SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE GUANAJUATO.  PROGRAMA DE ARRANQUE PAREJO EN LA VIDA.              MANUAL  CAPACITACIÓN P...
INTRODUCCIÓN:El Programa de Salud Reproductiva tiene como objetivo fundamental que toda la poblacióntenga acceso a informa...
Norma Oficial Mexicana 007………………………………….…………………                                         4Norma Oficial Mexicana 168…………………...
criterios para atender y vigilar la salud de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio yla atención del recién nacid...
Parto con producto prematuro: Expulsión del producto del organismo materno de 28semanas a menos de 37 semanas de gestación...
Hipotiroidismo congénito: Enfermedad que se presenta desde el nacimiento y se caracterizapor ausencia o formación inadecua...
semanas posteriores, aplicándose una reactivación en cada uno de los embarazossubsecuentes o cada cinco años, en particula...
Los procedimientos preventivos deben incluir, la orientación a la mujer embarazada para laprevención y para identificar lo...
Para la atención del alumbramiento normal se debe propiciar el desprendimientoespontáneo de la placenta y evitar la tracci...
- Se deberá proporcionar un mínimo de tres consultas, con una periodicidad que abarqueel término de la primera semana (par...
Las instituciones de salud deben promover que la atención de la amenaza de partopretérmino, el parto pretérmino, el recién...
2. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO.La presente Norma Oficial Mexicana es de observancia g...
Urgencia, a todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, o lapérdida de un órgano o una función y ...
Las notas médicas, reportes y otros documentos que surjan como consecuencia de laaplicación de la presente Norma, deberán ...
Nota de evolución.Evolución y actualización del cuadro clínico (incluido tabaquismo, alcoholismo y otrasadicciones), Signo...
Historia clínica.Nota de evolución.Deberá elaborarla el médico que otorga la atención al paciente cuando menos una vez por...
Diagnósticos finales      Resumen de la evolución y el estado actual      Manejo durante la estancia hospitalaria      Pro...
3. Hemorragia en el estado grávidoSíndrome de aborto:A) DefiniciónEs la expulsión o extracción del producto de la concepci...
_ Aborto inevitable: variedad que hace imposible la continuación de la gestacióngeneralmente por la existencia de hemorrag...
- Aborto incompleto:      Expulsión parcial del producto de la concepción      Hemorragia y dolor tipo cólico de magnitud ...
Si continúa la hemorragia: referir a la paciente al segundo nivel de atención para su       tratamiento.- Aborto incomplet...
B) Prevención:Identificar los factores de alto riesgo para embarazo ectópico, como son: antecedentes decirugía tubaria, em...
de vías urinarias, gastroenteritis, enfermedad pélvica inflamatoria, hemorragia uterinadisfuncional, dismenorrea.D) Refere...
C) Diagnóstico en el primer nivel de atención._ Hemorragia transvaginal: es de color rojo brillante, no se acompaña de dol...
Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta:A) DefiniciónEs la separación parcial o total de la placenta normalm...
D) Tratamiento y referencia en el primer nivel de atención:      Constituye una emergencia obstétrica para el feto y la ma...
Entre los factores de riesgo se encuentran:       Trabajo de parto prolongado       Miomatosis uterina       Macrosomía fe...
- Diagnóstico en los tres niveles de atención:El diagnóstico es fundamentalmente clínico, y se basa en la presencia de hem...
hemorragia, se toma la decisión de realizar una cirugía para ligar vasos sanguíneos (arteriaso venas) o para la realizació...
- Diagnóstico en los tres niveles de atención:      El signo principal inicial es la hemorragia, calculándose la pérdida s...
Manejo post-reposición uterina:Masaje uterino y empleo de oxitocina o ergonovina.Se mantendrá la administración continua p...
C) Retención placentaria y de restos placentarios:Existen dos entidades con un principio común, pero diferentes en cuando ...
- Diagnóstico y tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención:El tratamiento se basa en realizar el diagnóstico clí...
_ Placenta acreta: es la adherencia de una parte o de la totalidad de la placenta a la pareduterina sin llegar al miometri...
- Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención:La histerectomía total abdominal es el procedimiento de elección, t...
Diagnóstico:El diagnóstico se hace por inspección directa de la zona afectada. Debe pensarse en estaposibilidad siempre qu...
ClasificaciónEnfermedad hipertensiva inducida por el embarazo:Preeclampsia leve.- presión arterial de 140/90 mmHg o más, d...
etapa de la onda de migración endovascular del trofoblasto. Así, las arterias espiriladasmiometrales conservan su capacida...
Daño endotelial.- hecho que activa la agregación plaquetaria, produce vasoespasmo yalteraciones de la permeabilidad vascul...
Preeclampsia severa.- La referencia y traslado de una paciente con preeclampsia severa ocon inminencia de eclampsia debe r...
Amenaza de Parto PreterminoA) Definición:Es la presencia de actividad uterina aumentada en frecuencia, intensidad y duraci...
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  1. 1. SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE GUANAJUATO. PROGRAMA DE ARRANQUE PAREJO EN LA VIDA. MANUAL CAPACITACIÓN PARA MEDICOS DE PRIMER CONTACTO.CURSO DE OBSTETRICIA, RED DE SERVICIOS DE SALUD. (CORES). 1
  2. 2. INTRODUCCIÓN:El Programa de Salud Reproductiva tiene como objetivo fundamental que toda la poblacióntenga acceso a información amplia y a una gama completa de servicios de salud con calidady con una clara perspectiva de género.El Programa debe asegurar y garantizar en todas las mujeres mexicanas una maternidadsaludable y sin riesgos, contribuyendo a disminuir la morbilidad y mortalidad materna yperinatal.Una acción fundamental de! Programa de Acción Arranque Parejo en la Vida, para lograresos objetivos es la prevención, detección temprana y manejo oportuno de las principalescomplicaciones del embarazo, parto y puerperio, que pueden evolucionar hasta convertirseen urgencias obstétricas. Para lograr la atención de las complicaciones de la gestación y elpuerperio se requiere de personal actualizado en el manejo inicial de este tipo de pacientes.Las estrategias y acciones de este Manual están dirigidas a la prevención, diagnósticotemprano y manejo médico de las alteraciones de la gestación que constituyen lasprincipales causas de muerte materna: preclampsia/ eclampsia, hemorragia obstétrica,infección puerperal y las complicaciones del aborto. Estas intervenciones requieren depersonal médico y equipos de salud debidamente capacitados en el manejo de la pacienteobstétrica en estado crítico y la disponibilidad y acceso a los diferentes niveles de atención,con un trabajo de Red de Servicios Salud.Con el propósito de establecer acciones homogéneas en la prestación de servicios de saludreproductiva en el área de la salud perinatal, el Grupo de Salud Reproductiva, copilo elManual de Atención de Obstetricia. El Manual es complemento de los lineamientos técnicospara la prevención, diagnóstico y manejo de la preclampsia/eclampsia y de la hemorragiaobstétrica. Así mismo se le han agregado dos patologías, que contribuyen con un importanteporcentaje en la mortalidad y morbilidad perinatalEl Manual deberá ser revisado con la participación de los prestadores de servicios de saluden las diferentes Redes de servicios de Salud del Estado y actualizado periódicamente conbase en las evidencias de la práctica médica. Índice Introducción…………………………………………………...…………………. 2 2
  3. 3. Norma Oficial Mexicana 007………………………………….………………… 4Norma Oficial Mexicana 168…………………………………………………… 12Hemorragia en el Estado Grávido………………………...………………….. 18Aborto…………………………………………………………………….............. 18Embarazo Ectópico………………………………..…………………............... 21Placenta Previa…………………………………..…………………….............. 23Desprendimiento de placenta Normo inserta…………………...…………. 25Hemorragia Puerperal……………………………………..…………………… 26Inversión Uterina………………………………………………………………… 29Acretismo Placentario………………………………………….………………. 33Preclampsia/Eclampsia...…………………………………………………..….. 36Clasificación……………………………….…………………………………….. 37Fisiopatología……………………………………………………..…………….. 37Tratamiento………………………………………………………………………. 39Amenaza de Parto Pretermino ………………………………………………… 41Ruptura Prematura de Membranas …………………………………………… 42Flujo-Gramas ……………………………………………………………………… 44Bibliografía ………………………………………………………………………… 50Apéndices Normativos …………………………………………………………... 51 1. NORMA OFICIAL MEXICANA 007.Esta Norma es de observancia obligatoria para todo el personal de salud en las unidades desalud de los sectores público, social y privado a nivel nacional, que brindan atención amujeres embarazadas, parturientas, puérperas y a los recién nacidos ya que establece los 3
  4. 4. criterios para atender y vigilar la salud de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio yla atención del recién nacido normales.Asimismo como parte integral de la atención deben consultarse las Normas OficialesMexicanas "NOM-003-SSA2-1993, para la disposición de sangre humana y suscomponentes con fines terapéuticos", y la Norma Oficial Mexicana "NOM-005-SSA2-1993,de los Servicios de Planificación Familiar".Definiciones y terminologíaEdad gestacional: Duración del embarazo calculada desde el primer día de la últimamenstruación normal hasta el nacimiento o hasta el evento gestacional en estudio. La edadgestacional se expresa en semanas y días completos.Embarazo normal: Es el estado fisiológico de la mujer que se inicia con la fecundación ytermina con el parto y el nacimiento del producto a término.Embarazo de alto riesgo: Aquel en el que se tiene la certeza o la probabilidad de estadospatológicos o condiciones anormales concomitantes con la gestación y el parto, queaumentan los peligros para la salud de la madre o del producto, o bien, cuando la madreprocede de un medio socioeconómico precario.Emergencia obstétrica: Condición de complicación o intercurrencia de la gestación queimplica riesgo de morbilidad o mortalidad materno-perinatal.Muerte materna: Es la que ocurre en una mujer mientras está embarazada o dentro de los42 días de la terminación del mismo, independientemente de la duración y lugar delembarazo producida por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo o sumanejo, pero no por causas accidentales o incidentales.Aborto: Expulsión del producto de la concepción de menos de 500 gramos de peso o hasta20 semanas de gestación.Parto: Conjunto de fenómenos activos y pasivos que permiten la expulsión del producto, laplacenta y sus anexos por vía vaginal. Se divide en tres periodos: dilatación, expulsión yalumbramiento.Parto pretérmino: Expulsión del producto del organismo materno de 28 semanas a menosde 37 semanas de gestación.Parto con producto inmaduro: Expulsión del producto del organismo materno de 21 semanasa 27 semanas. 4
  5. 5. Parto con producto prematuro: Expulsión del producto del organismo materno de 28semanas a menos de 37 semanas de gestación.Parto con producto a término: Expulsión del producto del organismo materno de 37 semanasa 41 semanas de gestación.Parto con producto a postérmino: Expulsión del producto del organismo materno de 42 omás semanas de gestación.Puerperio normal: Periodo que sigue al alumbramiento y en el cual los órganos genitalesmaternos y el estado general vuelven a adquirir las características anteriores a la gestacióny tiene una duración de 6 semanas o 42 días.Nacimiento: Expulsión completa o extracción del organismo materno del producto de laconcepción, independientemente de que se haya cortado o no el cordón umbilical o estéunido a la placenta y que sea de 21 o más semanas de gestación. El término se empleatanto para los que nacen vivos como para los mortinatos.Recién nacido vivo: Se trata de todo producto de la concepción proveniente de un embarazode 21 semanas o más de gestación que después de concluir su separación del organismomaterno manifiesta algún tipo de vida, tales como movimientos respiratorios, latidoscardiacos o movimientos definidos de músculos voluntarios.Recién nacido pretérmino: Producto de la concepción de 28 semanas a menos de 37semanas de gestación.Recién nacido inmaduro: Producto de la concepción de 21 semanas a 27 semanas degestación o de 500 gramos a menos de 1,000 gramos.Recién nacido prematuro: Producto de la concepción de 28 semanas a 37 semanas degestación, que equivale a un producto de 1,000 gramos a menos de 2,500 gramos.Recién nacido a término: Producto de la concepción de 37 semanas a 41 semanas degestación, equivalente a un producto de 2,500 gramos o más.Recién nacido postérmino: Producto de la concepción de 42 semanas o más de gestación.Recién nacido con bajo peso: Producto de la concepción con peso corporal al nacimientomenor de 2,500 gramos, independientemente de su edad gestacional.Lactancia materna exclusiva: La alimentación del niño con leche materna sin la adición deotros líquidos o alimentos, evitando el uso de chupones y biberones. 5
  6. 6. Hipotiroidismo congénito: Enfermedad que se presenta desde el nacimiento y se caracterizapor ausencia o formación inadecuada de la glándula tiroides con disminución permanente ensu función, y menos frecuente por disminución transitoria en su funcionamiento. La atención de una mujer con emergencia obstétrica debe ser prioritaria, yproporcionarse en cualquier unidad de salud de los sectores público, social y privado.Una vez resuelto el problema inmediato y que no se ponga en peligro la vida de lamadre y el recién nacido, se procederá a efectuar la referencia a la unidad que lecorresponda.En la atención a la madre durante el embarazo y el parto debe de vigilarse estrechamente laprescripción y uso de medicamentos, valorando el riesgo beneficio de su administración.Las mujeres y los niños referidos por las parteras tradicionales o agentes de salud de lacomunidad deben ser atendidos con oportunidad en las unidades donde sean referidas.Las actividades que se deben realizar durante el control prenatal son: - Elaboración de historia clínica - Identificación de signos y síntomas de alarma (cefalea, edemas, sangrados, signos de infección de vías urinarias y vaginales) - medición y registro de peso y talla, así como interpretación y valoración - medición y registro de presión arterial, así como interpretación y valoración - valoración del riesgo obstétrico - valoración del crecimiento uterino y estado de salud del feto - determinación de biometría hemática completa, glucemia y VDRL (en la primera consulta; en las subsecuentes dependiendo del riesgo) - determinación del grupo sanguíneo ABO y Rho, (en embarazadas con Rh negativo y se sospeche riesgo, determinar Rho antígeno D y su variante débil Dµ), se recomienda consultar la Norma Oficial Mexicana para la disposición de sangre humana y sus componentes, con fines terapéuticos - examen general de orina desde el primer control, así como preferentemente en las semanas 24, 28, 32 y 36. - detección del virus de la inmunodeficiencia adquirida humana VIH en mujeres de alto riesgo (transfundidas, drogadictas y prostitutas), bajo conocimiento y consentimiento de la mujer y referir los casos positivos a centros especializados, respetando el derecho a la privacidad y a la confidencialidad. - prescripción profiláctica de hierro y ácido fólico. - prescripción de medicamentos (sólo con indicación médica: se recomienda no prescribir en las primeras 14 semanas del embarazo). - aplicación de al menos dos dosis de toxoide tetánico rutinariamente, la primera duranteel primer contacto de la paciente con los servicios médicos y la segunda a las cuatro u ocho 6
  7. 7. semanas posteriores, aplicándose una reactivación en cada uno de los embarazossubsecuentes o cada cinco años, en particular en áreas rurales. - orientación nutricional tomando en cuenta las condiciones sociales, económicas ysociales de la embarazada - promoción para que la mujer acuda a consulta con su pareja o algún familiar, paraintegrar a la familia al control de la embarazada; - promoción de la lactancia materna exclusiva - promoción y orientación sobre planificación familiar - medidas de autocuidado de la salud - establecimiento del diagnóstico integral. Con el apoyo de los datos anteriores, se deben establecer los criterios de referenciapara la atención de las gestantes a las unidades de primero, segundo y tercer niveles.La unidad de atención debe proporcionar a la mujer embarazada un carnet perinatal quecontenga los siguientes datos: identificación, antecedentes personales patológicos,evolución del embarazo en cada consulta, resultados de exámenes de laboratorio, estadonutricional, evolución y resultado del parto, condiciones del niño al nacimiento, evolución dela primera semana del puerperio, factores de riesgo y mensajes que destaquen laimportancia de la lactancia materna exclusiva, planificación familiar y signos de alarmadurante el embarazo. Se utilizará éste, como documento de referencia y contrarreferenciainstitucional.Atención del embarazoEl control prenatal debe estar dirigido a la detección y control de factores de riesgoobstétrico, a la prevención, detección y tratamiento de la anemia, preeclampsia, infeccionescérvicovaginales e infecciones urinarias, las complicaciones hemorrágicas del embarazo,retraso del crecimiento intrauterino y otras patologías intercurrentes con el embarazo.La unidad de salud debe promover que la embarazada de bajo riesgo reciba como mínimocinco consultas prenatales, iniciando preferentemente en las primeras 12 semanas degestación y atendiendo al siguiente calendario: 1ra. consulta: en el transcurso de las primeras 12 semanas 2a. consulta: entre la 22 - 24 semanas 3a. consulta: entre la 27 - 29 semanas 4a. consulta: entre la 33 - 35 semanas 5a. consulta: entre la 38 - 40 semanasPrevención del bajo peso al nacimiento 7
  8. 8. Los procedimientos preventivos deben incluir, la orientación a la mujer embarazada para laprevención y para identificar los signos de alarma y buscar la atención médica oportuna.Para detectar el bajo peso al nacer, se debe realizar periódica y sistemáticamente elseguimiento de la altura del fondo del útero de acuerdo al APENDICE A (Normativo). Verapendices.Atención del partoA toda mujer que ingrese para atención obstétrica se le elaborará, en su caso, el expedienteclínico, la historia clínica, así como el partograma;Durante el trabajo de parto normal, se propiciará la deambulación alternada con reposo enposición de sentada y decúbito lateral para mejorar el trabajo de parto, las condiciones delfeto y de la madre respetando sobre todo las posiciones que la embarazada desee utilizar,siempre que no exista contraindicación médica.No debe llevarse a cabo el empleo rutinario de analgésicos, sedantes y anestesia durante eltrabajo de parto normal; en casos excepcionales se aplicará según el criterio médico, previainformación y autorización de la parturienta.No debe aplicarse de manera rutinaria la inducción y conducción del trabajo de parto normal,ni la ruptura artificial de las membranas con el solo motivo de aprontar el parto. Estosprocedimientos deben tener una justificación por escrito y realizarse bajo vigilancia estrechapor médicos que conozcan a fondo la fisiología obstétrica y aplicando la Norma institucionalal respecto.Toda unidad médica con atención obstétrica debe contar con lineamientos para la indicaciónde cesárea, cuyo índice idealmente se recomienda de 15% en los hospitales de segundonivel y del 20% en los del tercer nivel en relación con el total de nacimientos, por lo que lasunidades de atención médica deben aproximarse a estos valores.La verificación y registro de la contractilidad uterina y el latido cardiaco fetal, antes, durante ydespués de la contracción uterina al menos cada 30 minutos.La verificación y registro del progreso de la dilatación cervical a través de exploracionesvaginales racionales; de acuerdo a la evolución del trabajo del parto y el criterio médico.El registro del pulso, tensión arterial y temperatura como mínimo cada cuatro horas,considerando la evolución clínica.Mantener la hidratación adecuada de la paciente.Para la atención del periodo expulsivo normal se debe efectuar el aseo perineal y de la carainterna de los muslos y no se debe hacer presión sobre el útero para acelerar la expulsión. 8
  9. 9. Para la atención del alumbramiento normal se debe propiciar el desprendimientoespontáneo de la placenta y evitar la tracción del cordón umbilical antes de sudesprendimiento completo, comprobar la integridad y normalidad de la placenta y susmembranas, revisar el conducto vaginal, verificar que el pulso y la tensión arterial seannormales, que el útero se encuentre contraído y el sangrado transvaginal sea escaso. Puedeaplicarse oxitocina o ergonovina a dosis terapéuticas, si el médico lo considera necesario.Los datos correspondientes al resultado del parto deben ser consignados en el expedienteclínico y en el carnet perinatal materno incluyendo al menos los siguientes datos: - Tipo de parto - Fecha y hora del nacimiento - Condiciones del recién nacido al nacimiento: sexo, peso, longitud, perímetro cefálico,Apgar al minuto y a los cinco minutos, edad gestacional, diagnóstico de salud yadministración de vacunas. - Inicio de alimentación a seno materno - En su caso, método de planificación familiar posparto elegido. Atención del puerperioPuerperio Inmediato: (primeras 24 horas posparto normal)En los primeros 30 minutos el inicio de la lactancia materna exclusiva en aquellas mujerescuyas condiciones lo permitan y la indicación de alimentación a seno materno a libredemanda.En las primeras dos horas la verificación de normalidad del pulso, tensión arterial ytemperatura, del sangrado transvaginal, tono y tamaño del útero y la presencia de lamicción. Posteriormente cada 8 horas.En las primeras 6 horas favorecer la deambulación, la alimentación normal y la hidratación,informar a la paciente sobre signos y síntomas de complicación.Se recomienda aplicar a las madres Rho (D) negativas, con producto Rho positivo y Coombsmaterno negativo, la globulina inmune anti-Rho preferentemente dentro de las primeras 72horas siguientes al parto, aborto, cesárea, amniocentesis o cualquier otro evento obstétricoinvasivo capaz de ocasionar hemorragia fetomaterna y que pueda condicionar en la madreinmunización al antígeno "D" que estuviese en la superficie de los glóbulos rojos delproducto.Durante el internamiento y antes del alta, orientar a la madre sobre los cuidados del reciénnacido, sobre la técnica de la lactancia materna exclusiva y los signos de alarma queameritan atención médica de ambos.Se debe promover desde la atención prenatal hasta el puerperio inmediato, que la vigilanciadel puerperio normal se lleve a cabo preferentemente con un mínimo de tres controles.Puerperio Mediato: (2o. al 7o. día) y tardío (8o. a 42o. día) 9
  10. 10. - Se deberá proporcionar un mínimo de tres consultas, con una periodicidad que abarqueel término de la primera semana (para el primero), y el término del primer mes (para eltercero); el segundo control debe realizarse dentro del margen del periodo, acorde con elestado de salud de la mujer. - Se vigilará la involución uterina, los loquios, la tensión arterial, el pulso y la temperatura; - Se orientará a la madre en los cuidados del recién nacido, la lactancia maternaexclusiva, sobre métodos de planificación familiar, la alimentación materna y acerca de loscambios emocionales que pueden presentarse durante el postparto. Atención del recién nacido Toda unidad médica con atención obstétrica deberá tener normados procedimientos para laatención del recién nacido que incluyan reanimación, manejo del cordón umbilical,prevención de cuadros hemorrágicos con el empleo de vitamina K 1 mg. intramuscular y laprevención de la oftalmía purulenta, examen físico y de antropometría (peso, longitud yperímetro cefálico), tablas para la valoración de Apgar del APENDICE B (Normativo), asícomo para valorar la edad gestacional, madurez física y madurez neuromuscular de acuerdocon el APENDICE C (Normativo) [a criterio de la institución, se podrá utilizar cualquiera delas dos opciones que se incluyen], vacunación BCG y antipoliomielítica, el alojamientoconjunto madre/hijo y la lactancia materna exclusiva. Ver apéndice B y CSe recomienda investigar rutinariamente en el recién nacido de madre Rh negativa que sesospeche riesgo de isoinmunización, el grupo ABO, el factor Rho (D), su variante débil Dµ yla prueba de antiglobulina directa (prueba de Coombs).En ningún caso, se mantendrá a un recién nacido en ayuno por más de cuatro horas, sin elaporte cuando menos de soluciones glucosadas y más de 4 días sin nutrición natural oartificial, si la unidad médica no cuenta con el recurso deberá remitir el caso a la unidadcorrespondiente para su valoración y tratamiento.Toda unidad médica de atención obstétrica deberá tener criterios y procedimientos para laprotección y fomento de la lactancia materna exclusiva, atendiendo las condiciones sociales,culturales y laborales de la mujer lactante.La atención a la madre durante la lactancia, debe comprender la vigilancia estrecha de laprescripción y uso de medicamentos con efectos indeseables en el niño. El médicoresponsable de la atención de la madre debe informar al médico responsable de la atencióndel recién nacido, cuando sean diferentes, del empleo de cualquier medicamento en lamadre durante el puerperio. Manejo del niño con bajo peso al nacimientoAl nacimiento, utilizar la curva de crecimiento intrauterino para clasificar al recién nacido ytomar las medidas pertinentes en su manejo de conformidad con el APENDICE D(Normativo). Se recomienda utilizar la clasificación mexicana de Jurado García o laclasificación internacional adaptada de Battaglia y Lubchenco. Ver apéndice D 10
  11. 11. Las instituciones de salud deben promover que la atención de la amenaza de partopretérmino, el parto pretérmino, el recién nacido pretérmino y el retraso del crecimientointrauterino se lleve a cabo en unidades de segundo o tercer nivel o por personalespecializado.Se debe promover que el recién nacido de bajo peso sea alimentado con leche materna y lacreación de "bancos de leche" materna en las instituciones donde se hospitalizan niños depretérmino que no pueden ser alimentados por la madre.Toda unidad que atienda partos y recién nacidos debe efectuar el examen de tamiz neonatalentre las 48 horas y preferiblemente antes de la segunda semana de vida, mediante ladeterminación de tirotropina (TSH) en sangre extraída por punción del talón o venopuncióncolectada en papel filtro (la prueba debe efectuarse antes del primer mes, para evitar dañocerebral que se manifiesta por retraso mental). La muestra puede ser tomada en eltranscurso de la primera media hora a través de sangre del cordón umbilical, lo que debeexplicitarse en la hoja del papel filtro que se envía al laboratorio.El diagnóstico de un caso comprobado de hipotiroidismo congénito, se establece pordeterminación de tirotropina y tetrayodotironina (T4) en suero de sangre extraída.El tratamiento del caso comprobado de hipotiroidismo congénito, se debe llevar a cabo poradministración de hormona tiroidea a dosis terapéutica (10 a 12 microgramos de L-tiroxinapor kilo de peso por día). Promoción de la salud materno-infantilLa promoción de la salud se debe llevar a cabo en la comunidad y en la unidad de salud, delos sectores público y social y en su caso el privado (a nivel unidad). Las instituciones yunidades deben establecer un programa educativo con los contenidos a transmitir a lapoblación y a las embarazadas por parte del personal de salud que comprenda los temassiguientes:Cuidados del recién nacido y signos de alarma que requieren atención médica urgente.Importancia de la vigilancia nutricional del crecimiento y desarrollo en las diferentes etapasdel niño.Prevención y control de enfermedades diarreicas y manejo del sobre vida suero oral;Prevención de las infecciones agudas de vías respiratorias.Esquema de vacunación.Planificación familiar desde el control prenatal e información de los métodos posparto. 11
  12. 12. 2. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO.La presente Norma Oficial Mexicana es de observancia general en el territorio nacional y susdisposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atención médica de lossectores público, social y privado, incluidos los consultorios, en los términos previstos en lamisma.Esta Norma Oficial Mexicana establece los criterios científicos, tecnológicos yadministrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expedienteclínico.DefinicionesAtención médica, al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin depromover, proteger y restaurar su salud.Cartas de consentimiento bajo información, a los documentos escritos, signados por elpaciente o su representante legal, mediante los cuales se acepte, bajo debida informaciónde los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento médico o quirúrgico con fines dediagnóstico o, con fines diagnósticos, terapéuticos o rehabilitatorios.Establecimiento para la atención médica, a todo aquél, fijo o móvil; público, social o privado,que preste servicios de atención médica ya sea ambulatoria o para internamiento, cualquieraque sea su denominación; incluidos los consultorios.Expediente clínico, al conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o decualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros,anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a lasdisposiciones sanitarias.Interconsulta, procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud a finde proporcionar atención integral al paciente, a solicitud del médico tratante.Referencia-contrarreferencia, al procedimiento médico administrativo entre unidadesoperativas de los tres niveles de atención para facilitar el envío-recepción-regreso depacientes, con el propósito de brindar atención médica oportuna, integral y de calidad.Resumen clínico, al documento elaborado por un médico, en el cual se registrarán losaspectos relevantes de la atención médica de un paciente, contenidos en el expedienteclínico. Deberá tener como mínimo: padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos,evolución, pronóstico, estudios de laboratorio y gabinete. 12
  13. 13. Urgencia, a todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, o lapérdida de un órgano o una función y requiera atención inmediata.Usuario, a toda aquella persona, paciente o no, que requiera y obtenga la prestación deservicios de atención médica. Generalidades:Los prestadores de servicios médicos de carácter público, social y privado estarán obligadosa integrar y conservar el expediente clínico en los términos previstos en la presente Norma;los establecimientos, serán solidariamente responsables, respecto del cumplimiento de estaobligación por cuanto hace al personal que preste sus servicios en los mismos,independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal.Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales:Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y, en su caso, nombre de la institución a la quepertenece.En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario.Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario; y los demás que señalen las disposicionessanitarias.Los expedientes clínicos son propiedad de la institución y del prestador de serviciosmédicos, sin embargo, y en razón de tratarse de instrumentos expedidos en beneficio de lospacientes, deberán conservarlos por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de lafecha del último acto médico.El médico, así como otros profesionales o personal técnico y auxiliar que intervengan en laatención del paciente, tendrán la obligación de cumplir los lineamientos de la presenteNorma, en forma ética y profesional.Los prestadores de servicios otorgarán la información verbal y el resumen clínico deberá sersolicitado por escrito, especificándose con claridad el motivo de la solicitud, por el paciente,familiar, tutor, representante jurídico o autoridad competente.Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos: autoridad judicial,órganos de procuración de justicia y autoridades sanitarias.En todos los establecimientos para la atención médica, la información contenida en elexpediente clínico será manejada con discreción y confidencialidad, atendiendo a losprincipios científicos y éticos que orientan la práctica médica y sólo podrá ser dada aconocer a terceros mediante orden de la autoridad competente, o a CONAMED, paraarbitraje médico. 13
  14. 14. Las notas médicas, reportes y otros documentos que surjan como consecuencia de laaplicación de la presente Norma, deberán apegarse a los procedimientos que dispongan lasNormas Oficiales Mexicanas relacionadas con la prestación de servicios de atenciónmédica, cuando sea el caso.Las notas médicas y reportes a que se refiere la presente Norma deberán contener: nombrecompleto del paciente, edad y sexo y, en su caso, número de cama o expediente.Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora, nombre completo,así como la firma de quien la elabora.Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico médico, sinabreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buenestado.El empleo de medios magnéticos, electromagnéticos, de telecomunicación seráexclusivamente de carácter auxiliar para el expediente clínico.El expediente clínico se integrará atendiendo a los servicios prestados de: consulta externa(general y especializada), urgencias y hospitalización.El registro de la transfusión de unidades de sangre o de sus componentes, se hará deconformidad con lo señalado en la Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, Para ladisposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.Aparte de los documentos regulados en la presente norma como obligatorios, se podrácontar además con: cubierta o carpeta, sistema de identificación de la condición del riesgode tabaquismo activo o pasivo, hoja frontal, de revisión, trabajo social, dietología, fichalaboral y los que se consideren necesarios.Del expediente en consulta externaHistoria Clínica.Interrogatorio.- Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, antecedentes heredofamiliares, personales patológicos (incluido ex-fumador, ex-alcohólico y ex-adicto), y nopatológicos, padecimiento actual (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones) einterrogatorio por aparatos y sistemas.Exploración física.- Deberá tener como mínimo: habitus exterior, signos vitales (pulso,temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), así como datos de cabeza,cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales, Resultados previos y actuales de estudios delaboratorio, gabinete y otros, Terapéutica empleada y resultados obtenidos, Diagnósticos oproblemas clínicos. 14
  15. 15. Nota de evolución.Evolución y actualización del cuadro clínico (incluido tabaquismo, alcoholismo y otrasadicciones), Signos vitales, Resultados de los estudios de los servicios auxiliares dediagnóstico y tratamiento, Diagnósticos y Tratamiento e Indicaciones médicas, en el caso demedicamentos, señalando como mínimo: dosis, vía y periodicidad.Nota de Inter consulta.La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedará asentada en elexpediente clínico.Nota de referencia/traslado.De requerirse, deberá elaborarla un médico del establecimiento y deberá anexarse copia delresumen con que se envía al paciente; constará de:Establecimiento que envía, establecimiento receptor, resumen clínico, que incluirá comomínimo: I. Motivo de envío. II. Impresión diagnóstica (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones). III. Terapéutica empleada, si la hubo.De las Notas Médicas en UrgenciasDeberá elaborarla el médico y deberá contener lo siguiente:Fecha y hora en que se otorga el servicio, signos vitales, motivo de la consulta, resumen delinterrogatorio, exploración física y estado mental en su caso, diagnósticos o problemasclínicos, resultados de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico, Tratamiento ypronóstico.Nota de evolución.Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente y las notas sellevarán a efecto conforme a lo previsto en la presente Norma.De las notas médicas en Hospitalización:De ingreso: Deberá elaborarla el médico que ingresa al paciente y deberá contener comomínimo los datos siguientes, signos vitales, resumen del interrogatorio, exploración física yestado mental, en su caso, resultados de estudios en los servicios auxiliares de diagnóstico,Tratamiento, y Pronóstico. 15
  16. 16. Historia clínica.Nota de evolución.Deberá elaborarla el médico que otorga la atención al paciente cuando menos una vez pordía y las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.2. de la presenteNorma.Nota Pre-operatoriaDeberá elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente incluyendo a los cirujanosdentistas (excepto el numeral 8.5.7 para estos últimos), y deberá contener como mínimo:Fecha de la cirugía, diagnóstico, plan quirúrgico, tipo de intervención quirúrgica, riesgoquirúrgico (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones), cuidados y plan terapéuticopre-operatorios, Pronóstico.Nota Pre-anestésica, vigilancia y registro anestésico.Se realizará bajo los lineamientos de la Normatividad Oficial Mexicana en materia deanestesiología y demás aplicables. Nota Post-operatoria.Deberá elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al término de la cirugía, constituye unresumen de la operación practicada, y deberá contener como mínimo: Diagnóstico pre-operatorio Operación planeada Operación realizada Diagnóstico post-operatorio Descripción de la técnica quirúrgica Hallazgos transoperatorios Reporte de gasas y compresas Incidentes y accidentes Cuantificación de sangrado Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento transoperatorios. Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante, Estado post-quirúrgico inmediato. Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato. Pronóstico.Nota de egreso.Deberá elaborarla el médico y deberá contener como mínimo: Fecha de ingreso/egreso Motivo del egreso 16
  17. 17. Diagnósticos finales Resumen de la evolución y el estado actual Manejo durante la estancia hospitalaria Problemas clínicos pendientes Plan de manejo y tratamiento Recomendaciones para vigilancia ambulatoria Atención de factores de riesgo (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones) Pronóstico En caso de defunción, las causas de la muerte acorde al certificado de defunción y si se solicitó y obtuvo estudio de necropsia hospitalaria.De los reportes del personal profesional, técnico y auxiliarHoja de enfermería. Habitus exterior Gráfica de signos vitales Ministración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía Procedimientos realizados Observaciones de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento. Deberá elaborarlo el personal que realizó el estudio y deberá contener como mínimo: Fecha y hora del estudio Identificación del solicitante Estudio solicitado Problema clínico en estudio Resultados del estudio Incidentes si los hubo Identificación del personal que realiza el estudio Nombre completo y firma del personal que informa.Otros documentosAdemás de los documentos mencionados pueden existir otros del ámbito ambulatorio uhospitalario, elaborados por personal médico, técnico y auxiliar o administrativo.Notas de defunción y de muerte fetal.Las elaborará el personal médico, de conformidad a lo previsto en los artículos 317 y 318 dela Ley General de Salud, al artículo 91 del Reglamento de la Ley General de Salud enMateria de Prestación de Servicios de Atención Médica y al Decreto por el que se da aconocer la forma oficial de certificado de defunción y muerte fetal. 17
  18. 18. 3. Hemorragia en el estado grávidoSíndrome de aborto:A) DefiniciónEs la expulsión o extracción del producto de la concepción antes de las 22 semanas de lagestación, el feto habrá de pesar menos de 500 gramos.B) PrevenciónLa incidencia del aborto espontáneo es aproximadamente del 15% del total de losembarazos clínicamente diagnosticados. No siempre son evidentes los mecanismos quecausan el aborto en las primeras 12 semanas del embarazo, generalmente se deben amuerte del embrión debido a anomalías genéticas y cromosómicas o alteraciones deltrofoblasto, enfermedades endocrinas, infecciosas, hipertensión arterial, entre otras de lamadre.La prevención, particularmente el de repetición (aborto habitual), requiere por ser de origenmultifactorial, de una adecuada valoración clínica y estudios de laboratorio y gabinete paradeterminar su causa, de un tratamiento especializado y posteriormente de una atenciónprenatal precoz y con calidad durante todo el embarazo.Hay que enfatizar la prevención del aborto inducido a través de la prevención de embarazosno planeados. Las acciones de prevención primaria incluyen la información, comunicacióneducativa y social, y la prestación de servicios de planificación familiar ofreciendoorientación-consejería y una gama amplia de métodos anticonceptivos para satisfacer lasdemandas y prioridades de la población usuaria en las diferentes etapas de su vidareproductiva. Tanto la información como los servicios se otorgan con un absoluto respeto ala dignidad de los individuos y las parejas, al derecho a su libre decisión y en estricto apoyoa la normatividad oficial vigente.Ha sido bien documentado en muchos países, incluido México, que a medida que se amplíala cobertura y se incrementa la calidad de los programas de planificación familiar, losegresos hospitalarios por abortos inducidos disminuyen significativamente. Recientemente laOrganización Mundial de la Salud ha promovido la anticoncepción de emergencia como unaestrategia para la prevención del aborto inducido.C) Clasificación:_ Amenaza de aborto: es la presencia de hemorragia genital y/o contractilidad uterina, sinmodificaciones cervicales. 18
  19. 19. _ Aborto inevitable: variedad que hace imposible la continuación de la gestacióngeneralmente por la existencia de hemorragia genital intensa o ruptura de membranas, aunsin modificaciones cervicales o actividad uterina reconocible._ Aborto en evolución: se caracteriza por la presencia de hemorragia genital persistente,actividad uterina reconocible clínicamente y modificaciones cervicales (borramiento ydilatación) incompatibles con la continuidad de la gestación._ Aborto incompleto: cuando ha ocurrido la expulsión de una parte del huevo y el resto seencuentra aún en la cavidad uterina._ Aborto completo o consumado: aquel en el que la expulsión del huevo ha sido total_ Aborto diferido o Huevo muerto y retenido: se presenta cuando habiendo ocurrido lamuerte del producto de la concepción no se expulsa en forma espontánea. Esta entidadpresupone un lapso entre la muerte ovular y la elaboración del diagnóstico. Generalmenteexiste el antecedente de amenaza de aborto._ Aborto habitual: es la pérdida repetida y espontánea del embarazo en tres o másocasiones, o de 5 embarazos en forma alterna._ Aborto séptico: cuales quiera de las variedades anteriores a las que se agrega infecciónintrauterina.D) Diagnóstico en el primer nivel de atención:- Amenaza de aborto: Amenorrea secundaria Prueba inmunológica de embarazo positiva Presencia de vitalidad fetal por ultrasonido Hemorragia de magnitud variable Dolor tipo cólico en hipogastrio de magnitud variable Volumen uterino acorde con amenorrea Sin dilatación cervical.- Aborto inevitable: Dolor tipo cólico en hipogastrio Volumen uterino igual o menor que por amenorrea Hemorragia abundante o ruptura de membranas Puede o no haber dilatación cervical. 19
  20. 20. - Aborto incompleto: Expulsión parcial del producto de la concepción Hemorragia y dolor tipo cólico de magnitud variable Dilatación cervical y volumen uterino no acorde con amenorrea.- Aborto completo o consumado: Expulsión completa del producto de la concepción Disminución de la hemorragia y del dolor Se favorece el cierre del orificio cervical.- Aborto en evolución: Expulsión del tejido ovular inminente Dolor tipo cólico progresivo en intensidad y frecuencia Volumen menor que por amenorrea Hemorragia persistente Dilatación cervical.- Aborto referido o huevo muerto retenido: Volumen uterino menor que por amenorrea Ausencia de vitalidad fetal (latido cardíaco fetal) No hay modificaciones cervicales Los abortos del 2do. trimestre de este tipo pueden asociarse trastornos de la coagulación.- Aborto séptico: Puede presentarse en cualquiera de las formas clínicas de aborto Existe escurrimiento intrauterino de mal olor y en ocasiones secreción hematopurulenta a través del cérvix Presencia de fiebre sin ningún otro sitio clínicamente evidente de infección Hipersensibilidad suprapúbica, dolor abdomino-pélvico a la movilización del cérvix y útero Ataque al estado general.E) Tratamiento en el primer nivel de atención:- Amenaza de Aborto: Disminuir la actividad física, psíquica y sexual Reposo en cama Hidratación vía oral Puede administrar antiespasmódicos VO butilhioscina cada 8 horas Solicitar prueba de embarazo y los siguientes exámenes prenatales: Biometría hemática, glicemia en ayuno, examen general de orina, grupo y Rh (en caso de no estar en expediente) y VDRL. 20
  21. 21. Si continúa la hemorragia: referir a la paciente al segundo nivel de atención para su tratamiento.- Aborto incompleto, aborto completo, aborto en evolución, aborto inevitable y huevomuerto retenido: Hospitalización en caso de hemorragia grave para realizar Aspiración Manual Endouterina (AMEU) y Legrado Uterino Instrumental (LUI) si se dispone con personal médico capacitado y equipo necesario. En embarazos mayores de 12 semanas, se realizará el legrado uterino instrumental de acuerdo a lineamientos de cada unidad de salud Si la paciente es Rh negativa con anticuerpos irregulares negativos, administre 150 mcg de gamaglobulina anti D Intramuscular dosis única (en caso de contar con este recurso) Previa orientación-consejería sugerir el mejor método anticonceptivo. - Aborto séptico: Referir a la paciente al segundo nivel de atención independientemente de la edad gestacional Inicie esquema de antibiótico con penicilina sódica cristalina de 3 a 5 millones IV cada 4 horas (Clindamicina 600 mg IV cada 8 horas en caso de hipersensibilidad) y gentamicina 80 mg IM o IV cada 8 horas, si no existe hipersensibilidad Hidrocortisona 3 gr IV dosis inicial y repetir 1 gr IV cada 8 horas en las siguientes 24 horas. Embarazo ectópico: A) Definición:Es aquel en donde la implantación del huevo ocurre fuera de la cavidad uterina(endometrio). El embarazo ectópico es la primera causa de mortalidad materna en elprimer trimestre de la gestación.En el 95-97% de los casos, la implantación ectópica ocurre en la trompa de Falopio.En el embarazo tubario, la localización más frecuente es la ampular (80%); el aborto tubariopuede ser etiología de embarazos ováricos, o bien abdominales.En la porción ístmica de la trompa, ocurre en el 12% y su ruptura ocurre tempranamente,quedando para las porciones fímbrica e intersticial el 5 y 2% respectivamente. En losEstados Unidos se ha incrementado la incidencia de embarazo ectópico en los últimos 20años, siendo en 1970 de 4.5 por 1 000 embarazos y en 1992 de 19.7 por cada 1 000embarazos. 21
  22. 22. B) Prevención:Identificar los factores de alto riesgo para embarazo ectópico, como son: antecedentes decirugía tubaria, embarazo ectópico previo, oclusión tubaria bilateral, patología tubaria,enfermedades de transmisión sexual, enfermedad pélvica inflamatoria, infertilidad y uso dedispositivo intrauterino. C) Diagnóstico en el primer nivel de atención:La prueba inmunológica de embarazo positiva y la no certeza de embarazo intrauterino sondatos importantes para establecer el diagnóstico oportuno.Se debe sospechar la presencia de embarazo ectópico cuando se presenten los signos ysíntomas siguientes: MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL EMBARAZO ECTÓPICO %.Síntomas % Signos %Dolor abdominal 90 Hiperestesia en fosa iliaca afectada 90Retraso menstrual 75 Hiperestesia abdominal 85Hemorragia transvaginal leve 70 Dolor a la movilización del cérvix y masa . en anexo 50Vértigo o síncope 35 Cérvix con signos de embarazo 30Síntomas de embarazo 15 Fiebre. 10Síntomas gastrointestinales 15 Cambios ortostáticos 15Modificado de: Carson S.A. Modern diagnosis and mangement of ectopic pregnancy. 14Si no hay ruptura del órgano, la exploración sólo revelará dolor abdominal y datos deirritación peritoneal de intensidad variable, dolor a la movilización uterina y masa pélvicaanexial palpable en un 50% de los casos.Cuando el embarazo ha producido ruptura del órgano, el cuadro clínico es de choquehipovolémico.En el diagnóstico diferencial se incluyen: salpingitis aguda o crónica, amenaza de aborto oaborto incompleto, ruptura del cuerpo lúteo, torsión de quiste de ovario, apendicitis, infección 22
  23. 23. de vías urinarias, gastroenteritis, enfermedad pélvica inflamatoria, hemorragia uterinadisfuncional, dismenorrea.D) Referencia y contrarreferencia:_ El médico del primer nivel de atención deberá referir a un segundo nivel de atención a laspacientes con diagnóstico clínico probable de embarazo ectópico, para corroborar sudiagnóstico e iniciar tratamiento oportuno._ Realizar el traslado de la paciente a la brevedad posible y con los medios disponibles, depreferencia en ambulancia, con personal médico y con vía permeable para administrarsolución cristaloide (Hartman o solución fisiológica)._ Mantener vías aéreas permeables y mejorar la oxigenación, si es posible administraroxígeno mediante puntas nasales o mascarilla 3 litros por minuto. Placenta previa.A) DefiniciónEs la complicación obstétrica que se presenta cuando la implantación placentaria se realizaa nivel del segmento uterino y que, en ocasiones, cubre el orificio cervical interno parcial ototalmente, de tal modo que obstruye el paso del feto durante el parto.Prevención Toda paciente con cualquiera de los siguientes factores de riesgo deberá referirse al segundo nivel de atención para valoración: Cicatrices uterinas previas (cesáreas, miomectomías, metroplastías) se sugiere realizar ultrasonido obstétrico en la semana 24-28 para ver sitio de inserción de la placenta. Multiparidad Mujeres mayores de 35 años Tabaquismo Anormalidades en la vascularización endometrial - Clasificación:La placenta previa se clasifica de la manera siguiente: Inserción baja: el borde placentario se encuentra en el segmento inferior a menos 8 cm del orificio cervical interno Marginal: el borde placentario alcanza márgenes del orificio cervical Central parcial: la placenta cubre el orificio cervical interno cuando el cuello se encuentra cerrado, pero cuando hay una dilatación igual o mayor a 3 cm sólo cubre parcialmente el orificio cervical interno. Central total: la placenta cubre la totalidad del orificio cervical interno aún con dilatación avanzada. 23
  24. 24. C) Diagnóstico en el primer nivel de atención._ Hemorragia transvaginal: es de color rojo brillante, no se acompaña de dolor abdominal,su comienzo es súbito y pueden presentarse varios episodios de sangrado durante lasegunda mitad de la gestación, generalmente entre la semana 28 a 34. Su magnitud esvariable y puede aumentar conforme avanza la edad gestacional o al iniciar la contractilidaduterina._ El origen de la hemorragia: parece ser secundario al desprendimiento mecánico de laplacenta de su sitio de implantación, ya sea durante la formación del segmento uterino,durante el trabajo de parto o bien como consecuencia de exploraciones vaginales. Esfrecuente que en las variedades de placenta previa más bajas se presente un sangrado encantidad mayor en etapas más tempranas (semana 20 a 24) de la gestación._El tono uterino: es habitualmente normal, las condiciones del feto son estables y puedeacompañarse de presentaciones anormales del feto._ Esta implantación anómala de la placenta favorece la presentación cefálica libre osituación fetal transversa, oblicua._ Estado fetal: habitualmente no hay presencia de sufrimiento fetal, pero puede presentarseRetardo en el Crecimiento Intrauterino (RCIU) y riesgo de prematurez._ Durante el trabajo de parto: la hemorragia puede ser de magnitud considerable debido ala separación de la placenta del segmento y el feto puede ser afectado por la hipovolemiamaterna.D) Referencia y contrarreferencia- Primer nivel de atención:Toda mujer embarazada, que presenta hemorragia transvaginal en la segunda mitad delembarazo, es obligado su traslado al segundo nivel de atención para su estudio ytratamiento.En caso de que la paciente presente hemorragia activa, se debe realizar el traslado bajo lassiguientes condiciones: Disponibilidad de dos venas permeables (de preferencia, con catéter No 18 para infusión rápida) Administrar carga rápida de solución Hartman de acuerdo a la cantidad de la hemorragia y reposición de acuerdo a la hemorragia. Signos vitales y Frecuencia Cardíaca Fetal( FCF) cada 15 minutos Avisar del traslado a la unidad de atención del segundo o tercer nivel Asistencia del médico tratante y enfermera. Mantener las vías aéreas permeables Administrar oxígeno 3 litros por minuto mediante puntas nasales Mantener en posición de decúbito lateral izquierdo. 24
  25. 25. Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta:A) DefiniciónEs la separación parcial o total de la placenta normalmente insertada en la cavidad uterina,siempre que ocurra después de las 20 semanas de gestación y antes del tercer período deltrabajo de parto. Su incidencia es de 0.49 al 1.29%, variando en algunas series de un casopor 75 a 120 partos. La mortalidad perinatal se reporta de un 20-35%. Se asocia apreeclampsia.B) PrevenciónTener siempre en cuenta los siguientes factores de riesgo, para poder realizar undiagnóstico oportuno: Trastornos hipertensivos en el embarazo Descompresión brusca del útero Edad materna mayor de 35 años Tabaquismo y alcoholismo Cordón umbilical corto Traumatismo abdominal Tumoraciones uterinas Latrogenia (uso inadecuado de oxitocina o prostaglandinas) Corioamnioitis. Ruptura prematura de membranas (prolongada) Embarazo con dispositivo intrauterino.C) Diagnóstico en el primer nivel de atención:Los datos clínicos varían de acuerdo a la severidad y duración del desprendimiento.Se menciona que el 50% de los casos de desprendimiento ocurren en el curso del trabajo departo y la otra mitad antes de éste. Es muy importante que se tengan presentes los factoresde riesgo ya mencionados para valorar oportunamente su traslado al segundo nivel deatención.Los datos clínicos que se presentan son los siguientes: Hemorragia genital obscura o líquido amniótico sanguinolento Dolor abdominal súbito y constante localizado en el útero Hipertonía y polisistolia uterina Datos de sufrimiento fetal agudo. Hipovolemia y choque hemorrágico Coagulopatia secundaria y progresiva mientras el útero este ocupado. 25
  26. 26. D) Tratamiento y referencia en el primer nivel de atención: Constituye una emergencia obstétrica para el feto y la madre La terminación del embarazo debe ser casi inmediata El diagnóstico es esencialmente clínico (sangrado con dolor, hipertonía uterina y polisistolia uterina y alteraciones en el estado materno fetal) El riesgo de sufrimiento fetal agudo y muerte fetal es por la interrupción de la circulación materno fetal Aún con feto muerto, la interrupción del embarazo debe ser urgente por el riesgo de provocar Coagulación Intravascular Diseminada (CID) Toda paciente con diagnóstico probable de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta se deberá trasladar a la brevedad posible y con los medios disponibles al segundo nivel de atención médica para su tratamiento con los siguientes requisitos: Mantener vías aéreas permeables Asegurar una oxigenación adecuada, preferentemente con oxígeno 3 litros por minuto mediante puntas nasales Se deberá instalar venoclisis con solución Hartman administrando carga rápida de 300 ml y 700 ml para pasar en 4 horas, continuar con la reposición de líquidos de acuerdo a la hemorragia. Trasladar en posición decúbito lateral izquierdo Se recomienda el uso de sonda Foley para el control de diuresis Signos vitales cada 15 minutos Hemorragia puerperal:Es la pérdida sanguínea posparto mayor de 500 ml o poscesárea mayor de 1 000 ml, o bienque produzca alteraciones hemodinámicas como: hipotensión, taquicardia, palidez de piel ymucosas.CLASIFICACIÓN:_ Causa uterina:a) Atonía uterinab) Inversión uterinac) Retención placentaria y de restos placentariosd) Acretismo placentario_ Causa extrauterina:a) Desgarros o laceraciones del tracto vaginalb) Trastornos de la coagulación.CAUSA UTERINA:A) Atonía uterinaEs cuando el miometrio no se contrae después del alumbramiento, lo que origina la pérdidasanguínea anormal en el nivel del lecho placentario. 26
  27. 27. Entre los factores de riesgo se encuentran: Trabajo de parto prolongado Miomatosis uterina Macrosomía fetal Polihidramnios Embarazo múltiple Amnioitis. Multiparidad Uso de oxitocina Antecedente de hemorragia posparto Uso de sulfato de magnesio Trabajo de parto precipitado Anestesia general Embolia de líquido amniótico.- Prevención de la hemorragia posparto:Manejo activo del alumbramientoEstudios multicéntricos realizados en los últimos años y con los criterios de la medicinabasada en la evidencia, recomienda el manejo activo del alumbramiento que consiste en laadministración de medicamentos uterotónicos y la realización de maniobras para prevenir lahemorragia posparto. Se recomienda este método en pacientes con y sin riesgo dehemorragia posparto.- Medicamentos:_ Oxitocina: se recomienda administrar oxitocina 10 unidades diluidas en soluciónfisiológica o Hartman de 500 cc al 5% posterior al nacimiento del hombro anterior_ Ergonovina: se recomienda administrar una ampolleta de 0.2 mg IM ó IV dosis únicaposterior al nacimiento del hombro anterior_ Prostaglandinas: se recomienda administrar por vía oral el Misoprostol (Análogo deprostaglandina E1) 600 mcg (3 tabletas). En caso de no disponer de oxitocina o ergonovina.- Maniobras en el primer nivel de atención: Masaje en el fondo uterino posterior al nacimiento del producto Pinzamiento precoz del cordón umbilical Tracción controlada del cordón umbilical Lactancia inmediata. 27
  28. 28. - Diagnóstico en los tres niveles de atención:El diagnóstico es fundamentalmente clínico, y se basa en la presencia de hemorragia genitaly la falta de contracción uterina. Se deberá descartar la presencia de desgarros del cérvix,vagina, ruptura uterina, entre las más frecuentes.- Tratamiento en el primer nivel de atención:Técnicas mecánicasExisten dos técnicas la manual y el taponamiento. La técnica manual consiste en la presiónbimanual del útero una vez terminado el tercer período del parto previa verificación de queno existe retención de restos placentarios, acretismo, desgarros o laceraciones del cérvix,vagina y de vulva.Se introduce la mano derecha en vagina, y con el puño de esa misma mano se ejercepresión contra la mano izquierda que está sobre el fondo uterino a través del abdomen. Lapresión ejercida sobre el útero hipotónico ayuda a su contracción, además del masajeenérgico que se debe de realizar en forma simultánea.El taponamiento de la cavidad uterina es una técnica efectiva con una baja morbilidad. Sereduce la hemorragia hasta en un 50% de los casos y en muchas ocasiones es un métodode gran ayuda, ya que ofrece tiempo (1 a 2 horas) para poder estabilizar a la paciente antesdel tratamiento quirúrgico definitivo o para su traslado a otra unidad médica. Se recomiendarealizar el taponamiento utilizando compresas o gasas estériles y colocarlas manualmenteen la cavidad uterina. El desplazamiento de la gasa o compresa en el interior de la cavidaduterina debe ser uniforme y suave sin provocar desgarros o perforaciones. El tiempo deremoción de las gasas es de 24 a 36 horas y generalmente se aconseja la administraciónprofiláctica de antibióticos.- Tratamiento Médico:La oxitocina puede utilizarse a dosis de 10 a 80 UI diluidas en 1 000 ml de solución Hartmano solución salina para pasar en goteo rápido, sin exceder de 100 miliunidades por minuto.En algunas situaciones se pueden utilizar dosis mayores de oxitocina o utilizarseintramiometrio; sin embargo no se debe olvidar que altas concentraciones desencadenanuna intoxicación hídrica.La metilergonovina se utiliza a dosis de 0.2 mg por vía intramuscular o por vía intravenosa,su efecto es inmediato y se pueden utilizar dosis subsecuentes. En caso de no contar conoxitocina y persista la hemorragia se podrá administrar la metilergonovina en pacientes contrastornos hipertensivos del embarazo.Como ya se mencionó, se puede administrar misopostol a dosis de 600 mcg. (3 tabletas) encaso de continuar con hemorragia.- Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención:Quirúrgico:Ligadura de vasos, cesárea histerectomía, histerectomía obstétrica y la histerectomía enbloque. Cuando los diferentes métodos antes mencionados no han logrado cohibir la 28
  29. 29. hemorragia, se toma la decisión de realizar una cirugía para ligar vasos sanguíneos (arteriaso venas) o para la realización de una histerectomía obstétrica.Las arterias que comúnmente se ligan son:_ Arterias uterinas_ Arterias útero-ováricas_Vasos del infundibulopélvicoLa ligadura por vía abdominal de las arterias uterinas reduce el flujo sanguíneo del úterohasta un 80% y la ligadura de las arterias hipogástricas lo reduce hasta un 50%. Larecanalización esponatánea puede ocurrir en la subsiguiente menstruación y sin efectos enel próximo embarazo.B) Inversión uterinaEs una complicación del puerperio inmediato, que consiste en la aproximación del fondo dela cavidad uterina a través de la vagina provocando hemorragia posparto de magnitudvariable, por lo que su tratamiento debe ser inmediato. Se mencionan que deben haber doscondiciones para que se presente la inversión uterina, como son la dilatación cervical y larelajaciónuterina. La incidencia de la inversión uterina es de 1:2 000 nacimientos.Existen los siguientes factores de riesgo que se asocian con la inversiónuterina: Exceso de tracción del cordón umbilical Acretismo placentario Brevedad real de cordón Primigestas con implantación fúndica de la placenta Alteraciones de la contractilidad uterina Debilidad congénita del útero Inserción baja de placenta Uso anteparto de sulfato de magnesio u oxitocina Sobredistención uterina (productos macrosómicos, polihidramnios). - Clasificación:Se puede clasificar a la inversión uterina de acuerdo al tiempo en que se realiza eldiagnóstico, por lo puede ser aguda si se presenta dentro de las primeras 24 horas pospartoy subaguda cuando se presenta después de las 24 horas posparto a las 4 semanas.También se clasifica de acuerdo a la extensión de la inversión de la pared uterina conrespecto al cérvix. En la inversión incompleta: el fondo uterino se ha invertido pero sinllegar al cérvix y en la inversión completa: el fondo del útero rebasa a la vulva. 29
  30. 30. - Diagnóstico en los tres niveles de atención: El signo principal inicial es la hemorragia, calculándose la pérdida sanguínea de 800 a 1 800 ml, y el 40% de las pacientes presentan choque hipovolémico Palpación de masa ocupativa en toda la cavidad vaginal Ausencia de cuerpo uterino en mitad inferior del abdomen Presencia de choque neurogénico No existen estudios específicos para la confirmación diagnóstica; sin embargo, el ultrasonido pélvico puede ayudar a diferenciar de una inversión uterina subaguda a una miomatosis uterina o pólipo Son necesarias determinaciones de hemoglobina, hematocrito y pruebas de coagulación.- Tratamiento en el primer nivel de atención:El tratamiento consiste en tres puntos importantes, como son el mantenimientohemodinámico, reposición uterina y manejo postreposición uterina.Mantenimiento:Administración de líquidos y analgésicos. La administración de líquidos dependerá de lapérdida sanguínea calculada de acuerdo a los apéndices 1, 2 de ATLS y con el empleo deanalgésicos noesteroideos por vía intramuscular.Reposición uterina:Consiste en la restitución manual del útero y empleo de úteroinhibidores.Se deberá hacer la restitución manual del útero si se identifica inmediatamente después del2º. período del parto y antes de que se forme un anillo de contracción supracervical, deacuerdo a la ilustración de las imágenes siguientes.Una vez lograda la reinversión, se sostendrá el fondo uterino manualmente en su sitio,efectuando al mismo tiempo un masaje suave y sostenido durante 5 a 10 minutos hastalograr una contracción firme y permanente; al mismo tiempo se administrarán 40 unidadesde oxitocina en 1 000 ml. de solución Hartman o fisiológica a goteo rápido hasta que sepresente una contracción uterina normal.En caso que la placenta se encuentre unida al útero ya revertido, se valorará eldesprendimiento manual en forma suave. De no lograr el desprendimiento, se debe ligar elcordón umbilical y hacer el taponamiento con compresas o gasas. Se podrá administrarúteroinhibidores como el fenoterol, orciprenalina y la isoxuprina, en caso de habersepresentado el anillo de contracciónsupracervical y que no se haya logrado la reposición manual del útero, además que eltraslado no se pueda realizar en ese momento. Es importante que se conozcan los efectossecundarios de los úteroinhibidores por los cambios que producen en el aparatocardiovascular. 30
  31. 31. Manejo post-reposición uterina:Masaje uterino y empleo de oxitocina o ergonovina.Se mantendrá la administración continua por 8 horas de solución Hartman o fisiológica 1 000cc con 20 a 40 unidades de oxitocina para 8 horas. El diagnóstico oportuno, el manejoadecuado de la hipovolemia y la reposición rápida del útero, ayudan a disminuir en formaimportante la morbilidad y mortalidad asociada a esta complicación.- Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención:El tratamiento inicial es el mismo que en el primer nivel de atención, solo la restituciónquirúrgica se debe realizar en el segundo y tercer niveles de atención.Mantenimiento:Administración de líquidos, sangre o derivados y analgésicos. La transfusión sanguínea ysus derivados dependerá de las condiciones hemodinámicas de la paciente, en el momentode la inversión uterina y posterior a esta.Reposición uterina:Si la reposición manual del útero no se logra, se debe intentar la reposición quirúrgica,siendo la técnica más empleada la de Huntington, que consiste en realizar una laparotomía,tomar con pinzas de Allis los ligamentos redondos y hacer tracción sucesiva hacia arriba,avanzando cada 2 cm hacia el fondo uterino hasta lograr su reposición total.La técnica de Haultain se indica cuando se requiere de otro método y consiste en realizaruna incisión longitudinal en la porción posterior de la pared uterina sobre el anillo deinversión de aproximadamente 4 a 5 cm, lo que facilita la reposición uterina con la técnica deHuntington ya descrita. La reparación se realiza igual que la de una cesárea corporal. Lautilización simultánea de úteroinhibidores como el fenoterol, orciprenalina y la isoxuprina,pueden ayudar a que la reposición del útero sea más rápida.Sólo en aquellos casos en que se presente necrosis uterina por isquemia, se debe procedera realizar la cesárea histerectomía o histerectomía obstétrica y preferentemente totalextrafascial ya que la subtotal implica riesgos posteriores.Manejo post-reposición uterina:Masaje uterino, empleo de oxitocina o ergonovina. El manejo, una vez realizada lareposición quirúrgica, es igual que con técnica manual, como son soluciones con oxitocina, yvigilancia estrecha del sangrado transvaginal y la involución uterina. 31
  32. 32. C) Retención placentaria y de restos placentarios:Existen dos entidades con un principio común, pero diferentes en cuando a tiempo deaparición y a magnitud de la hemorragia.- Retención placentaria:Es cuando no se ha separado la placenta después de transcurridos 10-15 minutos de lasalida del feto y a pesar del uso de oxitócicos y maniobras adecuadas de placenta noexpulsada.Constituye una urgencia, ya que el sangrado es abundante y de que existe la posibilidad deun acretismo placentario. - Diagnóstico y tratamiento en le primer nivel de atención:Se establece el diagnóstico de retención placentaria, si después de 10-15 minutos del partoy habiendo efectuado una tracción moderada del cordón umbilical, no se logra elalumbramiento.Si al revisar la placenta después del alumbramiento se nota que falta uno o varioscotiledones, fragmentos de las membranas, se puede hacer el diagnóstico dealumbramiento incompleto.Para la extracción manual de la placenta, (preferentemente con analgesia) se necesita de laayuda de la enfermera para que traccione firmemente el cordón umbilical, mientras elmédico introduzca una mano dentro del útero previa asepsia, insinuando la punta de losdedos en el plano de despegamiento, y con la otra mano encima del abdomen, en el niveldel fondo uterino serealice presión y masaje para facilitar simultáneamente la expulsión y contracción.Si se aprecia la retención de algunos fragmentos o membranas, efectuar un legrado manualsuave con gasa hasta constatar que no se dejan restos placentarios.En caso de no lograr el despegamiento de la placenta, se deberá referir a la paciente alsegundo o tercer niveles para su manejo bajo las siguientes condiciones: Disponibilidad de 2 venas permeables (preferentemente con catéter del #18) Administrar solución Hartman 1 000 ml. con 40 unidades de oxitocina a goteo rápido y Sol fisiológica al 9%, 300 cc por cada 100 ml de sangre perdida. Ligar el cordón umbilical y realizar taponamiento vaginal Vendaje abdominal compresivo Mantener vías aéreas permeables Administrar oxígeno 3 litros por minuto mediante puntas nasales Mantener en posición de decúbito lateral izquierdo Signos vitales cada 15 minutos. 32
  33. 33. - Diagnóstico y tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención:El tratamiento se basa en realizar el diagnóstico clínico mediante la revisión cuidadosa de lacavidad uterina en forma manual y efectuar simultáneamente la revisión del canal del partopara descartar la coexistencia de algún desgarro o laceración.En caso de dificultarse el despegamiento de la placenta se deberá realizar preferentementela histerectomía total abdominal por la alta probabilidad de que se trate de un acretismoplacentario.- Retención de restos placentarios:Es el alumbramiento incompleto que puede presentarse después de un parto y con menorfrecuencia posterior a la cesárea. Su frecuencia es variable y está relacionada con lashabilidades y experiencia del personal que realiza la atención obstétrica.En la actualidad, esta complicación continúa siendo causa importante de morbi-mortalidadmaterna por sepsis y hemorragia en nuestro país, por lo que la única forma preventiva esque siempre se debe realizar la revisión cuidadosa de la placenta y de las membranasamnióticas. Cuando se sospeche de la existencia de retención de restos deberá efectuarsela revisión manual de la cavidad uterina. En caso de que la paciente presente sangradotransvaginal fresco con coágulos acompañado de olor fétido y fiebre en las primeras 48horas posterior al parto, se podrá sospechar en la retención de restos placentarios.Las pacientes que acudan con la sospecha de este diagnóstico, deberán ser referidas alsegundo y tercer niveles de atención para su manejo. En el segundo y tercer niveles deatención se deberá confirmar el diagnóstico y realizar la limpieza de la cavidad uterinamediante el legrado uterino instrumental.Se sugiere la administración de 40 unidades de oxitocina en 1 000 ml de solución Hartmanpara un período de 8 horas y la administración de antibióticos.Acretismo placentario:Es la inserción anormal de parte o de toda la placenta, con ausencia total o parcial de ladecidua basal y anormalidad de la caduca verdadera, con penetración de las vellosidadescoriales a la pared uterina.Su incidencia es aproximadamente de un caso en 1 500 y probablemente sea mayor enalgunas instituciones por el mayor número de cesáreas.Existen tres tipos de variedades de adherencia anormal de la placenta: 33
  34. 34. _ Placenta acreta: es la adherencia de una parte o de la totalidad de la placenta a la pareduterina sin llegar al miometrio (80%)_ Placenta increta: es una variedad de acretismo en el cual las vellosidades alcanzan elmiometrio (15%)_ Placenta percreta: es la penetración anormal de los elementos coriales hasta la serosa delútero (5%).Por su extensión se reconoce los siguientes tipos:_ Focal: sólo en pequeñas áreas_ Parcial: uno ó más cotiledones se involucran en el proceso_ Total: toda la superficie está anormalmente adheridaFactores riesgo: Antecedente de legrado uterino Cirugía uterina previa Antecedente de placenta previa en embarazo anterior Multiparidad Infección uterina.- Diagnóstico en los tres niveles de atención : Alumbramiento incompleto Imposibilidad de localizar un plano de despegamiento entre el útero y la placenta Aumento en la pérdida de sangre en tercer período de trabajo de parto.El diagnóstico definitivo de la variedad de inserción anómala sólo será por estudio deanatomía patológica.- Tratamiento en el primer nivel de atención :El tratamiento conservador constituye una opción válida, sin embargo, éste conlleva riesgos;la única excepción es cuando se trata de acretismo focal, en ausencia de hemorragiaimportante y con buena respuesta a oxitócicos.El tapón uterino está justificado como medida temporal y previa al acto quirúrgico en elsegundo o tercer niveles de atención. Cuando el alumbramiento es imposible y la placentaestá anormalmente adherida, no deben intentarse procedimientos para desprenderla, talescomo legrados digitales o instrumentales, ya que éstos pueden ocasionar mayor pérdidasanguínea, laceraciones o rupturas del miometrio conduciendo a la placenta a un estadocrítico de hipovolemia.El traslado de la paciente deberá ser inmediatamente con las medidas generales de trasladoy con la reposición de pérdidas hemáticas. 34
  35. 35. - Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención:La histerectomía total abdominal es el procedimiento de elección, tan pronto como seaestablecido el diagnóstico.CAUSA EXTRAUTERINA:A) Desgarros o laceraciones del tracto genital- Definición:Son accidentes que se presentan con frecuencia durante el proceso del parto.La severidad de estas lesiones varía de acuerdo con su extensión y pueden ser desde unapequeña solución de continuidad en la mucosa hasta un desgarro cervical con extensión aparametrio.- Clasificación de los desgarros perineales:_ Primer grado: comprenden solamente la mucosa vaginal, la horquilla y la piel del periné_ Segundo grado: comprende el cuerpo perineal, lesionando el músculo transverso delperiné y exponiendo el esfínter_ Tercer grado: abarca el cuerpo perineal, con lesión al esfínter rectal y los músculosperineales profundos. Si sólo lesionan el esfínter se les llama incompletos y si el recto seencuentra abierto se les considera completos.Los desgarros cervicales generalmente se presentan en las comisuras, y cuando éstos sonextensos su trayectoria puede llegar hasta los fondos de saco, aumentando la cantidad desangrado y la posibilidad de formación de hematomas e infección.Factores de Riesgo: Macrosomía fetal Atención de parto en presentación pélvica Aplicación de fórceps Parto precipitadoPrevención: Descartar antecedentes obstétricos de riesgo (macrosomía) Valoración del incremento en el peso durante la gestación Ingreso de la paciente a sala de labor con condiciones cervicales favorables de acuerdo a sus antecedentes obstétricos. 35
  36. 36. Diagnóstico:El diagnóstico se hace por inspección directa de la zona afectada. Debe pensarse en estaposibilidad siempre que se haya presentado un parto difícil o una aplicación de fórceps, obien cuando después del parto se observe pérdida continua de sangre fresca y rutilanteaunque sea en cantidad escasa. Se requiere de una amplia exposición de la región vagino-perineal, medianteel empleo de valvas vaginales y el uso de pinzas de anillos especialmente para revisar elcérvix, así como también para la toma anal de las fibras del esfínter y su aponeurosis encaso necesario.Tratamiento en el primer nivel de atención:El médico del primer nivel de atención deberá diagnosticar y reparar los desgarros vaginoperineales de primer grado.Los desgarros de primer grado se suturan por medio de puntos separados con catgutcrómico atraumático 00 ó 000.Los desgarros de segundo grado se suturan aproximando los músculos perinealesprofundos, por medio de puntos separados de catgut crómico atraumático 00.Se deberán trasladar a las pacientes con presencia de desgarros de tercer grado y condesgarros de la pared lateral de vagina, previo taponamiento en vagina y medidas generalesde traslado. PREECLAMPSIALa preeclampsia es un trastorno sistémico específico del embarazo que se caracteriza por eldesarrollo de hipertensión arterial y proteinuria después de las 20 semanas de gestación.Este desorden complica aproximadamente del 7 al 10 % de los embarazos y en México es lacausa más frecuente de morbimortalidad materna, fetal y perinatal. Un adecuadoseguimiento de la gestación es imprescindible a fin de realizar un diagnóstico precoz de losdesórdenes hipertensivos, así como poder evaluar la conveniencia de interrumpirprematuramente el embarazo ante signos inequívocos de sufrimiento fetal.Las complicaciones de la hipertensión son la tercera causa de muerte relacionadas con elembarazo, superada únicamente por la hemorragia y embolismo. La preeclampsia estaasociada con aumento en el riesgo de desprendimiento de placenta, insuficiencia renalaguda, complicaciones cardiovasculares y cerebrales, coagulación intravascular diseminaday muerte materna. El aumento de la morbimortalidad perinatal en la preeclampsia es debidoa un retardo del crecimiento fetal, parto prematuro y/o asfixia perinatal. 36
  37. 37. ClasificaciónEnfermedad hipertensiva inducida por el embarazo:Preeclampsia leve.- presión arterial de 140/90 mmHg o más, después de la semana 20hasta 42 días posparto, con proteinuria de más de 300 mg en 24 horas.Preeclampsia severa.- presión arterial de 160/110 mmHg o más, después de la semana 20hasta 42 días posparto, existe proteinuria mayor de 5 gr en 24 horas.Se pueden presentar como otros datos asociados: presencia de cefalea, acúfenos, fosfenos,edema generalizado. Sin embargo estos datos no son necesarios para establecer eldiagnósticoEclampsia.- presión arterial mayor de 185/115 mmHg, proteinuria mayor a 10 gr en 24horas, estupor, pérdida parcial o total de la visión, dolor epigástrico en barra, hiperreflexiageneralizada y convulsiones y/o estado de coma, después de la semana 20 hasta 30 díasposparto.Síndrome de Hellp.- es la presencia de hemolisis, elevación de enzimas hepáticas ytrombocitopenia en pacientes con enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo.Enfermedad vascular crónica hipertensiva:Hipertensión sistémica esencial.- hipertensión arterial independiente a la gestación o anteriora las 20 semanas y que persiste más de seis semanas posparto y que no sea aconsecuencia de lesión o alteración anatómica o funcional renal.Hipertensión crónica.- hipertensión arterial previa al embarazo agregándose preeclampsiasiendo la forma clínica de peor pronóstico fetal.FisiopatologíaCambios vasculares uterinos.- La placenta humana es perfundida por numerosas arteriasútero-placentarias (espiriladas) que por la acción del trofoblasto intersticial y endovascularmigratorio transforman el lecho arterial uteroplacentario en un sistema de baja resistencia,baja presión y alto flujo.En el embarazo normal, la invasión decidual a cargo de las vellosidades trofoblásticas alteralas arterias espiriladas, en las cuales la capa muscular y elástica es reemplazada por fibrinay citotrofoblasto, convirtiendo a estos vasos en conductos gruesos y tortuosos queaumentan la irrigación placentaria. Este proceso ocurre entre la décima y décimo segundasemana de gestación. Más tarde, los cambios se extienden a los vasos miometrales hastallegar a la porción radial de las arterias uterinas, respetando el sector basal. Esta segundaetapa de invasión trofoblástica se produce entre la 14ª y la 20ª semana de gestación.En la hipertensión inducida por el embarazo, esas modificaciones están restringidas alsegmento decidual de las arterias espiriladas, mientras que el segmento miometral de lasmismas conserva las fibras elásticas y musculares, debido a la inhibición de la segunda 37
  38. 38. etapa de la onda de migración endovascular del trofoblasto. Así, las arterias espiriladasmiometrales conservan su capacidad de respuesta contráctil ante estímulos humorales onerviosos (aumento de la resistencia, alta presión y baja flujo con disminución de laperfusión uteroplacentaria).Estos cambios patológicos pueden restringir el flujo sanguíneo requerido por la unidaduteroplacentaria en los estadíos más avanzados del embarazo, implicando un aporte fijo queno responde a las demandas, con la consecuente isquemia.Esto explica el menor crecimiento fetal (recién nacido de bajo peso) y por ende la mayormorbimortalidad neonatal. En el embarazo normal está aumentada la producción deprostaciclina y de tromboxano A2 pero ambas se mantienen en equilibrio. La prostaciclina esproducida por el endotelio vascular y por la corteza renal, siendo un potente vasodilatador einhibidor de la agregacón plaquetaria.El tromboxano A2, producido por las plaquetas y el trofoblasto, es un potente vasoconstrictory favorece la agregación plaquetaria. De esta manera ambas sustancias tienen efectosopuestos y participan en la regulación del tono vascular y el flujo sanguíneo. La prostaciclinay el tromboxano A2 son usualmente cuantificados midiendo la concentración de susmetabolitos estables, el 6 keto Pg F1 alfa y el Tx B2, respectivamente.En la preeclampsia hay un disbalance en la producción y/o catabolismo de la prostaciclina yel tromboxano, a favor de éste último, siendo responsable de los cambios fisiopatológicos,manifestados por el aumento de la resistencia vascular, reducción del flujo sanguíneo ydeterminar en ultima instancia, el aumento de la presión arterial. El vasoespasmo es difuso ya menudo intenso, que puede ser observado en los lechos ungueales, retina y arteriascoronarias.Circulatorios.-En pacientes con preeclampsia severa, especialmente con proteinuria significativa, es usualobservar una disminución del volumen plasmático, con la consecuente hemoconcentración yaumento de la viscosidad sanguínea. Esta hiperviscosidad puede resultaren una disminución del flujo útero-placentario, trombosis, infartos placentarios y retardo delcrecimiento intrauterino (RCIU). El hematocrito materno y la concentración de hemoglobinaestán directamente relacionados con la frecuencia de infartos placentarios e inversamenterelacionados con el peso del recién nacido.Función renal.- Las pacientes con preeclampsia presentan una disminución de la perfusión ydel filtrado glomerular de grado leve a moderado, expresado por un aumento de la creatininay del ácido úrico.La endoteliosis glomerular (edema de células endoteliales con depósitos de fibrina) esconsiderada una alteración histopatológica patognomónica de la preeclampsia.Alteraciones hematológicas.- La preeclampsia esta asociada a vasoespasmo, activación dela coagulación y alteraciones de la hemostasia. La hemólisis microangiopática se caracterizapor la presencia de hematíes crenados o esquistocitos en el frotis de sangre periférica.Las alteraciones de la hemostasia se traducen clínicamente por aumento del sangrado intray posparto y hemorragia intracraneana, e incluyen: 38
  39. 39. Daño endotelial.- hecho que activa la agregación plaquetaria, produce vasoespasmo yalteraciones de la permeabilidad vascular.Alteraciones plaquetarias.- el daño endotelial produce activación de las plaquetas yliberación de fibronectina. El consumo de plaquetas produce trombocitopenia (menor de 100000 plaquetas/mm3).Alteraciones de la fase plasmática de la coagulación.- hay una coagulación intravasculardiseminada leve resultante de la liberación de material trombo-plasmático por la placenta,que activa la vía extrínseca de la coagulación.Alteraciones de los factores inhibidores de la coagulación.- hay una disminución de laconcentración de antitrombina III, que es un potente inhibidor de la trombina, hecho queactúa como activador de la coagulación.En resumen, en la fisiopatología de la preeclampsia podemos apreciar:La anormal placentación produce disminución de la perfusión uteroplacentaria y enconsecuencia retardo del crecimiento intrauterino.La disminución de la concentración de renina y aldosterona determina una disminución de laretención de sodio y agua, con la consecuente hipovolemia.La disminución de la concentración de prostaciclina periférica y el aumento del tromboxanoplaquetario y placentario producen, por una parte vasoconstricción y por ende hipertensiónarterial; y por otra parte aumento de la agregación plaquetaria y en consecuencia, trombosisy trombocitopenia.El daño endotelial tiene tres efectos directos:a). Aumento de la agregación plaquetaria y trombocitopenia;b). Vasoconstricción e hipertensión arterial;c). Aumento de la permeabilidad vascular y edema.Finalmente, la coagulación Intravascular diseminada y los depósitos de fibrina producen:a). Daño renal con proteinuria e insuficiencia renal aguda;b). Daño hepático, desarrollándose el síndrome de Hellp;c). Daño placentario, con retardo del crecimiento intrauterino;d). Daño cerebral, desarrollándose la eclampsia.Tratamiento de la preeclampsia/eclampsia en el primer nivel de atención:Preeclampsia leve.- El médico del primer nivel de atención, realizará el diagnósticopresuntivo de cualquier trastorno hipertensivo asociado al embarazo sin prescripción demedicamentos antihipertensivos para evitar confusiones al momento de clasificar laenfermedad hipertensiva. Se efectuará la referencia de la paciente a un segundo nivel deatención, con historia clínica completa y nota de traslado para su manejo y tratamientodefinitivo hasta la resolución del embarazo. 39
  40. 40. Preeclampsia severa.- La referencia y traslado de una paciente con preeclampsia severa ocon inminencia de eclampsia debe realizarse con urgencia y al respecto se consideran lassiguientes medidas terapéuticas: Ayuno Reposo en decúbito lateral izquierdo Vena permeable con venoclisis: Pasar carga rápida 300 cc de solución glucosada al 10 % Continuar con solución glucosada 1 000 cc al 10 % para pasar en 8 horas. Colocación de sonda de Foley a permanencia, cuantificar volumen y proteinuria mediante tira reactiva Medición de la presión arterial cada 10 minutos y frecuencia cardiaca fetal. Medicamentos Antihipertensivos Indicaciones Nifedipina Administrar 10 mg por vía sublingual Sólo en casos de continuar la presión arterial diastólica mayor o igual de 110 mmHg., se repetirá la dosis cada 10 a 30 minutos, por misma vía.En caso de no contar con nifedipina, administrar los dos siguientes antihipertensivos:Alfa metil dopa 500 mg VO cada 6 horasHidralazina 50 mg VO cada 6 horasDexametasona 16 mg IV dosis única, en caso necesario continuar 8 mg IV cada 8 horas, esindicado para evitar edema cerebral.Fenobarbital Aplicar una ampolleta (0.333 gr) IM cada 12 horas para prevenir crisisconvulsivas.El traslado de estas pacientes es una urgencia y debe ser preferentemente en ambulancia ycon personal médico acompañante, continuando con las medidas generales antesmencionadas.Eclampsia.- Las siguientes medidas generales y terapéuticas deben realizarse en formaurgente y sincronizada: Mantener las vías respiratorias superiores permeables y la ventilación (puede utilizarse la cánula de Guedel) Evitar la mordedura de la lengua Evitar traumatismos durante la crisis convulsiva Aspirar secreciones de las vías respiratorias superiores Canalizar dos venas con venoclisis: Pasar carga rápida 300 cc de solución glucosada al 10 % Continuar con solución glucosada 1 000 cc al 10 % para pasar en 8 horas Instalar sonda Foley /cuantificar volumen urinario y proteinuria) Medición de presión arterial, frecuencia cardiaca materna y fetal y de la frecuencia respiratoria, valorar la coloración de la piel y conjuntivas, reflejos osteotendinosos, reflejos pupilares, presencia de equimosis o petequias y estado de conciencia. 40
  41. 41. Amenaza de Parto PreterminoA) Definición:Es la presencia de actividad uterina aumentada en frecuencia, intensidad y duración, quefavorece modificaciones cervicales, antes de las 37 semanas completa de embarazo. Suimportancia radica, que hasta entre un 10 a 12% de los embarazos culminan con un partopretermino y estos son motivo de alta mortalidad, morbilidad perinatales y un costo excesivoen los gastos en salud.B) Diagnóstico:Debe precisarse la edad gestacional en forma exacta, ya sea por un interrogatorio biendirigido sobre la fecha de última menstruación, o en caso de ignorarse por la realizacióntemprana, antes de la semana 12, de un ultrasonido. Los datos clínicos a buscarse son: Presencia de contracciones uterinas en número de 6 o más durante una hora. Modificaciones cervicales: Se observa acortamiento (borramiento), menos de 3 a 4 cms y dilatación cervical (1 cms., o mas en nulipara, 2 cms., o mas en multipara) Fondo uterino menor de 29 cms. Molestias pélvicas Dolor de irradiación lumbar Perdida transvaginal (serohemática o expulsión de tapón mucoso)C) Factores de Riesgo:Existen varios factores que nos orientan a la posibilidad de que una paciente puedepresentar una mayor posibilidad de presentar parto pretermino. Su oportuna identificación,desde la primera consulta prenatal, puede ser importante. Partos preterminos previos Sobredistensión uterina (embarazo múltiple, polihidramnios) Antecedente de incompetencia itsmico cervical Patología materna (Preeclampsia, diabetes mellitus, hipertensión arterial, etc) Infección de vías urinarias Infección cervicovaginalD) Conducta:En toda paciente que refiere contractilidad uterina y los datos ya consignados endiagnóstico, se debe realizar: Palpación uterina para detectar contractilidad uterina Tacto vaginal para corroborar los cambios cervicales ya descritos Si la paciente tiene 2 cms o menos de dilatación, con borramiento menor de 3 cms., de longitud se puede intentar uteroinhibición, con los siguientes fármacos: Orciprenalina 20 mgs cada 8 horas por vía oral o Indometacina 100 mgs cada 12 horas por via rectal. En estos casos de decidirse envió a su domicilio se debe indicar reposo absoluto y citar a mas tardar en 8 días para revaloración. Debe consignarse a la paciente que en caso de continuar presentando contractilidad o agregarse otros datos, acudir en forma inmediata a revisión. En toda paciente con amenaza de parto pretermino deben realizarse en forma obligatoria: a) Cultivo de orina, b) cultivo cervicovaginal y c) ultrasonido 41

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