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CÁNCER DEL PULMON
 

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    CÁNCER DEL PULMON CÁNCER DEL PULMON Presentation Transcript

    • CANCER DE PULMON 7”A”
    • Epidemiologia Neoplasia maligna con mayor incidencia en el mundo. 2007. 1.5 millones de casos nuevos y el numero de muertos ascendió a 1.3 millones. México      5ta neoplasia más frecuente. Más común en 4ta neoplasia más frecuente. Más común en > 40 años. > 60 años. Tasa de incidencia: 2.3 casos por 100,000 habitantes. Relación: 2:1 1:1 > 50 años
    • Epidemiologia 2001 6 426 muertes.      2 013 muertes. Quinto lugar de mortalidad. 4 413 muertes. Primera lugar de mortalidad. Tasa : 6.4 por cada 100 000 habitantes. 06.9% 16.3% Clara discrepancia entre incidencia y mortalidad. Con toda seguridad responde el sub registro.
    • ETIOLOGIA    Tabaquismo provoca 80% de las neoplasias malignas. Riesgo relativo: 30%. Después de fumar por menos de 20 años y abandonar el riesgo se aproxima al observado en la población normal.
    • ETIOLOGIA  Asbesto Sinergiza el efecto del tabaco. Aumenta el riesgo de adenocarcinoma y carcinoma de c. escamosas entre fumadores.  Gas Radón Aumenta el riesgo.   Deficiencia de Vit. A, C, E Efector protector . Deficiencia de Selenio Inactivación de radicales libres con potencial carcinógeno.
    • ETIOLOGIA  Antecedentes familiares Riesgo relativo: 2.4.  Características genéticas - Favorecen aparición de Carcinomas. arilcarbohidratos: glutatión  Exposiciones ocupasionales - Actividad elevada C. P-450. Hidroxilasa de Probabilidad del habito de fumar. Deficiencia de transferasa de Desactiva carcinogenos. Desequilibrios cromosomicos: Perdidas de genes supresores. Panaderos, cocineros, obreros de construcción, cosmetólogos, paleteros, mineros, plomeros e impresores.
    • ETIOLOGIA El cáncer de pulmón no surge de novo sino después de una serie de cambios genéticos y morfológicos relacionados con los factores antes mencionados.
    • ANATOMÍA PATOLOGICA 4. Adenocarcinoma* Carcinoma epidermoide Carcinoma de c. pequeñas Carcinoma de c. grandes 5. Dos tipos histológicos coexistentes 1. 2. 3. 35 y 40%. 25 a 30%. 15 y 18%. 08 y 10%. 10%. * Tipo histológico más frecuente.
    • Clasificación de neoplasias pulmonares epiteliales malignas l. Carcinoma de células escamosas a. Variedad de células fusiformes ll. Carcinoma de células pequeñas a. Variedad de células de avena b. Variedad de células intermedias c. Variedad de células combinadas lll. Adenocarcinoma a. Acinar b. Papilar c. Bronquioalveolar d. Variedad solida secretora de mucina lV. Carcinoma de células grandes indiferenciadas a. Variedad de células gigantes b. Variedad de células claras V. Carcinoma adenoescamoso
    • ANATOMÍA PATOLOGICA Cáncer de Pulmón     Más común en el lado derecho y en los lóbulos superiores. Riesgo significativo de un segundo tumor primario. Sincrónico: 01 - 07%. Metacrónico: 10%.
    • Presentación: Carcinoma de c. escamosas - Adenocarcinoma - Localización: Bronquios proximales En la periferia del pulmón donde invade la pleura Efectos/Comportamient Obstrucción, o: atelectasia o neumonía Frecuencia: Varones Metástasis: Ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos Origen: - Se asocia a: - - Mujeres Gran capacidad y Etapa por etapa se empeora el pronostico En las glándulas de la mucosa, epitelio de los bronquios o bronquiolos Zonas de fibrosis por Variedad bronquio alveolar Nódulo periférico o enfermedad multifocal En la periferia del pulmón donde invade la pleura Variable (Metástasis tardía o Neumonía que progresa con celeridad) Tardía. “” “”
    • Carcinoma de c. grades Presentación: Voluminoso Carcinoma de c. pequeñas 80% como masa central. Localización: Periferia Central Efectos/Comportamiento: Se cavita en 20 a 30% Síndromes de las ocasiones paraneoplásicos Frecuencia: Metástasis: Tardías De manera precoz en órganos como hígado, glándulas suprarrenales cerebro y hueso. Origen: Pronostico: Similar al adenocarcinoma Se asocia / Se relaciona Síndromes de secreción endocrina ectópica. Directamente con el
    • Patrón de diseminación  Extensión directa: Pleura, grandes vasos, pericardio, diafragma, pared torácica y columna vertebral. Extensión linfática:  Metástasis a ganglios bronquiales, hiliares mediasticinos. Diseminación:  Precoz y generalizada por vía hematógena. *Particular del carcinoma de células pequeñas,
    • Patrón de diseminación         Lobares inferiores: Drenan al mediastino posterior y a continuación a los ganglios subcarinales. Lóbulo superior derecho: Mediastino superior. Lóbulo superior derecho: Ganglios relacionados con la aorta y la subclavia. Bronquio superior: Mediastino suoperior.
    • Presentación Clínica 1. 2. Nódulo pulmonar solitario y asintomático. Lesión redonda u ovalada < 3 cm de 3. diámetro. Rodeada por tejido pulmonar libre de cavitación o infiltrados pulmonares asociados. 4. 15 y 50% son malignas primarias, pero el dx. diferencial incluye gran variedad de afecciones benignas.
    • Presentación Clínica Diagnostico diferencial: – Hemartomas, granulomas, fístula arteriovenosa, infarto pulmonar y tumores benignos (fibroma, quiste broncógeno, secuestros broncopulmonares, hemangioma esclerosante y ganglios linfaticos intrapulmonares).
    • Presentación Clínica Indicadores de malignidad 1. 2. 3. 4. 5. 6.    Edad Antecedentes de tabaquismo. Velocidad de doblaje tumoral Tamaño de la lesión. Presencia de clasificación. Forma de bordes. Paciente 50 años de edad < 36 años de edad Posibilidad de malignidad 50% 01%
    • Presentación Clínica      Calcificación Sugiere Punteada difusa o laminar Foco central de calcificación Mínima Situada en forma excéntrica Benignidad. Benignidad. No descarta malignidad. No descarta malignidad.
    • Presentación Clínica Tamaño de la lesión     Volumen radiográfico Se duplica entre los 37 y 465 días. Una lesión esférica duplica su volumen cuándo su diámetro aumenta 25%. Evaluación retrospectiva. No muestra aumento en 2 años pude considerarse BENIGNA.
    • Presentación Clínica      Forma de bordes Redondeados y lisos Liso e irregular Especulado Multiespeculado (corona radiada) Malignidad 20% 33% 83% 93%
    • Presentación Clínica    Tamaño Naturaleza < 1.5cm > 1.5cm Benigna. Malignidad. Cualquier indicio de crecimiento indica Toracotomía.  Aspiración transtoracica con aguja: Exactitud > 70%.  Si resulta negativo (-) no descarta malignidad.
    • Presentación Clínica   Indicadores de malignidad Ningún factor aislado es PATOGNOMÓNICO. Para distinguir Malignidad o Benignidad.  Incluso la combinación de varios factores concordantes carece de INFABILIDAD y por ello debe recurrirse a otros estudios.
    • Presentación Clínica ESTUDIO  Cultivo de esputo Citología Seriada 3 veces  CONTRIBUYE Toractomia temprana   Al Diagnostico. 20% dx. De Malignidad Si el paciente es < 35 años y no fuma, la posibilidad de que pote una enfermedad maligna son pequeñas.  Una biopsia con aguja o la cuidadosa observación en radiografiuas seriados por almenos dos añoses aceptable. 
    • Presentación Clínica  1. 2. 3. Las manifestaciones surgen: Tumor primario Enfermedad metastásica Síndromes paraneoplasicos individuos)  (1/4 de los casos) (1/3 de los casos) (10 – 20% de los No son lo suficientemente especificas como para descartar lesiones MALIGNAS.
    • Presentación Clínica TUMORES UBICADOS EN EL CENTRO  Presentación: Tos, disnea, infecciones pulmonares recurrentes,  Resultado: Disfagia, parálisis diafrágmatica y disfonía.  Otras Manifestaciones raras: Derrame pericardico con taponamiento.  hemoptisis o estridor, pero el compromiso de estructuras mediastínicas puede causar signos de disfunción de los nervios vago, frénico y laríngeo recurrente. Indicador más del compromiso mediastinico: Sdx. de la vena cava superior (HT venosa cefálica, edema facial, cefalalgia e ingurgitación venosa).
    • Presentación Clínica     LESIONES PERIFERICAS Manifestaciones: Dolor pleuratíco, disnea o derrame pleural. Lesiones periféricas grandes: Pueden desarrollar necrosis central, cavitación y, de manera eventual, formación de abscesos. A los Rayos X, el adenocarcinoma bronquialveolar suele confundirse con neumonía.
    • Presentación Clínica  LESIONES EN EL VERTICE PULMONAR Síndrome de Pancoast.   1. 2. 3. Extensión de un tumor primario. Afecta: Plexo braquial (C-8), primeras costillas, vasos subclavios y cadena simpática. OJO: No todos los tumores del surco superior presentan el Síndrome de Pancoast completo. DX. Dferencial: Busrsistis y Osteoatritis prolongada. Características: Dolor de hombro (irradia el trayecto del nervio cubital). Erosión de la primera costilla. Síndrome de Horner (Ptosis, miosis, anhidrosis, enoftalmos).
    • Presentación Clínica Manifestaciones derivadas de Metástasis:      Dolor en flancos Dolor óseo Manifestaciones neurológicas (G. Suprarrenal) (Hueso) (Cerebro) (Hígado) Manifestaciones sistémicas o inespecíficas: pérdida ponderal, anorexia, malestar general y astenia.
    • Presentación Clínica Síndromes paraneoplásicos  1. 2. 3. 4. Se manifiestan en especial en cáncer de células pequeñas. Osteoartopatia hipertrófica pulmonar. Secrecion inadecuada de ADH. Hipercalcemia Síndromes neurológicos y miopaticos (16% Neuropatias)
    • Diagnóstico y evaluación de la extensión Objetivo: 1. 2. Identificar a los pacientes en que la resección Qx. podría ser curativa. Distinguir entre los irresecables o metastásico, para someterlos a tratamiento paliativo. Mantener en lo posible su calidad de vida.
    • Diagnóstico y evaluación de la extensión Evaluación inicial 1. Historia clínica (Anamnesis). 2. Pruebas de laboratorio pertinentes – – – – Hemograma completo Pruebas de función hepática. Química Sanguínea. Electrolitos (Ca y P).
    • Diagnóstico y evaluación de la extensión   Estudio inicial para apoyar el diagnostico: Placas de tórax posteroanterior y lateral. Cambios sugestivos: – Anormalidades en el perfil mediastinicos. – Derrame pleural. – Aéreas de consolidación. – Atelectasia. – Presencia de opacidad irregular.    Espiculada. > 3cm Distorsión de las estructuras vasculares vecinas. LOS TUMORES DEL SURCO SUPERIOR SON DIFICILES DE DETECTAR
    • Diagnóstico y evaluación de la extensión      Estudio imprescindible: TC contrastada. Ventanas 1) Mediastino 2) Parénquima pulmonar. 3) Abdomen superior.  Útil en la evaluación. Adenopatías. Invasión directa. Pared toracica. Columna vertebral. Glándulas suprarrenales e hígado. IRM complementa la evaluación del mediastino.  Indicada en casos dudosos.
    •    La PET o PET – C complementa el estudio y se recomienda siempre y cuando se asuma falta de evidencia de enfermedad a distancia en la TC. La biopsia de ganglios mediastínicos mayores de 1 cm detectados por la TC es un procedimiento obligatorio en pacientes con tumores operables. Un PET negativo no excluye la realización de la biopsia.
    • TC de cráneo y el gammagrama óseo no indicados Indicada TC de cráneo   La evolución de carcinomas de células pequeñas. Ya que posee entre 70 y 95% de precisión diagnóstica.    En el cáncer de células no pequeñas. En especial en etapas tempranas (l y ll). A menos que las manifestaciones sugieran afección ósea.
    • Características histológicas    Se recomiendan procedimientos como la TC e IRM de cráneo. Sobre todo cuando existen manifestaciones neurológicas. También pueden aplicárseles a pacientes con estudios lll , considerados para una terapia local agresiva (cirugía o radiación).
    • Pacientes con lesión pulmonar potencialmente resecables.  La presencia de lesiones blásticas detectadas por gammagramas óseos. o lesiones hipercaptantes por PET(así como una lesión aislada en la glándula suprarrenal o hígado por USG, TC o PET-TAC).  Requieren biopsia para confirmar o descartar candidato a operación.
    •    Cualquier derrame pleura debe someterse a un cuidadoso estudio citológico. Por otra parte, la citología seria de esputo puede contribuir a. Confirmar el diagnóstico de malignidad en 45 a 90% de los casos.
    • Broncoscopia Transbronquial Biopsia dirigida con aguja fina Permite localiza una lesión Cuando el *Diagnóstico de manera tumor no es de tumores precisa, permite visible periférico. tomar biopsias y * Lesiones del practicar biopsia surco superior Poco sensible Diagnóstico de tumores periférico Riesgo Debe evitarse quirúrgico es (a menos que significativo exista seguridad en el diagnostico)
    •  Un resultado negativo o inespecífico no descarta malignidad (hasta 30% de los casos desarrolla neumotórax y solo 20% requiere pleurostomía con sonda).
    • Mediastinos-copia Permite Tomar muestras de ganglios mediastínicos. No indicada Tumores menores de 3 cm si la tomografía no demuestra anormalidades mediastínicas. Indicada Con el diagnóstico de adenocarcinomas y en especial en tumores que clínicamente corresponden a etapas ll y lll En tumores del lóbulo superior izquierdo el primer relevo se ubica en los ganglios de la ventana aortopulmonar (son mejor evaluados con una mediastinotomía).
    • Mapa de ganglios regionales del pulmón según naruke
    • Clasificación de ganglios regionales del pulmón según naruke Tronco braquiocefálico Vena ácigos Ligamento pulmonar inferior
    • Conducto arterioso Arteria pulmonar izquierda.
    • GANGLIOS N2 GANGLIOS MEDIASTÍNICOS SUPERIORES 1. 2. 3. 4. Mediastínicos altos. Paratraqueales superiores. Pre y retrotraquiales. Paratraqueales inferiores (incluidos los ganglios de la ácigos). GANGLIOS AÓRTICOS 1. Subaórticos (ventana aortopulmonar). 2. Paraaórticos (aorta ascendente o frénico). GANGLIOS MEDIASTÍNICOS INFERIORES GANGLIOS MEDIASTÍNICOS INFERIORES 1. Subcarinales. 2. Paraesofágicos (por debajo de la carina). 3. Ligamento pulmonar. GANGLIOS N1 1. 2. 3. 4. 5. Hiliares. Interlobares. Lobares. Segmentarios. Subsegmentarios.
    •  La toracoscopia aislada con videoimagen ha demostrado ser útil en la evolución de ganglios en riesgo inaccesibles a la mediastinoscopia o mediastinotomía. Antes de la operación conviene determinar el estado ganglionar mediastínico. Ya que la etapa lll A se obtienen mejores resultados con quimioterapia de inducción o quimioradioterapia preoperatoria. 
    •   Algunos pacientes llegan a la toracotomía sin diagnóstico tisular. Antes de practicar una lobectomía o neumotomía se realiza una biopsia en cuña o biopsia con aguja tru - cut para estudio con cortes congelados.
    •    En pequeños tumores periféricos (< 3 cm) con un mediastino de aspecto normal en la TC. La probabilidad de metástasis mediastínicas es < de 15%. Y la resecabilidad completa superior a 95%.
    •  En el carcinoma de células pequeñas debe indicarse siempre (Gammagrama ósea). Y si es positivo se solicita radiografías de las zonas sospechosas.  Indicado el aspirado de biopsia de médula ósea. Si algún estudio es positivo para enfermedad metastásica.  Deben obviarse otros estudios en caminados a detectar enfermedad sistémica.
    •   Las pruebas de función respiratoria después de la resección. Al usar el porcentaje pronosticado del FEV1 basado en la estructura y peso del paciente, puede estimarse el riesgo quirúrgico. > 40% <30% Se asocia Bajo riesgo de complicaciones posoperatorias Alto riesgo La electrocardiografía permite descartar algunas cardiopatías coexistentes.
    • ESTADIFICACIÓN Sistema más utilizado es el adoptado por la AJCC y la UICC. Se utiliza en todos los carcinomas, excepto en el de células pequeñas; en este caso se estadifica con un sistema particular.
    • El siguiente sistema se aplica a carcinomas de células no pequeñas. Existe una contrapartida patológica a la estadificación clínica que corresponde a las categorías clínicas y se distingue por el prefijo – t (Ej. Pt2, Pn1, M0). T tumor primario TX El tumor primario no puede ser evaluado incluye tumor probado por presencia de células malignas en el esputo o lavado bronquial, pero no puede visualizarse ningún tumor por imagen o broncoscopia. T0 No hay evidencia del tumor primario. TiS Carcinoma in situ. T1 Tumor de 3 cm o menor en su máxima dimensión que circunde pulmón o pleura visceral, sin evidencia broncoscopía de invasión más próxima que el bronquio lobal *(el tumor no invade el bronquio principal). T2 Tumor con cualquiera de las siguientes características de tamaño o extensión mayor de 3 cm en su máxima dimensión o invade el bronquio principal por lo menos 2 cm más allá de la carina, invade la pleura visceral o se asocia a atelectacia o neumonitis obstructiva que se extiende a la región hiliar pero no compromete la totalidad del pulmón. T3 Tumor de cualquier tamaño que invade de forma directa cualquiera de los siguientes órganos: pared torácica (incluye tumores de surco superior), diafragma, pleura mediastínica, pericardio parietal o tumor en el bronquio principal a menos de 2 cm de la carina; sin afectarla o asociado a atelectasia o neumonitis obstructiva de
    • T4 Tumor de cualquier tamaño que invade cualquiera de los siguientes órganos: mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, cuerpo vertebral, carina presencia de derrame plaeural maligno ** o con nódulo (s) saliente (S) dentro del lóbulo pulmonar del tumor primario. * Es poco común el tumor superficial de cualquier tamaño con su componente invasivo limitado a la pared bronquial. Podría extenderse proximal al bronquio principal también se clasifica como T1. ** La mayoría de los derrames pleurales relacionados con el cáncer de pulmón se deben a tumor, sin embargo una pequeña proporción de pacientes en los múltiples estudios citológicos de líquido pleural son negativos a tumor el liquido no es sanguinolento y tampoco es un exudado. Cuando estos elementos y el juicio clínico dictaminan que el derrame se debe a tumor, el derrame debe excluirse como elemento de estadificación y el paciente debe ser estadificado como T1 y T3. El derrame pericardico se clasifica de acuerdo con las mismas reglas.
    • N. afectación ganglionar NX Los ganglios regionales no pueden evaluarse. N0 Ninguna metástasis demostrable a ganglios linfáticos regionales. N1 Metástasis a ganglios linfáticos en la región peribronquial y/o hiliar, ipsolateral y ganglios intrapulmonares afectados por extensión directa del tumor primario. N2 Metástasis a ganglios linfáticos mediastinico ipsolaterales y a ganglios linfáticos subcarinales. N3 Metástasis a ganglios órganos linfáticos mediastínicos contralaterales, ganglios linfáticos hiliares, contralaterales o ganglios linfáticos supraclaviculares o del ipsolaterales o contralaterales.
    • M. metástasis a distancia. M0 Ninguna metástasis a distancia conocida. M1 Metástasis a distancia presente (especificar localización)*** *** Los nódulos metastásicos separados en el lóbulo pulmonar ipsolateral donde no se ubica el tumor primario también se clasifica como M1.
    • 0 IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV Estadios Carcinoma in situ. T1, N0,M0 T2, N0, M0 T1,N1,MO T2, N1, M0 T3, N0, M0 T3, N1, M0 T1, N2, M0 T2, N2, M0 T3, N2, M0 T4, N0, M0 T4, N1, M0 T4, N2,M0 T1, N3, M0 T2, N3, M0 T3, N3, M0 T4, N3, M0 T1, N0 – 3, M1
    • El carcinoma de células pequeñas suele estadificarse de la siguiente forma por su peculiar comportamiento biológico. Enfermedad limitada Enfermedad extensa Incluye pacientes con enfermedad limitada a un hemitórax y metástasis ganglionares regionales, en las que se incluyen las hiliares, mediastínicas ipsolaterales y contralaterales. También ganglios supraclaviculares y derrame pleural ipsolateral, independientemente de si se demuestre una lesión malina o benigna en el estudio citológico. Incluye a todos los pacientes con afección en sitios no elegibles para la definición de enfermedad limitada.
    • FACTORES PRONÓSTICOS  En etapas l y ll, los factores pronostico de supervivencia son el tamaño tumoral y el estado ganglionar.
    •   Factores histológicos (mejor pronóstico en el carcinoma epidermoide y para el adenocarcinoma variedad bronquioloalveolar). Grado de diferenciación tumoral y de invasión linfovascular. En México son muy pocos los casos diagnósticos en etapas tempranas (< 5%).
    •      En etapas avanzadas. La etapa misma. Estado funcional. La pérdida ponderal. El contenido de ADN, factores de crecimiento, marcadores de diferenciación neuroendocrina y presencia de marcadores genéticos.  Tienen por el momento utilidad limitada.
    • PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO •Cáncer de pulmón de células no pequeñas. •Tratamiento del cáncer de células pequeñas. •Tratamiento de cáncer de pulmón de células no pequeñas. •Tratamiento de los tumores que invaden la pared torácica (t3, n0-1, m0). •Tratamiento de tumores del surco superior.
    • Cáncer de pulmón de células no pequeñas.   Cirugía forma más efectiva para controlar un tumor localizado o con afección ganglionar limitada. Para sustentar un pronóstico y evaluar los resultados del tratamiento es esencial que durante la resección quirúrgica se evalúe la afección ganglionar.
    • Podría No indicada Procedimiento practicarse en videopreferido forma video- asistida asistida Indicado excepcional Extensión quirúrgica depende Nunca se indican Estadios l, ll, lllA (por T3, aunque no por N2). En tumores T4 por invasión de cuerpo vertebral, vena cava superior o esófago, siempre y cuando la afección ganglionar sea N0 – 1 De la extensión de proceso, localización exacta y capacidad ventilatoria del paciente. Reseccio Lobectomía nes mediante incompl toracotomía (> etas 5 cm se nunca se resecan indican. mediante toracotomía formal) Tumores < 5 cm, periféricos, con ganglios normales según la TC y tumor visible en la broncoscopia. Radioterapia o quimioterap ia previas, tumores centrales, necesidad de resecacione s en manguito y tumores que invaden la pared torácica.
    • Quimioterapia Entre 70 y 80% de pacientes en etapas l a lll sometidos a cirugía desarrollarán recurrencias a distancias; por ello se requiere quimioterapia coadyuvante
    • Se utiliza algún compuesto de platino (cisplatino o carboplatino) en combinación con vinorelbina o paclitaxel. Beneficio absoluto de 12 a 22% en la supervivencia a 5 años.   Harabumi publicó un ensayo fase lll en el que compara UFT coadyuvante contra observaciones en mil pacientes con adenocarcinoma de pulmón T2 o T3 y ganglios negativos. Demostró un incremento en la supervivencia de 11% a 5 años exclusivamente en pacientes con T2.
    • Carcinomas con avance local Etapas Derrame IIIA y IIIB Sin lllB y lV Con Tratamiento Enfermedad Objetivo multimodal Quimioterapia Sistémica Incrementar neoadyuvante la seguida de resecabilidad cirugía o y quimioterapia supervivencia. más radioterapia (secuencial o concomitante). Paliativo Irresecable (radioterapia y quimioterapia). Ventaja Obtener una mejor respuesta, aunque con mayor toxicidad.
    •    La quimioterapia combinada con cisplatino o carboplatino. Se acompaña de una mejoría en la medida de supervivencia. En comparación con el mejor tratamiento de apoyo.
    •   Otros medicamentos útiles son los inhibidores de la cinasa de tirosina, como: Erlotinibo y gefitinibo. Indicados en segunda y tercera línea y en casos seleccionados como primera línea (solos, pues combinados con quimioterapia no causan mayor beneficio).
    •  1. 2. 3. 4. Pero han ofrecido resultados óptimos en un subgrupo de pacientes con características específicas: Con adenocarcinoma. No fumador. Origen asiático. Sexo femenino.
    • TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE CÉLULAS PEQUEÑAS    Cirugía tiene un papel limitado. Por la naturaleza sistémica de la enfermedad. Algunos pacientes se someten a este recurso ante la duda diagnóstica.
    • Se recomienda cirugía Después de quimioterapia cuando se alcanza una respuesta casi completa al tratar una enfermedad aparentemente localizada, Mientras que No está indicada una resección y mucho menos una lobectomía. No sea candidato a Si se encuentra radioterapia del metástasis ganglionares sitio del tumor durante la toracotomía primario o del exploradora mediastino.
    • Estándar Enfermedad localizada Combinación de cisplatino/etopósido o cisplatino/irinotecán en cuatro ciclos concomitantes con radioterapia. Enfermedad diseminada Quimioterapia (metastásica), Mejoría en respuestas globales 90% Supervivencia 10 – 20% a 5 años. Discreto incremento en la supervivencia con respecto a la radioterapia exclusiva o al mejor apoyo médico. 5 años aprox
    • Pacientes ancianos o con ECOG-2  Se considera un esquema monofarmacológico. Por lo general con etopósido.  En casos de recaída o progresión.   Se puede recurrir a fármacos alterados, como docetaxel, paclitaxel, oxaliplatino, ifosfamida o gemcitabina.
    •   Los pacientes que presentan respuesta completa (o casi). Deben ser tratados de inmediato con radioterapia profiláctica a cráneo pues esto incrementa la supervivencia libre de enfermedad.
    • Tratamiento Promedio de sobrevida Disminuye la mortalidad Compararla con pacientes tratados sólo con quimioterapia 14% Beneficio absoluto en la supervivencia de 5% año. Carcinoma de células pequeñas Radioterapia 6 meses. de pulmón. sola. Tratamiento Casi un año. exclusivo, la quimioterapi a. Quimioterap 20 y 24 meses. ia más radioterapia.
    • Tratamiento de cáncer de pulmón de células no pequeñas.
    • Manejo adecuado Etapa Lobectomía I: T1-2, N0, M0. Resecciones /indicadas Evaluación mediastínica Tratamiento Segmentectomía Con muestreo > Riesgo de o disección recaída local. ganglionar mediastínica. Primario *Con resecaciones previas. *Reserva pulmonar pobre. *otros problemas médicos > que impiden una lobectomía segura. Completa mediante mediastinoscopia. ó durante la operación. *Quimioterapia coadyuvante a base de platino o UFT. Supervivencia 1er Restringe No a pacientes de edad avanzada, inoperables o que rechazan la cirugía. * Mejora el control local. Y regional del tumor 5 años
    • Etapa II: T1-2, N1, M0. Manejo adecuado Lobectomía Radioterapia De elección Disminuye recaída locoregional. *Pero no sobrevida. Resecciones /indicadas Tratamiento Supervivencia En los casos Quimioterapia 5 años *Indispensabl coadyuvante a e base de platino. consolidarlos con quimioterapia.
    • Etapa. (lllA: T3, N0-1, M0 o T1-3, N2, M0).   1. 2. 3.  Con enfermedad N2 Tratados en forma primaria con cirugía tienen: Tumores periféricos. Un mediastino de aspecto normal en la TC. Mediastinoscopia normal. Pero se les encuentra enfermedad N2 en la toracotomía.
    •  Por esta razón deben someterse a resección completa. Que incluye la disección sistémica de todos los ganglios regionales + quimioterapia coadyuvante.  1. 2. Los diagnosticados preoperatoriamente (N2) son candidatos a. Quimioterapia sola. Quimiorradioterapia concominante de inducción.
    • Supervivencia 50 y 70% 60 a 80% Desarrollan una respuesta mayor y se someten a cirugía para la enfermedad residual. Resección completa
    • Etapa. (lllA: T3, N0-1, M0 o T1-3, N2, M0).    Con enfermedad T3 En pacientes no susceptibles a cirugía o tratamiento combinado. La radioterapia se administra en dosis mínima de (60 G) y en 3º sesiones de (2G) y durante 5 días de la semana
    • Meta análisis de 52 estudios aleatorios de quimioterapia basados en cisplatino más radioterapia encontró. Disminución 13% Riesgo de morir por cáncer pulmonar   Beneficio absoluto 4% en la supervivencia Se recomienda que los pacientes en buen estado funcional (ECOG 0-1). Perdida de peso menor de < 5% en los 3 meses previos.  Reciban este tratamiento.
    • Relación con etapa lllA N2 y T3 Enfermedad Supervivencia % casos N2 5 años 20 y 30% T3 /los restantes 10% obtienen efecto paliativo considerable Pronostico Mejor
    • Tratamiento de los tumores que invaden la pared torácica (t3, n0-1, m0).    1. Metástasis hiliares o mediastínicas son menos probables. Se practica resección en bloque con márgenes tridemensionales de 2 cm. Indicada la radioterapia posoperatoria para: Disminuir la recaída local en pacientes con enfermedad residual o metástasis ganglionares.
    •  1. 2. 3. Factores que afectan el pronostico: Resección completa. Extensión de la invasión de la pared torácica. Presencia o ausencia de ganglios hiliares o mediastínicos.
    •    Pacientes con buen estado funcional se les ofrece: Quimioterapia de inducción o quimioterapia y radioterapia concomitante seguidas de cirugía o tratamiento único. Produce discreta pero significativa mejoría en la supervivencia
    • Tratamiento de tumores del surco superior.   Del ápice pulmonar o tumores del surco superior = invaden estructuras adyacentes. Se les conoce como (Pancoast). Estudios de imagen. Permiten identificación segura de tumores resecables. 
    • Cirugía y quimioterapia coadyubante Si no revela ganglios metastásicos.   1. 2. 3. 4. Frecuente invasión. Cuerpo vertebral. Esófago. Grandes vasos. Plexo braquial. Por tanto tratamiento quimioradioterapia concominante
    • Tratamiento En pacientes no aptos para tratamiento combinado. Pacientes N0, sin erosiones óseas. Supervivencia 5 años % 10% Radioterapia sola. 40%
    •  Dosis a 60 Gy. Factores del pronóstico adversos: 1. Sindrome de Horner. 2. Enfermedad N2 0 N3. 3. Enfermedad T4. 4. Resecciones incompletas. 
    • PRONÓSTICO
    • Supervivencia a 5 años para pacientes con carcinomas pulmonares de células grandes. Porcentaje Etapa 60% IA 40% IB 35% IIA Estadificación es quirúrgica y patológica las supervivencias globales a 5 años. Porcentaje Etapa 65% IA 57% IB 54% IIA 25% IIB 40% IIB 15% IIIA 22% IIIA 5% IIIB prácticamente nulo IV
    • Estadifica el cáncer pulmonar de células pequeñas en forma clínica con el sistema internacional, la supervivencia a los 5 años alcanzan. Porcentaje Etapa 25% IA 18 IB 5% IIIB y IIIA Nada IIlB y IV
    • SEGUIMIENTO  Pacientes asintomáticos y sometidos a un tratamiento curativo no existe un efecto claro de la realización de estudios de rutina.
    •    TC, IRM, PET, gammagrama óseo, broncoscopia. Sólo cuando se presenten síntomas específicos. La práctica de TC helicoidal es más sensible que la radiografía de tórax en la identificación de segundos tumores primarios. Pero todavía se encuentra bajo protocolos de investigación.
    • BIBLIOGRAFIA MANUAL DE ONCOLOGÍA. 4 EDICIÓN. 2009, Ed. MC GRAWHILL. CAPITULO 39; PÁG.. 505 – 523.