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Apendicitis2009

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Clase de Apendicitis para estudiantes y público en general.

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  • 1. APENDICITIS Por: Hosvel Espinoza. Hospital Escuela Militar Alejandro Dávila Bolaños
  • 2. Antecedentes Historicos:
    • 1886: Reginald Fitz acuña el término de “apendicitis” y ya se reconoce como una entidad clínica.
    • 1889: Chester McBurney describe el dolor migratorio y la ubicación del dolor.
    • 1894: McBurney y McArthur describen la incisión separadora de músculo en FID para el tratamiento quirúrgico.
    • 1905: Murphy describe la sucesión de la sintomatología de dolor, luego náuseas, vómitos y fiebre.
    • 1940: Con la disposición de la penicilina, la tasa de mortalidad era menor del 2%.
  • 3. Definición y Epidemiología:
    • Es la inflamación aguda del apéndice vermiforme.
    • Se desarrolla en el 10% de la población occidental, con una incidencia entre los 10 y 20 años.
    • Relación hombre-mujer es 1:1 antes de la pubertad y aumenta a 2:1 entre los 15 y 25 años.
    • Aproximadamente el 1% de los procedimientos quirúrgicos totales son apendicectomías
    • 0.2 % MORTALIDAD Y 20 % MORBILIDAD
  • 4. Epidemiología de Complicaciones
    • MORTALIDAD: 1/100,000 hab/año
    • Apendicitis No gangrenada : 0.1 %
    • Apendicitis gangrenada : 0.6%
    • Apendicitis perforada : 5%
    • MORBILlDAD:
      • Infección de Herida: 1/3 de Px.
      • Apendicitis gangrenada - perforada: Riesgo 4 - 5 veces
      • Infección de herida op. : 15 - 50%
  • 5. Embriología
    • Es un derivado del intestino medio primitivo junto con el íleon y la porción ascendente del colon.
    • El ciego aparece a la 5ta semana de gestación y el apéndice a la 8va. Semana como una saculación del ciego.
    • Al inicio se proyecta desde el vértice del ciego, pero la base gira gradualmente en un sitio más medial hacia la válvula ileocecal.
    • Los nódulos linfoides aparecen por primera vez en la 7ma semana de gestación.
  • 6. Anatomía
    • Longitud promedio: 9cm, carece de saculaciones, por atrás tiene al músc.. iliopsoas y nervio femoral, por delante pared abdominal, epiplón mayor y asas del íleon.
    • Localización: Retrocecal (65 %)
    • Pelviana (30%)
    • Extraperitoneal (5%)
    • Está irrigada por la arteria apendicular que nace de la arteria ileocólica, de su rama ileal o de la arteria cecal.
  • 7. Anatomía
    • Tiene 4 capas: mucosa, submucosa, muscular y serosa(peritoneo visceral).
    • La submucosa contiene abundantes folículos linfoides que son escasos en menores de 2 años y se incrementan gradualmente hasta un máximo de 200 entre los 12 y 20 años.
    • Carece de un mesenterio verdadero pero existe un pliegue peritoneal denominado mesenterio del apéndice (mesoapéndice).
  • 8.  
  • 9.  
  • 10. Fisiopatología
    • Factores :Hipertensión endoluminal por aumento de
    • secreción de moco.
    • Falta de elasticidad de las paredes.
    • La menor luz en la base.
    • La hipertrofia de los folículos linfáticos en
    • submucosa.
    • Fases: Focal o Congestiva, hay bloqueo del drenaje linfático.
    • Supurada, hay bloqueo del drenaje venoso.
    • Gangrenosa, existe ya compromiso arterial.
    • Perforada, a través de los sitios infartados.
  • 11. Fisiopatología
    • Causas:
    • Hiperplasia linfoidea: 60%, más en niños.
    • Fecalitos: 35%, más común en adultos.
    • Cuerpos extraños: 4%.
    • Estenosis o tumores: 1%.
    • Se produce sobrecrecimiento bacteriano en la mucosa afectada con predominio 3:1 de anaerobios frente a aerobios.
    • En 80% crece E. coli, B. fragilis en un 70% y Pseudomona spp en el 40%.
    • BACTERIOLOGÍA:
    • En las Ap. Congestivas ( cultivos estériles).
    • Supuradas y flemonosos: Cultivos predominio aeróbicos (+)
    • Gangrenadas: Cultivos predominio de anaerobios.
    • Gérmenes Anaerobios: Bacteroides Fragilis Gram (-).
  • 12. Fisiopatología
  • 13. Fisiopatología
  • 14. Clínica
    • SINTOMAS:
    • Dolor: epigástrico o umbilical, moderado o constante, casi siempre al cabo 4-6 horas se localiza en CID, no mejora con la defecación o expulsión de gases.
    • Pérdida del apetito en 90%.
    • Náuseas : casi siempre se acompaña a la apendicitis, aparece en el 95%.
    • Vómitos: 75% y aparece posterior al dolor.
  • 15.  
  • 16. Clínica
    • SIGNOS:
    • Determinados por la posición anatómica del apéndice.
    • McBurney: localizado a 3.5- 5 cm de la EIAS, sobre una línea imaginaria entre ésta y el ombligo.
    • Blumberg: el dolor se presenta con la descompresión directa y con frecuencia el dolor de rebote referido o indirecto se percibe en FID.
    • Dunphy: Incremento del dolor en la FID con la tos.
  • 17. Clínica
    • Markle: se produce el dolor al dejar caer los talones contra el suelo estando previamente de puntillas el paciente.
    • Rovsing: dolor en CID cuando se ejerce presión en el CII.
    • Triada apendicular de Dieulafoy . Consiste en hiperestesia cutánea, dolor abdominal y contractura muscular en fosa iliaca derecha .
    • Tríada de Murphy :
    • -dolor abdominal
    • -náuseas y vómitos
    • -fiebre
  • 18. Clínica
    • Resistencia muscular es + o – proporcional a la intensidad del proceso inflamatorio.
  • 19. Clínica
    • Las variaciones en la posición del apéndice inflamado modifican los datos físicos habituales.
    • Cuando es retrocecal los signos anteriores son menos notables y la hipersensibilidad es más intensa en el flanco.
    • Suspendido en cavidad pélvica no habrá ningún signo abdominal al menos que se haga tacto rectal.
    • Entre los signos de irritación muscular localizada están:
    • Signo del psoas.
    • Signo del obturador.
  • 20. VALOR PREDICTIVO DE LOS SIGNOS Y SINTOMAS Paulson EK, Kalady MF, Pappas TN. Clinical practice. Suspected appendicitis. N. Engl J Med. 2003 Jan 16;348(3):236-42.
  • 21. Escala de Alvarado La Sensibilidad reportada es mayor del 80% y la Especificidad del 66% tenemos entonces que la Escala de Alvarado tiene gran valor diagnóstico y una especificidad aceptable.
  • 22. Formas Clínicas Especiales
    • Pacientes Inmunodeprimidos:
    • Dx es difícil no sólo por lo atípico sino por las enfermedades asociadas a estos px en estos estados.
    • El dolor abdominal es difuso, de intensidad moderada y no muestra la secuencia cronológica típica.
    • Las infecciones por citomegalovirus son frecuentes en estos pacientes y dan síntomas y signos similares a los de apendicitis.
  • 23. Laboratorio
    • BHC: en apendicitis no complicada los leucocitos van de 10000 a 18000/mm3 con PMN en valores moderados.
    • Cuando está normal la BHC es dudoso el Dx, aunque no se descarta.
    • EGO: es normal
    • Radiografías: sólo se usan
    • para Dx diferencial y para
    • demostrar complicaciones
    • de la inflamación.
    • Las TAC, pueden ayudarnos
    • en el Dx de las Apendicitis.
  • 24. Dx Diferencial
    • En la infancia:
    • Gastroenteritis
    • Adenitis mesentérica
    • Divertículo de Meckel
    • Invaginación intestinal
    • Neumonía lobar o linfangioma intraabdominal.
    • En adultos:
    • Cólico nefrítico
    • Úlcera péptica perforada
    • Torsión testicular
    • Pancreatitis
    • Enfermedad inflamatoria pélvica
    • Embarazo ectópico
  • 25. Dx Diferencial
    • En ancianos:
    • Diverticulitis
    • Cáncer de colon
    • Aneurisma de aorta con fuga.
  • 26. DX DIFERENCIAL ENTRE A.A. COMPLICADA Y NO COMPLICADA SINT. Y SG. NO COMPLIC. COMPLICADA Loc. Dolor Central Hemiabd. Inf. Progresión Dol. Mejoría Empeoramiento Tipo de dolor Agudo, cólico Constante Coloración Rubor Palidez Loc. De la Senb. Focal Difusa Defensa/rebote Ausente Presente ambos Temperatura <37,5°C >37,5°C Pulso <90 /min >90/min Rec. Leucocitar. <14,000 >14,000
  • 27. Tratamiento
    • Hoy en día es meramente Qx, ya sea por Tecnicas Tradicionales (Convencionales) o por Cirugía Laparoscópica o CIM.
    • Tipos de incisiones:
    • McArthur – McBurney.
    • Rockey – Davis.
  • 28. Complicaciones
    • Perforación.
    • Infección quirúrgica.
    • Absceso intraabdominal o pélvico.
    • Pileflebitis
    • Fístulas fecales.
  • 29. Complicaciones
    • COMPLICACIONES:
    • Primer día: Hemorragia. Evisceración, Ileo
    • 2° o 3° día: Dehiscencia de muñon,fístula
    • 4° o 5° día: Infección de herida
    • 7° día: Absceso Intrabdominal
    • 10° día o más: Bridas o Adherencias.
  • 30. Complicaciones
    • Complicaiones Anatomicas:
    • Lesión vascular: Hematoma del mesenterio apendicular.
    • Hemoperitoneo por ligadura inadecuada del mesoapéndice.
    • Sangrado intraluminal.
    • Lesión a vasos iliacos derechos( proyección pélvica).
    • Lesión de órganos: El ciego, íleon, asas intestinales por tracción excesiva.
    • Uréter, trompa uterina, ovario por ubicación difícil pélvica.
    • Fístula fecal ocurre por ligadura inadecuada o falla en la
    • inversión del muñón.
    • Lesión nerviosa: A nervios X, XI, XII en incisión vertical.
    • A nervios lateral y anterior ocurre adormecimiento
    • transitorio alrededor de la herida.
  • 31. COMPLICACIONES:
    • Peritonitis localizada
    • Plastrón apendicular
    • Peritonitis generalizada
    • Pileflevitis
    C. PRE - OPERATORIAS
  • 32. COMPLICACIONES:
    • Infección de herida operatoria
    • Abscesos: 15 - 20%
    • Hemorragia - Hematoma
    • Fístulas
    • Íleo paralitico.
    • Infección urinaria
    • Infección Ap. Respiratorio:
      • Neumonía - Atelectasias
    • Eventraciones
    • Evisceraciones
    C. POST - OPERATORIAS
  • 33. Bibliografía
    • D. C. Sabiston, 13ª Edición, Tratado de Patología Quirúrgica.
    • Schawrtz ,9ª Edición, Tratado de Cirugía.
  • 34.  
  • 35. GRACIAS

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