GUIA ATP III

GUIA PARA EL TRATAMIENTO EN ADULTOS III Documento original : “Adult Treatment Panel III (ATP III) Guidelines” Adaptación: Dr. Hector Marrufo Ortega PROGRAMA NACIONAL DE EDUCACION EN COLESTEROL “ National Cholesterol Education Program”

ANTECEDENTES
ATP I (1988) ATP II (1993) ATP III (2001)
Recomendaciones para la medicion de colesterol (1990)
Recomendaciones para la medicion de lipoproteinas (1995)
Estrategias para la reduccion de colesterol en sangre (1990)
Niveles de colesterol en niños y adolescentes (1991)

NUEVO ENFOQUE “ATP III”
Énfasis en factores de riesgo:
Diabetes: riesgo equivalente a enf. coronaria
Proyeccion de riesgo de EC en 10 años. (Framingham)
Pacientes con múltiples factores de riesgo se requiere tratamiento mas agresivo.
Síndrome metabolico (multiples factores de riesgo)
Cambio de estilo de vida.

Modificación de los valores sanguíneos de lípidos y lipoproteinas:
LDL colesterol <100 mg/dL—optimo
HDL colesterol <40 mg/dL
Factor de riesgo importante
Antes se consideraba <35 mg/dL
Cambio en los niveles de trigliceridos:
Importancia de las elevaciones moderadas.

Nuevas recomendaciones: Screening/Detección
1a opción: perfil de lípidos completo
Colesterol total, LDL, HDL, trigliceridos
2a opción:
Colesterol total y HDL
Cuantificación de lipoproteínas, si colesterol total  200 mg/dL o HDL <40 mg/dL

Dieta baja en grasas saturadas y colesterol
Dieta para disminución de LDL.
Plantas con estanoles/esteroles (2 g/d)
Fibra soluble (10–25 g/d)
Manejo del sobrepeso.
Actividad física.
NUEVO ENFOQUE “ATP III” Cambios en el estilo de vida.

Estrategias para adherencia al Tx.
Cambios en el estilo de vida.
Tx. farmacologico.
Para pacientes con trigliceridos  200 mg/dL
Colesterol LDL (objetivo en el tratamiento)
No-HDL colesterol: (objetivo secundario)
No HDL-C = Colesterol total – HDL colesterol

COSTO EFECTIVIDAD
Cambios en el estilo de vida
Mejor opción en tratamiento (costo efectivo)
Tx farmacologico.
Afecta directamente al costo.
Costo efectividad: factor importante para la desición.

GUÍA ATP III Detección y evaluación

Factores de riesgo
Mayores, factores de riesgo independientes.
Factores de riesgo modificables (rel. EV)
Obesidad (IMC  30)
Sedentarismo.
Dieta aterogenica.
Factores de riesgo emergentes.
Lipoproteina (a)
Homocisteina
Factores Protromboticos y proinflamatorios
Glucosa anormal ayuno
Arterioesclerosis subclinica

Factores de Riesgo Mayores.
Tabaquismo
Hipertensión (  140/90 mmHg)
HDL bajo (< 40 mg/dl) †
Historia familiar de Enf.Coronaria (EC) temprana.
EC en hombres fam. primer grado < 55 años
EC en mujeres fam. primer grado < 65 años
Edad (hombres  45 años, mujeres  55 años)
† HDL  60 mg/dL factor de riesgo negativo

Diabetes
En la ATP III, diabetes es considerada como un riesgo equivalente a enfermedad coronaria (EC)

Riesgos equivalentes a EC
Riesgo equivalente a EC = riesgo que se tiene cuando se ha presentado enfermedad coronaria (EC)
Riesgo mayor al 20% en 10 años para EC grave
EC grave = infarto al miocardio + muerte coronaria
Diabetes = Risgo equivalente a EC
Riesgo a 10 años para EC  20%
Mortalidad elevada ante el establecimiento de EC
Con IM agudo
Post IM agudo

Riesgos equivalentes a EC
Otras formas clinicas de arterioesclerosis (enf. arterial periferica, aneurisma aortico abdominal, enferemedad carotidea etc.)
Diabetes
Multiples factores de riesgo que incrementen a 10 años el riesgo de EC en mas del 20%

Categorias de riesgo
EC y reisgo equivalente a EC
Multiples (2+) factores de riesgo
0-1 factores de riesgo
Objetivo sobre LDL (mg/dL)
<100
<130
<160
Tres categorias de riesgo que modifican los objetivos sobre los niveles de LDL-C

ATP III Clasificacion de Lipidos y Lipoproteinas
LDL Colesterol (mg/dL)
<100 Optimo
100–129 Cercano a lo optimo /debajo de lo optimo
130–159 Limitrofe alto
160–189 Alto
 190 Muy alto

HDL Colesterol (mg/dL)
<40 bajo
 60 Alto
Colesterol Total (mg/dL)
<200 Adecuado
200–239 Limitrofe alto
 240 Alto
ATP III Clasificacion de Lipidos y Lipoproteinas

Guía ATP III Objetivos y tratamiento

Prevencion primaria con Tx para reduccion de LDL
Recomendaciones
Reducción de ingesta de grasas saturadas y colestrol
Aumento de la actividad física.
Control de peso.

Causas de dislipidemia secundaria.
Diabetes
Hipotiroidismo
Enf. obstructiva del hígado.
Falla renal crónica.
Uso de drogas que incrementes LDL y disminuyan HDL (progestagenos, esteroides anabolicos y corticoesteroides )

Prevencion secundaria con Tx para reducción de LDL
Beneficions: reduccion de la mortalidad, eventos coronarios y procedimientos.
Obtetivo colesterol LDL : <100 mg/dL
Incluye riesgo esquivalente a EC
Tx en pacientes hospitalizados
(si LDL  100 mg/dL)

Objetivos niveles LDL,cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacologico en las diferentes categorias de riesgo Categoria de riesgo Objetivo LDL (mg/dL) Niveles de LDL Level para inicio de cambios en el estilo de vida (CEV) (mg/dL) Niveles de LDL para inicio de Tx farmacologico. (mg/dL) riesgo de EC o equivalente a EC (10 años riesgo >20%) <100  100  130 (100–129: opcional) 2+ factores de riesgo (riesgo 10 años  20%) <130  130 riesgo 10 años 10–20%:  130 riesgo 10 años <10%:  160 0–1 factores de riesgo <160  160  190 (160–189: opcional)

Terapia reductora de LDL en pacientes con EC y riesgo equivalente a EC
LDL Colesterol:  130 mg/dL
Intensificar C.E.V.
Máximo control de otros factores de riesgo
Considerar inicio de Tx vs LDL al mismo tiempo que las conductas para C.E.V.

LDL-C: 100–129 mg/dL
Tx Opciones:
Tx para disminución de LDL
Inicio o intensificación de conductas para C.E.V.
Inicio o intensificación Tx farmacologico.
Tratamiento del síndrome metabólico.
Reducción de peso e incremento en la actividad física.
Tx farmacologico para otros factores de riesgo
Tx para hipertrigliceridemia/HDL bajos
Fibratos o ácido nicotinico.

LDL-C: <100 mg/dL
No se requiere tx drogas.
Cambios en el estilo de vida (CEV)
Considerar Tx para otros factores de riesgo:
Trigliceridos elevados
HDL bajo

Terapia reductora de LDL en pacientes con multiples factores de riesgo (+2) y riesgo a 10 años  20%
Riesgo a 10 años 10–20%
Objetivo LDL<130 mg/dL
Inicio con conductas para CEV si LDL  130 mg/dL
Tx farmacologico si LDL  130 mg/dL después de 3 meses de inicio de Tx CEV.

Riesgo a 10 años <10%
Objetivo LDL: <130 mg/dL
Iniciar cambios en el estilo de vida si LDL  130 mg/dL
Considerar Tx farmacologico si LDL es  160 mg/dL después de 3 meses de CEV.
Terapia reductora de LDL en pacientes con multiples factores de riesgo (+2) y riesgo a 10 años  20%

Terapia reductora de LDL en pacientes con 0-1 factores de riesgo.
Riesgo en 10 años<10%
Objetivo : redución de riesgo a largo plazo.
Objetivo LDL<160 mg/dL
Inicio de CEV si LDL  160 mg/dL
Si LDL es  190 mg/dL despues de 3 meses con CEV, considerar uso de drogas.
Si LDL es 160–189 mg/dL despues de 3 meses con CEV, Tx farmacológico es opcional. Solo iniciar si:
El factor de riesgo involucrado es severo.
Se agregan otros factores de riesgo.

Beneficios de la reducción de LDL: Síndrome metabólico como segundo objetivo del Tx.
Síndrome metabólico:
Obesidad abdominal.
Dislipidemia aterogenica.
Trigliceridos elevados
Particulas pequeñas de LDL.
HDL bajo.
Aumento de la TA
Resistencia a la insulina (  intolerancia a la glucosa)
Estado protrombotico.
Estado proinflamatorio.

ATP III Cambios en el estilo de vida (CEV)

Cambios en el estilo de vida en el tratamiento reductor de LDL.
¿Como?
Dieta en CEV
Disminución de la ingesta de colesterol
Grasas saturadas <7% del total de calorias
Colesterol en la dieta <200 mg por día.
Opciones para disminuir LDL:
Plantas con estanoles/esteroles (2 g por día)
Fibra soluble (10–25 g por día)
Reducción de peso
Aumento en la activiadad física.

Composicion de la dieta dentro de los cambios en el estilo de vida (CEV)
Nutrientes Recomendaciones
Grasas Saturadas Menos del 7% del total de calorias
Grasas pilinsaturadas Mas del 10% del total de calorias Grasas monosaturadas Mas del 20% del total de calorias
Grasas Total 25–35% del total de calorias
Carbohidratos 50–60% del total de calorias
Fibra 20–30 gramos por día
Proteinas Aprox. el 15% del total de calorias
Colesterol Menos de 200 mg/día
Calorias totales(energía) Balance energético para mantenerse en el peso ideal
y prevenir la ganancia

Cambios en el estilo de vida (Modelo)
Reducción de grasas saturadas y colesterol
Ingesta de estanoles y esteroles.
Aumento de Fibra
Referir a NUTRIOLOGO.
Iniciar Tx para síndrome metabolico
Intensificar control de peso y actividad física.
IC a nutricion.
6 sem 6 sem 4-6 m
Enfatizar reducción de grasas saturadas y colesterol
Actividad física
Referir a NUTRICION
Visita 1 Inicio CEV Vigilancia Adherencia al Tx Visita Visita 2 Evaluar respuesta Niveles de LDL Si nose logra objetivo en niveles de , intensificarTx Visita 3 Evaluar respuesta Niveles LDL Si no se logra el objetivo, considerar Tx farmacologico.

ATP III Tratamiento Farmacologico

Tratamiento farmacológico.
Inhibidores de HMG CoA Reductasa (Estatinas)
Reducen LDL 18–55% y TG 7–30%
Aumenta HDL 5–15%
Efectos secundarios:
Miopatia
Aumento enzimas hepaticas
Contraindicaciones
Absoluta: enf. hepatica
Relativa: Uso con ciertas drogas

Estatinas Dosis
Lovastatina 20–80 mg
Pravastatina 20–40 mg
Simvastatina 20–80 mg
Fluvastatina 20–80 mg
Atorvastatina 10–80 mg
Cerivastatina 0.4–0.8 mg

Beneficios terapeuticos demostrados:
Reducción de eventos coronarios
Reduce mortalidad EC
Redución prodecimientos coronarios (PTCA/CABG)
Reducción de falla cardiaca.
Reducción de la mortalidad

Secuestrantes de ácidos biliares:
Efectos:
Reducci ó n LDL 15 – 30%
Aumento HDL 3 – 5%
Puede incrementar TG
Efectos colaterales
Alteraciones GI /constipaci ó n
Disminuye la absorci ó n de otras drogas.
Contraindicaciones
Disbetalipoproteinemia
Aumento de TG ( >400 mg/dL)

Secuestrantes de Acidos Biliares
Drugas Dosis
Colestiramina 4–16 g
Colestipol 5–20 g
Colesevelam 2.6–3.8 g

Reduce eventos coronarios mayores.
Reduce mortalidad EC
Secuestrantes de Acidos Biliares

Acido Nicotinico
Efectos:
Disminuyen LDL 5 – 25%
Disminuyen TG 20 – 50%
Aumentan HDL 15 – 35%
Efectos colaterales: hiperglicemia, hiperuricemia, alteraciones GI, hepatotoxicidad.
Contraindicaciones: enf. hepatica, ulcera peptica.

Acido Nicotinico
Droga Dosis
Liberación inmediata 1.5–3 g (cristalino)
Liberacion prolongada 1–2 g

Acido Nicotinico
Beneficios terapeuticos demostrados
Reducción de eventos coronarios
Posible reducción de la mortalidad total

Fibratos
Efectos:
Disminución LDL 5–20% (con TG normales)
Pueden aumentar LDL (con TG altos)
Disminuyen TG 20–50%
AUmentan HDL 10–20%
Efectos colaterales: dispepsia, miopatia,calculos biliares.
Contraindicaciones: Enf. renal o hepatica severa.

Fibratos
Droga Dosis
Gemfibrozil 600 mg BID
Fenofibrato 200 mg QD
Clofibrato 1000 mg BID

Reduce la progresion de lesiones coronarias
Reduce eventos coronarios mayores.
Fibratos

Objetivo LDL: <100 mg/dL
La mayoria de pacientes requieren Tx farmacologico.
Primero:alcanzar objetivo sobre LDL
Segundo: modificar otros factores de riesgo.
Prevención secundaria: Tx farmacologico para EC y riesgo equivalente a EC

Pacientes hospitalizados por problemas coronarios o para procedimientos:
Medir LDL dentro de las primeras 24 horas
Tx farmacologico si LDL-C  130 mg/dL
Considerar Tx farmacologico si LDL es 100–129 mg/dL
Inicio de CEV simultaneamente.
Prevención secundaria: Tx farmacologico para EC y riesgo equivalente a EC

Progresion de Tx farmacologico en la prevencion primaria Si LDL no desciende, intensificar Tx medico. Si LDL no desciende,intensificar TX o referirlo a una clinica de lipidos. Monitoreo respuesta y adherencia al Tx
Iniciar con estatinas o secuestrantes de ácidos biliares o ácido nicotinico.
Considerar dosis altas de estatinas, secuestrantes de acidos biliares o ácido nicotinico.
6 sem 6 sem Q 4-6 m
Si desciende LDL, tratar otro factores de riesgo.
Iniciar con Tx reductor de LDL

Tx farmacologico en prevención primaria
Primer paso:
Iniciar Tx para disminuiciuon de niveles de LDL despues de 3 meses de TX CEV.
Drogas:
Estatinas
Secuestrantes de ácidos biliares o ácido nicotinico
Continuar CEV.
Control en 6 semanas.

Segundo paso:
Intensificar tratamiento para redución de niveles sericos de LDL si no se ha alcanzado el objetivo.
Opciones terapeuticas:
Dosis altas de estatinas
Estatinas + secuestrantes de ácidos biliares
Estatinas + acido nicotinico
Control a las 6 semanas

Tercer paso:
Si no disminuye LDL, intensificar Tx farmacologico referir al especilista.
Tx de otros faqctores de riesgo:
Trigliceridos altos (  200 mg/dL)
HDL bajo (<40 mg/dL)
Monitoreo de respuesta y adherencia al tratamiento en 4 – 6 meses.

ATP III Beneficos del Tx redutor de LDL: Síndrome metabolico como segundo objetivo.

Síndrome Metabolico
Sinónimos:
Sindrome de resistencia la insulina.
Síndrome X
Síndrome dismetabolico.
Síndrome metabolico múltiple.

Causas
Adquiridas:
Sobrepeso y obesidad
Sedentarismo
Dieta rica en carbohidratos (>60%) en algunas personas.
Genéticas

Objetivos Terapeuticos:
Reducción de las causas
Obesidad y sobrepeso.
Sedentarismo.
Tratamiento de factores de riesgo asociados :
Hipertensión
Estado Protrombotico.
Dislipidemia Aterogenica.

Manejo del sobrepeso, obesidad y actividad fisica:
Factores de riesgo : estilo de vida
Objetivos directos.
Reducción de peso:
Disminución de LDL
Reducción de factores de riesgo para Sd. Metabolico.
Actividad física:
Incremento en la actividad física.
Mejora función cardiovascular

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GUIA ATP III

by Hector Marrufo

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