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    GUIA ATP III GUIA ATP III Presentation Transcript

    • GUIA PARA EL TRATAMIENTO EN ADULTOS III Documento original : “Adult Treatment Panel III (ATP III) Guidelines” Adaptación: Dr. Hector Marrufo Ortega PROGRAMA NACIONAL DE EDUCACION EN COLESTEROL “ National Cholesterol Education Program”
    • ANTECEDENTES
      • ATP I (1988) ATP II (1993) ATP III (2001)
      • Recomendaciones para la medicion de colesterol (1990)
      • Recomendaciones para la medicion de lipoproteinas (1995)
      • Estrategias para la reduccion de colesterol en sangre (1990)
      • Niveles de colesterol en niños y adolescentes (1991)
    • NUEVO ENFOQUE “ATP III”
      • Énfasis en factores de riesgo:
      • Diabetes: riesgo equivalente a enf. coronaria
      • Proyeccion de riesgo de EC en 10 años. (Framingham)
        • Pacientes con múltiples factores de riesgo se requiere tratamiento mas agresivo.
      • Síndrome metabolico (multiples factores de riesgo)
        • Cambio de estilo de vida.
      • Modificación de los valores sanguíneos de lípidos y lipoproteinas:
      • LDL colesterol <100 mg/dL—optimo
      • HDL colesterol <40 mg/dL
        • Factor de riesgo importante
          • Antes se consideraba <35 mg/dL
      • Cambio en los niveles de trigliceridos:
        • Importancia de las elevaciones moderadas.
      NUEVO ENFOQUE “ATP III”
      • Nuevas recomendaciones: Screening/Detección
      • 1a opción: perfil de lípidos completo
        • Colesterol total, LDL, HDL, trigliceridos
      • 2a opción:
        • Colesterol total y HDL
        • Cuantificación de lipoproteínas, si colesterol total  200 mg/dL o HDL <40 mg/dL
      NUEVO ENFOQUE “ATP III”
      • Dieta baja en grasas saturadas y colesterol
      • Dieta para disminución de LDL.
        • Plantas con estanoles/esteroles (2 g/d)
        • Fibra soluble (10–25 g/d)
      • Manejo del sobrepeso.
      • Actividad física.
      NUEVO ENFOQUE “ATP III” Cambios en el estilo de vida.
      • Estrategias para adherencia al Tx.
      • Cambios en el estilo de vida.
      • Tx. farmacologico.
      • Para pacientes con trigliceridos  200 mg/dL
        • Colesterol LDL (objetivo en el tratamiento)
        • No-HDL colesterol: (objetivo secundario)
      • No HDL-C = Colesterol total – HDL colesterol
      NUEVO ENFOQUE “ATP III”
    • COSTO EFECTIVIDAD
      • Cambios en el estilo de vida
        • Mejor opción en tratamiento (costo efectivo)
      • Tx farmacologico.
        • Afecta directamente al costo.
        • Costo efectividad: factor importante para la desición.
    • GUÍA ATP III Detección y evaluación
    • Factores de riesgo
      • Mayores, factores de riesgo independientes.
      • Factores de riesgo modificables (rel. EV)
        • Obesidad (IMC  30)
        • Sedentarismo.
        • Dieta aterogenica.
      • Factores de riesgo emergentes.
        • Lipoproteina (a)
        • Homocisteina
        • Factores Protromboticos y proinflamatorios
        • Glucosa anormal ayuno
        • Arterioesclerosis subclinica
    • Factores de Riesgo Mayores.
      • Tabaquismo
      • Hipertensión (  140/90 mmHg)
      • HDL bajo (< 40 mg/dl) †
      • Historia familiar de Enf.Coronaria (EC) temprana.
        • EC en hombres fam. primer grado < 55 años
        • EC en mujeres fam. primer grado < 65 años
      • Edad (hombres  45 años, mujeres  55 años)
      † HDL  60 mg/dL factor de riesgo negativo
    • Diabetes
      • En la ATP III, diabetes es considerada como un riesgo equivalente a enfermedad coronaria (EC)
    • Riesgos equivalentes a EC
      • Riesgo equivalente a EC = riesgo que se tiene cuando se ha presentado enfermedad coronaria (EC)
      • Riesgo mayor al 20% en 10 años para EC grave
      • EC grave = infarto al miocardio + muerte coronaria
      • Diabetes = Risgo equivalente a EC
      • Riesgo a 10 años para EC  20%
      • Mortalidad elevada ante el establecimiento de EC
        • Con IM agudo
        • Post IM agudo
    • Riesgos equivalentes a EC
      • Otras formas clinicas de arterioesclerosis (enf. arterial periferica, aneurisma aortico abdominal, enferemedad carotidea etc.)
      • Diabetes
      • Multiples factores de riesgo que incrementen a 10 años el riesgo de EC en mas del 20%
      • Categorias de riesgo
      • EC y reisgo equivalente a EC
      • Multiples (2+) factores de riesgo
      • 0-1 factores de riesgo
      • Objetivo sobre LDL (mg/dL)
      • <100
      • <130
      • <160
      Tres categorias de riesgo que modifican los objetivos sobre los niveles de LDL-C
    • ATP III Clasificacion de Lipidos y Lipoproteinas
      • LDL Colesterol (mg/dL)
      • <100 Optimo
      • 100–129 Cercano a lo optimo /debajo de lo optimo
      • 130–159 Limitrofe alto
      • 160–189 Alto
      •  190 Muy alto
      • HDL Colesterol (mg/dL)
      • <40 bajo
      •  60 Alto
      • Colesterol Total (mg/dL)
      • <200 Adecuado
      • 200–239 Limitrofe alto
      •  240 Alto
      ATP III Clasificacion de Lipidos y Lipoproteinas
    • Guía ATP III Objetivos y tratamiento
    • Prevencion primaria con Tx para reduccion de LDL
      • Recomendaciones
      • Reducción de ingesta de grasas saturadas y colestrol
      • Aumento de la actividad física.
      • Control de peso.
    • Causas de dislipidemia secundaria.
      • Diabetes
      • Hipotiroidismo
      • Enf. obstructiva del hígado.
      • Falla renal crónica.
      • Uso de drogas que incrementes LDL y disminuyan HDL (progestagenos, esteroides anabolicos y corticoesteroides )
    • Prevencion secundaria con Tx para reducción de LDL
      • Beneficions: reduccion de la mortalidad, eventos coronarios y procedimientos.
      • Obtetivo colesterol LDL : <100 mg/dL
      • Incluye riesgo esquivalente a EC
      • Tx en pacientes hospitalizados
      • (si LDL  100 mg/dL)
    • Objetivos niveles LDL,cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacologico en las diferentes categorias de riesgo Categoria de riesgo Objetivo LDL (mg/dL) Niveles de LDL Level para inicio de cambios en el estilo de vida (CEV) (mg/dL) Niveles de LDL para inicio de Tx farmacologico. (mg/dL) riesgo de EC o equivalente a EC (10 años riesgo >20%) <100  100  130 (100–129: opcional) 2+ factores de riesgo (riesgo 10 años  20%) <130  130 riesgo 10 años 10–20%:  130 riesgo 10 años <10%:  160 0–1 factores de riesgo <160  160  190 (160–189: opcional)
    • Terapia reductora de LDL en pacientes con EC y riesgo equivalente a EC
      • LDL Colesterol:  130 mg/dL
      • Intensificar C.E.V.
      • Máximo control de otros factores de riesgo
      • Considerar inicio de Tx vs LDL al mismo tiempo que las conductas para C.E.V.
      • LDL-C: 100–129 mg/dL
      • Tx Opciones:
      • Tx para disminución de LDL
        • Inicio o intensificación de conductas para C.E.V.
        • Inicio o intensificación Tx farmacologico.
      • Tratamiento del síndrome metabólico.
        • Reducción de peso e incremento en la actividad física.
      • Tx farmacologico para otros factores de riesgo
        • Tx para hipertrigliceridemia/HDL bajos
        • Fibratos o ácido nicotinico.
      Terapia reductora de LDL en pacientes con EC y riesgo equivalente a EC
      • LDL-C: <100 mg/dL
      • No se requiere tx drogas.
      • Cambios en el estilo de vida (CEV)
      • Considerar Tx para otros factores de riesgo:
        • Trigliceridos elevados
        • HDL bajo
      Terapia reductora de LDL en pacientes con EC y riesgo equivalente a EC
    • Terapia reductora de LDL en pacientes con multiples factores de riesgo (+2) y riesgo a 10 años  20%
      • Riesgo a 10 años 10–20%
      • Objetivo LDL<130 mg/dL
      • Inicio con conductas para CEV si LDL  130 mg/dL
      • Tx farmacologico si LDL  130 mg/dL después de 3 meses de inicio de Tx CEV.
      • Riesgo a 10 años <10%
      • Objetivo LDL: <130 mg/dL
      • Iniciar cambios en el estilo de vida si LDL  130 mg/dL
      • Considerar Tx farmacologico si LDL es  160 mg/dL después de 3 meses de CEV.
      Terapia reductora de LDL en pacientes con multiples factores de riesgo (+2) y riesgo a 10 años  20%
    • Terapia reductora de LDL en pacientes con 0-1 factores de riesgo.
      • Riesgo en 10 años<10%
      • Objetivo : redución de riesgo a largo plazo.
      • Objetivo LDL<160 mg/dL
      • Inicio de CEV si LDL  160 mg/dL
      • Si LDL es  190 mg/dL despues de 3 meses con CEV, considerar uso de drogas.
      • Si LDL es 160–189 mg/dL despues de 3 meses con CEV, Tx farmacológico es opcional. Solo iniciar si:
        • El factor de riesgo involucrado es severo.
        • Se agregan otros factores de riesgo.
    • Beneficios de la reducción de LDL: Síndrome metabólico como segundo objetivo del Tx.
      • Síndrome metabólico:
      • Obesidad abdominal.
      • Dislipidemia aterogenica.
        • Trigliceridos elevados
        • Particulas pequeñas de LDL.
        • HDL bajo.
      • Aumento de la TA
      • Resistencia a la insulina (  intolerancia a la glucosa)
      • Estado protrombotico.
      • Estado proinflamatorio.
    • ATP III Cambios en el estilo de vida (CEV)
    • Cambios en el estilo de vida en el tratamiento reductor de LDL.
      • ¿Como?
      • Dieta en CEV
        • Disminución de la ingesta de colesterol
          • Grasas saturadas <7% del total de calorias
          • Colesterol en la dieta <200 mg por día.
        • Opciones para disminuir LDL:
          • Plantas con estanoles/esteroles (2 g por día)
          • Fibra soluble (10–25 g por día)
      • Reducción de peso
      • Aumento en la activiadad física.
    • Composicion de la dieta dentro de los cambios en el estilo de vida (CEV)
      • Nutrientes Recomendaciones
      • Grasas Saturadas Menos del 7% del total de calorias
      • Grasas pilinsaturadas Mas del 10% del total de calorias Grasas monosaturadas Mas del 20% del total de calorias
      • Grasas Total 25–35% del total de calorias
      • Carbohidratos 50–60% del total de calorias
      • Fibra 20–30 gramos por día
      • Proteinas Aprox. el 15% del total de calorias
      • Colesterol Menos de 200 mg/día
      • Calorias totales(energía) Balance energético para mantenerse en el peso ideal
      • y prevenir la ganancia
    • Cambios en el estilo de vida (Modelo)
      • Reducción de grasas saturadas y colesterol
      • Ingesta de estanoles y esteroles.
      • Aumento de Fibra
      • Referir a NUTRIOLOGO.
      • Iniciar Tx para síndrome metabolico
      • Intensificar control de peso y actividad física.
      • IC a nutricion.
      6 sem 6 sem 4-6 m
      • Enfatizar reducción de grasas saturadas y colesterol
      • Actividad física
      • Referir a NUTRICION
      Visita 1 Inicio CEV Vigilancia Adherencia al Tx Visita Visita 2 Evaluar respuesta Niveles de LDL Si nose logra objetivo en niveles de , intensificarTx Visita 3 Evaluar respuesta Niveles LDL Si no se logra el objetivo, considerar Tx farmacologico.
    • ATP III Tratamiento Farmacologico
    • Tratamiento farmacológico.
      • Inhibidores de HMG CoA Reductasa (Estatinas)
      • Reducen LDL 18–55% y TG 7–30%
      • Aumenta HDL 5–15%
      • Efectos secundarios:
        • Miopatia
        • Aumento enzimas hepaticas
      • Contraindicaciones
        • Absoluta: enf. hepatica
        • Relativa: Uso con ciertas drogas
    • Inhibidores de HMG CoA Reductasa (Estatinas)
      • Estatinas Dosis
      • Lovastatina 20–80 mg
      • Pravastatina 20–40 mg
      • Simvastatina 20–80 mg
      • Fluvastatina 20–80 mg
      • Atorvastatina 10–80 mg
      • Cerivastatina 0.4–0.8 mg
      • Beneficios terapeuticos demostrados:
      • Reducción de eventos coronarios
      • Reduce mortalidad EC
      • Redución prodecimientos coronarios (PTCA/CABG)
      • Reducción de falla cardiaca.
      • Reducción de la mortalidad
      Inhibidores de HMG CoA Reductasa (Estatinas)
      • Secuestrantes de ácidos biliares:
      • Efectos:
        • Reducci ó n LDL 15 – 30%
        • Aumento HDL 3 – 5%
        • Puede incrementar TG
      • Efectos colaterales
        • Alteraciones GI /constipaci ó n
        • Disminuye la absorci ó n de otras drogas.
      • Contraindicaciones
        • Disbetalipoproteinemia
        • Aumento de TG ( >400 mg/dL)
      Tratamiento farmacológico.
    • Secuestrantes de Acidos Biliares
      • Drugas Dosis
      • Colestiramina 4–16 g
      • Colestipol 5–20 g
      • Colesevelam 2.6–3.8 g
      • Beneficios terapeuticos demostrados:
      • Reduce eventos coronarios mayores.
      • Reduce mortalidad EC
      Secuestrantes de Acidos Biliares
      • Acido Nicotinico
      • Efectos:
        • Disminuyen LDL 5 – 25%
        • Disminuyen TG 20 – 50%
        • Aumentan HDL 15 – 35%
      • Efectos colaterales: hiperglicemia, hiperuricemia, alteraciones GI, hepatotoxicidad.
      • Contraindicaciones: enf. hepatica, ulcera peptica.
      Tratamiento farmacológico.
    • Acido Nicotinico
      • Droga Dosis
      • Liberación inmediata 1.5–3 g (cristalino)
      • Liberacion prolongada 1–2 g
    • Acido Nicotinico
      • Beneficios terapeuticos demostrados
      • Reducción de eventos coronarios
      • Posible reducción de la mortalidad total
      • Fibratos
      • Efectos:
        • Disminución LDL 5–20% (con TG normales)
        • Pueden aumentar LDL (con TG altos)
        • Disminuyen TG 20–50%
        • AUmentan HDL 10–20%
      • Efectos colaterales: dispepsia, miopatia,calculos biliares.
      • Contraindicaciones: Enf. renal o hepatica severa.
      Tratamiento farmacológico.
    • Fibratos
      • Droga Dosis
      • Gemfibrozil 600 mg BID
      • Fenofibrato 200 mg QD
      • Clofibrato 1000 mg BID
      • Beneficios terapeuticos demostrados:
      • Reduce la progresion de lesiones coronarias
      • Reduce eventos coronarios mayores.
      Fibratos
      • Objetivo LDL: <100 mg/dL
      • La mayoria de pacientes requieren Tx farmacologico.
      • Primero:alcanzar objetivo sobre LDL
      • Segundo: modificar otros factores de riesgo.
      Prevención secundaria: Tx farmacologico para EC y riesgo equivalente a EC
      • Pacientes hospitalizados por problemas coronarios o para procedimientos:
      • Medir LDL dentro de las primeras 24 horas
      • Tx farmacologico si LDL-C  130 mg/dL
      • Considerar Tx farmacologico si LDL es 100–129 mg/dL
      • Inicio de CEV simultaneamente.
      Prevención secundaria: Tx farmacologico para EC y riesgo equivalente a EC
    • Progresion de Tx farmacologico en la prevencion primaria Si LDL no desciende, intensificar Tx medico. Si LDL no desciende,intensificar TX o referirlo a una clinica de lipidos. Monitoreo respuesta y adherencia al Tx
      • Iniciar con estatinas o secuestrantes de ácidos biliares o ácido nicotinico.
      • Considerar dosis altas de estatinas, secuestrantes de acidos biliares o ácido nicotinico.
      6 sem 6 sem Q 4-6 m
      • Si desciende LDL, tratar otro factores de riesgo.
      Iniciar con Tx reductor de LDL
    • Tx farmacologico en prevención primaria
      • Primer paso:
      • Iniciar Tx para disminuiciuon de niveles de LDL despues de 3 meses de TX CEV.
      • Drogas:
        • Estatinas
        • Secuestrantes de ácidos biliares o ácido nicotinico
      • Continuar CEV.
      • Control en 6 semanas.
      • Segundo paso:
      • Intensificar tratamiento para redución de niveles sericos de LDL si no se ha alcanzado el objetivo.
      • Opciones terapeuticas:
        • Dosis altas de estatinas
        • Estatinas + secuestrantes de ácidos biliares
        • Estatinas + acido nicotinico
      • Control a las 6 semanas
      Tx farmacologico en prevención primaria
      • Tercer paso:
      • Si no disminuye LDL, intensificar Tx farmacologico referir al especilista.
      • Tx de otros faqctores de riesgo:
        • Trigliceridos altos (  200 mg/dL)
        • HDL bajo (<40 mg/dL)
      • Monitoreo de respuesta y adherencia al tratamiento en 4 – 6 meses.
      Tx farmacologico en prevención primaria
    • ATP III Beneficos del Tx redutor de LDL: Síndrome metabolico como segundo objetivo.
    • Síndrome Metabolico
      • Sinónimos:
      • Sindrome de resistencia la insulina.
      • Síndrome X
      • Síndrome dismetabolico.
      • Síndrome metabolico múltiple.
      • Causas
      • Adquiridas:
        • Sobrepeso y obesidad
        • Sedentarismo
        • Dieta rica en carbohidratos (>60%) en algunas personas.
      • Genéticas
      Síndrome Metabolico
      • Objetivos Terapeuticos:
      • Reducción de las causas
        • Obesidad y sobrepeso.
        • Sedentarismo.
      • Tratamiento de factores de riesgo asociados :
        • Hipertensión
        • Estado Protrombotico.
        • Dislipidemia Aterogenica.
      Síndrome Metabolico
      • Manejo del sobrepeso, obesidad y actividad fisica:
      • Factores de riesgo : estilo de vida
      • Objetivos directos.
      • Reducción de peso:
        • Disminución de LDL
        • Reducción de factores de riesgo para Sd. Metabolico.
      • Actividad física:
        • Incremento en la actividad física.
        • Mejora función cardiovascular
      Síndrome Metabolico