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    Diarrea crónica. diagnóstico y evaluación clínica Diarrea crónica. diagnóstico y evaluación clínica Document Transcript

    • Actualización • Diarrea crónica. Diagnóstico y evaluación clínica • L.F. Pineda, et al ActualizaciónDiarrea crónica. Diagnóstico y evaluación clínicaLuis F. Pineda O., William Otero R., Victor Arbeláez M.Resumen SummaryLa diarrea crónica es un síndrome de gran complejidad clí- Chronic diarrhoea is a syndrome of great clinical complexitynica que frecuentemente deben enfrentar médicos generales, which is frequently encountered by general physicians, inter-internistas y gastroenterólogos. El diagnóstico diferencial es nists and gastroenterologists. Differential diagnosis is verymuy amplio y en ocasiones encontrar la causa precisa puede broad and sometimes nding the precise cause can be dif-ser difícil, costoso y frustrante. La literatura publicada sobre cult, expensive and frustrating.este tópico, en general, carece de estudios controlados adecua- Literature published about this topic lack, in general, ade-dos, y por ello las recomendaciones para evaluación diagnós- quate controlled studies and for this reason recommendationstica y tratamiento son basadas en series de casos, experiencia for diagnostic evaluation and treatment are based upon seriesde las instituciones u opiniones de expertos y no en una evi- of cases, experience of the institutions or experts opinions anddencia razonable. Por otro lado, muchas de las pruebas diag- not on a reasonable evidence. On the other hand, many ofnósticas clásicas que han sobrevivido en el tiempo fueron dise- the classical diagnostic tests that have survived until now wereñadas sobre fundamentos siológicos y no han sido valida- designed over physiologic foundations and have not been vali-das de manera amplia dentro del rigor de la prueba clínica, dated extensively with the precision of a clinical test. Thislo que hace que su aceptación, aplicación y estandarización limits its acceptance, application and standardization in theen la práctica diaria sean muy limitadas. No existe un con- daily practice .senso general sobre diagnóstico y tratamiento de diarrea cró- There is not a general agreement about diagnosis and treat-nica y muchos de los expertos divergen ampliamente sobre sus ment of chronic diarrhoea and many of the experts divertrecomendaciones. about their recommendations.El propósito de este artículo es denir algunas pautas genera- The purpose of this paper is to dene some general guidelinesles de evaluación clínica de los pacientes con diarrea crónica about the clinical evaluation of patients with chronic diarr-que nos permitan un acercamiento diagnóstico racional fun- hoea that lead us to a rational approach based upon clinicaldamentado en los datos clínicos y en el uso apropiado de las trials and the appropriate use of the many different tests.diferentes pruebas. Rev Colomb Gastroenterol 2004;19:115-126.Definición La diarrea es un desorden intestinal caracte-rizado por evacuaciones blandas o líquidas, frecuen- el síntoma predominante y muchos de ellos pueden presentar dos o incluso una sola deposición diaria. Por otro lado, algunos individuos sanos producentemente acompañadas de molestias abdominales y/ourgencia defecatoria. La duración de la diarrea debe heces con un peso superior a los 200 gramos por díaser mayor de tres semanas para que sea considerada sin manifestar diarrea (1). Existe un grupo de pacien-crónica (1). En las definiciones originales se requería tes con diarrea infecciosa aguda que puede prolon-de una frecuencia mayor de tres evacuaciones por día garse hasta por 6 semanas, conformando un síndromey de un peso fecal superior a 200 g en 24 horas, conocido como diarrea infecciosa persistente o pro-sin embargo la mayoría de los pacientes con diarrea, longada. Algunos de los agentes implicados en estaaquejan una disminución en la consistencia fecal como enfermedad son la giardia, la E coli enteroadherente y el estrongyloides (2).Luis Fernando Pineda Ovalle, MD. Internista, Gastroenterólogo, Epidemiólogo.Centro de Enfermedades Digestivas. Servicio de Gastroenterología, Hospital el Tunal.William Otero Regino, MD. Internista, Gastroenterólogo, Epidemiólogo. Profesor Epidemiologíade Gastroenterología Universidad Nacional de Colombia. Servicio de Gastroenterología, La prevalencia exacta de la diarrea crónica es des-Clínica Fundadores. Victor Arbeláez Méndez, MD. Internista Gastroenterólogo. conocida. De acuerdo con estadísticas de la OMS, laCentro de Enfermedades Digestivas. Servicio de Gastroenterología, Hospital el Tunal.Bogotá, Colombia. prevalencia en niños a nivel mundial es de 3 a 5% (3). © 2004 Asociaciones Colombianas de Gastroenterología, Endoscopia digestiva, Coloproctología y Hepatología 115
    • Rev Colomb Gastroenterol 19 (2) 2004En adultos, los datos son menos confiables. La amplia arsenal de pruebas diagnósticas disponibles, muchasvariabilidad de criterios en la definición y el subregis- de ellas costosas y con utilidad clínica incierta. Eltro de los servicios de salud en los diferentes países, objetivo principal que el médico debe trazarse al ini-especialmente en adultos, hace imposible estimar la ciar el estudio clínico de un paciente con diarrea cró-prevalencia e incidencia de esta enfermedad. Basán- nica es llegar al diagnóstico de la manera más rápidadose en la frecuencia aumentada de las defecaciones y barata posible. A pesar de la gran complejidad decomo criterio diagnóstico (el criterio más amplia- este síndrome, en la mayoría de los casos es posiblemente usado), la prevalencia de diarrea crónica en los alcanzar el diagnóstico a través de la historia clínica,Estados Unidos es aproximadamente 5% (4-6). el examen físico, algunas pruebas de laboratorio bási- Las condiciones socioeconómicas y el nivel de los cas y examenes endoscópicos y radiológicos específi-servicios sanitarios son factores que determinan la fre- cos. La elaboración detallada y completa de la historiacuencia de los casos de la enfermedad. En países desa- clínica es el paso más importante de todos. Con unrrollados las enfermedades que más se asocian a dia- interrogatorio sistemático se pueden delimitar de unarrea crónica son el síndrome de intestino irritable, manera rápida las numerosas posibilidades diagnósti-la enfermedad inflamatoria intestinal, las infecciones cas a unas cuantas. El interrogatorio debe dirigirsecrónicas y la diarrea secretoria idiopática (7-9). En hacia los siguientes aspectos: las características delos países en vías de desarrollo, las infecciones cróni- la diarrea, la forma de inicio (súbito o progresivo),cas parasitarias, bacterianas y micobacterianas son las el patrón defecatorio (continuo o intermitente), elcausas más comunes. También son frecuentes en estas aspecto de las heces (grasosas, acuosas, sanguinolen-zonas los trastornos funcionales digestivos y las enfer- tas, etc), la presentación nocturna y la presencia demedades malabsortivas de diferente etiología (10-12). incontinencia fecal. Los factores epidemiológicos de riesgo como viajes a zonas rurales con malas con-Clasificación de la diarrea diciones de higiene y consumo de agua potencial- Desde el punto de vista fisiopatológico la diarrea mente contaminada. El dolor abdominal es un sín-se clasifica en tres grandes categorías, osmótica, secre- toma importante, es frecuente en enfermedad infla-tora e inflamatoria (1,2). Sin embargo, esta clasifi- matoria intestinal, síndrome de intestino irritable ecación no tiene utilidad en la orientación del diag- isquemia intestinal y es raro en diarrea osmótica onóstico ya que no toma en cuenta la presentación secretora. La pérdida de peso cuando es marcadaclínica ni las características de las evacuaciones que orienta a pensar en malabsorción generalizada, cáncerson claves fundamentales para direccionar el estudio. o isquemia mesentérica. El consumo de laxantes yComo contraparte a esta clasificación, existe la clasifi- otros medicamentos es una causa muy frecuente decación clínica, la cual toma los aspectos semiológicos diarrea crónica y debe ser considerado e interrogadomás relevantes y con base en ellos clasifica la enferme- con insistencia en todos los casos. Los antecedentesdad en tres grupos: diarrea acuosa, esteatorrea (mala- de radioterapia o cirugías abdominales son causasbsorción) y diarrea inflamatoria. En la mayoría de los iatrogénicas de diarrea crónica que deben ser inves-casos las enfermedades diarréicas comparten meca- tigadas en la historia clínica. Finalmente, debe rea-nismos fisiopatológicos distintos. La diarrea acuosa, lizarse una revisión por sistemas dirigida hacia lapor ejemplo, puede ser debida a una secreción intes- búsqueda de enfermedades crónicas como diabetes,tinal inadecuada (diarrea secretora) o a la ingestión hipotiroidismo, alcoholismo, drogadicción, síndro-de solutos no absorbibles (diarrea osmótica). Los sín- mes paraneoplásicos, síndrome de inmunodeficienciadromes de malabsorción pueden tener un componte adquirida, enfermedades colágeno-vasculares y otrosde secreción intestinal inapropiado como es el caso de trastronos inmunes. En la Tabla 1 se presentan algu-secreción colónica inducida por ácidos grasos, o un nos de aspectos claves de la historia clínica que orien-componente inflamatorio, como sucede en la enfer- tan el diagnóstico (13). En la Figura 1 se presenta unamedad celiaca. Finalmente, las diarreas inflamatorias propuesta de acercamiento diagnóstico básico paracomparten trastornos tanto de secreción como de enfocar el diagnóstico inicial de un paciente con dia-malabsorción en su fisiopatología (1,2). Este artículo rrea crónica.propone un esquema de diagóstico fundamentado en Cerca de 25% de los casos la diarrea crónica sonla clasificación clínica. de muy dificil diagnóstico y puede ser necesario hos- pitalizar al paciente y realizar pruebas más especiali-Evaluación de la enfermedad zadas y extensas (2,13).diarreica crónica La diarrea crónica puede ser originada por múlti- Diarrea por malabsorciónples enfermedades y su estudio diagnóstico representa (Esteatorrea)usualmente un gran reto para el médico debido a la Sólo la malabsorción de grasa y carbohidratosamplia gama de posibilidades etiológicas y al enorme tiene importancia en la práctica clínica. La malabsor-116
    • Actualización • Diarrea crónica. Diagnóstico y evaluación clínica • L.F. Pineda, et alTabla 1. Aspectos importantes del interrogatorio en la orientación Historia clínica + Examen Físico + Exámenes de rutina: diagnóstica de la diarrea crónica. CH, VSG, eléctrolitos, Proteínas, PFH, PT, Ca, y P, Coproanálisis: parásitos, grasa, leucocitosInicio Rectosigmoidoscopia + biopsia, según el casoAbrupto: Infecciones, diarrea scretoria idiopáticaGradual: Diversas causas Categorizar Diarrea Elusiva-SeveraHistoria familiarDefectos absortivos congéntitos, EII, enfermedad celiáca, neoplasiaendocrina múltiple Diarrea Malabsorción Diarrea Acuosa Generalizada InflamatoriaHistoria dietariaAlimentos”libres de azúcar”: ingestión de sorbitol, manitol.Consumo de leche cruda: diarrea de Brinerd Figura 1. Acercamiento diagnóstico en diarrea crónica.Exposición a aguas contaminadas: Infección crónica bacteriana (ej Aero-monas), giardiasis, cryptosporidosis, diarrea de BrinerdHistoria de viajesDiarrea infecciosa, diarrea secretoria crónica idiopática Tabla 2. Malabsorción, correlación entre las alteraciones siopatológicas yPérdida de peso las manifestaciones clínicas.Malabsorción, insuficiencia pancreática exocrina, neoplasiaIntervenciones terapéuticas Malabsorción de grasas, carbohidratos y proteínas Diarrea yEfectos secundarios de medicamentos; enteritis post radioterapia; esta- Secreción luminar anorexia. Inflam. Mucosa pérdida dedos postquirúrgicos; colitis pseudomembranosa inducida por antibióti- pesocos Fermentación bacteriana de carbohidratos y FlatulenciaPacientes que buscan ganancia secundaria proteínas distensiónConsumo subrepticio de laxantes Malabsorción grasa abdominal heces fétidasSíntomas de enfermedad sistémica hecesHipotiroidismo, diabetes, vasculitis, tumores, enfermedad de Whipple, aceitosas.EII, tuberculosis, mastocitosis Pancreatitis crónica DolorAbuso de drogas IV, promiscuidad sexual Distensión e inflamación intestinal abdominalEnfermedades relacionadas con HIV-SIDA Deficiencia de hierro, pirodoxina, vitaminas AnemiaMarcadores clínicos de defectos inmunes K y B12 DiátesisHIV-SIDA, deficiencias de inmunoglobulinas hemorrágicaDolor abdominal Malabsorción: calcio, vitamina D, proteínas y Dolor óseoInsuficiencia vascular mesentérica, obstrucción, SII magnesio OsteopeniaFlatos excesivos Desnutrición proteico-calórica AmenorreaMalabsorción de carbohidratos Deficiencia de vitamina D y calcio Infertilidad Hiperparat,Características de las heces secundarioSanguinolentas: cáncer, EII Deficiencia de Fe, B12, folato Queilosos,Grasosas, lientéricas: malabsorción, maldigestión glositisColor pálido: enfermedad celíaca, ausencia de bilis Vitamina K PúrpuraDiarrea nocturna: etiología orgánica, aleja la posibilidad de diarrea fun- Vitamina A Hiperquerat.conal. Folicular Zinc, AG esenciales Acrodermatitis Niacina Dermatitisción generalizada se manifiesta como esteatorrea y se pigmentadadenomina síndrome de malabsorción. Este síndrome Proteínas Edema/ascitistiene un espectro clínico muy amplio, en grados leves Deficiencia de vitamina A Xeroftalmíapuede ser totalmente asintomático y en formas avan- Deficiencia de vitamina B y tiamina Neuropatía periféricazadas se manifiesta con múltiples síntomas y signosque varían de acuerdo con la severidad y duracióndel trastorno y a la deficiencia de nutrientes específi- La malabsorción de causa luminal puede ser ori-cos. Clásicamente, la malabsorción se caracteriza por ginada por disminución de la carga de ácidos biliarespérdida de peso, distensión abdominal, meteorismo, en la luz intestinal, como sucede en la cirrosis hepá-heces grasosas y fétidas y manifestaciones propias de tica y la insuficiencia pancreática exocrina. De hecho,déficit de vitaminas y nutrientes escenciales (14). En 25 a 100% de los cirróticos tiene esteatorrea mode-Tabla 2 se describen los principales síntomas signos rada, sin embargo ésta no tiene repercusión clínicatípicos de la malabsorción y su correlación con el en la mayoría de ellos (15,16). La insuficiencia pan-trastorno fisiopatológico que los origina (14). creática exocrina, a diferencia de la anterior, es una El defecto en la absorción puede localizarse en causa muy frecuente de malabsorción de origen lumi-tres niveles: en la luz intestinal (mal digestión), en la nal o maldigestión. Para que la insuficiencia pancreá-mucosa, o por fuera del intestino (postmucoso). En tica produzca un síndrome de malabsorción es nece-otros casos el defecto es mixto, debido a una combi- sario que exista una pérdida de 90% o más en la fun-nación de los tres anteriores (1,2,13). ción de esta glándula (17). 117
    • Rev Colomb Gastroenterol 19 (2) 2004 La malabsorción por enfermedad mucosa tiene compensan parcialmente la digestión y posteriordiversas causas. Es originada por múltiples enferme- absorción de los carbohidratos (28).dades que comprometen directa o indirectamente lamucosa intestinal afectando su función o disminu- Exámenes de diagnóstico para diarreayendo la extensión de la superficie de absorción. Se malabsortivadescriben a continuación las causas mas importantes Exámenes básicosde malabsorción de origen mucuoso: Estudios en sangre y materia fecal. Mediante la obten-• Drogas: colchicina, colestiramina y AINES que ción de unos pocos exámenes básicos se pueden tami- inducen daño epitelial. zar de manera rápida los pacientes con esteatorrea• Infecciones intestinales: protozoarios Giardia Lam- (1,2,13). Estos exámemens son: cuadro hemático con blia, criprosporidium e Isospora) y helmintos (Stron- volúmenes eritrocitarios y velocidad de sedimenta- gyloides) ción globular, PT, proteínas diferenciadas, fosfatasa• Enteropatías autoinmunes: yeyunitis idiopática no alcalina, calcio, fósforo, caroteno y colesterol. Estas granulomatosa pruebas se encuentran alteradas cuando hay malab-• Enfermedades del sistema inmune: mastocitosis sorción de hierro, ácido fólico, vitamina B12, vita- sistémica, gastroenteritis eosinofílica mina K y presencia de osteomalacia, una condición• Sprue celíaco: enfermedad clásica que describe el muy frecuente en pacientes con esteatorrea. Siempre síndromde de malabsorción debe realizarse examen de materia fecal para estudio• Dermatits herpetiforme de parásitos y grasa cualitativa. El estudio cualitativo• Enfermedad de Whipple de grasa fecal mediante tinción de Sudan en una sola• Abetalipoproteniemia muestra, realizado adecuadamente, tiene una sensi- La malabsorción de causa postmucosa la consti- bilidad y especificidad de 90% (29-31). Cuando latuye escencialmente la linfangiectasia intestinal, en esteatorrea es leve o hay baja ingesta de grasa durantela cual existe una obstrucción linfática que impide el estudio, la prueba pierde sensibilidad. El examenel transporte de nutrientes, específicamente grasas y debe realizarse en óptimas condiciones de estandari-aminoácidos, que son transportados por esta vía. Esta zación algo que no es usual en la mayoría de las insti-enfermedad puede ser congénita o adquirida, debido tuciones de nuestros paises.a trauma o tumores que lesionan el drenaje linfáticointestinal (18,19) . Exámenes radiológicos Dentro de las causas mixtas de estatorrea tene- La radiografía simple de abdomen puede detectarmos el sobrecrecimiento bacteriano (SCB), en donde calcificaciones pancreáticas en algunos pacientes conuna población anormalmente alta de colonias bac- pancreatitis crónica. El estudio radiológico del intes-terianas intraluminales producen desconjugación de tino delgado con bario permite evaluar anormalida-las sales biliares con pobre formación de miscelios, des de la superficie mucosa y de la luz intestinalmalabasorción de grasas, inflamación epitelial, tras- las cuales están presentes en diversas enfermedadestorno secretorio y alteración de la motilidad (20,21). como son la enfermedad de Whipple, el linfoma intes-Otras causas de esteatorrea mixta son el síndrome tinal, la enfermedad celíaca y en general cualquierde intestino corto en donde hay una disminución trastorno de malabsorción intestinal (32). Ningúnde la superficie absortiva (22,23), y algunas enfer- hallazgo radiológico del intestino delgado suele sermedades metabólicas como la tirotoxicosis, la insu- patognomónico de alguna enfermedad. Un hallazgoficiencia adrenal y la desnutrición proteico-calórica frecuente en malabsorción, pero inespecífico, es la(24-26). segmentación intraluminal del bario por precipitación Una clave clínica importante es que cuando la del mismo dentro del líquido intestinal. Otras anor-malabsorción es de causa mucosa, el paciente pre- malidades como estenosis, asas ciegas y fístulas quesenta más síntomas de compromiso general como son causa frecuente de sobrecreimiento bacteriano,anorexia, letargia y malestar, las heces flotan en el pueden detectarse mediante este examen (33,34).agua debido a la presenca de gas y grasa, las proteínasséricas son bajas debido a pérdida de las mismas desde Exámenes especícosla pared intestinal (enteropatía perdedora de proteí- Estudio cuantitativo de grasa en materia fecal. Cons-nas) y suele haber anemia por deficiencia de folato tituye la “prueba de oro” para el diagnóstico de mala-y hierro (27). Cuando la malabsorción es de origen bsorción. Sin embargo, pocos laboratorios la realizanluminal, como sucede en la enfermedad pancreática de manera adecuada y pocos pacientes aceptan some-crónica, se presentan crisis de dolor abdominal por terse a ella. Se requiere de una colección de materiapancreatitis, hay una mayor cantidad de grasa obser- fecal en un periodo de 48 a 72 horas (preferiblementevada en las heces y los pacientes no presentan sínto- 72 h), con una ingesta de 100 g de grasa durante estemas de gas debido a que la amilasa salival y gástrica tiempo. La materia fecal debe mantenerse bajo refri-118
    • Actualización • Diarrea crónica. Diagnóstico y evaluación clínica • L.F. Pineda, et algeración en todo momento durante la recolección dad de falsos positivos por su baja sensibilidad, estas(35). La presencia de una cantidad de grasa igual o pruebas han entrado en desuso y han sido reempla-mayor de 7 gr en 24 horas establece el diagnóstico zadas por otras con mayor rendimiento desarrolladasde esteatorrea (1,35). La grasa puede aparecer en alta recientemente, los anticuerpos anti-transglutaminasacantidad en MF en diarreas secretorias de alto volu- y anti-endomisium. Estas últimas alcanzan una sen-men (>800 g/24h), por “arrastre”, sin que tengan sibilidad y especificidad de 90% y 100% respectiva-síndrome de malabsorción, alcanzando valores hasta mente en estudios bien conducidos (39,40). Cuandode 14 g (1,2). El porcentaje de grasa excretada en MF la biopsia duodenal reporta cambios inflamatoriosen 24 horas orienta también sobre la causa de la estea- inespecíficos con o sin atrofia vellocitaria y una detorrea, una excreción < 9,5% sugiere enfermedad estas pruebas es positiva, se impone el diagnóstico demucosa y > 9,5%, enfermedad pancreática (1,36). sprue celíaco. Especialmente si el paciente presenta diarrea malabsortiva y otros síntomas como anemiaBiopsia de intestino delgado. Una vez que la esteato- microcítica, esteatorrea, ataxia, y osteopenia (41).rrea ha sido documentada claramente, la biopsia duo- La introducción de estas pruebas altamente específi-denal permite aclarar si la malabsorción se debe a cas para enfermedad celiáca ha revolucionado el con-enfermedad mucosa o a maldigestión luminal. La his- cepto de que el sprue celíaco es una enfermedad rara,tología duodenal en la mayoría de los casos es repre- mientras estudios anteriores informaban una preva-sentativa de la enfermedad mucosa del resto del intes- lencia de 1:10.000 varios estudios recientes de tami-tino delgado y por ello las biopsias intestinales distales zaje indican que la prevalencia puede ser hasta decon la técnica de cápsula guiada por radiología rara 1:200 cuando se utilizan estas pruebas.vez son necesarias en adultos (37). En algunas pocasenfermedades la biopsia duodenal permite establecer D-xylosa. Es una prueba de absorción mucosa en lacon certeza el diagnóstico, como sucede en la enfer- cual se suministra xylosa, una pentosa que se absorbemedad de Whipple y la infección por Mycobacterium en su totalidad en el intestino delgado por meca-Avium Intracelulare (MAIC), entre otras. En la mayoría nismos pasivos. La molécula es metabolizada en elde los casos, sin embargo, la biopsia detecta anorma- hígado y excretada por la orina en donde debe recu-lidades histológicas inespecíficas como atrofia vello- perarse 25% de la dosis en individuos normales (1,2).citaria, hiperplasia críptica e infiltrado inflamatorio La prueba tiene poca utilidad en la actualidad debidocrónico de la lámina propia. En la Tabla 3 se describen a su baja sensibilidad en enfermedad mucosa leve,las diferentes entidades clínicas en donde tiene apli- en pacientes ancianos, en disfunción renal y en asci-cación la biopsia duodenal. tis. Por otro lado, la biopsia dudodenal ha superado ampliamente la utilidad diagnóstica de esta prueba enPruebas serológicas para enfermedad celíaca. Exis- población adulta (13).ten varios ensayos serológicos que evalúan la presen-cia de anticuerpos contra el gluten, la proteína de la Pruebas de función pancreática. Existen diferentesharina de trigo. Los anticuerpos antigliadina IgG e pruebas de función pancreática, la gran mayoría deIgA tienen una sensibilidad y especificidad de 50% y ellas no tienen un uso amplio en la práctica diaria90% respectivamente (38). Debido a la gran canti- debido a que su rendimiento diagnóstico y su disponi- bilidad son limitados. Las pruebas mas conocidas sonTabla 3. Utilidad diagnóstica de la biopsia duodenal. la bentiromida, las pruebas de estimulación pancreá- tica y el test de Schilling. La bentiromida es un pép-Diagnóstico histológico tido unido al ácido para-aminobenzico (PABA) el cual - Enfermedad de Wipple al ser administrado por vía oral en una dosis de 500 a - MAIC - Abetalipoproteinemia 1000 mg es hidrolizado por las enzimas pancreáticas - Agamaglobulinemia presentes en el duodeno. Posteriormente, el PABAHistología anormal pero no hace el diagnóstico es absorbido y excretado en la orina. Una recolec- - Sprue tropical ción de PABA urinario inferior a 85 mg al cabo de - Sprue celíaco - Sobrecrecimiento bacteriano 6 horas se considera un resultado positivo que indica - Deficiencia severa y prolongada de ácido fólico y B12 insuficiencia pancreática. La sensibilidad y especifici-La histología puede ser normal en duodeno dad publicadas de este examen son 80 y 95% respec- - Linfoma tivamente (42). Esta prueba tiene varias limitaciones, - Linfagiectasia - GE eosinofílica solo sirve en enfermedad pancreática severa y puede - Mastocitosis sistémica - Amiloidosis dar falsos positivos en enfermedad mucosa, hepática - Enfermedad de Crohn o renal (13). Las pruebas de estimulación pancreá- - Parásitos Trier JS. N Engl J Med; 1981; 285 tica usan una sonda duodenal, guiada por fluorosco- pia, para medir la secreción de bicarbonato y enzi- 119
    • Rev Colomb Gastroenterol 19 (2) 2004mas pancreáticas, previa estimulación del páncreas microorganismos/ml en condiciones de crecimientocon secretina / colecistoquinina IV o comida inge- aeróbico y anaeróbico adecuadas se considera crite-rida. Estas pruebas son invasivas, tienen mucha varia- rio de cultivo positivo. La importancia clínica de unbilidad y fuentes de error y su estandarización es difí- cultivo positivo es difícil de conocer debido a quecil (43). Por estas razones, las pruebas de estimu- muchos pacientes sanos tienen valores de coloniaslación pancreáticas no han sido acogidas de manera > 106. La técnica de recolección de la muestra noamplia para la investigación rutinaria de diarrea cró- ha sido estandarizada adecuadamente y la contamina-nica y solo se recomienda usarlas en protocolos de ción bacteriana con flora orofaringea es muy dificilinvestigación (2). de excluir (1,2,13). El test de Schilling para función pancreática se Existen diferentes pruebas de aliento para diag-fundamenta en el hecho de que las enzimas pancreá- nosticar SCB, la más común es el test de hidrógeno.ticas son necesarias para degradar la proteína R, una En esta prueba se mide el hidrógeno exhalado a inter-molécula producida por la saliva y el estómago que valos de 15 a 30 minutos durante 2 a 4 horas despuésse requiere para la unión y posterior absorción del de administrar una carga de 50-100 g de glucosa encomplejo cobalamina (marcada con un isótopo de agua por boca. El hidrógeno del aliento solo es pro-carbono)-factor intrínseco. De esta forma la excre- ducido por la fermentación bacteriana de los azú-ción renal del radioisótopo será proporciónal a la acti- cares en su paso por el tracto digestivo. Una eleva-vidad enzimática del páncreas. La prueba no es espe- ción de hidrógeno de 12 -20 ppm se considera posi-cífica de disfunción pancreática y su sensibilidad se tivo para SCB. La sensibilidad y especificidad de lave alterada cuando hay sobrecrecimiento bacteriano, prueba varían mucho entre las diferentes publicacio-anemia perniciosa y enfermedad o resección ileal. nes, de 62% a 93% y de 78% a 100%, respectiva-Como en las dos anteriores, el test de Schilling, tam- mente (46,47). Otras pruebas de aliento para SCBpoco tiene aplicación clínica práctica. usan substratos marcados con iosótopos radioactivos, Se han diseñado otras pruebas para evaluar la fun- 14C-Dxylosa y la Colil-14C-glicina. Estas pruebas noción pancreática que tampoco han logrado un lugar están disponibles ni son aceptadas en la mayoría dedentro del estudio rutinario de la diarrea crónica. La los centros de Estados Unidos. Esto se debe a quemedición de la concentración fecal de enzimas pan- los resultados alentadores iniciales de sensibilidad ycreáticas ha reportado según algunos estudios, una especificidad no lograron ser reproducidos en estu-sensibilidad y específicidad de 80 y 95% respectiva- dios posteriores (13).mente, pero tiene limitaciónes para preservar de la Debido a la poca disponibilidad y confiabilidad deactividad enzimática y sus resultados no son reprodu- las pruebas de SCB, es razonable realizar un ensayocibles (44). La prueba de aliento con 14C-trioleína, terapéutico con antibióticos como prueba diagnos-una molécula marcada con radioisótopos que es degra- tica cuando la historia clínica y los factores de riesgodada por la actividad enzimática del páncreas, evalúa la sugieran este diagnóstico. En la Figura 2 se presentafunción pancreática a través de la medición en el aire el esquema general de estudio de la diarrea malab-exhalado de dióxido de carbono marcado (45). sortiva.Pruebas para sobrecrecimiento bacteriano. La prueba Diarrea acuosade oro para este diagnóstico es el cultivo del aspi- Un paciente típico con diarrea acuosa presentarado del líquido luminal. Un resultado de más de 106 numerosas deposiciones diarias, con alto volumen, Malabsorción Generalizada M. mucosa M. intraluminal M. mixta M. postmucosa Sprue celíaco Insuficiencia Sobrec bacteriano Linfangiectasia pancreática RX.I D. test de aliento intestinal Sprue tropical Historia de alcoholismo Adquirida o congénita o pancreatitis recurrent Sd. intestino corto Proteínas y linfocitos Historia de QX., RXID E. Whipple Sospecha Baja Alta Biopsia intestinal Pruebas con enzimas Serología para EC Pancreáticas Test con antibióticosFigura 2. Enfoque diagnóstico de la diarrea malabsortiva.120
    • Actualización • Diarrea crónica. Diagnóstico y evaluación clínica • L.F. Pineda, et alnocturnas, incontinentes y frecuentemente asociadas responden al ayuno y aquellas que con el ayuno des-a hipokalemia y otros trastornos hidroelectrolíticos aparecen o disminuyen (1,2). En el primer caso el(1,2). Sin embargo, la mayoría de los pacientes no diagnóstico se orienta hacia los tumores endocrinos,presentan todos estos rasgos y ameritan una inves- tumores no endocrinos, abuso oculto de laxantes ytigación clínica minuciosa para poder categorizarla los síndromes de diarrea crónica idiopática o pseudo-como diarrea acuosa. Las principales causas son las cólera pancreático. Las diarreas acuosas que respon-siguientes: den al ayuno orientan a pensar en diarreas funciona-• Síndrome de intestino irritable (SII) les, osmóticas (malabsorción de carbohidratos, con-• Ingestión de solutos inabsorbibles: antiácidos, sumo de laxantes y solutos inabsorbibles), malabsor- suplementos nutricionales, laxantes con fosfato o ción de ácidos biliares y cirugías gastrointestinales. sulfato de Na. El examen físico puede ser normal, pero en algu-• Malabsorción de carbohidratos, especialmente lac- nos casos los hallazgos físicos indican la dirección que tosa debe seguir el estudio. En los pacientes con cáncer• Cirugía previa: Resección ileal, gastrectomía, vago- medular de tiroides puede encontrarse bocio; en tomía, colecistectomía tumores neuroendocrinos, flushing y en mastocitosis• Adenoma velloso sistémica, dermografismo. De otra parte la historia• Diabetes de diátesis ulcerosa péptica en un paciente con dia-• Alcoholismo o diarrea inducida por alcohol rrea debe orientar a pensar en gastrinomas o masto-• Tumores neuroendocrionos: (Sd. carcinoide, gas- citosis sistémica. trinoma, vipoma, ca medular de tiroides, glucago- noma). Pruebas diagnósticas para diarrea acuosa• Mastocitosis sistémica Colonoscopia total• Diarrea autoinducida por consumo oculto de laxan- Util en el estudio de diarreas de dificil diagnós- tes tico, permite una evaluación estructural de colon y• Diarrea idiopática crónica o síndrome de pseudo- recto y además mediante la obtención de biopsias, se cólera pancreático pueden diagnosticar enfermedades específicas como• Colitis microscópicas: colitis linfocítica/colágena el adenoma velloso, la colitis colágena / linfocítica, La historia clínica detallada es fundamental, debe la colitis eosinofílica, la mastocitosis con compromisoindagarse acerca del consumo de medicamentos, colónico y la melanosis coli por abuso de laxantes.laxantes, carbohidratos o compuestos que contenganotros solutos no absorbibles. La historia de gastrec- PH de materia fecaltomía o de diabetes mellitus limitan de una manera La malabsorción de carbohidratos es una causarápida y fácil las posibilidades diagnósticas. Cuando frecuente de diarrea acuosa. Cuando el pH fecal eslas pruebas básicas de estudio excluyen enfermedad menor de 5.3 es indicativo de malabsorción de carbo-orgánica hay que pensar en diarrea funcional o SII, el hidratos y cuando es mayor de 5.6 indica malabsor-cual es una causa frecuente de este tipo de diarrea. El ción generalizada (48,49).diagnóstico de SII se fundamenta en los criterios deRoma y la exclusión de enfermedad orgánica. Estos Test de laxantespacientes generalmente presentan diarreas frecuentes La fenolftaleina es un componente usado encon volúmenes bajos que se mejoran con el ayuno. muchos laxantes estimulantes. Cuando está presenteEl alcoholismo puede ser difícil de diagnosticar en el en la materia fecal reacciona con NaOH o KOH pro-interrogatorio inicial debido a que muchos pacientes duciendo un color púrpura rosado que es diagnós-niegan este hábito o a que muchos médicos ignoran tico del consumo de este medicamento (50). Otrosla importancia del mismo. El consumo frecuente de compuestos como la antraquinona, el áloe, la cáscaralicor produce diarrea acuosa por varios mecanismos, sagrada, el aceite de castor y el bisacodil puedenacelera el tránsito intestinal, lesiona el epitelio, pro- requerir pruebas más especializadas. En ocasiones, esduce deficiencia de disacaridasas, disfunción biliar, necesario hacer una búsqueda en los objetos per-insuficiencia pancreática y desnutrición. La abstinen- sonales del (la) paciente para diagnosticar el con-cia y la recuperación nutricional mejoran rápida- sumo oculto de laxantes. Este trastorno es tan fre-mente la diarrea. La pérdida de peso no es un com- cuente que algunos protocolos proponen iniciar elponente usual en la mayoría de las diarreas acuosas, estudio de laxantes antes de realizar investigacionesexcepto cuando estas son originadas por tumores más extensas. Debe sospecharse siempre, especial-neuroendocrinos u otros tipos de cánceres, los cuales mente en pacientes con síntomas somáticos múlti-afortunadamente no son frecuentes. ples y trastornos de personalidad que se asocian a De una manera rápida podemos dividir las dia- búsqueda de ganancia secundaria. Está descrito sobrerreas acuosas en aquellas de alto volumen que no todo en mujeres jóvenes, con diarrea acuosa abun- 121
    • Rev Colomb Gastroenterol 19 (2) 2004dante y trastornos alimentarios como anorexia o buli- Diarrea acuosamia (51,52). Respuesta al ayuno NO Diarrea elusiva-severa SiPruebas de aliento Substancia ingerida Cirugía previa Diarrea funcional. SII Son pruebas fisiolóficas que miden la exhalación Gap. Osm, dieta,de hidrógeno o de carbono marcado con un isótopo alientoradioactivo, consumidos previamente en un substrato Drogas Acidos biliares:determinado. El test de hidrógeno consiste en sumi- resec ileal, colecistectnistrar un carbohidrato específico, lactosa, lactulosa, Solutos no absorbiblesfructosa o glucosa, el cual en caso de no ser absor- Mg, aniones de Na (gap) Vagotomía gastrectomíabido en el intestino delgado es metabolizado por las Malabsorción de CHObacterias colónicas. El hidrógeno resultante de este Def. de disacaridasasproceso es transportado por el torrente circulatorio Alergia alimentariay eliminado a través de los pulmones. Un incrementode más de 20 PPM de H2 en el aire espirado en las Figura 3. Enfoque diagnóstico de la diarrea crónica.3 a 6 horas siguientes, es conclusivo de malabsorcióndel carbohidrato que se consumió, generalmente lac-tosa (53,54). Hay que tener presente que 10% de como fiebre, dolor abdominal, pérdida de peso yla población normal tiene flora bacteriana incapaz malestar general son comunes. La enfermedad quede producir hidrógeno (55). Otras pruebas utilizadas mejor representa a este grupo es la enfermedad infla-son la 14C-tiroleína para la malabsorción de grasas matoria intestinal (colitis ulcerativa y enfermedad dey la Colil-14C-glicina para sobrecrecimiento bacte- Crohn). Frecuentemente, hay pérdida de proteínasriano que fue mencionada anteriormente. Estas últi- debido a la disfunción e inflamación de la mucosamas tienen una utilidad limitada ya que pueden ser intestinal (enteropatía perdedora de proteínas) y estopositivas en pacientes sanos y falsamente negativas en lleva a los pacientes a presentar edema periféricomalabsorción leves. ascitis y anasarca. La enfermedad puede ser limitada y escasa como en las proctitis, o muy severa, con hemo-Test de tolerancia a la lactosa rragia y dilatación tóxica del colon como sucede en Esta prueba ha sido desplazada por las pruebas de la colitis ulcerativa fulminante. Hay diversos síntomasaliento con hidrógeno (Lactosa-H) debido a su baja y signos que varían dependiendo del compromiso desensibilidad. Consiste en medir la glucosa plasmática otros órganos y sistemas. En la enfermedad inflama-1 y 2 horas después de suministrar una carga oral de toria intestinal, por ejemplo, es frecuente encontrar50 g de lactosa, es positiva si hay una elevaciónde la aftas orales, uveitis, artropatía, dermatitis, eritemaglicemia de 20 mg. nodoso, pioderma gangrenoso y púrpura entre otros. Las siguientes son algunas de las causas de diarreaNiveles de hormonas en sangre y orina crónica de tipo inflamatorio: Se pueden realizar mediciones de péptidos selecti- • Enfermedad inflamatoria intestinal (Colitis ulcera-vos que son producidos por diferentes tumores neu- tiva y enfermedad de Crohn)roendocrinos, los cuales son causa de diarrea secre- • Gastroenteritis eosinofílicatoria severa, el ácido 5HIAA para el Sd carcinoide, • Alergias alimentarias (leche y proteína de soya,la gastrina para el gastrinoma, el VIP para el vipoma, comida de mar, huevos, nueces)la calcitonina para el Ca medular de tiroides, el glu- • Colitis microscópicas (colitis colágena y colitis lin-cagón para el glucagonoma, la somatostatina para el focítica)somatostatinoma y la histidina para la mastocitosis • Enterocolitis crónica por radioterapiasistémica. Debido a que la diarrea crónica causada • Infecciones crónicas: TBC, histoplasmosispor estos tumores es muy rara, el estudio de estos • Enfermedad vascular mesentéricapéptidos debe realizarse solo cuando exista una altaprobabildad clínica o los estudios radiológicos sugie- Pruebas diagnósticas para el estudio deran la presencia de alguno de ellos (13). En la Figura diarrea inflamatoria3 se resumen los aspectos generales del estudio diag- Estudios en sangrenóstico de la diarrea acuosa. Como en cualquier otra condición inflamatoria, estos pacientes presentan habitualmente leucocito-Diarrea inflamatoria sis, eosinofilia y sedimentación globular elevada. La La diarrea inflamatoria se caracteriza por pre- hipoalbuminemia es un hallazgo frecuente cuando haysentar manifestaciones propias de inflamación de la enteropatía perdedora de proteínas. Una clave clínicamucosa intestinal y pérdida de proteínas. Síntomas importante es que siempre que encontremos en un122
    • Actualización • Diarrea crónica. Diagnóstico y evaluación clínica • L.F. Pineda, et alpaciente proteínas bajas en sangre, anasarca y ausen- tiene valores predictivos no establecidos, por esocia de síndrome nefrótico, hay que pensar en entero- resulta de mayor utilidad la detección fecal de antí-patía perdedora de proteínas (2,13). genos específicos de Giardia por método de la técnica de ELISA (67).Estudio de leucocitos en materia fecal La presencia de leucocitos y sangre en el estudio Pruebas para enteropatía perdedora de proteínascoproscópico es indicativo de inflamación intestinal. (EPP)Los resultados de esta prueba dependen mucho de la Tal como se mencionó anteriormente, la sospe-experiencia y habilidad del observador. La búsqueda cha de EPP de establecerse siempre que nos encon-de leucocitos de realizarse con azul de metileno y no tremos con un paciente que tiene hipoalbuminmia ycon tinción de gram (56). Recientemente se ha desa- edemas en ausencia de síndrome nefrótico. Se hanrrollado una prueba de aglutinación con látex para diseñado algunas pruebas específicas para evaluar estadetectar lactoferrina, un constituyente molecular de pérdida, la mayoría disponible solo en pocos centros.los neutrófilos. Pero esta prueba ha sido usada en dia- La depuración fecal de alfa1-antitripsina se calcularrea infecciosa aguda y no ha sido validada aún en de una forma similar a la depuración renal de inu-pacientes con diarrea crónica (57,58). lina, mide la concentración de esta proteína tanto en plasma como en una muestra de materia fecal (68).Exámenes endoscópicos También han sido descritos otros métodos para eva- La endoscopia superior con biopsia duodenal es luar la EPP, como la excreción fecal de albúminade utilidad cuando se sospecha gastroentereitis eosin- e IgG marcadas con yodo radioactivo y administra-ofílica. La colonoscopia total establece el diagnóstico das parenteralmente (69). La aplicación rutinaria dede diferentes enfermedades inflamatorias del colon estos métodos no esta disponible. En la Figura 4 see íleon terminal como la colitis ulcerativa, la enfer- presenta el esquema de estudio de la diarrea inflama-medad de Crohn, las colitis microscópicas y diversas toria.colitis infecciosas. Evaluación de la diarrea crónica severaExámenes radiológicos de difícil diagnóstico El tránsito intestinal con bario permite la valora- En alrededor de 25% de los pacientes con diarreación del intestino delgado en su totalidad, el cual no crónica la historia clínica, el examen físico y las prue-es evaluable por los métodos endoscópicos conven- bas diagnósticas usuales no logran establecer el diag-cionales. Algunas enfermedades como la enfermedad nóstico en una etapa inicial. Esto sucede general-de Crohn, el linfoma intestinal y la enfermedad de mente con diarreas acuosas de alto volumen, dia-Whipple pueden producir diarrea inflamatoria y limi- rreas malabsortivas no diagnosticadas o diarreas infla-tar su compromiso al intestino delgado. Si la técnica matorias de etiología no definida. En estos casoses adecuada y realizada por un radiólogo y no por siempre es recomendable volver a revisar cuidadosa-personal técnico, puede tener la misma eficiencia mente todo el proceso desde el comienzo, reinterro-diagnóstica suministrando el bario por vía oral que a gando al paciente, especialmente sobre factores detravés de la sonda de enteroclisis (59,60). riesgo y condiciones epidemiológicas relevantes que no hayan sido evaluadas al comienzo. Puede ser nece-Cultivos fecales El coprocultivo no es un estudio rutinario en Diarrea inflamatoriapacientes inmunocompetentes con diarrea crónica yaque la infección bacteriana no es una causa frecuente Diarrea acuosa Diarrea acuosa o Diarrea sanguinolenta sanguinolentade la misma. Sin embargo, al menos un coprocultivopuede ser un estudio razonable en pacientes con dia- Enteropatía PP Colitis Colitisrrea inflamatoria de causa no definida, especialmente Microscópica ulcerativapara buscar Aeromonas o Pleisiomonas sp (61,62). Enfermedades infecciosas Colitisla infección por estos gérmenes debe sospecharse si inflamatorias colágena Manifestacionesexiste el antecedente de consumo de aguas no tra- inmunes extraintestinales obstrucción linfática colonoscopia biopsia Colonoscopiatadas o contaminadas (63,64). En pacientes inmuno- por carcinoma biopsiadeficientes y ocasionalmente en inmunocompetenteslos gérmenes causantes de diarrea aguda como Cam- Alergia Enterocolitis Enfermedadpilobacter o Salmonela pueden producir diarrea cró- leche de soya por radiación Crohn Niños historia, endoscopia igual que coli-nica (65,66). En esa población de pacientes el copro- tis ulcerativacultivo debe ser parte inicial del estudio diagnóstico. Figura 4. Enfoque diagnóstico de la diarrea inamatoria.El estudio de protozoarios como la Giardia Lamblia 123
    • Rev Colomb Gastroenterol 19 (2) 2004sario incluso hospitalizar al paciente para estudiarlo materia fecal. El comportamiento de la diarrea luegode manera más extensa. del ayuno tiene una importancia fundamental para la En condiciones ideales, el paciente debe recolec- clasificación diagnóstica. La mayoría de las diarreas entar materia fecal de 48 a 72 horas en forma ambula- general tienen alguna variación cuando el paciente estoria tal como se explicó anteriormente en el estudio sometido al ayuno. En la estatorrea las defecacionesde la esteatorrea. En esta muestra se deben medir el usualmente no son mayores de 700 g por día y conpeso y volumen de todo el especimen recolectado y el ayuno el peso retorna al valor normal (< 200g).estudiar la grasa excretada, los electrolitos (Na, K, En la diarrea inflamatoria el peso diario es menorCl, PO y Mg), la osmolalidad y la presencia de laxan- de 1000 g y la respuesta al ayuno es variable, puedetes mediante pruebas específicas. La concentración disminuir o no. Las diarreas acuosas de tipo secretorfecal de electrolitos se mide en el agua fecal después puro, como las inducidas por tumores endocrinosde homogeneizar la totalidad del especimen y centri- son de volumenes altos, de 1 a 3 litros en 24 horas yfugar una alicuota del mismo (13). Los electrolitos se no se reducen con el ayuno (Figura 7).miden fundamentalmente para calcular el “gap osmó-tico” del líquido fecal el cual sirve para valorar la con- Conclusióntribución que tienen los electrólitos y los “no electro- La diarrea crónica es una enfermedad multicausal,litos” en la retención de agua en el lumen intestinal. frecuente en la consulta general y especializada. SuEn la diarrea osmótica los “no electrolitos” causan esta aproximación diagnóstica debe realizarse medianteretención. El “gap osmótico” se calcula mediante la una historia clínica detallada, centrando el interroga-siguiente fórmula: 290 - 2([Na] + [K]). La suma del torio en los factores epidemiológicos de riesgo quesódico y el potasio se multiplica por dos para incluir sean más relevantes de acuerdo con el caso, y en unlos aniones correspondientes de cada ión. Para el cálculo se usa la osmolalidad fecal en elrecto distal, la cual corresponde a la osmolalidadplasmática, 290 mOsm/kg, ya que a este nivel (rectodistal) los equivalentes osmóticos de los dos compar-timentos se equilibran (70). El valor normal del “gaposmótico” es de 50 a 125 Osm/Kg H2O (71). Susvalores se encuentran aumentados (>125) en la dia-rrea osmótica pura, en donde los “no electrolitos”son el constituyente principal de la osmolalidad fecal,y disminuidos (<50) en las diarreas secretoras puras(Figuras 5, 6 y Tabla 4). Una vez realizada esta recolección el pacientese hospitaliza y se mantiene en ayuno durante lassiguientes 48 horas. La hospitalización garantiza elayuno estricto y el no consumo subrepticio de laxan-tes. Durante este periodo sólo debe recibir soportecon líquidos parenterales y se debe recolectar toda la Figura 6. Gap osmolar y diarrea crónica. Tabla 4. Correlación entre el tipo de diarrea, el ayuno, el sodio fecal y el GAP osmolar. Tipo de diarrea Respuesta al ayuno Na fecal (mM) Gap osmótico Secretoria No reduce el volumen >90 <50 Osmótica Desaparece la diarrea <60 >125 Inflamatorias Respuesta variable 60-90 50-125Figura 5. Representación osmolar en materia fecal. mixta124
    • Actualización • Diarrea crónica. Diagnóstico y evaluación clínica • L.F. Pineda, et al disorders. Am J Epidemiol 1992;136:165-177. Diarrea elusiva o severa 7. Read NW, Krejs GJ, Read MG, Santa Ana CA, Morawski SG, Colección de MF 48-72 hs con dieta y luego de ayuno Fordtran JS. Chronic diarrhea of unknown origin. Gastroenterology 1980;78:264-271. 8. Bayless TM. Chronic diarrhea: newly appreciated syndromes. Hosp PractVolumen Respuesta al ayuno Volumen (OFF Ed) 1989;24:117-122,124-126,131-132. 9. Bytzer P, stokholm M, Andersen I, Lund-Hansen B, Schaffali-<500ml Funcional SI NO Neoplasia 1000ml tzky De Muckadell OB. Aetiology, medical history, and fecal weight in Gap normal endocrina Gap bajo adult patients referred for diarrhoea: a prospective study. Scand J Gastroen- Diarrea fact. ±- Neoplasma no terol 1990;25:572-578. Osmótica endocrina 10. Bertomeu A, Ros E, Barragan V, Sachje L, Navarro S. 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