Tratamiento farmacológico de la migraña
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Like this? Share it with your network

Share

Tratamiento farmacológico de la migraña

on

  • 1,363 views

Visita www.drmandingo.cjb.net

Visita www.drmandingo.cjb.net

Statistics

Views

Total Views
1,363
Views on SlideShare
1,321
Embed Views
42

Actions

Likes
0
Downloads
6
Comments
0

3 Embeds 42

http://drmandingo.tk 19
http://drmandingo.cjb.net 19
http://www.drmandingo.tk 4

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Tratamiento farmacológico de la migraña Document Transcript

  • 1. Boletín de la ANMMTratamiento farmacológicode la migrañaPublicado en el Boletín de Información Clínica Terapéutica de la Academia Nacional de Medicina*Medicamentos disponibles migraña basilar o hemipléjica e hipertensión arterialantiinflamatorios no esteroideos sistemica no controlada. El sumatriptán subcutáneoSu eficacia demostrada y su tolerancia hacen de los actúa muy rápidamente, mientras que el inicio de laantiinflamatorios no esteroideos (AINE) un tratamien- acción del naratriptán es lento.to de primera línea para todos los ataques de migra-ña, incluidos ataques graves que han respondido a los ErgotaminasAINE anteriormente. Entre los AINE, la evidencia Hay evidencia de la eficacia y seguridad de la dihi-más firme que existe en cuanto a eficacia es para la droergotamina (DHE) (agonista serotoninérgico noaspirina, ibuprofeno, naproxeno, ácido tolfenámico y selectivo) intranasal o subcutaneo como monotera-la combinación de acetaminofén, aspirina y cafeína pia para los eventos de migraña. Los estudios en quepara el tratamiento agudo de la migraña. La evidencia se comparó la DHE intravenosa con placebo no hanmuestra que el acetaminofén solo no es efectivo. establecido claramente su eficacia en el tratamiento agudo de la migraña. La evidencia fue contradictoriaAgonistas de serotonina (triptanos) para apoyar la eficacia de la ergotamina o ergotamina-Existe evidencia de la eficacia de los triptanos (ago- cafeína, y los estudios documentaron efectos adversosnistas serotoninérgicos selectivos) orales, frovatrip- frecuentes. La DHE está contraindicada en pacientestán, almotriptán, eletriptán, naratriptán, rizatriptán, con enfermedad coronaria y en embarazadas.sumatriptán y zolmitriptán. Además, existe eviden-cia de la efectividad del sumatriptán subcutáneo e Opioidesintranasal, que pueden ser empleados en caso de que Se ha reconocido que los opioides son buenos anal-el paciente tenga náusea y vómito. gésicos, pero sólo hay evidencia para el butorfanol en Los efectos adversos de los triptanos incluyen aerosol nasal. Aunque se usan con mucha frecuencia,opresión y dolor torácico, pero los datos posterio- es sorprendente que pocos estudios relacionados alres a su comercialización indican que los verdaderos uso de opioides en cefalea documenten si se utilizaneventos isquémicos son raros. Están contraindicados excesivamente o propician el desarrollo de dependen-en los pacientes con riesgo de enfermedad cardiaca, cia tan frecuentemente como se percibe en la clínica. Hasta que no dispongamos de más datos, debe*Tratamiento farmacológico de la migraña. Boletín de Información reservarse su empleo cuando otros medicamentosClínica Terapéutica. 2009;18(2):6-8. estén contraindicados, siempre y cuando la sedaciónLos artículos publicados en el Boletín de Información Terapéuticason fruto de la labor de los integrantes del Comité, por ello no no sea un efecto indeseable o se haya discutido eltienen autoría personal ni referencias bibliográficas. riesgo de abuso. 54 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
  • 2. Boletín de Información Clínica Terapéutica de la Academia Nacional de MedicinaOtros medicamentos El tratamiento individualizado esHay evidencia clara que sugiere que el antieméticometoclopramida (un bloqueador de los receptores importante. Su elección debe basarse,dopaminérgicos) administrado por vía oral o intra- entre otras características, en lavenosa puede ser una elección adecuada como mo- frecuencia y la gravedad de las crísis,noterapia para los ataques agudos de migraña, par- la presencia y el grado de incapacidadticularmente en los pacientes con náusea y vómito, temporal, los síntomas asociados, comocuando la sedación puede ser útil. El isometeptene y la náusea y el vómito, y la respuesta y lalas combinaciones de isometeptene sólo han tenidoun efecto mínimo en el alivio de la cefalea. tolerancia a medicamentos específicos. Otros medicamentos usados en la práctica, como Las enfermedades coexistentes comolos corticoesteroides intravenosos y la lidocaína in- las cardiopatías, el embarazo y latranasal, no son eficaces. hipertensión pueden limitar la elección del tratamiento.Elección del tratamientoEn vista de que la respuesta a estos tratamientos noes siempre predecible, el tratamiento individualizado No existe un acuerdo uniforme con respecto a loses importante. Su elección debe basarse, entre otras medicamentos que pueden causarla, aunque se consi-características, en la frecuencia y la gravedad de las dera, en general, que la ergotamina (no la DHE), loscrísis, la presencia y el grado de incapacidad temporal, opioides, triptanos y los analgésicos solos o combina-y los síntomas asociados, como la náusea y el vómito. dos que contengan butalbital, cafeína o isomethepte- También deben tomarse en cuenta la respuesta y la ne pueden provocarla.tolerancia del paciente para medicamentos específicos. La opinión es menos uniforme respecto a otrosLas enfermedades coexistentes pueden limitar la elec- medicamentos antimigrañosos. Otra consideraciónción del tratamiento (p. ej., las cardiopatías, el emba- clínica es el uso de medicamentos de rescate, autoad-razo y la hipertensión arterial sistémica no controlada). ministrados en los pacientes con una crisis grave que No existen estudios que documenten la eficacia no está respondiendo a otros tratamientos. Un me-de los diferentes programas de tratamiento, pero los dicamento de rescate es un fármaco, por ejemplo,expertos sugieren que el tratamiento agudo debe li- un opioide, o un compuesto que contenga butalbi-mitarse a no más de 2 veces por semana para preve- tal, y que el paciente pueda usar en su casa cuandonir la cefalea por exceso de medicamentos (o cefalea han fracasado otros tratamientos.inducida por medicamentos). Aunque los medicamentos de rescate a menudo Se piensa que la cefalea por exceso de medica- no eliminan completamente el dolor y, por lo tanto,mentos es el resultado del uso frecuente de fármacos no le permiten al paciente regresar a sus actividadesdurante los eventos agudos y se caracteriza por el au- normales, sí le permiten obtener alivio sin la inco-mento de la frecuencia de la cefalea, a menudo con modidad y el gasto de una visita al médico o al servi-a cefaleas diarias. En quienes se sospeche uso excesi- cio de urgencias. El acuerdo entre el médico tratantevo de medicamentos o en riesgo de uso excesivo de y el paciente puede extenderse al uso de medicamen-medicamentos, se debe considerar dar tratamiento tos de rescate en las situaciones apropiadas.preventivo de la migraña. Aunque algunos usan el término cefalea de re- Resumen del tratamiento agudo de la migrañabote de manera intercambiable con el de cefalea por Hay evidencia de que existen fármacos para el tra-uso excesivo de medicamentos, la primera es una en- tamiento del ataque agudo de migraña de primeratidad distinta. La cefalea de rebote está asociada con y segunda línea. Más allá de la elección del medica-el retiro de analgésicos o medicamentos que inten- mento está la elección de la estrategia de tratamien-tan “abortar” la crisis al iniciar esta. to. Recientemente se ha visto un aumento en el in- Vol. 55, N.o 3. Mayo-Junio 2012 55
  • 3. Tratamiento farmacológico de la migrañaUna vez elegido el medicamento se debeiniciar con una dosis baja y aumentarlalentamente hasta lograr beneficiosclínicos en ausencia de efectos adversoso que la terapia se vea limitada porellos. Debido a que el beneficio clínicopuede observarse a los 2 o 3 meses,el tratamiento debe continuar por un Jmarcelotiempo adecuado.Cuando se trate de elegir, disminuir osuspender los medicamentos, es necesario antiemético, que no deben ser restringidos a los pa-entablar un diálogo continuo con el cientes que vomiten o que probablemente lo hagan durante las crisis de dolor. La náusea por sí sola es unopaciente en el que se tomen en cuenta sus de los síntomas más molestos e incapacitantes de unaexpectativas y las metas del tratamiento. crisis migrañosa y debe tratarse de manera adecuada. Se debe evaluar a todo paciente migrañoso si tiene indicaciones para tratamiento preventivo. Edúqueloterés y en la investigación del tratamiento por etapas acerca del control de los ataques agudos y del trata-contra el tratamiento estratificado. miento preventivo, y capte su interés en la formu- El tratamiento por etapas se refiere al uso inicial, lación del plan de tratamiento. El tratamiento debeen los eventos agudos de cualquier intensidad, de me- reevaluarse regularmente.dicamentos seguros, efectivos y baratos, por ejemplo,los AINE. Tratamiento profiláctico de la migraña Si el medicamento inicial falla, se usa un medi- Una vez que el paciente y su médico han decididocamento de segunda línea, específico para migraña, cómo tratar los ataques agudos, se debe considerar elmás caro. El modelo estratificado clasifica las crisis tratamiento preventivo. En general, las indicacionesde migraña por su intensidad, recomendando los me- aceptadas para el tratamiento preventivo incluyen:dicamentos específicos para migraña en los ataquesde intensidad moderada a grave, sin tomar en cuenta 1. Dos o más ataques al mes que producen inca-la respuesta previa a otros fármacos. Todavía no exis- pacidad con duración de 3 o más días por mes.te bastante evidencia para decir cuál de estos 2 enfo- 2. Tratamiento agudo contraindicado o que no hayaques es más efectivo, pero podemos concluir que para respuesta al mismo.la mayoría de los migrañosos los medicamentos anti- 3. Uso de medicamentos “abortivos” de la crisis másinflamatorios no esteroideos (AINE) son el tratamien- de 2 veces por semana.to de primera línea. En caso de que los pacientes no 4. Presencia de condiciones migrañosas no comu-respondan a los AINE, se deben usar medicamentos nes, como la migraña hemipléjica, migraña conespecíficos para la migraña (triptanos, DHE). aura prolongada o infarto secundario a migraña. Las combinaciones orales de opioides y butorha-nol pueden considerarse en la migraña aguda cuan- Otros factores que deben tomarse en cuenta sondo la sedación y el riesgo de abuso no sean un riesgo. los efectos adversos del tratamiento agudo, la prefe- Seleccione una vía de administración parenteral rencia del paciente y el costo del tratamiento agudo ycuando el ataque de migraña se presente con náusea preventivo. La terapia conductual y otras estrategiaso vómito como un componente importante del com- no farmacológicas para la prevención de la cefaleaplejo sintomático. Trate la náusea y el vómito con un pueden ser de utilidad.56 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
  • 4. Boletín de Información Clínica Terapéutica de la Academia Nacional de Medicina Existe amplia variedad de tratamientos preven- Anticonvulsivostivos eficaces de modo variable. La revisión de la Para los anticonvulsivos, existe evidencia de la efica-literatura, especialmente de los ensayos clínicos con- cia del topiramato. En el caso del valproato de sodiotrolados, proporciona una lista de los tratamientos los efectos adversos no son raros e incluyen aumentoque han demostrado eficacia en la prevención de la de peso, pérdida de pelo, temblor y su potencial te-cefalea migrañosa. ratogenia, como defectos del tubo neural. Estos fárma- cos pueden ser especialmente útiles en los pacientesMedicamentos disponibles con aura prolongada o atípica.bloqueadores beta Se ha demostrado que la carbamacepina y la vi-Invariablemente se ha mostrado eficacia del propa- gabatrina no son eficaces, y hay evidencia limitadanolol, 80 a 240 mg/d, y del timolol, 20 a 30 mg/d de eficacia moderada de la gabapentina.en la prevención de los ataques agudos. Un ensayoen que se comparó propanolol con amitriptilina su- AINEgiere que el propanolol es más eficaz en los pacientes En un metanálisis se mostró que en 5 de 7 estudioscon migraña sola; la amitriptilina es superior en los en los que se comparó la sustancia activa con pla-pacientes con cefalea mixta, migrañosa y tensional. cebo existe un efecto moderado del naproxén en la Existe evidencia limitada sobre el efecto moderado prevención de las crisis. Se observaron tendenciasdel atenolol, metoprolol y nadolol. Los bolqueadores similares en ensayos clínicos controlados del flurbi-beta con actividad simpatomimética intrínseca (ace- profen, indobufen, ketoprofeno, lornoxicam y ácidobutolol, alprenolol, oxprenolol, pindolol) parecen no tolfenámico. Los ensayos clínicos en que se comparóser efectivos como tratamiento preventivo. Los efec- placebo contra aspirina, aspirina más dipiridamol,tos adversos encontrados más frecuentemente con los fenoprofeno e indometacina no fueron concluyentes.bloqueadores beta fueron fatiga, depresión, náusea, No existe evidencia de que el ibuprofen o la nabume-mareos e insomnio. Estos síntomas parecen ser bien tona sean eficaces en la prevención de la migraña.tolerados y rara vez causan abandono prematuro del Los efectos colaterales del naproxén no fueron sig-tratamiento. nificativamente mayores de los del placebo. Los más comunes con todos los AINE fueron los síntomas gas-Antidepresivos trointestinales como náusea, vómito, gastritis y sangreLa amitriptilina y la mirtazapina son los fármacos en heces. En los ensayos clínicos revisados, estos sínto-más estudiados y son los únicos en los que existe evi- mas se presentaron en 3-45% de los participantes.dencia de eficacia en la prevención de las crisis. Lasdosis más eficaces en los ensayos clínicos variaron de Serotoninérgicos30 a 150 mg/d para la amitriptilina y 15 a 30 mg/d De estos medicamentos, la dehidroergotamina intra-para la mirtazapina. nasal tuvo la evidencia más firme en 4 ensayos con- Los efectos secundarios más frecuentes con el uso trolados con placebo. No existe evidencia suficientede antidepresivos tricíclicos, incluyendo amitriptili- sobre la eficacia de la ergotamina, la combinación dena y nortriptilina, fueron somnolencia, aumento de ergotamina con cafeína, butalbital, alcaloides de lapeso y síntomas anticolinérgicos. belladona, la metilergonovina para la prevención de No existe evidencia para el uso de protriptilina, los ataques. Hay información limitada sobre los efec-doxepina, clorimipramina o imipramina. Hay evi- tos adversos de estos fármacos, los más frecuentes fue-dencia limitada del efecto moderado de la fluoxeti- ron los síntomas gastrointestinales. Existe evidenciana a dosis que van de 20 mg en días alternos o 40 sólida de la eficacia de la metisergida, alcaloide ergo-mg por día, y no existe evidencia a partir de ensayos tamínico semisintético, sin embargo, se ha informadoclínicos controlados para el uso de fluvoxamina, pa- del desarrollo de fibrosis retroperitoneal y retropleuralroxetina, sertralina, fenelzina, bupropion, trazodone con el uso prolongado sin interrupciones.ni venlafaxina. El fabricante sugiere que el tratamiento con me- Vol. 55, N.o 3. Mayo-Junio 2012 57
  • 5. Tratamiento farmacológico de la migrañatisergida se interrumpa durante 3 a 4 semanas cada migraña, el médico necesita conocer las indicaciones6 meses de tratamiento. Otros efectos adversos in- aceptadas para el tratamiento profiláctico e iniciarcluyen síntomas gastrointestinales y en miembros una terapéutica efectiva. Aunque hay muchos fárma-inferiores (dolor o inquietud). cos disponibles para el tratamiento preventivo de la Otros agentes serotoninérgicos que han sido valo- migraña, sólo unos cuantos tienen eficacia probada.rados en la prevención de la migraña incluyen pizoti- Una vez elegido el medicamento se debe iniciarfen, lisuride, oxitriptan, iprazochrome y tropisetron. el tratamiento con una dosis baja y aumentarla len-Sólo existe evidencia de la eficacia en la prevención de tamente hasta que se logren beneficios clínicos enlos ataques de migraña para el lisuride y el pizotife- ausencia de efectos adversos o hasta que la terapiano. No existe información suficiente publicada sobre se vea limitada por ellos. Debido a que el beneficiolos efectos adversos asociados con el lisuride, y el psi- clínico puede observarse 2 o 3 meses después de ini-zotifeno a menudo se asocia con aumento de peso y ciado el tratamiento, éste se debe continuar por unsomnolencia. tiempo adecuado. Después de un periodo de estabilidad, el médi-Bloqueadores de los canales de calcio co debe considerar disminuir o interrumpir el trata-La evidencia para la nifedipina, nimodipina, ciclan- miento. Cuando se trate de elegir, disminuir o sus-delato y el verapamil es de poca calidad y difícil de pender los medicamentos, es necesario entablar uninterpretar, lo que sugiere solamente un efecto mo- diálogo continuo con el paciente en el que se tomenderado. No existe evidencia para el uso del diltiazem en cuenta sus expectativas y las metas del tratamiento.en la prevención de la migraña. Los síntomas secun-darios de estos fármacos son mareo, edema, bochor- CONCLUSIONESnos y constipación. Para la mayoría de los pacientes migrañosos los AINE Se ha demostrado que la flunarizina, a dosis de son el tratamiento de primera línea para las crisis de10 mg/d, es eficaz en la prevención de la migraña, y dolor. En caso de que los pacientes no respondanse usa con mucha frecuencia en los países en que se ellos, use medicamentos específicos para la migrañaencuentra disponible. Los efectos adversos de la flu- (triptanos, DHE).narizina incluyen sedación, aumento de peso y dolor Las combinaciones orales de opioides y butorfa-abdominal. Se pueden observar síntomas extrapira- nol pueden considerarse en la migraña aguda cuan-midales y depresión, particularmente en los ancianos. do la sedación y el posible abuso no representen un riesgo.a2-agonistas Se seleccionará una vía de administración paren-Existe evidencia de que la clonidina, agonista a2, no teral o nasal cuando la crisis de migraña se presentees eficaz en la prevención de los ataques de migraña. con náusea o vómito como un componente impor-Existe evidencia limitada de eficacia moderada de la tante del complejo sintomático.guanfacina. Se tratarán la náusea y el vómito con un antie- mético, que no deben ser restringidos a los pacientesTerapia hormonal, magnesio y riboflavina que vomiten o que probablemente lo hagan duranteExiste evidencia clara de una eficacia leve de estos agen- la crisis de dolor, la náusea por sí sola es uno de lostes en algunas circunstancias, pero son necesarios más síntomas más molestos e incapacitantes de una crisisestudios. La mayoría de los trabaos existentes se efec- migrañosa y debe tratarse de manera adecuada.tuaron con muestras pequeñas, en pacientes autorre- Se debe evaluar en todo paciente migrañoso siferidos, o con muestras de pacientes especiales, o con tiene indicaciones para tratamiento preventivo.errores metodológicos. Hay que educar al paciente acerca del control de las crisis agudas y del tratamiento preventivo y captar suResumen del tratamiento preventivo interés en la formulación del 2 plan de tratamiento. ElPara aliviar el sufrimiento de muchos pacientes con tratamiento debe reevaluarse periódicamente.58 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM