Convulsiones en el niño

Curso del Servicio de Urgencias del HCS 5 de mayo de 2010

Definición de convulsión
Descarga sincrónica excesiva de un grupo neuronal
que, dependiendo de su localización,
se manifiesta con
síntomas
motores, sensitivos, autonómicos o de carácter psíquico,
con o sin pérdida de conciencia.

Tipos clínicos de convulsión
CRISIS PARCIALES (FOCALES)
Crisis parciales simples (sin afectación del nivel de conciencia)
Motoras
Con signos somato-sensoriales (visuales, auditivos, olfatorios, gustativos, vertiginosos)
Con síntomas autonómicos
Con síntomas psíquicos
Crisis parciales complejas (con afectación del nivel de conciencia)
Crisis parciales que evolucionan a crisis secundariamente generalizadas
CRISIS GENERALIZADAS
Ausencias
Crisis mioclónicas simples o múltiples
Crisis clónicas
Crisis tónicas
Crisis tónico-clónicas
Crisis atónicas (astáticas)
CRISIS INCLASIFICABLES

Causas más frecuentes según edad
Neonatos
Encefalopatía hipóxico-isquémica
Sepsis y/o infección SNC
Alteraciones hidroelectrolíticas
Déficit de piridoxina
Errores congénitos del metabolismo
Hemorragia cerebral
Malformaciones del sistema nervioso central
Lactantes y niños
Convulsión febril
Sepsis y/o infección del SNC
Alteraciones hidroelectrolíticas
Intoxicaciones
Epilepsia
Adolescentes
Supresión o niveles sanguíneos bajos de FAE en niños epilépticos
Traumatismo craneal
Epilepsia
Tumor craneal
Intoxicaciones (alcohol y drogas)

Convulsiones en el niño
Convulsión febril
Convulsión no febril
Diagnóstico diferencial de convulsiones
Status epiléptico

Convulsión febril
Coincide con fiebre
Edad 6 m – 5 años
Sin infección del SNC
Sin antecedentes de crisis afebriles
Sin lesiones SNC previas y en un niño neurológicamente normal
(diferencia de convulsión “con” fiebre).

CF simple o típica : Generalizada, < 15 m, no recurren en 24 horas.a
CF compleja o atípica : focales, prolongadas o recurrentes en 24 h.
Status convulsivo febril : >30 min ó más breves sin recuperación de consciencia.
Crisis con fiebre : fiebre y causa de crisis subyacente (meningitis, malaria cerebral, trastorno neurológico de base, …)

Epidemiología y Clínica
Frecuente : 2 – 5% de niños.
A menudo primer síntoma de proceso febril.
Presentación: más frecuente como crisis generalizada .
Un 8% dura más de 15 min .
Los signos de meningitis pueden estar ausentes en < 12-18 m
Diferencia con síncope febril .

Pruebas complementarias
Suele ser aconsejable análisis de sangre con glucemia, Ca , …
Neuroimagen (RMN o TAC), si
crisis focales o prolongadas
TCE
alteración de la consciencia.
EEG : no predice recurrencias ni epilepsia ulterior.
Punción lumbar : indicaciones …

Punción lumbar, considerar si:
< 6 – 12 meses
Síntomas / signos de meningitis / encefalitis. Fontanela tensa.
Crisis prolongada , focal o múltiple (atípica)
Postcrisis prolongada > 1 hora
Focalidad persistente > 2 horas
Tratamiento previo con antibióticos

Manejo en Urgencias
Información a los padres:
que son muy frecuentes, y
que no son epilepsia.
Evitar cambios bruscos de temperatura. Antitérmicos.
Posición en decúbito lateral en la crisis
Diacepam

Criterios de ingreso
Repetición de la crisis
Glasgow < 15 durante > 1 hora postcrisis
Focalidad neurológica durante la crisis
Sospecha de meningitis
Neuroimagen anormal
Excesiva angustia familiar

Criterios de Consulta Neurología
Crisis afebril
Crisis febril atípica
A partir de 2ª crisis febril típica
Importante angustia / presión familiar

Opciones de tratamiento
Antitérmicos si fiebre y Diacepam si CF
Antiepilépticos : fenobarbital o valproico . En general, no justificado.
Diacepam intermitente si fiebre
0,5 – 1 mg/k/día repartido en 2 ó 3 dosis, durante 48 horas, oral o rectal
En CF recurrentes, sobre todo si son prolongadas.
Hasta los 3 - 5 años de edad.

Anamnesis
Presentación clínica de la crisis
Antecedentes familiares y personales
Síntomas de la postcrisis
Exploración física
Pruebas complementarias en Urgencias
Hemograma, Bioquímica (glucosa, Ca, Na, Mg, enz hep, creatinina)
Niveles de FAE y valorar ajuste
Tóxicos en orina
Punción Lumbar
Neuroimagen: TAC cerebral o RMN (postcrisis prolongada ó somnolencia > 2 horas)
EEG y otros (metabólicos, genéticos, …)

Manejo de la convulsion afebril
Descartar enfermedad neurológica potencialmente grave (ej. infección SNC, trauma)
Objetivar trastornos tratables (ej. hipoglucemia, hiponatremia)
Diferenciar con episodio paroxístico no epiléptico
Planificar seguimiento neurológico
Criterios de ingreso hospitalario : …

Focalidad neurológica
Edad < 1 año
Postcrisis prolongada
Signos de hipertensión intracraneal
Signos meníngeos
Crisis de > 15 min de duración o recurrente
Crisis focales
Excesiva angustia familiar

Febril / Afebril

Diagnóstico diferencial de la Convulsión febril:
Síncope febril (temblores, hipotonía, breve pérdida de consciencia)
Delirio febril (agitación, alucinaciones visuales)
Parasomnias asociadas a fiebre
(mioclonías, somniloquias, pesadillas)
Convulsión afebril y convulsión “con” fiebre

Diagnóstico diferencial de Convulsión afebril
Espasmo del sollozo
Mioclonías fisiológicas del sueño
Estereotipias
Hiperklepsia
Crisis histéricas o de pánico
Masturbación
Discinesias paroxísticas iatrogénicas (metroclopramida, fenotiacinas, …)
Síndrome de Sandiffer, contracción tónica en RGE
Síncope
Migraña complicada
Arritmia cardíaca

Status epiléptico
Convulsión de 30 minutos o menos si entre crisis no recupera la conciencia.
SE refractario > 60 minutos a pesar de tratamiento.
Etiología:
criptogénicos
sintomáticos
febriles (20-30%)
encefalopatías progresivas

Clasificación clínica
SE generalizado : el más común y grave.
SE de ausencias (típicas o atípicas)
SE focal o parcial simple
SE parcial complejo : crisis parciales complejas repetidas
disminución nivel consciencia,
alt. conducta, con / sin automatismos

Diagnóstico SE
Fundamentalmente clínico. Además:
Punción lumbar
si se sospecha infección SNC
tras fondo de ojo
hasta en un 20% de SE hay pleocitosis
TAC / RMN
Indicado si sospecha HIC, RN y < 1 año (o eco), TCE
Análisis
Tóxicos s/o, niveles FAEs, Bioquímica
EEG
Para definir el tipo electro-clínico de SE y orientar el FAE.

Evolución del SE
Pronóstico , influye
Etiología (mejor si no hay patología estructural SNC), y
Tiempo desde inicio SE e inicio del tratamiento.
Mortalidad
Menor en niños (2,5%) que en adultos (25%)
Muy elevada en SE refractario (32%)

Normas básicas
Un médico interroga a la familia y otro atiende al paciente en sala de críticos.
ABC / O2 / Monitor FC-FR-Sp02.
Identificar tipo de crisis. Valorar focalidad neurológica
Vía iv (glucosalino). Hemograma / Bq

Objetivos del tratamiento SE
Detener la actividad convulsiva
Mantener la homeostasis interna
Tratar las posibles complicaciones

Detectar y corregir precipitantes
Corregir hipoglucemia
Control de la hipertermia (antitérmicos iv o rectal)
Evaluar y tratar: Alteración hidroelectrolítica, Acidosis, Posibles tóxicos o deprivación de ellos ...
Prevención y tratamiento del Edema cerebral
Mantener oxigenación
Manitol al 10-20%: 0,5-1,5 g/k/dosis, en 15-30 min
Considerar respirador, pentobarbital, esteroides?

Fármacos anticonvulsivos 1er nivel
Benzodiacepinas: Diacepam , Clonazepam, Lorazepam, Midazolam
En el RN: Fenobarbital
Fármacos anticonvulsivos 2º nivel
Fenitoína (eficaz en 40-91%)
Valproato (eficaz en 82%)
Fármacos anticonvulsivos 3 er nivel
Fenobarbital
Paraldehído
Clormetiazol
Lidocaína
Anestésicos barbitúricos (pentotal)
Anestésicos no barbitúricos (propofol, isofluorano, etomidato)
Hidrato de cloral
Perfusión contínua de benzodiacepinas (alternativa al coma barbitúrico)

Protocolo SEC
0-5 min :
Posición adecuada. Vía aérea permeable. Monitorización. Mantener oxigenación. Acceso vía iv. Extracción analítica. Diazepam rectal ó iv.
5-10 min :
Corregir posible hipoglucemia. Fármacos 1 er nivel iv (diazepam). 2º dosis de DZP rectal si no hay vía iv.
10-20 min :
Repetir benzodiacepina iv si persiste crisis a los 5 min. de la 1ª dosis. Asociar fármaco 2ª nivel (fenitoína) para evitar recurrencias

20-30 min
Dosis de carga de fenitoína ó valproato iv. Considerar 3ª dosis de benzodiacepina iv. Valorar Piridoxina iv en < 2 años (100-200 mg/dosis). Vigilar posible depresión respiratoria.
>30 min : Status establecido
Considerar 2ª dosis de fenitoína o de valproato hasta un máximo de 30-35 mg/k en total. Si persisten crisis, dosis de carga de fenobarbital iv. Valorar ingreso en UCI y respiración asistida.
>60 min : Status refractario
Casi siempre respiración asistida. Anestésicos barbitúricos y/o clormetiazol y/o lidocaína y/o perfusión de benzodiacepinas.

Complicaciones SE
Cardiovasculares
Arritmias. Parada cardíaca. Insuficiencia cardíaca congestiva. Hiper o hipotensión arterial
Alteraciones medio interno / homeostasis
Anoxia / Hipoxia. Acidosis R y M. Deshidratación
Respiratorias
Apnea. Edema pulmonar. Distrés respiratorio del adulto. Neumonía. Aspiración pulmonar. Laringoespasmo
Renales
Oliguria / anuria. Uremia. Necrosis tubular renal. Síndrome nefrítico agudo. Rabdomiolisis / Mioglobinuria
Endocrinológicas
Hipopituitarismo. Aumento prolactina. Aumento de vasopresina. Hipo o hiperglucemia. Aumento del cortisol plasmático.
Alteraciones autonómicas / vegetativas
Hipertermia. Sudoración excesiva. Pandisautonomía
Hematológicas
CID
Neurológicas
Edema cerebral. Narcosis por hipercapnia.

Dosis de fármacos
Diazepam
Iv: 0,3 mg/k/dosis. Puede repetirse 1 ó 2 dosis más
Rectal: 0,5-0,75 mg/k/dosis. Puede repetirse 1 ó 2 dosis
Midazolam
Iv: 0,15 mg/k/dosis. Rep otras 2 dosis: 0,05 mg/k/dosis
Rectal: 0,15-0,3 mg/k/dosis. Puede rep 2ª dosis
Perfusión contínua: 0,05-0,5 mg/k/hora
Fenitoína
20 mg/k. Ritmo de infusión < 25 mg/min Puede repetirse dosis de 5-10 mg/k (máximo día 35-40 mg/k).

Valproato (si no lo tomaba)
iv: 15-20 mg/k. puede rep 10 mg/k. Después perfusión contínua.
Rectal: 30-60 mg/k
Fenobarbital
RN: 20-30 mg/k
Niños: 10-20 mg/k. Rep dosis máximo total 40 mg/k
Clormetiazol
0,1 ml/k/min con incrementos de dosis cada 2-4 horas según efectos
Pentotal
Iv: 2-3 mg/k y después dosis rep de 1 mg/k hasta control

Convulsiones en el niño

by drjuanromero on May 03, 2010

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