Tarsal• Poco frecuente:– Subluxación AtlantoAxoideaDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 37http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  • 38. LABORATORIOSDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 38
  • 39. LABORATORIOSBHCPFR/PFHFR/Anti-CCPPCR/VESDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 39
  • 40. BHC• 25-35% Pcts: Anemia Leve• GB´s normales:– Ligeramente elevados por inflamación– Disminuidos en Sd. De Felty• Plaquetas normales:– Trombocitosis en respuesta a la inflamaciónDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 40http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  • 41. PFR/PFH• Normales• Ligera hipoalbuminemia con aumento de lasproteínas totales• Ambos importantes antes de iniciar terapiafarmacológicaDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 41http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  • 42. FR/AntiCCP• FR+ 70-80% de los pacientes• AntiCCP:– Define mal pronóstico y agresividad de laenfermedad– 98% específico para Dx de AR– Puede estar presente 15 años previo inicio deenfermedad– Citrulinización de péptidos por PeptidilargininadeaminasaDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 42http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  • 43. VES/PCR• Miden inflamación pero no siempre estánelevados• VES elevado a veces y sirve para seguimientode la actividad de la enfermedad• PCR al igual que la VES, mejora con el controlde la enfermedadDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 43http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  • 44. OTROS• Pruebas serológicas para Hepatitis viral• Pruebas para TBC– Ambas importantes para considerar el uso deterapia biológica/inmunosupresoraDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 44http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  • 45. HALLAZGOS RADIOGRÁFICOSDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 45
  • 46. RADIOGRAFÍAS•Manos•Pies•TóraxEvaluacióninicial:Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 46http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  • 47. HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS• Inicialmente sin hallazgos tempranos• 2 años de la enfermedad sin control:– Erosión ósea y destrucción del cartílago• Osteopenia periarticular• Disminución del espacio articular por pérdidade cartílago con erosión yuxtaarticular• Finalmente erosiones quísticas óseasDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 47http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  • 48. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 48
  • 49. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 49
  • 50. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 50
  • 51. OTRAS MODALIDADES• Ultrasonido:– Detecta sinovitis, efusiones y erosiones• RMN:– Sinovitis inflamatoria– Si se agrega Gadolinio muestra además erosionestempranasDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 51http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  • 52. DIAGNÓSTICODr.H.Martín - Artritis Reumatoide 52
  • 53. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 53ARHistoriaClínicaExamenFísicoLaboratoriosRadiografía
  • 54. DIAGNÓSTICO• Inicialmente con Criterios de Clasificación deACR de 1987:– Diagnóstico avanzado y retarda el inicio tempranode la terapia– No es sensible identificando AR temprana– La importancia de detectar y manejar atiempo, conllevó al desarrollo de otro criteriospara diagnóstico temprano.Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 54Core Management principles in RA to help guide managed care profesionals. Sandeep Agarwal MD. JMCP, Vol.17 No.9-b, Nov-Dec2011
  • 55. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 55• Útil en pacientes en primeraevaluación.• DxDf: LES, Artritis Psoriática yGota, si hay duda referir• Puntaje menor a 6, abordarposteriormente• Art. Grandes:Hombros, codos, caderas, rodillasy tobillos• Art. Pequeñas: MCF, IFD, 2°-5°MTF, IF Pulgar y muñecas• Excluye IFDistales, 1°Metacarpocarpal y la 1°Metatarsofalángica• Laboratorios: 3 veces límitesuperior hace diferencia entrePositivo bajo y altoCore Management principles in RA to help guide managed care profesionals. Sandeep Agarwal MD. JMCP, Vol.17 No.9-b, Nov-Dec2011Diagnosis and management of Rheumatoid Arthritis. Amy Wasserman. AmFam Physician. 2011; 84(11):1245-1252
  • 56. DIAGNÓSTICO• ACR + EULAR• 4 áreas a evaluar• Aplica para paciente con al menos una articulaciónafectada (sinovitis)• Sinovitis no explicada por otra enfermedad (Psoriasis, LES oGota)• Puntaje de 6 lo clasifica como positivo• Permite intervención temprana• No debe ser utilizado como screening o para referir asubespecialista• Aún por definir si llegará a ser Diagnóstico, actualmentesolo clasifica al pacienteDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 56Core Management principles in RA to help guide managed care profesionals. Sandeep Agarwal MD. JMCP, Vol.17 No.9-b, Nov-Dec2011
  • 57. TRATAMIENTODr.H.Martín - Artritis Reumatoide 57
  • 58. TRATAMIENTO• No tiene cura conocida• Objetivos:– Menor nivel posible de actividad de laenfermedad– Remisión– Minimizar el daño articular– Mejorar la función física– Mantener calidad de vidaDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 58Core Management principles in RA to help guide managed care profesionals. Sandeep Agarwal MD. JMCP, Vol.17 No.9-b, Nov-Dec2011
  • 59. TRATAMIENTO• Beneficio de Tratamiento agresivo en la ARtemprana:– Más efectivo minimizando discapacidad a cortoplazo y previene discapacidad a largo plazo– Tratamiento contra la inflamación y progresiónradiográficaDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 59Core Management principles in RA to help guide managed care profesionals. Sandeep Agarwal MD. JMCP, Vol.17 No.9-b, Nov-Dec2011
  • 60. TRATAMIENTOMedicaciónReducción delStressArticularTerapia Físicay OcupacionalIntervenciónQuirúrgicaDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 60Core Management principles in RA to help guide managed care profesionals. Sandeep Agarwal MD. JMCP, Vol.17 No.9-b, Nov-Dec2011http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-treatment/
  • 61. MEDICACIÓN(ACR, 2002; Kirwan, 2001)• Productos biológicos• Modificadores de la respuesta biológica(como anti-TNF- o IL-1)Sólo proporcionan alivio sintomático• AINE• Fármacos antiinflamatorios noesteroideos(como ibuprofeno)• Inhibidores de la COX-2(como celecoxib)• Glucocorticoides• Una clase de corticosteroidesantiinflamatorios(como prednisolona)• Por vía oral o en inyección local• Analgésicos• Suprimen el dolor(como paracetamol)• DMARD• Fármacos antirreumáticosmodificadores de la enfermedad(como metotrexato [MTX])Previenen daño articular
  • 62. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 62
  • 63. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 63Rheumatoid Arthritis Disease Activity Measures: ACR Recommendations for use in clinical practice. Arthritis Care & Research Vol.64, No.5 May2012 pp640-647TRATAMIENTO
  • 64. ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD• DAS ((Disease Activity Score):– Mide la actividad de la enfermedad– Validado por varios estudios clínicos– Evaluar la respuesta al tratamiento de formaobjetiva– Aborda el numero de articulaciones inflamadasy/o dolorosas más dato de laboratorio sea VES oPCRDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 64
  • 65. ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD• DAS ((Disease Activity Score):– Evalúa 44 articulaciones pero existe laherramienta simplificada de 28– Toma de decisión en cuanto al tratamientoDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 65
  • 66. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 66
  • 67. • Es difícil predecir la evolución de la AR en cada paciente cuandocomienza la enfermedad• Se han identificado varios indicadores clave de mal pronóstico(p.ej., la enfermedad agresiva)• VSG o Proteina “C” reactiva altas al inicio• FR positivo• El genotipo HLA-DRB1 se asocia a las formas más graves de AR• Muchas articulaciones activas• Malas puntuaciones funcionales (p. ej., Health Assessment Questionnaire)• Lesiones radiológicas precoces• Circunstancias socioeconómicas adversas y nivel educativo bajoGenéticaLaboratorioEvaluaciónclínicaOtrosINDICADORES DE MAL PRONÓSTICO(Callahan & Pincus, 1988; González-Gay et al, 2002; Pincus et al, 1994;van Leeuwen et al, 1994; Wolfe & Hawley, 1985)
  • 68. AINES• Reducir inflamación y mejorar dolor• No modifican la progresión de la enfermedadni previenen la destrucción articular• Efectos adversos similares entre todos losAines• Ninguno supera en efectividad a otro• Efectos Adversos: Molestias GI´s; Alteración dela Función Renal, HTADr.H.Martín - Artritis Reumatoide 68
  • 69. CORTICOESTEROIDES• Antiinflamatorio e Inmunorregulador• Terapia coadyuvante temprana y a largo plazo• PDN 5-10mg c/día• Pueden desarrollar ganancia de peso, aspectocushinoide, HTA, hiperglicemia. Puedenacelerar osteoporosis.Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 69
  • 70. NOMENCLATURA• “-cept” se refiere a la fusión de un receptor a laporción Fc de IgG1 humana– Etanercept, lenercept, Abatacept• “-mab” indica un anticuerpo monoclonal (mAb)– Adalimumab• “-ximab” indica un mAb quimérico– Infliximab, Rituximab• “-zumab” indica un mAb humanizado– Ocrelizumab
  • 71. METOTREXATE• Fármaco base y de primera línea• Inicio de acción de 6-8semanas, eficaz, económico, más tolerable• Efectivo reduciendo signos y síntomas de AR• Mech. Axn: Interrupción de la adenosina yposibles efectos en otras vías inflamatorias einmunorreguladoras.• Dosis: 12.5-15mg c/sem (Máxima 25-30mg)Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 71
  • 72. METOTREXATE• Efectos adversos:– Prevención de los mismo con ingestas de Folato(1mg/día)– Relacionados con el antagonismo del folato:• Estomatitis, Ulceras orales, alopecia, pelo ralo ymolestias GI– Náuseas, Vómitos, Alteración de las PFH´s– Raros: NeumonitisIntersticial, Mielosupresión, LinfomaDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 72
  • 73. METOTREXATE• Evaluar antes de iniciar:– Función renal, Funciónhepática, Alcoholismo, Leucopenia, Trombocitopenia, Deficiencia de folato.• Cuidado con uso concomitante de AINES yTMP: bloquean la excreción renal del fármacoy aumenta su toxicidad.Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 73
  • 74. HIDROXICLOROQUINA• Antimalárico• AR leve, Seronegativos con enfermedad noerosiva• Combinable con MTX y Sulfasalizina• Mecanismo desconocido• Dosis Usual: 400 mg/día o divido bid• Inicio de acción en 2-4 meses• Efecto Adverso: Oculotoxicidad; Depósitoscorneales, debilidad de MEO, perdida deacomodación y retinopatíaDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 74
  • 75. SULFASALAZINA• Efectividad ligeramente menor a MTX• Ha mostrado reducir signos y síntomas yreducir avance radiológico• Mecanismo Desconocido• Dosis usual de 2-3 mg/día o bid• Inicio de acción de 6 semanas a 3 meses• Efectos adversos:Alergias, Gastritis, CitopeniasDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 75
  • 76. LEFLUNOMIDA• Efectividad similar al MTX en términos de signos ysíntomas y es alternativo al MTX• Mecanismo no muy bien entendido pero sepresume inhibición de novo de la biosíntesis depirimidina (Enzima Dihidroorotatodeshidrogenasa)• Dosis usual: 10-20mg/día• Inicio de acción en 4-8 semanas• Efecto adverso: Elevación de lasTransaminasas, diarrea, malestar GI, alopecia.Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 76
  • 77. Productos biológicos aprobados:Indicaciones y administración40 mg ensemanas alternas(inyección s.c.)MAb recombinantehumano con IgG1(inhibidor del TNF-)Adultos con AR moderada o intensa y respuestainadecuada a DMARDSe usa solo o combinado con DMARD (incluido MTX)Adalimumab(Humira)(Abbott)100 mg al día(inyección s.c.)N-metionil-IL-rarecombinantehumano(antagonista IL-1)Adultos con AR moderada o intensa y respuestainadecuada a DMARDSe usa solo o en combinación con otros DMARD (nocon inhibidores del TNF)Anakinra(Kineret)(Amgen)3 mg/kg pesocorporal, cada8 semanas(infusión i.v.)Mab quiméricoratón/humano anti-TNF(inhibidor del TNF-)Adultos con AR moderada o intensa y respuestainadecuada a MTXSe usa sólo en combinación con MTXInfliximab(Remicade)(Centocor,Schering-Plough)Dos inyeccioness.c. de 25 mgsemanalesProteína de fusiónTNF-Fc solublerecombinante(inhibidor del TNF- )Pacientes con AR moderada o intensa. Reduce lossignos y síntomas, inhibe la progresión del dañoestructuralSe puede usar combinado con MTX en pacientes queno responden adecuadamente a MTX soloEtanercept (Enbrel)(Amgen, Wyeth)Administración:Estructura(modo de acción)Indicaciones y usoFármaco, nombrecomercial(compañía)
  • 78. INHIBIDORES TNF• Primeros biológicos, aceptados:Etanercept, Infliximab, Adalimumab, Certolizumab y Golimumab.• Diferentes estructuras pero con eficacia yseguridad similares en monoterapia ocombinado con MTX• Inicio de acción: 2-4 semanasDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 78
  • 79. INHIBIDORES TNF• Efectos adversos:– Riesgo de infección tanto leve como severa– Más común IVRS, neumonía, IVU´s y afeccionesdérmicas– Infecciones oportunistas como TBC, fúngicas(histoplasmosis, coccidioidomicosis, candidiasis, aspergilosis, blastomicosis y pneumocistosis);reactivación de Hepatitis B– No recomendados en Enf. Desmielinizante y FallaCardíacaDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 79
  • 80. BLOQUEADORES COESTIMULADORESDE CÉLULAS T• ABATACEPT:– Se une a la proteína CD28 en la célula Tbloqueando la coestimulación de la célula– Administración IV o SC.• IV por peso menor de 60kg, 500mg; 60-100kg: 750mg ymas de 100kg reciben 1000mg c/mes• IM 125mg sin importar el peso c/semana– Tiempo de respuesta en 3 meses– Efectos adversos con infecciones oportunistasDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 80
  • 81. DEPLECIÓN DE CÉLULAS B• RITUXIMAB– Anticuerpo monoclonal quimérico que se une a lamolécula CD20 haciendo que no se formen células B.– Inicio del efecto en 3 meses luego de lainfusión, pueden durar de 6 meses a 2 años– Dosis usual de 1g IV pp en 3-4h dos dosis en dossemanas aparte– Efectos adversos:• Reacción de infusión; Largo plazo: Recurrencia deInfeccionesDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 81
  • 82. INHIBIDOR DE IL-6• TOCILIZUMAB:– Inhibe la liberación de mediadoresproinflamatorios, activación de CelT, inhibe lasecreción de IG´s.– Dosis usual: 4mg/kg– Inicio de acción en 4-8 semanas– Efecto adverso: Infeccionesoportunistas, plaquetopenia, elevación de lastransaminasas, neutropenia y elevación del perfillipídicoDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 82
  • 83. INHIBIDOR DE IL-1• ANAKINRADr.H.Martín - Artritis Reumatoide 83OTROS INMUNOMODULADORES• AZATIOPRINA• CICLOSPORINA• CICLOFOSFAMIDA• D-PENICILAMINA• SALES DE ORO
  • 84. TRATAMIENTO DURANTE EMBARAZO• Complicado• Alivio sintomático en el embarazo pero no esuniversal• Todo FARMES se debe detener en el embarazo yla lactancia• Probablemente la HCQ es la más segura• Teratogénicos: MTX y Leflunomida• Corticoides a bajas dosis no se ha demostradoque sea lesivoDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 84
  • 85. REDUCCIÓN DEL ESTRÉS ARTICULAR• Reducción de peso• Mantener actividad física leve• Uso de ortesis o aparatos de apoyoDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 85MANEJO QUIRÚRGICO• Sinovectomía• Reemplazo total de articulación• Artroplastía
  • 86. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 86
  • 87. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 87
  • 88. BIBLIOGRAFÍA• 16 ed. HARRISON Principios de Medicina Interna. Kasper et. Al. Cap.301, pág 2166• http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-pathophysiology-2/• http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/• Core Management principles in RA to help guide managed careprofesionals. Sandeep Agarwal MD. JMCP, Vol.17 No.9-b, Nov-Dec2011• Diagnosis and management of Rheumatoid Arthritis. Amy Wasserman.AmFam Physician. 2011; 84(11):1245-1252• Rheumatoid Arthritis Disease Activity Measures: ACR Recommendations foruse in clinical practice. Arthritis Care & Research Vol.64, No.5 May 2012pp640-647Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 88
  • 89. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 89

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