CÁNCER DE ESOFAGO

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CÁNCER DE ESOFAGO

  1. 1.  Anatomía del esófago. 7”A” María Cecilia Rodríguez Rosales
  2. 2.  Es un tubo muscular 25 cm. de longitud aprox. Con un diámetro medio de 2 cm. Transporta la comida desde la faringe al estómago
  3. 3. FARINGE
  4. 4. En un tercio superior CAPA MUSCULAR LUZ es de músculo LONGITUDINAL EXTERNA. voluntario estriado; en el tercio inferior de músculo liso y en PLIEGUE el tercio medio posee MUCOSO ambos tipos de músculo. CAPA MUSCULAR CIRCULAR INTERNA MUCOSA
  5. 5. SE A 22.5CM DE ENCUENTRA LA ARCADA EN LA ZONA DENTARIA, EN QUE EL Y A CONTINUACIÓN ESOFÁGO ES POR EL CRUZADO EN BRONQUIOLO PRIMER PRINCIPAL LUGAR POR IZQIERDO EL ARCO AÓRTICO APROX A 40CM DE LOS DIENTES INCISIVOS. COMIENZA EN LA UNIÓN FARINGOESOFÁGICA, 15 CM. APROX DE LOS DIENTES ES EL INCISIVOS PUNTO EN POR EL CAUSADODONDE ATRAVIESA EL MÚSCULO HIATO CRICOFARÍNGEO ESOFÁGICO DEL DIAFRAGMA.
  6. 6. BUENO ¿Y PARA QUE SON IMPORTANTES ESTOS ESTRECHAMIENTOS? PARA LA Cervical. Y PARA LA INTRODUCCIÓN DE OBSERVACIÓN DE INSTRUMENTOS Torácico. RADIOGRAFÍAS EN A TRAVÉS DEL PACIENTES QUE Diafragmático. ESOFÁGO HACIA EL PRESENTAN ESTÓMAGO. DISFAGIA
  7. 7. EL ESÓFAGO Sigue las curva de la columna en un descenso a través del cuello y del mediastino Atraviesa el hiato esofágico, un orificio elíptico en el pilar derecho del diafragma, a la izq. De la línea media a nivel de la vértebra T10
  8. 8. diafragma Finaliza en el estómago Fascia pleura endotorácica Fascia Brazo superior del transversalis ligamento frenoesofágico Incisura del cardias A la izq. De la línea media, a la Unión altura del 7° gastroesofágica cartílago costal y (línea Z) la vértebra T11 peritoneo Brazo inferior del ligamento Orificio En elfrenoesof del ágico orificio del cardias cardias
  9. 9. Su parte distal esta rodeada por el:
  10. 10.   El alimento pasa rápidamente a través del esófago debido a la acción peristáltica de su musculatura, ayudada pero no dependiente, de la gravedad.
  11. 11. Ayudan a q el esófago se fije a los márgenes del hiato esofágico del diafragma. Brazo superior del ligamento frenoesofágico Brazo inferior del ligamento frenoesofágico
  12. 12.  La parte distal del esófago, ensanchada como una trompeta, solo mide 1.25 cm. Se extiende desde: El hiato esofágico del pilar derecho del diafragma hasta el orificio del cardias del estómago. Ensanchándose a medida q se acerca a éste, mientras se dirige hacia delante y a la izq. A medida q desciende.
  13. 13.   Su cara anterior está cubierta por el peritoneo del saco > en continuidad con el que recubre la parte anterior del estómago. Está encajado en un surco en la cara posterior del hígado.
  14. 14.    La cara posterior del esófago está recubierta por el peritoneo de la bolsa omental, continuo con el de la curvatura menor del estómago. El borde derecho del esófago prosigue en la curvatura menor del estómago, En cambio su borde izq. Está separado del fundus gástrico por la incisura cardiaca.
  15. 15. Es una  La UNIÓN ESOFAGOGÁSTRICA.- se sitúa línea dentada dondeizq. De la vértebra T11 en el plano a la la mucosa esofágica horizontal que pasa a través de la punta se transforma de la apófisis xifoides. abruptamente en mucosa gástrica. Los cirujanos y los endoscopistas denominan a la unión: ESOFAGOGÁSTRICA como línea Z. 
  16. 16.   Inmediatamente por encima de la unión, la musculatura diafragmática que forma el hiato esofágico se comporta como un esfínter esofágico inferior fisiológico que se contrae y se relaja. Estudios radiológicos muestran que la comida se detiene momentáneamente.
  17. 17.   ¿Para que es importante este mecanismo esfinteriano? normalmente es eficiente para prevenir el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago.
  18. 18.  Cuando no se está comiendo, la luz esofágica por encima de este nivel está habitualmente colapsada para prevenir que los jugos gástricos ó la comida regurgiten al interior del esófago.
  19. 19.  Y La irrigación arterial de la porción abdominal del esófago procede de la Es una rama del
  20. 20.  El drenaje venoso procede de las venas submucosas de esta parte del esófago se vierte tanto al sistema venoso portal a través de la vena gástrica izq. Como al sistema venoso sistémico a través de las: Venas esofágicas que desembocan en la vena ácigos.
  21. 21.   El drenaje linfático de la parte abdominal del esófago tiene lugar en los : Vasos linfáticos eferentes de estos ganglios drenan principalmente a los GANGLIOS CELÍACOS.
  22. 22.    El esófago está inervado por el Formado por los troncos VAGALES (contenidos en ramas gástricas anteriores y posteriores). Y los: Alrededor de las arterias gástrica izq. A Y frénica través inferior.los de
  23. 23. CÁNCER DE ESÓFAGO 7”A”
  24. 24. Epidemiología 6ta causa de muerte por cáncer. Novena neoplasia más frecuente en el mundo. Su incidencia aumenta progresivamente. Sobretodo la de tumores que se encuentran hacia el tercio inferior del esófago. Edad promedio de presentación 65 años. Pero su frecuencia aumenta a partir de los 50 años.
  25. 25. Año 2002  Se reportaron 462,117 casos y 385,892 muertes. Riesgo de desarrollar cáncer de esófago durante la vida. 0.8% y 0.3%. (5:1) Regiones de > incidencia en el mundo (Asia, en especial China y Japón, así como el este de África).  Estados Unidos (2008) 16,470 casos y 14,280 muertes aprox. Por esa causa.
  26. 26. MÉXICO Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas (RHNM). Año 2003 % de todos Causa de % de todas las Casos los casos cáncer en tubo Muertes muertes por por cáncer digestivo. cáncer. 734 0.671% 6ta 899 1.5% Instituto Nacional de Cancerología de México. Años 2000 a 2004 161 Corresponde 0.8% de las neoplasias presentadas en el Casos periodo.
  27. 27. ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO  1. 2. Factores de Riesgo de Carcinoma Epidermoide Tabaquismo Alcoholismo RR ♂5.1 ♀3
  28. 28. ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO Factores de Riesgo de Adenocarcinoma 1)ERGE 2)Esófago de Barret 3)Esofagitis por ingesta de cáustico 4)Ingesta de bebidad calientes 5)Acalasia 6)Encurtidos y cons. Vegetales 8)D. Zenker 9)Dieta baja: 7)Obesidad RR IMC ♂3 a) Selenio b) Vit. E c) Caroteno B Nitrosaminas y micotoxinas > 40 ♀6
  29. 29. ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO Adenocarcinoma – 9)Bajo nivel socioeconómico c) E. radiaciones ionizantes. Percloroetileno Productos de combustion 10) Síndrome de Plummer Vinson. a) b) Anemia Ferropriva, glositis, queilitis, esplenomegalia y membranas esofágicas. 11) Esprue celiaco.
  30. 30. ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO 1. Segundos tumores primarios. T.a. 4% Antecedentes de C.A. Vías respiratorias. Vías digestivas. 3. A. B. C. 2. Tilosis (17q25) Leucoplasia oral. Hiperqueratosis esofágica. Hiperqueratosis palmoplantar. D. E. Amplificación de genes que codifican para: EGFR MYC FGF-4 (hst-1) FGF-6 (int-2) CCND-1 (ciclina D-1)* *Vinculado con C. epidermoide
  31. 31. Esófago de Barrett Epitelio plano estratificado. (normal esofágico) Metaplasia Específica intestinal. del segmento inferior del esófago. Reemplazo por epitelio cilíndrico
  32. 32.  Solo 5 a 8% de pacientes con ERGE Desarrolla esófago de Barrett.   Riesgo de cáncer en ellos 0.5% por año. Con un RR de 50 a 120 para cáncer respecto de la población normal. Dicha transformación se relaciona con información genética ya sea: Pérdida Ganancia Se observan otras alteraciones moleculares relacionadas con este fenómeno. 4q, 5q, 9p 8q, 17q y p-53, Bcl-2, p-27, Erb-b2 y 18q 20q
  33. 33. ANATOMÍA PATOLÓGICA 1. 2. 3. (51.6%) Adenocarcinoma (42%) Lesiones sincrónicas y metacrónicas (5%) Carcinoma epidermoide Lesiones tempranas: Neoplasia intraepitelial. Carcinoma temprano.
  34. 34. ANATOMÍA PATOLÓGICA CARCINOMA EPIDERMOIDE LOCALIZACIÓN A. B. Esófago torácico medio. Tercio inferior. (50 a 65%) (25 a 35%)
  35. 35. ANATOMÍA PATOLÓGICA ADENOCARCINOMA LOCALIZACIÓN  Tercio inferior. 60% VINCULADO  Esófago de Barret 60 a 80%
  36. 36. ANATOMÍA PATOLÓGICA TIPOS HISTOLOGICOS RAROS 1. Carcinoma adenoescamoso. 2. Leiomiosarcomas. 3. Carcinomas de células pequeñas. 4. Sarcoma de Kaposi.
  37. 37. Patrones de diseminación La diseminación del cáncer de esófago depende de su localización topográfica. En American Joint Committee on Cancer (AJCC) distingue dos % regiones anatómicas del esófago: 1. Esófago cervical. 2. Esófago intratorácico y abdominal Porción a) Superior torácica b) Media. c) Inferior y abdominal.
  38. 38. Desde el Inicia en el borde estrechamiento inferior del torácico cricoides cartílagosuperior. Cartílago cricoides Unión gastroesofágica Unión gastroesofágica Esófago superior Porción torácica media es la Porción torácica cervical inferior y abdominal corresponde a la mitad proximal del esófago. mitad del esófago. Bifurcación traqueal. Hasta la bifurcación traqueal. Termina en el estrecho torácico superior Carina (escotadura supraesternal) .
  39. 39. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 Dientes incisivos superiores Porción torácica superior Esófago cervical Inferior Entre la 18 cm Borde inferior del cartílago cricoides Estrecho torácico superior (escotadura supraesternal) Estrecho torácico superior (escotadura supraesternal) 24 cm Bifurcación traqueal. Carina Porción torácica media 32 cm UniónUnión gastroesofágica gastroesofágica 40 cm
  40. 40.   El crecimiento local del cáncer de esófago se caracteriza por ser submucoso, con una amplia invasión de los ganglios linfáticos regionales antes de propagarse a distancia. Esto hace que en ocasiones la biopsia por endoscopia resulte inadecuada y se requiera una muestra más profunda para alcanzar la submucosa.
  41. 41.    Las principales vías de diseminación son: 1. Extensión directa. 2. Los linfáticos. 3. Vía hematogena. La extensión a estructuras contiguas se facilita como el cayado aórtico, carina, tráquea y diafragma. La afección temprana a estos órganos dificulta el tratamiento quirúrgico.
  42. 42. La rica red de vasos linfáticos submucosos predispone a la diseminación temprana de la enfermedad.   Hay ganglios positivos en 10% de pacientes con tumor limitado a la mucosa (T1). 38 a 60% de pacientes en quienes el tumor alcanzó la submucosa (T2).
  43. 43. Drenaje linfático del esófago cervical Supraclavicula Ganglios res y comprometidos yugulares. Porcentaje de casos Porcentaje en frecuencia 15% Esófago torácico alto y medio Esófago bajo Mediastínicos, paraesofágicos, pericarinales, pericardiacos y celiacos 40% de los casos. Tronco celiaco y perigástricos. 50% 50% de los casos 35%.
  44. 44.   Según autores japoneses, la incidencia de afección ganglionar en cuello en pacientes con tumores en tercio inferior o medio del esófago es de 20 a 30%. Por lo que recomiendan el uso de linfadectomía de 3 campos, aun no está totalmente justificado debido a su mayor morbilidad y beneficios poco claros.
  45. 45.  1. 2.   La diseminación hematogena se relaciona con el: Drenaje venoso hacia el sistema de la vena ácigos, Que se conecta con el sistema porta. Y es la causa de la propagación sistémica a hígado (32%) y pulmón (21%); mtastasis a distancia. En menor proporción se observan metástasis a huesos, pleura, riñón y sistema nervioso central.
  46. 46. Cuadro Clínico 1. 2. 3. 4. 5. 6.     (+) Disfagia* 80-90% 75% Perdida ponderal de peso*42-46sintoma muy importante A. de reflujo gastroesofagico Odinifagia <50% Disnea Fistula traqueoesofagica Dolor retroesternal o retrotoracico <20% 57% 21% 17% 12% 06% Se presenta hasta que: * > 60% del calibre de la luz. * > 10% del peso corporal inicial en los últimos 6 meses.
  47. 47. Cuadro Clínico OTRAS MANIFESTACIONES MENOS FRECUENTES  Nervio laríngeo Invasión  Metástasis Lesiones locales avanzadas irresecables 1) Tos 2) Hipo 3) Disfonía 1) Aspiración 2) Sangrado 3) Ascitis 4) Derrame pleural 5) Dolor Dolor: Retro esternal, lumbar o epigástrico; o óseo.
  48. 48. Cuadro Clínico  1) Hipercalcemia  2) Síndromes paraneoplasicos Secreción ectópica Afección ósea Producción ≈ PTH ACTH  3) Afección ganglionar (+) Retroperitoneo (+) Celiacos Ganglio de Virchow Hueco Supraclavicular.
  49. 49. DIAGNOSTICO Y ESTUDIOS DE EXTENSIÓN ANAMNESIS + BIOPSIA Se debe sospechar en todo paciente con: 1. Disfagia. De carácter progresivo. 2. > 40 años de edad.
  50. 50. DIAGNOSTICO Y ESTUDIOS DE EXTENSIÓN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Examen físico e interrogatorio dirigido. Análisis de laboratorio. Estudios contrastados. Endoscopia. Laringoscopias. Ultrasonidos endoscópico. Certeza del 90% y me sirve para evaluar la pared del esofago. TAC de tórax y abdomen superior. Broncoscopio. Centellografia ósea. PET–CT.
  51. 51. DIAGNOSTICO Y ESTUDIOS DE EXTENSIÓN ENDOSCOPIA ANALISIS DE Especificidad 78% PET-TC Sensibilidad 62% LABORATORIO 1. BH:Examen físicomoderadaprimario yylalinfopenia (por Anemia e interrogatorio grave 1. 1. Evaluación del tumor a dirigido. enfermedad ESTUDIOS CONTRASTADOS Evaluar; 2. Análisis con bajo índice de 1. sangrado y déficitLocaliza la lesión. falsosde albumina Esofagograma: nutricional). Descenso (-). 2. metastásicaLARINGOSCOPIA Localizar;de laboratorio. US EXAMEN FÍSICO INTERROGATORIO DIRIGIDO y alteraciones hidroeléctricas. 3. Estudios contrastados. 1. Infiltración De la pared del y Axilares. BRONCOSCOPIO 3. Tomar Biopsia; 1. Indirecta.Supraclaviculares esófago (certeza 85 4. Endoscopia.función 2. Disfagia deCENTELLOGRAFÍA 1. Ganglios progresiva. hepática. Pruebas 20% de pleural.(EsófagoParálisis cordal, espacio Presentan 1. a 90%). los Imagen en desfiladero y lesiones Invasión del tumor al Qx. de Barret 2. Fibroscopia pacientes árbol traqueobronqueal. flexible: Cromoendocopia Derrame presencia de enfermedad ósea. 5. Laringoscopias. 1. Evalúa ponderal significativa. 3. Q.S. 2. Perdidala 2. tempranas).Hemoptisis adyacentes. hallazgos del metástasis. esófago tumores y Invasión el art. cricoaritenoideavoluminosos propios Indicación: Cuando 3. paraglóticoaoórganos o no presenta una oclusión 6. 4. TosyoTPT. Sensibilidad a 95% y especificiad 3. Ascitis. larutina. Diferencial).bronquial). a 97%. No Ultrasonidos (dx. (Afección TP hipofaringe endoscópico. es de de TAChemoptisis palpable. e Aumentamedio y abdomen superior. hígado, así como 3. total,metastásica a pulmón Enf. evalúa la y proximal. 7. 4. esófago de tórax extensión. Masa o parálisis diafragmática (Nervio frénico). 5. EGO. 4. Hipo abdominallesión. 1. Extensión demediastinicas. 8.Descarta la la Broncoscopio. 2. adenopatías presencia de segundos tumores 6. Electrolitos séricos. 9. Centellografia la vía 2. Paliativo en ósea. aerodigestiva (4 a 5% de primarios 10. PET–CT. Endoférulas para permeabilidad de t.d. los casos). ACE 70% de los casos.
  52. 52. Clasificación del cáncer de la unión esofagogástrica (UEG) según la localización del epicentro del tumor. Cáncer de la UEG Clasificación de Siewert Tumor epitelial originado a 5 cm proximal o distal a la línea Z Tipo l. Lesión desde 1 cm por arriba de la línea Z hasta 5 cm en dirección proximal oral (Tumor que infiltra la unions gastroesofagica –UEG- desde arriba. (distal) Tipo ll. Desde 1 cm por arriba de la línea Z hasta 2 cm por debajo (Tumor que e origina en la UEG). (tumores de cardias). Tipo lll. Desde 2 cm por debajo de la línea Z hasta 5 cm en dirección distal gástrica (Tumor que infiltra la UEG desde abajo). (tumores por debajo del cardias)
  53. 53. Estatificación Según la clasificación de TNM del AJCC propuesta en 2002
  54. 54. T tumor primario TX Tumor primario no evaluable. T0 Sin evidencia de tumor primario. TiS Carcinoma in situ. T1 Tumor que invade la lámina propia o la submucosa. T2 Tumor que invade la muscular propia. T3 Tumor que invade la adventicia. T4 Tumor que invade estructuras adyacentes.
  55. 55. N ganglios linfáticos regionales NX Ganglios linfáticos no evaluables. N0 Sin metástasis ganglios linfáticos regionales. N1 Metástasis en regiones ganglionares. M metástasis a distancia MX Metástasis a distancia no evaluables. M0 Sin metástasis a distancia. M1 Metástasis a distancia.
  56. 56. Tumores del esófago torácico inferior M1a Metástasis en los ganglios linfáticos celiacos. M1b Otras metástasis a distancia. Tumores de esófago torácico medio M1a No aplica. M1b Metástasis en ganglios u otras metástasis a distancia. Tumores de esófago torácico superior M1a Metástasis en ganglios linfáticos cervicales. M1b Otras metástasis a distancia.
  57. 57. G: grado GX Grado tumoral no evaluable. G1 Bien diferenciado. G2 Modernamente diferenciado. G3 Pobremente diferenciado. G4 Indiferenciado.
  58. 58. Agrupamiento por estadio (supervivencia a 5 años) Estadio 0 Tis, N0, M0 >95% Estadio I T1, N0, M0 50 – 80% Estadio IIA T2, N0, M0 30 – 40% T3, N0, M0 Estadio IIB T1, N1, M0 10 – 30% T2, N1, M0 Estadio III T3, N1, M0 10 – 15% T4, cualquier N, M0 Estadio IV Cualquier T, cualquier N, M1 Estadio IVA Cualquier T, cualquier <5% N, M1a Estadio IVB Cualquier N, M1b <1%
  59. 59.  Agrupación por estadios del cáncer de esófago. T1 T2 T3 T4 N0 I IIA IIA lll N1 IIB IIB lll Lll M1 IV IV IV IV M1a IVa IVa IVa Iva M1b IVb IVb IVb IVb  La estatificación clínica depende de la localización y extensión anatómica del tumor.
  60. 60.    Siempre se debe establecer el sitio de origen del tumor (esofágico cervical, torácico, abdominal, unión esofagogástrica, etc.). y realizar ultrasonido endoscópico preoperatorio para establecer la profundidad de la afección tumoral (T). La estatificación patológica tiene importancia pronostica y determina el tratamiento coadyuvante. El informe patológico debe especificar la extensión de la enfermedad así como la afección ganglionar. En el estadio l las tasas de recurrencia son 30% y en el estadio ll, de 70%.
  61. 61. Relevos ganglionares 1 Supraclavicular. 2R Paratraquea superior derecho. 2L Paratraquea superior izquierdo. 3P Mediastínico posterior. 4R Paratraqueal inferior derecho. 4L Paratraqueal inferior izquierdo. 5 Aortapulmonar 6 Metadiatínico anterior. 7 Subcarinal. 8M Paraesofágicos medios.  Estaciones de los diferentes relevos ganglionares en el cáncer de esófago.
  62. 62. Relevos ganglionares 8L Paraesofágicos inferiores. 9 Ligamento pulmonar. 10R Traqueobronquial derecho. Traqueobronquial 10L izquierdo. 15 Diafragmáticos. 16 Paracardiales. 17 A Gástrica izquierda. 18 A Hepática común. 19 A Esplénica. 20 Celiacos.
  63. 63. Tratamiento
  64. 64. Tratamiento endoscópico Indicado en tumores superficiales limitados a la mucosa o en lesiones displasias desarrolladas en un esófago de Barrett.
  65. 65.    En pacientes seleccionados (tumores superficiales sin enfermedad ganglionar). El índice de éxito de la mucosectomía endoscópica es de 90% y el de la supervivencia a 5 años, de 85%. El índice de complicaciones tempranas (perforación <1%) es bajo, pero el de complicaciones tardías es mayor (6%).
  66. 66. La terapia fotodinámica consiste en     Administración intravenosa de un fotosensibilizador, como el ácido 5- aminolevulínico (ALA), el cual se concentra en el tejido tumoral. De esa manera se aplica luz monocromática en el área de la lesión y se destruye el tejido por inducción de apoptosis celular. La supervivencia a 5 años es de hasta 75% en pacientes muy seleccionados. Los resultados de la ablación endoscópica con láser son similares.
  67. 67.  Son tres las opciones para los pacientes con displasia de alto grado y esófago de Barrett: 1. 2. 3. Vigilancia endoscópica intensiva. Terapias ablativas de la mucosa por vía endoscópica. Esofagectomía. Supervivencia con la intervención quirúrgica (89% a 5 años), pero es la modalidad con mayor morbimortalidad; Estudios recientes sugieren que las modalidades de tratamiento endoscópico pueden ser suficientes.
  68. 68. Intervención quirúrgica Aún es la piedra angular del tratamiento para el cáncer de esófago localizado (T1-3, N0, M0) EC I, IIa.
  69. 69. Se consideran irresecables los pacientes con invasión a     Tráquea. Grandes vasos. Columna vertebral. O en el contexto de enfermedades metastásica.     Baja reserva cardiopulmonar. Pobre estado funcional. Desnutrición grave. Y expectativas de vida < 3 meses.
  70. 70.   El margen adecuado para las resecaciones esofágicas es de al menos 10 cm aprox. Y 5 cm distales.  Lo que a menudo implica esofagectomía total. La linfadectimía debe resecar por lo menos 15 ganglios, de los cuales seis deben ser mediastínicos.
  71. 71.  De manera general, el tratamiento quirúrgico para el cáncer de esófago se divide: 1. Trashiatal . 2. Transtorácico (Con variantes en las incisiones). 3. Radicalidad. Indicada laringoesofagectomía Lesiones proximales del esófago cervical, cuando hay invasión de la laringe Técnica Ascenso gástrico o de íleon y anastomosis microvascular.
  72. 72. Se realiza Esofagectomía transhiatal (Orringer) Indicada Técnica Desventajas Laparotomía. E incisión en el hemicuello izq. Tumores superficiales sin extensión ganglionar, ni compromiso extraesofágico. Se diseca el esófago a través del hiato; En observaciones se requiere una pequela incisión vertical del diafragma hacia el hiato (maniobra de Pinotti o maniobra de Dragstedt), para dilatarlo Estenosis de la anastomosis y la fístula. (Hasta en 40% de los casos). La mortalidad es <5%
  73. 73. Se realiza Esofagectomía Indicada Técnica Ventajas Desventajas Laparotomía media y toracoto mía derecha (Lvor – Lewis). En lesiones Anastomosis Puede de esófago esofagogást realizarse bajo. rica. una O adecuada esofagoyuye disección nal es ganglionar intratorácica bajo visión directa. Fuga de esta anastomosis reporta mortalidad hasta 65%.
  74. 74. Intervención Quirúrgica McKeown 1. 2. 3.  Laparotomía media. Toracotomía derecha. Cervicotomía izquierda. Anastomosis cervical. Disminuye de manera considerable la morbilidad por fuga anastomótica intratóracica.
  75. 75. Intervención Quirúrgica Skinner (En bloque)  1. 2. 3. 4.   Transtoracica caracterizada por resección en bloque del esófago con: Pleura mediastínica bilateral. Vena ácigos. Conductor torácico. Ganglios mediastínicos y celiacos. No hay evidencias que la supervivencia sea mejor que las demás. Contribuye al fenómeno de Will Rogers o de migración de estadios.
  76. 76. Intervención Quirúrgica Akiyama (Total torácica)  1. 2. 3. 4. Esquema triple (abdominal, torácico y cervical). Movilización del estomago o colon. Maniobra transtorácica derecha. Disección de los ganglios. Anastomosis a nivel cervical.
  77. 77. Intervención Quirúrgica Por mínima invasión  1. 2. 3. 4. Enfoque toracoscópico y laparoscópico o por vía laparoscópica transhiatal. Oncológicamente igual a las técnicas abiertas. Disminuye el trauma quirúrgico y dolor pos operatorio. Supervivencia a 5 años de 20 a 40%. Mediana de supervivencia de 16 años.
  78. 78. Radioterapia sola   Se recomienda en: Condiciones que impiden un tratamiento radical. Su mayor utilidad: Paliativa “obstrucción esofágica y sangrado”. Conversión de irresecable a resecable (10%). Mortalidad del 20%.
  79. 79. Quimioterapia sola La enfermedad metastásica como causa de muerte llevó a ensayar la aplicación de terapia sistémica temprana. Sin embargo, la utilidad de la quimioterapia como modalidad única es limitada
  80. 80. Terapia multimodal Terapia multimodal  15%  60% de riesgo de morir por recurrencia son candidatos momento del diagnóstico. quirúrgicos al tumoral en los primeros 5 años posteriores a la operación. Intergroup 113¹, Medical Reseach Council², Metaanálisis Urschel y el de Cochrane³.
  81. 81. Radioterapia posoperatoria No ha mostrado beneficio en la sobrevida Aunque disminuye la recaída local (85 a 70% positivos). No proporciona beneficio en la supervivencia de sujetos con ganglios negativos. La radioterapia debe usarse junto con tratamiento sistémico. Como sugiere el estudio de la EORTC y el metaanálisis de Cochrane.
  82. 82. Quimioterapia preoperatoria   Cisplatino-5FU, más resección VS intervención quirúrgica sola. R.O. 19%. No se encontró diferencia en la resecabilidad, mortalidad perioperatoria, mediana de supervivencia o sobrevida a 2 años. ¹ Intergroup 113¹, Medical Reseach Council², Metaanálisis Urschel y el de Cochrane³.
  83. 83. Quimioterapia preoperatoria   Respuestas completas más frecuentes en los que recibieron quimioterapia, sin diferencia en morbimortalidad. La mediana de supervivencia fue mayor en grupo de quimioterapia al igual que la supervivencia a 2 años.² No aumenta la tasa de resección y es más toxica; aunque la quimioterapia neoadyuvante basada en platino y seguida de una operación puede mejorar la supervivencia en 5 años (datos inconsistentes).³
  84. 84. Quimiorradioterapia preoperatoria Mortalidad Qx. Mediana de supervivencia. QT/RT + Qx. intervención Intervención 26% → 4 a 11% 29 meses. Sobrevida. Respuestas completas. 35% a 5 años. 25 a 30%. Respuestas patológicas completas. 21% Supervivencia. Falla locoregional. 3 años. 35 – 45 % 20 – 80%
  85. 85. Quimioradioterapia Definitiva  Pueden tratarse: C.a. localmente avanzado.  Excelentes candidatos: Lesión primaria en los tercios  Sugieren beneficios: Control local y supervivencia  Ventajas sobre: Radioterapia sola. Sobrevida a 5 años y Pacientes que no son candidatos a Qx; ya que es más tóxico mejora la supervivencia y disminuye la recurrencia local.¹ medio y proximal del esófago, ya que la resección se vincula con mayor morbilidad que en el tercio distal. global. mediana de supervivencia 14.1 vs 9.3 meses y control local.² Dosis: 50.4 vs 64.8 Gy (No mostro diferencia).³ ¹Metánalisis de Cochrane, que comparó QT/RT o RT sola. ²Intergroup (INT 0123). ³Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 85-01
  86. 86. Quimiorradioterapia coadyuvante Solo se ha demostrado su utilidad en pacientes con adenocarcinoma de la unión gastroesofágica resecado por completo en el contexto de tumores T3 o N+. No hay evidencias de su utilidad en pacientes con cáncer de esófago.
  87. 87. Tratamiento paliativo Se orienta: Resolver la disfagia. QT/platino o QT/RT: La disminuye en 60% de los casos. Tarda en resolverse: 1 a 2 semanas. Tratamiento de empleo más común: Endoférula esofágica. Otros: Electrocoagulación (Destruye hasta 4 mm de espesor de tj.). Láser de neodimitrioaluminio-granate (Nd:Yah). (1 – 4 mm). Plasma de argön. Radioterapia Algunos de utilidad para el sangrado.
  88. 88. Tratamiento paliativo ENDOFÉRULAS         Utilidad: Evita el uso de: Materiales: Método: Rápido reinicio de la V.O. Gastrectomía y Yeyunostomía. Metálicas y de Plástico. Se introducen de manera endoscópica después de dilatar estenosis tumoral y bajo guía fluoroscópica. Índice de éxito: >90%. Morbilidad temprana: 15 a 20% (perforación 1%, muerte 0.1 a 0.5%). Morbilidad tardía: 15 a 75% (migración de 1 – 3%). Contraindicaciones: Estenosis en los 2 cm distales al cricofarínge y en estenosis moderada (<11 mm).
  89. 89. Factores pronóstico     Estadio clínico (extensión a la pared, metástasis linfática). Tipo histológico. Pérdida de peso > 10Kg de la masa corporal. Edad avanzada.     Tamaño tumoral. Localización. Micrometástasis (identificadas por inmunohistoquímica). Estado funcional.
  90. 90. Seguimiento SE RECOMIENDA SEGUIMIENTO ESTRECHO.  Más de la mitad de los casos recurre en los primeros 3 años. 1er año 2do año 3er año E. de laboratorio Endoscopia TAC tórax y abdomen sup. C/2 meses. C/3 meses. C/6 meses. C/6 meses. C/1 año. C/1 año.
  91. 91. Prevención y detección En sitios de alta incidencia, como China y Japón: Se han desarrollado programas de escrutinio eficientes en los que se utiliza endoscopia (con toma de biopsia o cepillado). Lo que permite reconocer lesiones tempranas con pronóstico favorable.
  92. 92. Prevención primaria modifica hábitos dietéticos Prevención secundaria *(Como restricción de la ingesta de Busca la detección temprana de alcohol, tabaco, alimentos salados y cáncer o lesiones precursoras y su conservas). herramienta principal es la esofagoscopia. Reduce el IMC en pacientes obesos y trata la ERGE. Se sugiere endoscopia en sujetos con ERGE y antecedentes de esófago de *Estudios recientes sugieren que el Barrett. tratamiento local endoscópico es *Trimestral en casos de displasia de suficiente. alto grado. *Semestral en las de bajo grado.
  93. 93. BIBLIOGRAFIA MANUAL DE ONCOLOGÍA. 4 EDICIÓN. 2009, Ed. MC GRAWHILL. CAPITULO 43; PÁG.. 559 – 577.
  94. 94. Extra de lo que dijo el doc    Tratamiento es cirugía y les da la oportunidad d que siga comiendo ,, y se reconstruye y ya sea que lo suban el estomago asenso gástrico, o si estaba ya hacia el esto se sube un asa de yeyuno. Transposición de colon Colgajo microvascularizado,

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