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Fractura de pelvis
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  • 1. TRAUMA PELVICO Dr. Humberto Maldonado
  • 2. CONCEPTO ANATOMO-CLINICO La pelvis se encuentra constituida por:  Dos huesos ilíacos  La masa muscular que tapiza las paredes.  El sacro y el coxis. Así dispuestas estas tres piezas óseas, conforman un anillo o cinturón
  • 3. TRAUMA PELVICO PATOFISIOLOGIA La pelvis consiste del ilium(o alas ilíacas),elisquium y el pubis,el cual forma un anilloanatómico con el sacro.La disrupción del anillorequiere energía significante.Debido a las fuerzasinvolucradas,las fracturas pélvicas frecuentementese acompaña de lesiones a órganos contenidosdentro de la pelvis ósea.Además la pelvis tiene unrico plexo venoso así como arterias mayores,por locual las fracturas pueden producir un sangradoimportante
  • 4. ANATOMIA PELVICA Soporte Ligamentoso Sinfisis del pubis Ligamento Sacroiliaco(Anterior y Posterior) Ligamento Sacroespinoso Ligamento Sacrotuberoso
  • 5. BIOMECANICA PELVICA M. TileLa pelvis es una estructura anular.Si el anillo esta roto en un área y hay desplazamiento debe existir otra lesionLa estabilidad del anillo depende de la integridad de los ligamentos.Las fuerzas mayores que actuan sobre una hemipelvis son: Rotación externa,Rotación interna y cizallamiento vertical
  • 6. TRAUMA PELVICO BIOMECANICAEl desplazamiento en el plano vertical con migración posterior y cafálico de la hemipelvis es solamente posible si el complejo sacroilíaco posterior está roto.
  • 7. TTRAUMA PELVICO Una fractura pélvica es una disrupciónde la estructura ósea de la pelvis.Estageneralmente requiere fuerzas importantes,talcomo accidente vehicular o una caida de unaaltura significante
  • 8. Trauma PelvicoLa Fractura de Pelvis se debe sospechar en todas lasVictimas de accidentes graves y especialmente enAquellas con multiples lesiones
  • 9. TRAUMA PELVICO CAUSAS ADULTOS: 1.-Accidente vehicular : 50-60% 2.-Accidente motocicleta : 10-20% 3.-Atropellamiento : 10-20% 4.-Caídas de altura : 8-10% 5.-Otros : 3-6% NIÑOS: 1.-Atropellamiento : 60-80% 2.-Accidente vehicular : 20-30%
  • 10. TRAUMA PELVICO FRECUENCIA Las fracturas pélvicas representan el 3%de todas las fracturas esqueléticas.siendo lasfracturas simples de las ramas pubicas y poravulsión las más comunes.
  • 11. TRAUMA PELVICO CLASIFICACION: Marvin Tile (1984) Tipo A: Estable Tipo B: Rotacionalmente Inestable,Verticalmente Estable. Tipo C: Rotacional y Verticalmente Inestable
  • 12. TRAUMA PELVICO CLASIFICACION: Marvin TileTipo A: Estable A1: Fractura de la Pelvis Sin compromiso del anillo pélvico: 1.-Fracturas de espinas Iliacas 2.-Fractura Tuberosidad Isquiática A2: Fractura de la Pelvis sin desplazamiento o Minimo desplazamiento A3: Fracturas del Sacro
  • 13. A1:Fracturas por avulsion
  • 14. A2
  • 15. A2
  • 16. A2
  • 17. A2
  • 18. Fractura de Duverney
  • 19. A2
  • 20. A3
  • 21. TRAUMA PELVICO CLASIFICACION: Marvin Tile Tipo B : Rotacionalmente inestable Verticalmente estable: B1: Open Book B2: Compresión lateral: Ipsilateral B3: Compresión lateral: Contralateral (Bucket Handle)
  • 22. B1
  • 23. Open Book
  • 24. TRAUMA PELVICO BIOMECANICAROTACION EXTERNA: -Mecanismo Directo: Golpe AP sobre pelvis -Mecanismo Indirecto: Rotación externa forzada de las piernas. OPEN BOOK
  • 25. B2
  • 26. B2
  • 27. Inestabilidad Rotacional
  • 28. TRAUMA PELVICO BIOMECANICAROTACION INTERNA: -Mecanismo Directo: (Compresión Lateral) Golpe sobre la región lateral de la pelvisMecanismo Indirecto: Rotación interna forzada de las piernas. B2 y B3
  • 29. INESTABILIDAD VERTICAL
  • 30. TRAUMA PELVICO BIOMECANICAEl desplazamiento en el plano vertical con migración posterior y cafálico de la hemipelvis es solamente posible si el complejo sacroilíaco posterior está roto.
  • 31. TRAUMA PELVICO CLASIFICACION: Marvin Tile Tipo C: Rotacional y Verticalmente inestable: C1= Unilateral C2= Bilateral C3= Asociada con Fractura del Acetábulo
  • 32. TIPO C1
  • 33. C1
  • 34. C1
  • 35. Tipo C 1
  • 36. Fractura deMalgaigne
  • 37. TRAUMA PELVICOC3 Las lesiones del anillo pélvico asociadascon fracturas acetabulares deben serconsideradas separadamente ya que elpronóstico depende más del resultado deltratamiento de la cadera que del anillo pélvico.
  • 38. TRAUMA PELVICO SIGNOS CLINICOS: Destot Roux Faber Earle Patrick Grey-Turner
  • 39. Ejercer presion sobre crestas iliacas
  • 40. TRAUMA PELVICO SIGNOS RX DE INESTABILIDAD1.-Desplazamiento posterior mayor de 1 cm. de la hemipelvis.2.-Avulsión del proceso transverso de la V vertebras lumbar.3.-Arrancamiento de la inserción ósea del ligamento sacroespinoso (del sacro o de la espina isquiática)
  • 41. TRAUMA PELVICO ESTUDIOS RADIOLOGICOS: Proyección AP Proyección INLET Proyección OULET Alar (Oblicua Externa) Obturatriz (Oblicua Interna) CT Scan
  • 42. Rx AP
  • 43. B3
  • 44. Proyección INLET
  • 45. Proyección OULET
  • 46. Rx Obturatriz
  • 47. Rx Alar
  • 48. TIPO C
  • 49. TRAUMA PELVICOONLINE PARA EL MANEJO DEL PACIENTE: Resucitación Temprana Historia Examen: 1.- General 2.- Local Investigaciones:1.- Estudios Radiológicos 2.-Estudios Urológicos 3.-Examenes de Laboratorio Tratamiento
  • 50. TRAUMA PELVICO I.- RESUCITACION TEMPRANA EMERGENCIA: Mantener Vía Aérea Obtener 2 vías y administrar fluidos: -Sangre -Lactato de Ringer Monitoriar signos vitales Investigar lesiones asociadas Evitar excesivo movimiento de la pelvis Considerar PSAG(Pneumatic anti-shock garment)o fijación externa
  • 51. TRAUMA PELVICO RESUCITACION Reemplazo masivo de líquidos Uso de torniquete con la prenda de vestir Embolización de vasos pélvicos Intervención quirúrgica radical Reducción y Fijador Externo
  • 52. TRAUMA PELVICO II.-HISTORIA Un mecanismo básico del trauma debe serconsiderado en una fractura pélvica.
  • 53. TRAUMA PELVICO III.-EXAMEN .- Sensibilidad sobre la pelvis puede ser apreciada. Inestabilidad palpable por compresión bimanual o distracción de las alas ilíacas. Signos epónimos Buscar por signos de lesión uretral Buscar por sangrado vaginal Hematuria Déficit neurovascular de miembros inferiores
  • 54. TRAUMA PELVICO IV.-INVESTIGACIONES ESTUDIOS DE IMAGENES: Radiografías CT Scan Uretrograma Cistograma Arteriograma
  • 55. TRAUMA PLVICO IV.-INVESTIGACIONESESTUDIOS DE LABORATORIO: Hemoglobina y Hematócrito seriado Urianálisis
  • 56. TRAUMA PELVICO TRATAMIENTO Después de la estabilización del pacienteY del conocimiento de la lesión pélvica sutratamiento definitivo es planificado
  • 57. TRAUMA PELVICO TRATAMIENTO OBJETIVO: Reducir los desplazamientos: Por medio de: 1.-Métodos Ortopédicos 2.-Fijadores Externos 3.-Cirugia
  • 58. TRAUMA PELVICO TRATAMIENTO TIPO A: -Reposo - Tx Sintomático -Puede movilizarse rápidamente
  • 59. TRAUMA PELVICO TRATAMIENTO TIPO B1:Open Book 1.-Hamaca Reducción 4.- Pélvica Cerrada Osteosíntesis 2.- 3.-Fijador Spica Externo
  • 60. TRAUMA PELVICO B1:OPEN BOOK No hay Ruptura S iliaco Lesión Posterior sacro- Anterior Espinoso,sac ro- tuberoso Estadio 1: Estadio 2: Estadio 3: e < 2.5 Cm 2.5Cm >2.5 Cm S T A D
  • 61. TRAUMA PELVICO TRATAMIENTO TIPO B2MINIMO GRANDESPLAZAMIENTO DESPLAZAMIENTO REPOSO REDUCCION TRACCION SPICA DE FIJADOR CADERA EXTERNO
  • 62. TRAUMA PELVICO TRATAMIENTO TIPO B3 GRAN DESPLAZAMIENTOTRACCION FIJADOR EXTERNO OSTEOSINTESIS
  • 63. TRAUMA PELVICO TRATAMIENTO TIPO CTRACCION FIJADOR EXTERNO OSTEOSINTESIS
  • 64. TRAUMA PELVICO TRATAMIENTO ESTABILIZACION QUIRURGICA Solamente está indicada para lesiones Tipo C yocacionalmente para lesiones Tipo B
  • 65. TRAUMA PELVICO SERIE DE 494 FRACTURAS(5 AÑOS) M. TILE MANEJONo Estabilización Estabilización 81% 19% Fijadores Externos Fijación Interna 14% 5%
  • 66. QUE DEBO HACER El médico general debe saber resolver los siguientes puntos: Hacer de inmediato el diagnóstico correcto de la fractura y de las posibles complicaciones creadas por el traumatismo:  a. Shock.  b. Lesión vesico-uretral.  c. Síndrome de abdomen agudo. Diagnosticada la fractura y corregidas las complicaciones, se debe proceder a la evacuación del enfermo a un servicio de la especialidad.
  • 67. SHOCK Es producido por la magnitud del traumatismo, el dolor y la hemorragia pelviana, que puede ser apreciable. Por esta circunstancia, el fracturado pelviano debe ser considerado dentro de la categoría del politraumatizado y para con él deberá haber un diagnóstico muy rápido y un plan terapéutico propio de este tipo de enfermos.
  • 68. LESIÓN VÉSICO-URETRAL Diagnóstico: Averiguar cuánto tiempo hace que orinó por última vez. Invitar al enfermo a orinar: si la orina fluye fácilmente y es limpia, es casi seguro que no hay lesión uretro-vesical.
  • 69. EL ENFERMO NO ORINA:No hay orina en la vejiga Recién había orinado Puede haber un espasmo esfinteriano por dolor Puede haber realmente una lesión vesicouretral
  • 70. SE PASA UNA SONDA SEMI-RIGIDALa sonda pasa fácilmente y extrae orina normal. No hay lesión vésico-uretral.La sonda no extrae orina; ello puede ser debido a dos causas:  No hay orina en la vejiga porque recién había orinado.  Ruptura vesical.
  • 71. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL La diferenciación entre ambos casos es trascendental: se inyectan 100 a 200 cc de suero fisiológico teñido con azul de metileno; enseguida se trata de recuperar por aspiración el líquido inyectado:  Si se recupera, no hay lesión vesical.  Si no se recupera, debe interpretarse como que la vejiga está rota.
  • 72. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL uretra, pero no Puede ocurrir que la sonda pase a través de la está pasando a la vejiga: se ha deslizado por una falsa vía (uretra seccionada). Es fácil palpar bajo la piel del periné, como la sonda se va enrollando a medida que se va introduciendo por la uretra; además puede escurrir por la sonda sangre roja, producida por el hematoma peri-uretral. Si se observa la sangre extraída y depositada en un riñón, se puede identificar gotitas de grasa flotando sobre la superficie; corresponde a un signo indudable de fractura pelviana.
  • 73. SÍNDROME DE PSEUDO- ABDOMEN AGUDO En el enfermo con una grave fractura pelviana, se genera casi sin excepción una hemorragia que puede ser de gran magnitud, originada por la lesión ósea misma o por ruptura de vasos arteriales y venosos importantes.
  • 74. TRAUMA PELVICO ERRORES MEDICO/LEGALES Falla para diagnosticar una lesión asociada Intentar insertar un cateter urinario en un hombre sin excluir primero una lesión uretral Persistir en intentar insertar un cateter de Foley en una mujer si hay resistencia al paso Falla para documentar presencia o ausencia de sangrado vaginal Falla para diagnosticar una luxación de cadera asociada con fractura acetabular Falla para apreciar pérdida sanguínea posterior Falla para obtener pronta consulta ortopédica para una fractura pélvica inestable
  • 75. TRAUMA PELVICO PRONOSTICO VARIA DEPENDIENDO DE LASEVERIDAD DE LA FRACTURA Y LESIONESASOCIADAS
  • 76. TRATAMIENTO El tratamiento definitivo de este tipo de fractura de la pelvis es propio de un especialista, en un servicio dotado de una muy buena infraestructura asistencial.
  • 77. TRAUMA PELVICO MORTALIDAD Por la gran energía del trauma graves lesiones asociadas son comunes con alta tasa de morbilidad y mortalidad. La mortalidad en adultos es 10% y en niños 5% El sangrado pélvico es la causa directa de muerte La mortalidad es del 50% si la hipotensión está presente Si la fractura es expuesta la mortalidad = 30%
  • 78. TRAUMA PELVICO MORTALIDAD Resultado de:1.-Lesiones asociadas (Principalmente de cráneo)2.-Sangrado pélvico masivo: Shock hemorrágico masivo Shock Renal
  • 79. TRAUMA PELVICO Complicaciones Tempranas .- Hemorragia Embolia Grasa ( 5-10% ) Lesiones neurologicas Lesiones del Tracto Genitourinario Lesiones Ginecologicas Lesiones del Aparato digestivo
  • 80. TRAUMA PELVICO Complicaciones Tardias .- Artritis Postraumatica Consolidacion Viciosa Pseudoartrosis Tromboembolia
  • 81. TRAUMA PELVICO Secuelas Deformidad Pelvica Discrepancia Longitud de miembros :(Mayor de 2.5 Cms = 4% ) Dolor Sacroiliaco ( 40% )
  • 82. BIOMECÁNICA Se comporta como un anillo con un arco anterior y posterior Cada uno con estructuras óseas y ligamentosas Complejo S.I. post. uno de los más fuertes Para tener desplazamiento significativo requiere fallar en 2 puntos
  • 83. FRACTURAS DE PELVIS Fuerzas nocivasA.P. o P.A. Fallo en R. E.Compresión lateral Fallo en R.I.Cizallamiento Fallo vertical
  • 84. CONCEPTO DE ESTABILIDAD PELVIANACAPACIDAD DEL ANILLO PELVIANO DE RESISTIR FUERZAS FISIOLÓGICAS SIN SUFRIR DEFORMACIÓN Marvin Tile Fractures of the pelvis anD acetabulum
  • 85. Radiología Proyección A.P.
  • 86. RadiologíaProyección InletEs la proyección más utilDesplazamientos APDespazamientos rotacio- nales
  • 87. Radiología Proyección Outlet Se observa muy bien el cuerpo del sacro Fracturas ileopúbicas, ileo isquiáticas Cizallamiento
  • 88. T.A.C. 2 D Complejo posterior de la pelvis, desplazamien- tos posteriores Fractras ala del sacro, ala ilíaca Fracturas acetabulares Planificación quirúrgica
  • 89. ESTABILIZACION PELVICA TUTORES EXTERNOS : Marco anterior Clamps posteriores OSTEOSINTESIS Anterior : Placas Posterior: Tornillo, placas, obenques, bulones
  • 90. FIJACION EXTERNA PELVIS Reduce hemorragia ósea y venosa Quita el dolor Facilita movilización del paciente
  • 91. HEMODINAMIA Reposición de volumen Reposición de sangre Fijación externa Embolizaciones SIMONIAN, PETER CLIN.ORTHOP. N°310-1995 ACHS
  • 92. MECANISMOS TRAUMATICOSACC. TRANSITO 50% MISCELANEAS 3% CAIDAS A NIVEL 6% APLASTAMIENTO 14% CAIDAS ALTURA 27% ACHS
  • 93. LESIONES ASOCIADAS 424 CASOS (72,2%) Fractura de extremidades Traumatismo encéfalo craneano Trauma toraco abdominal Lesiones urológicas ACHS
  • 94. FRACTURAS COMPLEJAS DE PELVIS TRAUMA DE ALTA ENERGÍA POLITRAUMATIZADO
  • 95. MORTALIDAD 5% - 20% en fracturas cerradas 40% - 50% en fracturas expuestas MARVIN TILE FRACTURES OF THE PELVIS AND ACETABULUM - 1995 ROTHEMBERG, DAVID JOURNAL OF TRAUMA VOL. 18
  • 96. MECANISMOS TRAUMATICOSACC. TRANSITO 50% MISCELANEAS 3% CAIDAS A NIVEL 6% APLASTAMIENTO 14% CAIDAS ALTURA 27% ACHS
  • 97. Elementos nobles Vasculares Urogenital Digestivos Neurológicos