Artritis Reumatoide

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Artritis Reumatoide

  1. 1. ARTRITISREUMATOIDEDr. Hiram Oziel Martín De MeraMR1 Medicina FamiliarServicio de Reumatología – C.H.M.Dr.A.A.M.C.S.S.
  2. 2. DEFINICIÓNDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 2
  3. 3. DEFINICIÓN“Es una enfermedad inflamatoria, autoinmune ycrónica de etiología desconocida que afectaprincipalmente grandes y pequeñasarticulaciones en formasimétrica, produciendo engrosamientosinovial, destrucción de cartílago articular y laaparición de erosiones óseas que llevan adeformidad articular permanente”3Dr.H.Martín - Artritis ReumatoideGuías Terapéuticas de la Artritis Reumatoide. Sociedad Panameña de Reumatología, 2006
  4. 4. EPIDEMIOLOGÍADr.H.Martín - Artritis Reumatoide 4
  5. 5. EPIDEMIOLOGÍA• Prevalencia Mundial: 0.8% (0.3-2.1%)• : = 3:1• Prevalencia aumenta con la edad y las diferenciasentre sexo disminuyen a edades avanzadas• 4to y 5to decenio de vida = 80% pctes 35 – 50años de edad• Predisposición genética: 4 veces más en pctes conAR con familiar de 1 consanguinidad con ARDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 516 ed. HARRISON Principios de Medicina Interna. Kasper et. Al. Cap .301, pág 2166
  6. 6. GENÉTICA• Principal Factor de riesgo genético:– HLA-DR4 >>> HLA-DR1– Varía por grupo poblacional• DR10: Español e Italiano• DR9: Chileno• DR3: Árabe– DR4: Más agresivo• Estos factores de riesgo no explican en sutotalidad la incidencia de la ARDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 616 ed. HARRISON Principios de Medicina Interna. Kasper et. Al. Cap .301, pág 2166Gemelos Monocigotos:30-35%Gemelos Dicigotos:5%
  7. 7. ETIOLOGÍA/DESENCADENANTESDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 7
  8. 8. ETIOLOGÍA• DesconocidaDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 8DESENCADENANTES• Cigarrillo• HLA-DR4• Probable y en estudio:– Infecciones bacterianas o virales• Bacterias: Porphyromonas gingivalishttp://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-pathophysiology-2/
  9. 9. FISIOPATOLOGÍADr.H.Martín - Artritis Reumatoide 9
  10. 10. FISIOPATOLOGÍA• Sinovia: PANNUS– Hipertrofia de la capa íntima; Angiogénesis enCapa subintimal con células proinflamatorias• Cartílago:– Destrucción mediada por Citokinas• Hueso:– Activación del Osteoclasto y por Citokinas• Cavidad Sinovial:– Efusión exudativa con proteínas proinflamatoriasDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 10http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-pathophysiology-2/
  11. 11. FISIOPATOLOGÍA• Activación de la Célula T• Activación de la Célula B y Autoanticuerpos• Activación de células efectoras:– Macrófagos– Neutrófilos– CondrocitosDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 11http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-pathophysiology-2/
  12. 12. FISIOPATOLOGÍA• Citokinas;– TNF, IL-1 y IL-6:• Actividad autocrina, paracrina y endocrina– Inducen síntesis de citokinas– Sobreestimulación de moléculas de adhesión– Activación de osteoclastos– Inducción de ROS, ON, Metaloproteinasas de la matriz– Inducción de reactantes de fase aguda– Características Sistémicas: Fiebre, Malestar General, Caquexia– Activación de células BDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 12http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-pathophysiology-2/
  13. 13. FISIOPATOLOGÍA• Citokinas;– IL-8: Reclutamiento celular (Macrófagos)– GM-CSF: Desarrollo del macrófago– IL-15: Proliferación de la Célula T– IL-17: inducción del osteoblasto expresando RANKpara la activación del osteoclastoDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 13http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-pathophysiology-2/
  14. 14. FISIOPATOLOGÍA• Mediadores solubles– Prostaglandinas: Sensibilización del dolor– Leucotrienos: Aumento de la permeabilidadvascular y quimiotaxis– Metaloproteinasas de la matriz: Degradación de lamatriz colágena del cartílago– Kininas ayudan a la liberación de PG´s defibroblastos y es potente algésico– Sustancia P es potente vasoactivoDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 14http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-pathophysiology-2/
  15. 15. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 15
  16. 16. FISIOPATOLOGÍADr.H.Martín - Artritis Reumatoide 16
  17. 17. HISTORIA CLÍNICADr.H.Martín - Artritis Reumatoide 17
  18. 18. HISTORIA CLÍNICA• Inicio insidioso con desarrollo lento• Poliarticular• Simétrica• Signos inflamatorios:– Dolor y EdemaDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 18http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  19. 19. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 19HISTORIA CLÍNICAArticulaciones afectadas:• Interfalángicas Proximales (IFP)• Metacarpofalángicas (MCF)• Metatarsofalángicas (MTF)• Muñecas• Tobillos• Hombros• Codos• Rodillas• Columna Cervicalhttp://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  20. 20. HISTORIA CLÍNICA• Síntomas sistémicos no específicos:– Fatiga– Malestar General– Depresión• Febrículas• Rigidez MatutinaDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 20http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  21. 21. EXAMEN FÍSICODr.H.Martín - Artritis Reumatoide 21
  22. 22. EXAMEN FÍSICO• Inflamación simétrica de articulacionespersistente.– Inicialmente se puede afectar un par dearticulaciones y la simetría puede no ser captada• Palpación fundamental de las articulaciones:– Sinovitis vs. Cambio óseo de artrosisDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 22http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  23. 23. EXAMEN FÍSICO• Palpación:– Sinovitis: articulación esponjosa– Osteoartritis: crecimiento articular duro y firme• Inflamación enmuñecas, codos, rodillas, tobillos y MTF• Dolor en movimiento pasivo• Calor en la palpación• Limitación del rango motor de la articulaciónDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 23http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  24. 24. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 24
  25. 25. MANIFESTACIONESEXTRAARTICULARESDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 25
  26. 26. HALLAZGOS EXTRARTICULARES• Ocurren mayormente en pacientesseropositivos con enfermedad articular mássevera.• Pueden desarrollarse en la enfermedadincluso con poca actividad articular.Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 26http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  27. 27. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 27Nódulo ReumatoideoEnfermedad CardiopulmonarEnfermedad OcularSíndrome de SjögrenVasculitis ReumatoideEnfermedad NeurológicaSíndrome de Feltyhttp://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  28. 28. NÓDULO REUMATOIDEO• Nódulo subcutáneo• Más común de las manifestacionesExtraarticulares• 20-30% de los casos• Casi exclusivamente en paciente seropositivos• Superficie extensora de brazos y codos• Pueden aparecer en puntos de presión de piesy rodillasDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 28http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  29. 29. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 29
  30. 30. ENFERMEDAD CARDIOPULMONAR• Pleuritis con y sin efusión• Nódulos intrapulmonares• Fibrosis intersticial difusa• Aterosclerosis• PericarditisDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 30http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  31. 31. ENFERMEDAD OCULAR• Queratoconjuntivitis del Sd. De Sjögren es lamás común.• Ojo seco (Sicca) es la queja principal• Epiescleritis ocasionalmente y se manifiestacon dolor leve e inyección conjuntival severadel ojo afectado.• Escleritis y ulceraciones corneales son raraspero problemas seriosDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 31http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  32. 32. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 32
  33. 33. SÍNDROME DE SJÖGREN• 10-15% Pcts con AR, lo desarrollan• Desorden crónico inflamatorio• Infiltración linfocítica de las glándulas salivaresy lacrimales• Reducción de la producción de lágrimas y desaliva y de secreciones vaginalesDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 33http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  34. 34. VASCULITIS REUMATOIDE• Típicamente inicia tras muchos años depadecer AR de forma persistente y severa.• Arterias pequeñas más que medianas• Complicaciones como:– Infarto distal de la extremidad– Mononeuritis multiplexDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 34http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  35. 35. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 35
  36. 36. SÍNDROME DE FELTY• Esplenomegalia• Neutropenia• TrombocitopeniaDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 36
  37. 37. ENFERMEDAD NEUROLÓGICA• Neuropatía periférica sensorial levemayormente en las extremidades inferiores• Neuropatía por atrapamiento:– Sd. Túnel Carpal o Tarsal• Poco frecuente:– Subluxación AtlantoAxoideaDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 37http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  38. 38. LABORATORIOSDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 38
  39. 39. LABORATORIOSBHCPFR/PFHFR/Anti-CCPPCR/VESDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 39
  40. 40. BHC• 25-35% Pcts: Anemia Leve• GB´s normales:– Ligeramente elevados por inflamación– Disminuidos en Sd. De Felty• Plaquetas normales:– Trombocitosis en respuesta a la inflamaciónDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 40http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  41. 41. PFR/PFH• Normales• Ligera hipoalbuminemia con aumento de lasproteínas totales• Ambos importantes antes de iniciar terapiafarmacológicaDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 41http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  42. 42. FR/AntiCCP• FR+ 70-80% de los pacientes• AntiCCP:– Define mal pronóstico y agresividad de laenfermedad– 98% específico para Dx de AR– Puede estar presente 15 años previo inicio deenfermedad– Citrulinización de péptidos por PeptidilargininadeaminasaDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 42http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  43. 43. VES/PCR• Miden inflamación pero no siempre estánelevados• VES elevado a veces y sirve para seguimientode la actividad de la enfermedad• PCR al igual que la VES, mejora con el controlde la enfermedadDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 43http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  44. 44. OTROS• Pruebas serológicas para Hepatitis viral• Pruebas para TBC– Ambas importantes para considerar el uso deterapia biológica/inmunosupresoraDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 44http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  45. 45. HALLAZGOS RADIOGRÁFICOSDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 45
  46. 46. RADIOGRAFÍAS•Manos•Pies•TóraxEvaluacióninicial:Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 46http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  47. 47. HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS• Inicialmente sin hallazgos tempranos• 2 años de la enfermedad sin control:– Erosión ósea y destrucción del cartílago• Osteopenia periarticular• Disminución del espacio articular por pérdidade cartílago con erosión yuxtaarticular• Finalmente erosiones quísticas óseasDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 47http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  48. 48. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 48
  49. 49. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 49
  50. 50. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 50
  51. 51. OTRAS MODALIDADES• Ultrasonido:– Detecta sinovitis, efusiones y erosiones• RMN:– Sinovitis inflamatoria– Si se agrega Gadolinio muestra además erosionestempranasDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 51http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  52. 52. DIAGNÓSTICODr.H.Martín - Artritis Reumatoide 52
  53. 53. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 53ARHistoriaClínicaExamenFísicoLaboratoriosRadiografía
  54. 54. DIAGNÓSTICO• Inicialmente con Criterios de Clasificación deACR de 1987:– Diagnóstico avanzado y retarda el inicio tempranode la terapia– No es sensible identificando AR temprana– La importancia de detectar y manejar atiempo, conllevó al desarrollo de otro criteriospara diagnóstico temprano.Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 54Core Management principles in RA to help guide managed care profesionals. Sandeep Agarwal MD. JMCP, Vol.17 No.9-b, Nov-Dec2011
  55. 55. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 55• Útil en pacientes en primeraevaluación.• DxDf: LES, Artritis Psoriática yGota, si hay duda referir• Puntaje menor a 6, abordarposteriormente• Art. Grandes:Hombros, codos, caderas, rodillasy tobillos• Art. Pequeñas: MCF, IFD, 2°-5°MTF, IF Pulgar y muñecas• Excluye IFDistales, 1°Metacarpocarpal y la 1°Metatarsofalángica• Laboratorios: 3 veces límitesuperior hace diferencia entrePositivo bajo y altoCore Management principles in RA to help guide managed care profesionals. Sandeep Agarwal MD. JMCP, Vol.17 No.9-b, Nov-Dec2011Diagnosis and management of Rheumatoid Arthritis. Amy Wasserman. AmFam Physician. 2011; 84(11):1245-1252
  56. 56. DIAGNÓSTICO• ACR + EULAR• 4 áreas a evaluar• Aplica para paciente con al menos una articulaciónafectada (sinovitis)• Sinovitis no explicada por otra enfermedad (Psoriasis, LES oGota)• Puntaje de 6 lo clasifica como positivo• Permite intervención temprana• No debe ser utilizado como screening o para referir asubespecialista• Aún por definir si llegará a ser Diagnóstico, actualmentesolo clasifica al pacienteDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 56Core Management principles in RA to help guide managed care profesionals. Sandeep Agarwal MD. JMCP, Vol.17 No.9-b, Nov-Dec2011
  57. 57. TRATAMIENTODr.H.Martín - Artritis Reumatoide 57
  58. 58. TRATAMIENTO• No tiene cura conocida• Objetivos:– Menor nivel posible de actividad de laenfermedad– Remisión– Minimizar el daño articular– Mejorar la función física– Mantener calidad de vidaDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 58Core Management principles in RA to help guide managed care profesionals. Sandeep Agarwal MD. JMCP, Vol.17 No.9-b, Nov-Dec2011
  59. 59. TRATAMIENTO• Beneficio de Tratamiento agresivo en la ARtemprana:– Más efectivo minimizando discapacidad a cortoplazo y previene discapacidad a largo plazo– Tratamiento contra la inflamación y progresiónradiográficaDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 59Core Management principles in RA to help guide managed care profesionals. Sandeep Agarwal MD. JMCP, Vol.17 No.9-b, Nov-Dec2011
  60. 60. TRATAMIENTOMedicaciónReducción delStressArticularTerapia Físicay OcupacionalIntervenciónQuirúrgicaDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 60Core Management principles in RA to help guide managed care profesionals. Sandeep Agarwal MD. JMCP, Vol.17 No.9-b, Nov-Dec2011http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-treatment/
  61. 61. MEDICACIÓN(ACR, 2002; Kirwan, 2001)• Productos biológicos• Modificadores de la respuesta biológica(como anti-TNF- o IL-1)Sólo proporcionan alivio sintomático• AINE• Fármacos antiinflamatorios noesteroideos(como ibuprofeno)• Inhibidores de la COX-2(como celecoxib)• Glucocorticoides• Una clase de corticosteroidesantiinflamatorios(como prednisolona)• Por vía oral o en inyección local• Analgésicos• Suprimen el dolor(como paracetamol)• DMARD• Fármacos antirreumáticosmodificadores de la enfermedad(como metotrexato [MTX])Previenen daño articular
  62. 62. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 62
  63. 63. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 63Rheumatoid Arthritis Disease Activity Measures: ACR Recommendations for use in clinical practice. Arthritis Care & Research Vol.64, No.5 May2012 pp640-647TRATAMIENTO
  64. 64. ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD• DAS ((Disease Activity Score):– Mide la actividad de la enfermedad– Validado por varios estudios clínicos– Evaluar la respuesta al tratamiento de formaobjetiva– Aborda el numero de articulaciones inflamadasy/o dolorosas más dato de laboratorio sea VES oPCRDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 64
  65. 65. ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD• DAS ((Disease Activity Score):– Evalúa 44 articulaciones pero existe laherramienta simplificada de 28– Toma de decisión en cuanto al tratamientoDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 65
  66. 66. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 66
  67. 67. • Es difícil predecir la evolución de la AR en cada paciente cuandocomienza la enfermedad• Se han identificado varios indicadores clave de mal pronóstico(p.ej., la enfermedad agresiva)• VSG o Proteina “C” reactiva altas al inicio• FR positivo• El genotipo HLA-DRB1 se asocia a las formas más graves de AR• Muchas articulaciones activas• Malas puntuaciones funcionales (p. ej., Health Assessment Questionnaire)• Lesiones radiológicas precoces• Circunstancias socioeconómicas adversas y nivel educativo bajoGenéticaLaboratorioEvaluaciónclínicaOtrosINDICADORES DE MAL PRONÓSTICO(Callahan & Pincus, 1988; González-Gay et al, 2002; Pincus et al, 1994;van Leeuwen et al, 1994; Wolfe & Hawley, 1985)
  68. 68. AINES• Reducir inflamación y mejorar dolor• No modifican la progresión de la enfermedadni previenen la destrucción articular• Efectos adversos similares entre todos losAines• Ninguno supera en efectividad a otro• Efectos Adversos: Molestias GI´s; Alteración dela Función Renal, HTADr.H.Martín - Artritis Reumatoide 68
  69. 69. CORTICOESTEROIDES• Antiinflamatorio e Inmunorregulador• Terapia coadyuvante temprana y a largo plazo• PDN 5-10mg c/día• Pueden desarrollar ganancia de peso, aspectocushinoide, HTA, hiperglicemia. Puedenacelerar osteoporosis.Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 69
  70. 70. NOMENCLATURA• “-cept” se refiere a la fusión de un receptor a laporción Fc de IgG1 humana– Etanercept, lenercept, Abatacept• “-mab” indica un anticuerpo monoclonal (mAb)– Adalimumab• “-ximab” indica un mAb quimérico– Infliximab, Rituximab• “-zumab” indica un mAb humanizado– Ocrelizumab
  71. 71. METOTREXATE• Fármaco base y de primera línea• Inicio de acción de 6-8semanas, eficaz, económico, más tolerable• Efectivo reduciendo signos y síntomas de AR• Mech. Axn: Interrupción de la adenosina yposibles efectos en otras vías inflamatorias einmunorreguladoras.• Dosis: 12.5-15mg c/sem (Máxima 25-30mg)Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 71
  72. 72. METOTREXATE• Efectos adversos:– Prevención de los mismo con ingestas de Folato(1mg/día)– Relacionados con el antagonismo del folato:• Estomatitis, Ulceras orales, alopecia, pelo ralo ymolestias GI– Náuseas, Vómitos, Alteración de las PFH´s– Raros: NeumonitisIntersticial, Mielosupresión, LinfomaDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 72
  73. 73. METOTREXATE• Evaluar antes de iniciar:– Función renal, Funciónhepática, Alcoholismo, Leucopenia, Trombocitopenia, Deficiencia de folato.• Cuidado con uso concomitante de AINES yTMP: bloquean la excreción renal del fármacoy aumenta su toxicidad.Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 73
  74. 74. HIDROXICLOROQUINA• Antimalárico• AR leve, Seronegativos con enfermedad noerosiva• Combinable con MTX y Sulfasalizina• Mecanismo desconocido• Dosis Usual: 400 mg/día o divido bid• Inicio de acción en 2-4 meses• Efecto Adverso: Oculotoxicidad; Depósitoscorneales, debilidad de MEO, perdida deacomodación y retinopatíaDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 74
  75. 75. SULFASALAZINA• Efectividad ligeramente menor a MTX• Ha mostrado reducir signos y síntomas yreducir avance radiológico• Mecanismo Desconocido• Dosis usual de 2-3 mg/día o bid• Inicio de acción de 6 semanas a 3 meses• Efectos adversos:Alergias, Gastritis, CitopeniasDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 75
  76. 76. LEFLUNOMIDA• Efectividad similar al MTX en términos de signos ysíntomas y es alternativo al MTX• Mecanismo no muy bien entendido pero sepresume inhibición de novo de la biosíntesis depirimidina (Enzima Dihidroorotatodeshidrogenasa)• Dosis usual: 10-20mg/día• Inicio de acción en 4-8 semanas• Efecto adverso: Elevación de lasTransaminasas, diarrea, malestar GI, alopecia.Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 76
  77. 77. Productos biológicos aprobados:Indicaciones y administración40 mg ensemanas alternas(inyección s.c.)MAb recombinantehumano con IgG1(inhibidor del TNF-)Adultos con AR moderada o intensa y respuestainadecuada a DMARDSe usa solo o combinado con DMARD (incluido MTX)Adalimumab(Humira)(Abbott)100 mg al día(inyección s.c.)N-metionil-IL-rarecombinantehumano(antagonista IL-1)Adultos con AR moderada o intensa y respuestainadecuada a DMARDSe usa solo o en combinación con otros DMARD (nocon inhibidores del TNF)Anakinra(Kineret)(Amgen)3 mg/kg pesocorporal, cada8 semanas(infusión i.v.)Mab quiméricoratón/humano anti-TNF(inhibidor del TNF-)Adultos con AR moderada o intensa y respuestainadecuada a MTXSe usa sólo en combinación con MTXInfliximab(Remicade)(Centocor,Schering-Plough)Dos inyeccioness.c. de 25 mgsemanalesProteína de fusiónTNF-Fc solublerecombinante(inhibidor del TNF- )Pacientes con AR moderada o intensa. Reduce lossignos y síntomas, inhibe la progresión del dañoestructuralSe puede usar combinado con MTX en pacientes queno responden adecuadamente a MTX soloEtanercept (Enbrel)(Amgen, Wyeth)Administración:Estructura(modo de acción)Indicaciones y usoFármaco, nombrecomercial(compañía)
  78. 78. INHIBIDORES TNF• Primeros biológicos, aceptados:Etanercept, Infliximab, Adalimumab, Certolizumab y Golimumab.• Diferentes estructuras pero con eficacia yseguridad similares en monoterapia ocombinado con MTX• Inicio de acción: 2-4 semanasDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 78
  79. 79. INHIBIDORES TNF• Efectos adversos:– Riesgo de infección tanto leve como severa– Más común IVRS, neumonía, IVU´s y afeccionesdérmicas– Infecciones oportunistas como TBC, fúngicas(histoplasmosis, coccidioidomicosis, candidiasis, aspergilosis, blastomicosis y pneumocistosis);reactivación de Hepatitis B– No recomendados en Enf. Desmielinizante y FallaCardíacaDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 79
  80. 80. BLOQUEADORES COESTIMULADORESDE CÉLULAS T• ABATACEPT:– Se une a la proteína CD28 en la célula Tbloqueando la coestimulación de la célula– Administración IV o SC.• IV por peso menor de 60kg, 500mg; 60-100kg: 750mg ymas de 100kg reciben 1000mg c/mes• IM 125mg sin importar el peso c/semana– Tiempo de respuesta en 3 meses– Efectos adversos con infecciones oportunistasDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 80
  81. 81. DEPLECIÓN DE CÉLULAS B• RITUXIMAB– Anticuerpo monoclonal quimérico que se une a lamolécula CD20 haciendo que no se formen células B.– Inicio del efecto en 3 meses luego de lainfusión, pueden durar de 6 meses a 2 años– Dosis usual de 1g IV pp en 3-4h dos dosis en dossemanas aparte– Efectos adversos:• Reacción de infusión; Largo plazo: Recurrencia deInfeccionesDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 81
  82. 82. INHIBIDOR DE IL-6• TOCILIZUMAB:– Inhibe la liberación de mediadoresproinflamatorios, activación de CelT, inhibe lasecreción de IG´s.– Dosis usual: 4mg/kg– Inicio de acción en 4-8 semanas– Efecto adverso: Infeccionesoportunistas, plaquetopenia, elevación de lastransaminasas, neutropenia y elevación del perfillipídicoDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 82
  83. 83. INHIBIDOR DE IL-1• ANAKINRADr.H.Martín - Artritis Reumatoide 83OTROS INMUNOMODULADORES• AZATIOPRINA• CICLOSPORINA• CICLOFOSFAMIDA• D-PENICILAMINA• SALES DE ORO
  84. 84. TRATAMIENTO DURANTE EMBARAZO• Complicado• Alivio sintomático en el embarazo pero no esuniversal• Todo FARMES se debe detener en el embarazo yla lactancia• Probablemente la HCQ es la más segura• Teratogénicos: MTX y Leflunomida• Corticoides a bajas dosis no se ha demostradoque sea lesivoDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 84
  85. 85. REDUCCIÓN DEL ESTRÉS ARTICULAR• Reducción de peso• Mantener actividad física leve• Uso de ortesis o aparatos de apoyoDr.H.Martín - Artritis Reumatoide 85MANEJO QUIRÚRGICO• Sinovectomía• Reemplazo total de articulación• Artroplastía
  86. 86. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 86
  87. 87. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 87
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