Abordaje de la masa mamaria... no del cancer

1. ABORDAJE INTEGRAL
DEL NÓDULO MAMARIO
Dr. Hiram O. Martín De Mera
MR2 Medicina Familiar
UP – CSS
Septiembre 2013
OMS/WONCA CIAP-2:
X19. Masa/bulto mamario, en la mujer

2. • Conocer las generalidades del nódulo
mamario
• Determinar el abordaje más apropiado del
nódulo mamario
• Desarrollar el examen físico mamario de la
mejor manera posible
• Participar de forma activa en el abordaje
integral de la patología mamaria en nuestra
consulta
09/05/2013 2Bulto Mamario - Dr.H.Martín

3. • Causas más comunes de consulta por
patología mamaria:
– Masas Palpables (más común)
– Mastalgia
– Secreción por el pezón
• 16% entre 40 – 69 años tendrán patología
mamaria en un período de 10 años
09/05/2013 Bulto Mamario - Dr.H.Martín 3
Salzman, B.; Fleegle, S.; Tully, A.; Common breast problems. Am Fam Physician. 2012;86(4):343-349

4. • La evaluación de las masas mamarias debe
ser integral y pronto ante la sospecha de
malignidad
• Para la paciente, presentar una masa
palpable en la mama, provoca gran ansiedad
y temor
• La mayor parte de estas masas resultan ser
benignas, como quistes y fibroadenomas
09/05/2013 Bulto Mamario - Dr.H.Martín 4
Sabel, M.; Breast Lumps and other common breast problems. UpToDate 19.3; Sept, 2011.

5. 09/05/2013 Bulto Mamario - Dr.H.Martín 5

6. – “Vengo porque me siento una bolita en el seno”
– “Vengo porque me salió algo en la mamografía”
• Historia clínica con factores de riesgo para
malignidad, de forma detallada es lo
primordial
09/05/2013 6Bulto Mamario - Dr.H.Martín
Sabel, M.; Breast Lumps and other common breast problems. UpToDate 19.3; Sept, 2011.

7. • Masa palpable
• Aumento de volumen o densidad de una mama
• Dolor
• Cambios en la piel
• Secreción por el pezón
• Nueva inversión del pezón
09/05/2013 Bulto Mamario - Dr.H.Martín 7
Sabel, M.; Breast Lumps and other common breast problems. UpToDate 19.3; Sept, 2011.

8. • Características de la masa:
– Cambios del tamaño en el tiempo, cambio en relación al ciclo menstrual,
tiempo de aparición, dolor o inflamación
• Dieta y Medicación:
– Medicación actual, uso de TRH, uso de Anticonceptivos Orales
• Historia Familiar:
– Historia de Patología mamaria, Grado de Consanguinidad y edad de
inicio de la patología
09/05/2013 Bulto Mamario - Dr.H.Martín 8
Klein, S.; Evaluation of palpable breast masses. Am Fam Physician 2005;71:1731-8

9. • Historia médica y quirúrgica:
– Historia personal de CA mamario, Historia de masas y biopsias previas,
Historia de radiación o quimioterapia, exposición a otra radiación
• Características personales:
– Edad del primer hijo, Menarquia, Menopausia, Edad actual, Historia de
lactancia, Número de Paridad
• Historia Social:
– Exposición química y a radiación, Tabaquismo
09/05/2013 Bulto Mamario - Dr.H.Martín 9
Klein, S.; Evaluation of palpable breast masses. Am Fam Physician 2005;71:1731-8

10. Bien Establecidos
• ≥ 50 años
• Patología Benigna: Enf.
Quística, Tipos Proliferativos
de Hiperplasia, Hiperplasia
Atípica
• Exposición a Radiación
Ionizante
• Primer Hijo luego de los 20
años
• Estado Socioeconómico
Elevado
• Historia de CA Mamario
• Historia de CA Mamario en
Familiar de Primera
Consanguinidad
• Terapia Hormonal
• Nuliparidad
• Obesidad
Probables
• Consumo de Alcohol
• No lactancia
• Niveles de estrógenos
endógenos elevados
• Sobrepeso
• ACO
• Densidad Mamaria Elevada
en Mamografía
• Menarquia antes de los 12
años
• Menopausia después de los
45 años
• BRCA1/BRCA2
Posibles
• Exposición Química
• Dieta alta en grasas
• Dieta baja en Beta caroteno,
Folato y Vitaminas A y C
• Dieta baja en frutas y
vegetales
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Klein, S.; Evaluation of palpable breast masses. Am Fam Physician 2005;71:1731-8

11. 09/05/2013 Bulto Mamario - Dr.H.Martín 11

12. Examen Físico
Estudios de Imagen
Estudios de Tejido
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Klein, S.; Evaluation of palpable breast masses. Am Fam Physician 2005;71:1731-8

13. • Examen Clínico de la Mama (ECM)
– Ambas mamas
– Axila
– Pecho
– Ganglios linfáticos regionales
• Mujer premenopáusica: Realizar 1 semana
luego de la menstruación
09/05/2013 13Bulto Mamario - Dr.H.Martín
Klein, S.; Evaluation of palpable breast masses. Am Fam Physician 2005;71:1731-8

14. • Masa Benigna:
– Sin cambios dérmicos, Suaves a firmes, Móviles con márgenes
bien definidos
• Masa Maligna:
– Dura, Inmóvil y fija al tejido circundante y a la piel con bordes
poco definidos o márgenes irregulares. (Masas móviles o no fijas
también pueden ser cancerosas)
• Masa inflamatoria:
– Eritema, dolor a la palpación y calor local con masa definida en
el caso de absceso formado. Cuidado con los cánceres
inflamatorios
09/05/2013 14Bulto Mamario - Dr.H.Martín
Klein, S.; Evaluation of palpable breast masses. Am Fam Physician 2005;71:1731-8

15. 09/05/2013 Bulto Mamario - Dr.H.Martín 15

16. 09/05/2013 Bulto Mamario - Dr.H.Martín 16

17. 09/05/2013 Bulto Mamario - Dr.H.Martín 17

18. USG
MMGMRI
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Klein, S.; Evaluation of palpable breast masses. Am Fam Physician 2005;71:1731-8

19. • Ultrasonido:
– Efectivo distinguiendo masas solidas de
quistes
– Más sensible que la mamografía detectando
lesiones en pacientes con mamas densas
– Útil discriminando entre masas sólidas
benignas de las malignas
09/05/2013 Bulto Mamario - Dr.H.Martín 19
Klein, S.; Evaluation of palpable breast masses. Am Fam Physician 2005;71:1731-8
Venkataraman, S.; Breast imaging: Mammography and ultrasonography. UpToDate 19.3; Sept, 2011.

20. • Ultrasonido:
– Estudio mandatorio en mujeres menores de
30 años con lesión focal
– Sensibilidad y VPN: 100% detectando
malignidad
– Útil evaluando la extensión local de la lesión
tumoral
09/05/2013 Bulto Mamario - Dr.H.Martín 20
Klein, S.; Evaluation of palpable breast masses. Am Fam Physician 2005;71:1731-8
Venkataraman, S.; Breast imaging: Mammography and ultrasonography. UpToDate 19.3; Sept, 2011.

21. 09/05/2013 Bulto Mamario - Dr.H.Martín 21
Venkataraman, S.; Breast imaging: Mammography and ultrasonography. UpToDate 19.3; Sept, 2011.

22. 09/05/2013 Bulto Mamario - Dr.H.Martín 22
Venkataraman, S.; Breast imaging: Mammography and ultrasonography. UpToDate 19.3; Sept, 2011.

23. • Mamografía:
– Paciente con masa mamaria
• Masa palpable, Telorrea, Dolor Focal
– Se puede encontrar Nódulos, Calcificaciones,
Distorción arquitectural, asimetría.
09/05/2013 Bulto Mamario - Dr.H.Martín 23
Klein, S.; Evaluation of palpable breast masses. Am Fam Physician 2005;71:1731-8
Tamizaje Diagnóstica
Venkataraman, S.; Breast imaging: Mammography and ultrasonography. UpToDate 19.3; Sept, 2011.

24. 09/05/2013 Bulto Mamario - Dr.H.Martín 24

25. 09/05/2013 Bulto Mamario - Dr.H.Martín 25
Venkataraman, S.; Breast imaging: Mammography and ultrasonography. UpToDate 19.3; Sept, 2011.

26. 09/05/2013 Bulto Mamario - Dr.H.Martín 26
Venkataraman, S.; Breast imaging: Mammography and ultrasonography. UpToDate 19.3; Sept, 2011.

27. 09/05/2013 Bulto Mamario - Dr.H.Martín 27
Venkataraman, S.; Breast imaging: Mammography and ultrasonography. UpToDate 19.3; Sept, 2011.

28. 09/05/2013 Bulto Mamario - Dr.H.Martín 28
Venkataraman, S.; Breast imaging: Mammography and ultrasonography. UpToDate 19.3; Sept, 2011.

29. 09/05/2013 Bulto Mamario - Dr.H.Martín 29
Venkataraman, S.; Breast imaging: Mammography and ultrasonography. UpToDate 19.3; Sept, 2011.

30. • Resonancia Magnética:
– Altamente sensible pero baja especificidad
– Útil en pacientes con implantes mamarios y
en aquellas que presentan problemas para
realizar USG o MMG
09/05/2013 Bulto Mamario - Dr.H.Martín 30
Klein, S.; Evaluation of palpable breast masses. Am Fam Physician 2005;71:1731-8

31. Por aguja fina (Fine
Needle Bx)
Por aguja Tru-Cut (Core-
Needle Bx)
Excisional
09/05/2013 Bulto Mamario - Dr.H.Martín 31
Klein, S.; Evaluation of palpable breast masses. Am Fam Physician 2005;71:1731-8

32. Por aguja fina (Fine Needle Bx)
09/05/2013 Bulto Mamario - Dr.H.Martín 32
• Aguja 22 – 25
• Punción de masa palpable; quiste vs. Masa
para citología
• Puede guiarse por USG
• Altamente sensible para Malignidad: VPP:
99% y VPN: 86 – 99%
• Operador dependiente
Klein, S.; Evaluation of palpable breast masses. Am Fam Physician 2005;71:1731-8

33. Por aguja Tru-Cut (Core-Needle Bx)
09/05/2013 Bulto Mamario - Dr.H.Martín 33
• Muestra más grande; Con anestesia local
• Aguja 14 – 18; Puede usarse USG
• Mínimo cuatro muestras para analizarse
• Sensibilidad detectando malignidad: 99%
• Tejido obtenido ayuda a diferenciar
carcinoma in situ vs. invasivo e identificar
receptores hormonales
Klein, S.; Evaluation of palpable breast masses. Am Fam Physician 2005;71:1731-8

34. Excisional
09/05/2013 Bulto Mamario - Dr.H.Martín 34
• Gold Standard para la evaluación de
masas
• Remoción entera de la lesión (SOP)
• Procedimiento diagnóstico y terapéutico
Klein, S.; Evaluation of palpable breast masses. Am Fam Physician 2005;71:1731-8

35. 09/05/2013 Bulto Mamario - Dr.H.Martín 35

36. • Prueba Triple (Triple Test):
09/05/2013 Bulto Mamario - Dr.H.Martín 36
• Características
Malignas
• Características
Benignas
EMC
• USG
• MMG
IMAGEN • Tru-Cut
• Biopsia
Excisional
BIOPSIA
Klein, S.; Evaluation of palpable breast masses. Am Fam Physician 2005;71:1731-8
Cada Ítem:
1 = Benigna
2 = Sospechosa
3 = Maligna
Total
4: Benigno
5: Biopsia
6 o más: Probable Malignidad

37. 09/05/2013 Bulto Mamario - Dr.H.Martín 37
Klein, S.; Evaluation of palpable breast masses. Am Fam Physician 2005;71:1731-8
Prueba Triple
FIBROADENOMA
QUISTE
CANCER

38. 09/05/2013 Bulto Mamario - Dr.H.Martín 38
Salzman, B.; Fleegle, S.; Tully, A.; Common breast problems. Am Fam Physician. 2012;86(4):343-349
ABORDAJE DE LA PACIENTE CON MASA
MAMARIA PALPABLE
Paciente con mama mamaria palpable
Historia clínica completa + FR
+ ECM
Examen no sugiere
masa
Examen sugiere lesión
indeterminada
Examen sugiere masa
sospechosa
Mamografía
diagnóstica con o sin
USG dirigido
Paciente menor
de 30 años
Paciente mayor
de 30 años
Ordenar USG
dirigido
Repetir examen
clínico en 2 – 3
meses
Mamografía
diagnóstica y
USG dirigido
Biopsia
(Preferiblemente
dirigida por imagen)

39. 09/05/2013 Bulto Mamario - Dr.H.Martín 39

40. BIO
PSICOSOCIAL
09/05/2013 Bulto Mamario - Dr.H.Martín 40

41. • Manejo quirúrgico:
– Biopsia excisional
• Lesión benigna vs. Maligna
• Manejo Médico:
– Evitar la ingesta de alcohol
– AINE
09/05/2013 Bulto Mamario - Dr.H.Martín 41
Salzman, B.; Fleegle, S.; Tully, A.; Common breast problems. Am Fam Physician. 2012;86(4):343-349

42. • Manejo del Estrés
– Paciente con gran ansiedad por temor al
cáncer
– Expectativas de la paciente ante su patología
– Comunicar a la paciente de forma clara sobre
su patología
09/05/2013 Bulto Mamario - Dr.H.Martín 42
Salzman, B.; Fleegle, S.; Tully, A.; Common breast problems. Am Fam Physician. 2012;86(4):343-349

43. • La Familia:
– Detectar al integrante familiar en quien la
paciente confía
– Ofrecer información al familiar sobre lo que
sucede, si el paciente lo permite
– Familia como parte del manejo de la paciente
09/05/2013 Bulto Mamario - Dr.H.Martín 43
Salzman, B.; Fleegle, S.; Tully, A.; Common breast problems. Am Fam Physician. 2012;86(4):343-349

44. 09/05/2013 Bulto Mamario - Dr.H.Martín 44

45. • Reforzar estilos de vida saludables
• Reforzar la realización del autoexamen de
mamas en busca de masas
09/05/2013 Bulto Mamario - Dr.H.Martín 45
Salzman, B.; Fleegle, S.; Tully, A.; Common breast problems. Am Fam Physician. 2012;86(4):343-349

46. • El abordaje del nódulo mamario se debe
hacer de forma integral buscando factores de
riesgo de malignidad
• La conducta terapéutica dependerá de los
hallazgos a la evaluación inicial en base a la
historia y examen físico
• El autoexamen mamario por la paciente no es
para diagnosticar Cáncer, mas bien, para la
detección de la masa o nódulo mamario
09/05/2013 Bulto Mamario - Dr.H.Martín 46

47. 09/05/2013 Bulto Mamario - Dr.H.Martín 47
• Saber realizar de manera adecuada, el
examen de la mama, es necesario y
fundamental
• La patología mamaria no es exclusiva de
servicios quirúrgicos, pues como médicos de
APS, debemos participar de forma activa en
la detección del nódulo mamario
• Especificar que la mamografía ante el
abordaje del nódulo mamario, es para
diagnóstico y no de tamizaje

48. 1. Salzman, B.; Fleegle, S.; Tully, A.; Common
breast problems. Am Fam Physician.
2012;86(4):343-349
2. Klein, S.; Evaluation of palpable breast
masses. Am Fam Physician 2005;71:1731-8
3. Venkataraman, S.; Breast imaging:
Mammography and ultrasonography.
UpToDate 19.3; Sept, 2011.
4. Sabel, M.; Breast Lumps and other common
breast problems. UpToDate 19.3; Sept,
2011.
09/05/2013 Bulto Mamario - Dr.H.Martín 48

49. 09/05/2013 Bulto Mamario - Dr.H.Martín 49