Diagnostico diferencial de la ira

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IRA, nefrologia

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  • 1. TEMAS MONOGRÁFICOSDiagnóstico diferencial de la insuficiencia renal agudaM.T. Tenorio, C. Galeano, N. Rodríguez, F. LiañoServicio de Nefrología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. MadridNefroPlus 2010;3(2):16-32doi:10.3265/NefroPlus.pre2010.Jul.10548RESUMENEn los últimos años se está observando un aumento de la incidencia de fracaso renal agudo, así como un incremento en lamorbimortalidad asociada con el mismo. Recientes estudios revelan que el fracaso renal agudo es un factor de riesgo mayorpara el desarrollo de complicaciones no renales y que contribuye de manera independiente a la mortalidad del paciente.Esto, junto con el mejor conocimiento de las fases evolutivas y de los mecanismos moleculares de disfunción renal, ha sus-citado el interés por conseguir una detección precoz de la lesión renal mediante nuevos biomarcadores de daño renal, quepudieran contribuir en un futuro a una nueva definición universal de fracaso renal agudo. De momento, nuevas clasifica-ciones funcionales (RIFLE, AKIN y cinética) avanzan para establecer una definición consensuada, pero en la práctica conti-nuamos basándonos en el descenso del filtrado glomerular y/o en la elevación de productos nitrogenados. Se ha clasifica-do el fracaso renal agudo en tres categorías de severidad, con probado valor pronóstico. No obstante, sigue estando vigen-te la clasificación según el elemento funcional alterado: prerrenal, parenquimatoso y obstructivo. La existencia de una con-centración elevada de productos nitrogenados y/o disminución de la diuresis nos obliga a iniciar un proceso deductivo quenos permita conocer el tipo de insuficiencia renal y averiguar su etiología. Para ello nos basaremos en una historia clínicacuidadosa, con una anamnesis precisa de los antecedentes personales, una exploración física detallada y la utilizaciónsecuencial y ponderada de pruebas complementarias. Abordaremos el diagnóstico diferencial desde cuatro puntos de vista:sindrómico, funcional, fisiopatológico y etiológicoPalabras clave: Fallo renal agudo. Lesión renal aguda. Necrosis tubular aguda. Diagnóstico. Biomarcadores.CRITERIOS DE LA REVISIÓN: Se ha realizado búsqueda bibliográfica en PubMed y en The Cochrane Library empleando los terminos enu-merados en palabras clave durante los últimos 20 años. Algunos artículos se han modificado para nueva búsqueda bibliográfica.Además se ha revisado UpToDate y los diferentes libros citados en la sección de referencias.INTRODUCCIÓNEl fracaso renal agudo (FRA) es un síndrome clínico, secun- 2. Una exploración física minuciosa.dario a múltiples etiologías, que se caracteriza por un dete- 3. La utilización de las diferentes pruebas diagnósticasrioro brusco de la función renal, cuya expresión común es complementarias de forma escalonada en función de suun aumento de la concentración de los productos nitroge- eficacia e inocuidad para el enfermo.nados en sangre, con/sin disminución del volumen urinario. Es importante recordar que el fracaso renal agudo en múl-Ante todo deterioro de la función renal, debemos poder tiples ocasiones es multifactorial, especialmente aqueldistinguir ante qué tipo de insuficiencia renal nos encon- que se desarrolla en el ámbito hospitalario. Y, además, estramos, y al mismo tiempo, intentar descubrir su etiología. un proceso dinámico y puede evolucionar de un estadio aPara ello, nos apoyaremos en tres actuaciones básicas1: otro más grave.1. La realización de una historia clínica detallada que incluya la anamnesis de los antecedentes personales. Debemos abordar el diagnóstico diferencial del FRA desde cuatro puntos de vista (tabla 1): 1. Diagnóstico sindrómico, ¿deterioro agudo o crónico? 2. Diagnóstico funcional, ¿cuánto se ha deteriorado laCorrespondencia: María Teresa Tenorio-Cañamás función renal?Servicio de Nefrología. 3. Diagnóstico fisiopatológico, ¿prerrenal, parenquimato-Hospital Universitario Ramón y Cajal.ctra. de Colmenar km 9,100, 28034. so u obstructivo?consulexp@telefonica.net 4. Diagnóstico etiológico, ¿qué causa lo produce?16
  • 2. TEMAS MONOGRÁFICOS Tabla 1Enfoque diagnóstico de la insuficiencia renal aguda (IRA)Diagnóstico Objetivo Pregunta Focos de interés1. Sindrómico Confirmar el origen agudo ¿Deterioro agudo o crónico? • Confirmar el carácter agudo del deterioro funcional • Descartar ERC • Puede haber IRA sobre ERC2. Funcional Determinar el grado de deterioro ¿Cuánto se ha deteriorado • Graduar el funcional la función renal? descenso funcional renal utilizando RIFLE, AKIN o CK3. Fisiopatológico Establecer el mecanismo ¿Prerrenal, parenquimatoso • Facilita el enfoque terapéutico principal de la IRA u obstructivo?4. Etiológico Identificar la causa ¿Qué lo ha producido? • Ayuda a determinar el tipo de IRAEjemplos:• FRA, grado F, secundario a necrosis tubular aguda de origen hemodinámico.• FRA sobre ERC estadio 3, clase 3 de AKIN, de causa obstructiva por hiperplasia benigna de próstataERC: enfermedad renal crónica; RIFLE: acrónimo de la clasificación funcional de la IRA propuesta por la ADQI. AKIN; ídem de la Acute KidneyInjury Network; CK: clasificación cinética de la creatinina de Waikar y Bonventre.DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO retrospectivo, realizado sobre 104 casos de enfermedad renal crónica en China, las causas del FRA se atribuyeronUn aspecto importante en la evaluación del paciente con a necrosis tubular aguda/nefritis intersticial por fármacosenfermedad renal es conocer la duración la enfermedad, en el 36% de los casos y a enfermedad prerrenal en elde tal forma que conociendo ésta, el diagnóstico diferen- 24%. La necesidad de diálisis, el antecedente de hiperten-cial puede limitarse con frecuencia. Habitualmente, cuan- sión y los niveles más elevados de creatinina sérica fuerondo la elevación de productos nitrogenados o bien las alte- factores predictores independientes de escasa recupera-raciones en los parámetros urinarios se desarrollan en el ción renal4.plazo de horas o días estaremos ante un proceso agudo;si la evidencia de enfermedad renal se extiende a varias Por todo ello, ante un paciente con elevación de los pro-semanas representa un proceso rápidamente progresivo ductos nitrogenados en sangre, la primera pregunta que(subagudo) y, por último, cuando es conocido desde debemos plantearnos es si nos encontramos ante un casomeses o años llevará un curso crónico, pero que puede de insuficiencia renal crónica o de FRA. La distinción entreasociarse con exacerbaciones agudas. estas dos situaciones, en ocasiones, resulta difícil.La etiología del FRA es muy amplia y debemos considerar Inicialmente, deberemos averiguar la posible existencia deque su distribución puede variar con la región geográfica controles analíticos previos de la función renal obtenidose incluso con el tipo de hospital. En el estudio de Madrid en controles rutinarios, o bien por procesos patológicos(GEFRAM), en el que se evaluaron 748 casos de FRA en 13 anteriores, que nos permitan conocer si el deterioro actualhospitales, las causas más frecuentes fueron: necrosis es agudo o crónico, así como conocer antecedentes per-tubular aguda en el 45%, prerrenal en el 21%, enferme- sonales o familiares de enfermedad renal u otras enferme-dad crónica agudizada en el 13% (principalmente por dades sistémicas con afectación renal frecuente (p. ej.,necrosis tubular aguda o enfermedad prerrenal) y obstruc- diabetes). Por otro lado, los controles analíticos posterio-tiva en el 10% de los casos2. En otro estudio, realizado en res serán muy orientativos: en casos de FRA el incremen-5 unidades de cuidados intensivos en Estados Unidos: to diario de la creatinina sérica debe ser mayor a 0,3Program to Improve Care in Acute Renal Disease mg/dl/día, mientras que en la insuficiencia renal crónica(PICARD), incluyen a 618 pacientes, siendo las principales los valores de creatinina continuarán siendo constantes.causas de FRA: necrosis tubular aguda (isquémica y tóxi-ca), en torno al 70%, prerrenal en el 16%, y la patología En ausencia de datos previos de la función renal, la exis-obstructiva representó apenas el 1% de los casos3. Se han tencia de síntomas como anorexia, astenia, calambres,realizado pocos estudios sobre la etiología del FRA en náuseas, vómitos matutinos, poliuria, nicturia, etc., depacientes con enfermedad renal crónica. En un estudio larga evolución, orientan hacia un proceso crónico. El nefroPLUS 2010 Vol. 3 N.º 2 / TEMAS ■ ■ ■ MONOGRÁFICOS / DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA 17
  • 3. TEMAS MONOGRÁFICOStinte urocromo prácticamente descarta el FRA. La anemia Recientemente Sutton et al. han establecido una fase debien tolerada, la hipocalcemia, la hiperfosforemia y la aci- extensión de vital importancia en la fisiopatología deldosis metabólica no justificadas por otros motivos indican FRA6. Con ello se reconocen cinco estadios fisiopatológi-habitualmente un proceso crónico, aunque no hay que cos en el curso de la NTA (figura 1):olvidar que estas alteraciones analíticas también pueden 1. Agresión hemodinámica o tóxica (prerenal, en inglés).observarse en un paciente con FRA5. Realmente podemos considerar que forma un conti- nuo con la fase de iniciación. Ocurre cuando disminu-Con todas las consideraciones previas, la distinción entre enfer- ye el flujo sanguíneo renal, pero se mantiene la integri-medad renal aguda o crónica puede seguir siendo incierta. dad celular.Necesitamos del apoyo de otras pruebas complementarias, así 2. Fase de iniciación. Aparece cuando el descenso delcomo de la observación de la evolución clínica del paciente. flujo sanguíneo renal provoca una depleción de ATP. Se produce la lesión de la célula tubular epitelial (pér- dida de microvilli, exfoliación, etc.).FASES DEL FRACASO RENAL AGUDO 3. Fase de extensión. Se caracteriza por la persistencia de la hipoxia y la respuesta inflamatoria, ambos eventos másLa forma más severa de FRA es la necrosis tubular aguda pronunciados en la unión corticomedular. Es en esta fase(NTA) y se caracteriza por la lesión subletal y letal de las en la que la disfunción de la célula endotelial desempeñacélulas tubulares, principalmente en las porciones distales un papel fundamental: alteración de la permeabilidad,del túbulo proximal y en la porción ascendente gruesa del estado procoagulante, alteración en la regulación de lasasa de Henle. En la fisiopatología de la isquemia renal células proinflamatorias, liberación de citoquinas, etc. Seaguda están implicados factores hemodinámicos, lesión produce muerte celular: necrosis y apoptosis.tubular y procesos inflamatorios. 4. Fase de mantenimiento. En ella, las células comienzan a repararse: desdiferenciación, migración, apoptosis,Clásicamente, el FRA isquémico se ha dividido en tres proliferación en un intento de mantener la integridadfases: iniciación, mantenimiento y recuperación. celular y tubular. Figura 1Las cinco fases evolutivas propuestas por Sutton et al. para la necrosis tubular aguda de origen isquémico. Pre rren al Pérdida microvilli 100 Exfoliación Iniciación Obstrucción tubular Fg (%) Ex n te ió ac ns ar ió Hipoxia UCM Mantenimiento p n Daño microvascular Desdiferenciación Re - Obstrucción Migración - Inflamación Proliferación Rediferenciación - Coagulación Repolarización 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Días18 nefroPLUS 2010 Vol. 3 N.º 2 / TEMAS ■ ■ ■ MONOGRÁFICOS / DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
  • 4. TEMAS MONOGRÁFICOS5. Fase de recuperación. Se mantiene la diferenciación factores extrarrenales como peso corporal, raza, edad, sexo, celular y se restablece la polaridad epitelial. etc. En resumen, el filtrado glomerular por el aclaramiento de creatinina no parece una herramienta exacta en situaciones metabólicas inestables como las que acompañan a la insufi-DIAGNÓSTICO FUNCIONAL ciencia renal aguda. Sin embargo, los datos de Herrera et al., que utilizan aclaramientos de creatinina realizados en 2 horasNo existe una definición universal de insuficiencia renal aguda. en enfermos críticos, es sencillo y puede ser de utilidad9.En general, todas las definiciones de insuficiencia renal agudasubrayan el carácter inmediato del deterioro funcional renal Los inconvenientes referidos asociados con el empleo uso dey la importancia del descenso brusco del filtrado glomerular la creatinina posiblemente condicionan el retraso en el diag-y/o la elevación de los productos nitrogenados en sangre, nóstico precoz de la alteración renal aguda, de forma quecomo marcador universal de la insuficiencia renal aguda cuando ésta se detecta nos encontramos en una fase deindependiente de su etiología7. daño establecido, particularmente en la forma más grave de FRA, que es la NTA. Tratando de solventar esta situación, gra-El conocimiento de que el funcionamiento renal requiere tres cias a los avances tecnológicos, proteómica, genómica y unapremisas: una perfusión sanguínea adecuada, la integridad nueva consideración fisiopatológica establecida por Sutton etdel parénquima renal y la permeabilidad de las vías excreto- al., el interés por el desarrollo y utilización de nuevos biomar-ras, nos permite clasificar la insuficiencia renal aguda, depen- cadores con mayor sensibilidad, especificidad, capacidad pro-diendo del elemento funcional alterado, como prerrenal si lo nóstica, localización del daño producido y monitorización deque falla es la perfusión renal; parenquimatosa, si la altera- la respuesta al tratamiento se ha disparado en los últimosción se produce en las estructuras renales, y obstructiva o años.posrenal si el flujo urinario está obstruido. Esta clasificaciónha sido utilizada de modo universal en los últimos 50 años y En resumen, debemos encontrar una o varias sustanciascontinúa vigente en la actualidad, además ha servido de base que en el ámbito del FRA cumplan con la definición depara la mayoría de los estudios epidemiológicos realizados en biomarcador: «una característica capaz de ser medidaeste período8. de forma objetiva y evaluada como indicador de proce- sos biológicos normales, o de las respuestas farmacoló-Desde un punto de vista operativo, cada autor utiliza una gicas a un tratamiento»10. Las características ideales dedefinición particular para identificar al grupo de enfermos un marcador de FRA se resumen en la tabla 211.que incluye en su estudio (definición instrumental)7. Estasdefiniciones varían desde considerar el valor absoluto decreatinina sérica, el incremento de ésta, la determinación del Tabla 2filtrado glomerular o el volumen de diuresis. En ocasiones sólo Características ideales de un biomarcador de fracasose estudian situaciones particulares, como enfermos ingresa- renal agudodos en la UCI o sólo los tratados con técnicas dialíticas. - Accesible a partir de muestras no invasivas, como sangreAnte esta disparidad de criterios, en la última década se han u orinaformado diferentes grupos de estudio como Acute Dialysis - Rápida y fácilmente determinable en un margen de tiempo adecuadoQuality Initiative (ADQI) y de redes de trabajo como Acute - Alta sensibilidad para facilitar su detección temprana,Kidney Injury Network (AKIN) para desarrollar recomendacio- con un rango amplio de valores para poder estratificarnes consensuadas y guías clínicas basadas en la evidencia el riesgosobre el tratamiento y prevención de la insuficiencia renal - Alta especificidad para poder permitir la identificación deaguda. Reconocen la necesidad de unificar la definición del los subtipos de fracaso renal agudo (prerrenal,FRA, pero hasta la fecha sólo han consensuado diferentes parenquimatoso, posrenal) y su patogenia (isquemia,clasificaciones funcionales. toxicidad, sepsis, etc.) - Permitir la localización primaria de la lesión: glomérulo,Por su universalidad, bajo coste y frecuencia de uso, la deter- túbulos, intersticio, compartimento vascularminación de creatinina ha sido el patrón utilizado para la - Informar sobre la duración del fracaso renal: agudo,práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la insufi- crónico, agudo sobre crónico - Valoración de las posibilidades pronósticas: duración yciencia renal aguda. Sin embargo, adolece de varios inconve- gravedad del FRA, necesidad de terapia renal sustitutiva,nientes: se eleva cuando el filtrado glomerular ha descendi- mortalidad, etc.do a la mitad; su concentración se ve muy influida por los - Definir el curso del fracaso renal agudocambios en la masa muscular, por el aumento de la secreción - Monitorizar las respuesta al tratamientotubular en presencia de deterioro funcional y por numerosos nefroPLUS 2010 Vol. 3 N.º 2 / TEMAS ■ ■ ■ MONOGRÁFICOS / DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA 19
  • 5. TEMAS MONOGRÁFICOSAvanzando en este enfoque, varios autores han propues- le sitúe en un mayor estadio de gravedad. El períodoto el desarrollo de biomarcadores de fase, que concep- de tiempo considerado para evaluar los cambios es detualmente hacen referencia a sustancias de un tejido que 7 días.se liberan en un momento específico con respecto al tiem-po en que se produce la lesión12,13. De esta forma, pode- Esta clasificación ha demostrado ser útil para diagnosti-mos distinguir cuatro tipos de biomarcadores dependien- car la insuficiencia renal aguda y clasificar a los pacien-do de la fase en la que se detecten: tes según su gravedad funcional, pero también ha1. Fase 1 o prelesiva: el marcador servirá para identificar demostrado su correlación como marcador pronóstico. sujetos en riesgo. En una revisión sistemática15 que incluían a más de2. Fase 2 o lesiva precoz: el marcador servirá para identi- 71.000 pacientes, se han encontrado 13 estudios que ficar la aparición de la lesión. comparan la mortalidad de los pacientes sin y con FRA3. Fase 3 o lesión tardía: servirán para monitorizar la evo- estimado por el sistema RIFLE. La mortalidad fue del 6,95 lución de la lesión y su reparación (3a) y para evaluar y del 31,2%, respectivamente. Cuando analizan el riesgo la función (3b). relativo respecto a los enfermos que no desarrollaron4. Fase 4 o de recuperación: el marcador se utilizará con FRA, éste aumentó con la gravedad en la escala RIFLE (R fines pronósticos. = 2,40; I = 4,15; F = 6,15). Resultados similares se han publicado en España (R = 2,77; I = 3,7; F = 3,52)16.CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE LA INSUFICIENCIARENAL AGUDA Clasificación AKINSistema RIFLE Es una modificación del sistema RIFLE, propuesta por la Acute Kidney Injury Network 17. Se fundamenta enSe desarrolló durante la Segunda Conferencia de la aparición de nuevos datos epidemiológicos queConsenso de ADQI celebrada en Vicenza en 200214. RIFLE demuestran un incremento del 80% en el riesgo dees el acrónimo de las palabras inglesas correspondientes a mortalidad con cambios tan mínimos en la concentra-riesgo (risk), daño (injury), fallo (failure), pérdida prolon- ción de creatinina sérica como de 0,3 a 0,5 mg/dl 18.gada de función renal (loss) y fallo final e irreversible de la En lugar de utilizar las letras de un acrónimo empleanfunción renal (end). Por tanto, incluye tres etapas de un sistema de estadios funcionales identificados porlesión renal y gravedad creciente (risk-injury-failure) y dos números que se corresponden con los tres primerosde pronóstico clínico (loss-end). estadios del RIFLE (tabla 4).Los parámetros utilizados para estratificar la lesión renal Por tanto, sólo hay dos diferencias entre ambos siste-aguda son descensos porcentuales del filtrado glomerular, mas: la clasificación AKIN incluye en su estadio 1elevaciones relativas de la creatinina sérica con respecto a pequeños incrementos de la creatinina sérica (0,3un valor basal y el descenso de la diuresis (tabla 3). Tiene mg/dl) y los cambios observados en la función renalen cuenta la presencia de insuficiencia renal crónica pre- deben producirse en 48 horas. Añaden dos premisas:via, así aquellos pacientes con valores de creatinina sérica 1. Los criterios diagnósticos únicamente deben apli->4 mg/dl son considerados en estadio F, siempre que el carse después de optimizar el estado de volemiaaumento haya sido de, al menos, 0,5 mg/dl. del paciente. 2. Cuando sólo consideremos la oliguria como crite-Para clasificar a un paciente se debe utilizar el peor rio diagnóstico, previamente se debe descartar lacriterio (creatinina, filtrado glomerular o diuresis) que existencia de uropatía obstructiva. Tabla 3Sistema RIFLEEstadio/Criterio Incremento de Cr Descenso TFG DiuresisR (risk) Cr x 1,5 >25% <0,5 ml/kg/h durante 6 horasI (injury) Cr x 2 >50% <0,5 ml/kg/h durante 12 horasF (failure) Cr x 3, o bien Cr > mg/dl _4 >75% <0,3 ml/kg/h durante 24 horas con aumento > _0,5 mg/dl o anuria en 12 horas20 nefroPLUS 2010 Vol. 3 N.º 2 / TEMAS ■ ■ ■ MONOGRÁFICOS / DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
  • 6. TEMAS MONOGRÁFICOS Tabla 4Clasificación AKINEstadio/Criterio Incremento de Cr DiuresisI Cr · 1,5 o ∆Cr > _0,3 mg/dl <0,5 ml/kg/h durante 6 horasII Cr · 2 <0,5 ml/kg/h durante 12 horasIII Cr · 3 o bien Cr >4 mg/dl con _ <0,3 ml/kg/h durante 24 horas aumento >0,5 mg/dl _ o anuria en 12 horas o bien paciente con TRSTRS: tratamiento renal sustitutivo.Cinética de la creatinina tante por todas las células nucleadas. Se filtra libremente en el glomérulo, se reabsorbe completamente en el túbu-Recientemente se ha cuestionado el empleo de cambios lo proximal y no es secretada. Los niveles de cistatina noporcentuales de la creatinina en el diagnóstico de insuficien- están modificados por la edad, sexo, raza o masa muscu-cia renal aguda. Es conocida la relación inversa entre filtrado lar. Es mejor predictor de función glomerular que la crea-glomerular y creatinina, pudiendo estimar la elevación de la tinina sérica en pacientes con enfermedad renal crónica20.segunda en función del descenso de la primera, siendo inde-pendiente de la función renal basal de la que se parta. En el contexto de insuficiencia renal aguda se ha usado en la detección precoz en pacientes críticos. Algunos autoresUtilizando un modelo matemático de cinética de la crea- encuentran que un incremento del 50% en la cistatina Ctinina, Waikar y Bonventre demuestran que los cambios sérica predice 1-2 días antes la aparición de insuficienciaabsolutos de la creatinina son capaces de detectar cual- renal aguda que la elevación de la creatinina sérica21.quier descenso de la tasa de filtrado glomerular antes quelos cambios porcentuales, especialmente en pacientes conenfermedad renal crónica previa19. Gelatinasa asociada con lipocalina del neutrófilo (N-GAL)Proponen una clasificación que contempla también tres esta- Es una proteína de 25 kD conocida como siderocalina odios (tabla 5) basados en cambios absolutos fácilmente recor- lipocalina 2. Habitualmente se expresa a niveles bajos endables (0,3, 0,5, 1 y 1,5 mg/dl) en dos intervalos de tiempo varios tejidos humanos como riñón, pulmón, estómago ydefinidos (24 y 48 horas). Cada estadio se corresponde con colon. Pertenece a la familia de las lipocalinas. En generalun descenso aproximado del aclaramiento de creatinina: son proteínas de pequeño tamaño que tienen la capaci-estadio 1, 19-39%; estadio 2, 30-57%; estadio 3, 49-68%. dad de unirse a pequeñas moléculas hidrófobas y trans- portarlas al interior de la célula22. Su expresión está funda- mentalmente inducida por el daño epitelial.BIOMARCADORES N-GAL está emergiendo como un importante biomarca-Cistatina C dor en la detección precoz de lesión renal aguda tanto isquémica como tóxica, por su rápida expresión y detec-Es un inhibidor de las cisteín proteasas. Es una proteína de ción en orina. La medición de N-GAL puede verse influidabajo peso molecular (13 kD) y carga positiva que se sinte- por numerosas variables, como la enfermedad renal pre-tiza y se libera a la sangre de forma relativamente cons- via e infecciones sistémicas y del tracto urinario. Tabla 5Clasificación cinética (CK)Estadio/Criterio ∆ Creatinina en 24 horas ∆ Creatinina en 48 horas 1 0,3 mg/dl 0,5 mg/dl 2 0,5 mg/dl 1 mg/dl 3 1 mg/dl 1,5 mg/dl nefroPLUS 2010 Vol. 3 N.º 2 / TEMAS ■ ■ ■ MONOGRÁFICOS / DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA 21
  • 7. TEMAS MONOGRÁFICOSKidney Injury Molecule (KIM-1) men circulante, por pérdidas extracorporales (hemorragia, diarrea, diuréticos, etc.), o por redistribución del líquidoEs una glicoproteína transmembrana tipo 1 perteneciente extracelular (estados edematosos, pancreatitis, etc.) oa la familia de las inmunoglobulinas, altamente expresada bien clínica de hipoperfusión renal (insuficiencia cardíacaen las células del túbulo proximal tras el daño isquémico y shock) nos harán pensar en un origen prerrenal. En estaso tóxico en modelos animales de FRA23, que puede detec- situaciones pueden observarse hipotensión arterial, ortos-tarse en orina a las pocas horas. Por tanto, no es detecta- tatismo y taquicardia. En la exploración podremos apre-ble en tejido sano. ciar signo del pliegue, sequedad de mucosas e hipotonici- dad ocular, aunque su ausencia no descarta una disminu-Su papel principal se encuentra, sin duda, en el diagnós- ción del volumen circulante, a veces sólo apreciable con latico diferencial de la necrosis tubular aguda de origen medida de la presión venosa central o de la presión capi-isquémico y secundaria a determinados tóxicos como elcis-platino frente a otros tipos de insuficiencia renal aguda(prerrenal, nefropatía por contraste) o enfermedad renalcrónica24, dada su localización específica. Su uso puede Tabla 6venir limitado porque tarda de 12-24 horas en detectarse Metodología diagnóstica en la insuficiencia renalen orina tras la agresión. aguda Datos mínimos de la anamnesis:Interleukina 18 (IL-18) - Investigar datos previos de función renal - Determinar fecha de inicio y tasa de progresiónEs una citoquina proinflamatoria mediadora de la inflama- de la insuficienciación de numerosos órganos. Se induce en el túbulo proximal - Controlar el volumen de diuresisen respuesta a la isquemia, y se detecta en orina a las pocas - Investigar episodios de hipotensión recienteshoras de la agresión. Sería un biomarcador de diagnóstico - Valorar la presencia de infección o sepsisprecoz, sería de utilidad en el diagnóstico diferencial y ten- - Considerar la posibilidad de causas potenciales de SRISdría valor pronóstico en pacientes con insuficiencia renal - Valorar antecedentes de fármacos nefrotóxicosaguda. La IL-18 es más específica de necrosis tubular agudaisquémica que de otras formas de necrosis tubular. No se ha Exploración física completavisto afectada por la insuficiencia renal prerrenal, la enfer-medad renal crónica o la infección del tracto urinario25. Pruebas complementarias: - Ecografía abdominal valorando los riñones y las vías urinariasDIAGNÓSTICO FISIOPATOLÓGICO - Analítica inicial: Sangre: hemograma, coagulación, urea, creatinina, ácidoLas causas principales de FRA se dividen en tres catego- úrico, monograma, osmolaridad,rías (figura 2)26. calcio y fósforo, proteínas y albúmina Orina (preferible antes de usar diuréticos): sedimento,Los pasos que deben seguirse ante la constatación de la proteinuria, sodio, potasio, urea,elevación de los productos nitrogenados se recogen en creatinina y osmolaridadla tabla 65. - Calcular los índices urinarios - Determinaciones selectivas según criterio clínico: ANCAS,La primera prueba diagnóstica que debe realizarse en ANA, complemento, anti-ADN,todo paciente con deterioro de la función renal es una crioglobulinas, EEF, marcadores virales, eosinófilosecografía abdominal para descartar la existencia de un en orina, etc.FRA obstructivo. Además, nos ofrecerá información sobre - Ocasionalmente: técnicas de imagen: TC helicoidal,la morfología renal. Así, la evidencia de unos riñones dis- ecografía-Doppler de arterias renales,minuidos de tamaño nos hará sospechar la existencia de arteriografía renal, gammagrafíauna enfermedad renal crónica (aunque ésta puede cursar Biopsia renal ante sospecha de vasculitis, enfermedadescon riñones normales e incluso aumentados de tamaño: glomerulares primarias o secundarias, NTIA o FRA de másamiloidosis, poliquistosis, etc.). de 2 semanas de evolución de etiología inciertaEl siguiente paso será saber si nos encontramos ante un SRIS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica; EEF: estudioFRA prerrenal o parenquimatoso. La disminución del volu- electroforético; NTIA: nefritis túbulo-intersticial aguda.22 nefroPLUS 2010 Vol. 3 N.º 2 / TEMAS ■ ■ ■ MONOGRÁFICOS / DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
  • 8. TEMAS MONOGRÁFICOS Figura 2Causas más frecuentes de fracaso renal agudo. Fracaso renal agudo Prerrenal Parenquimatoso Posrenal VCE absoluto Hemorragia Vascular Glomerular Intersticial NTA Depleción de volumen Vasculitis NTIA VCE relativo HTA maligna Infiltración Urológica/ginecológica IC, cirrosis tumoral Neoplasias Oclusión vasos Hipoperfusión: Vc Fibrosis retroperitoneal Fallo cardíaco Shock IECA-AINE Isquémica Tóxica Exógenos Exógenos Fármacos Pigmentos Contraste ProteínasVCE: volumen circulante efectivo; Vc: vasoconstricción; NTIA: nefritis túbulo-intersticial aguda; NTA: necrosis tubular aguda.lar pulmonar (estarán disminuidas), o bien valorando la rioesclerosis o de patología cardíaca potencialmenterespuesta diurética a la expansión de volumen tras la embolígena. Cualquier fármaco, con independencia de laadministración de líquidos intravenosos. dosis, puede dar lugar a una reacción de hipersensibilidad y nos llevará a la sospecha de una nefritis túbulo-intersti-En el FRA prerrenal, como se mantiene la integridad celu- cial aguda (NTIA), en especial si se acompaña de fiebre,lar y tubular, la función renal mejorará cuando lo haga la artralgias y exantema morbiliforme. Las NTIA tambiéncausa que lo condiciona. Una vez pautado el tratamiento pueden ser secundarias a infecciones y a enfermedadesadecuado si no hay aumento de diuresis y/o descenso de sistémicas. Las enfermedades glomerulares pueden cursarproductos nitrogenados, estaremos ante una NTA de ori- con FRA si son agudas o si siendo crónicas sufren una exa-gen isquémico. cerbación, especialmente tras un brote extracapilar. En aquellas enfermedades glomerulares que cursan conSi descartamos el origen hemodinámico del FRA, debere- hematuria (como la nefropatía IgA) el origen del FRAmos indagar sobre el antecedente de realización reciente viene determinado por el efecto tóxico directo de losde pruebas diagnósticas (con contraste yodado), adminis- hematíes sobre el epitelio tubular. Si, además, el pacientetración de nuevos fármacos, hábitos tóxicos (drogas, presenta síntomas sistémicos (anorexia, fiebre, pérdida dealcohol, etc.), o el uso de productos de herbolario, por peso, artralgias, dolores óseos, hemoptisis, etc.) se sospe-ejemplo, para descartar una etiología medicamentosa y/o chará la existencia de una enfermedad glomerular secun-tóxica. daria a enfermedad sistémica: conectivopatías, neopla- sias, vasculitis, etc. En un paciente afectado de FRA esDebemos excluir otras causas de FRA parenquimatoso. fundamental el análisis de orina. La existencia de proteinu-Sospecharemos enfermedad tromboembólica fundamen- ria moderada-severa es más frecuente en el FRA parenqui-talmente en personas mayores, con antecedentes de arte- matoso secundario a glomerulonefritis, vasculitis, enfer- nefroPLUS 2010 Vol. 3 N.º 2 / TEMAS ■ ■ ■ MONOGRÁFICOS / DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA 23
  • 9. TEMAS MONOGRÁFICOSmedades sistémicas y NTIA. El sedimento en la NTA observaremos que las concentraciones urinarias (sodio,puede mostrar cilindros granulosos y/o hialinos de colo- creatinina, etc.) son similares a las plasmáticas28.ración parduzca debido a detritos celulares del epiteliotubular y la presencia de proteína de Tamm-Horsfall. Un Completaremos el estudio con la solicitud de diferentessedimento más activo con diversos cilindros, hematuria determinaciones sanguíneas más selectivas si sospechamosy leucocitaria orienta hacia otras formas de FRA paren- FRA en el seno de enfermedades sistémicas (pruebas inmu-quimatoso. La eosinofiluria es típica de la NTIA inducida nológicas, serologías, marcadores tumorales, entre otras).por fármacos. Ante la sospecha de una causa vascular del FRA se realiza- rá una ecografía-Doppler, y posterior angio-TC o estudiosExisten diferentes índices urinarios que nos pueden ayu- angiográficos convencionales si fueran necesarios, evaluan-dar en la distinción entre FRA prerrenal y NTA. Cuando el do el riesgo-beneficio por la toxicidad añadida del contras-sodio urinario sea inferior a 20 mmol/l, la osmolaridad uri- te. En la NTA, con el Doppler evidenciamos un aumento denaria mayor de 500 mOsm/l, la excreción fraccional de la resistencia y disminución del flujo arterial en las arteriassodio (EFNa) menor del 1% y el cociente urinario/plasmá- interlobares, que revierte durante la fase de recuperación.tico de la urea superior a 10 nos indica un origen prerre- Se procederá a la realización de TC principalmente en losnal del FRA (tabla 7). La EFNa es el índice con mayor sen- cuadros obstructivos para visualización completa de uréte-sibilidad y especificidad, en general se considera que valo- res y posibilidad de definir la causa de la obstrucción. Lares inferiores a 1 sugieren un origen prerrenal y los supe- biopsia renal se valorará ante la sospecha de enfermedadesriores a 2 se verían en la NTA. Existen excepciones a esta glomerulares primarias o secundarias, NTIA y en el FRA deregla: el uso de diuréticos, la insuficiencia renal crónica, la más de 2 semanas de evolución.bicarbonaturia, la glucosuria y en la enfermedad deAddison pueden aparecer valores de EFNa superiores a 2 El diagnóstico de NTA sigue siendo un diagnósticoen situaciones de fracaso prerrenal. Y, por el contrario, en de exclusión (figura 3).las NTA secundarias a mioglobina, hemoglobina y con-trastes yodados, la EFNa en muchas ocasiones es inferiora 1. Por ello algunos autores promueven que la excreción DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICOfraccional de urea <35% es un índice más fidedigno deFRA prerrenal27. En los casos excepcionales en los que se Fracaso renal agudo prerrenalsospeche una oclusión total bilateral de las arterias rena-les o bien unilateral en pacientes con riñón único anató- El FRA aparece como consecuencia de multitud de proce-mico o funcional, si de forma precoz se puede analizar la sos que conduzcan a la disminución de la perfusión renalorina (ya que rápidamente el paciente queda en anuria) (tabla 8)17,29,30: Tabla 7Índices urinarios FRA prerrenal NTA FRA obstructivo NTIA FRA por oclusión arterialOsmolaridadurinaria >400 <350 300-400 300 300Sodio en orina(mmol/l) <20 >40 Variable 20 >100Ureau/Ureap >10 <10 10 <10 1Cru/Crp >20 <15 15 >15 <2IFR <1 >2,5 Variable <1 o >2 >80EFNa (%) <1 >2 Variable <1 o >2 >80Cru: creatinina en orina; Crp: creatinina plasmática; IFR: índice de fallo renal; EFNa: excreción fraccional de sodio.IFR = (Nau x Crp)/CruEFNa = [(Nau x Crp)/(Nap x Cru)] x 10024 nefroPLUS 2010 Vol. 3 N.º 2 / TEMAS ■ ■ ■ MONOGRÁFICOS / DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
  • 10. TEMAS MONOGRÁFICOS Figura 3Diagnóstico diferencial ante la sospecha de fracaso renal agudo. Elevación de productos nitrogenados ∆ Cr <0,3 mg/dl ∆ Cr >0,3 mg/dl Cr previa alterada Cr previa normal IRC IRA Normal Ecografía Vía dilatada NO Factores prerrenales SÍ FRA obstructivo NO Mejora con tratamiento Datos de enfermedad glomerular Datos de enfermedad vascular FRA prerrenal Datos de enfermedad intersticial Depósitos de cristales intrarrenales Necrosis tubular agudaHipovolemia verdadera aparecer en el seno de patologías cardíacas (insuficiencia cardíaca, arritmias, taponamiento cardíaco), patologíasLa depleción de volumen intravascular verdadera puede pulmonares que afectan al gasto cardíaco (TEP, HTP) oser secundaria a pérdidas sanguíneas (hemorragia trau- fenómenos que produzcan vasodilatación sistémica y alte-mática, quirúrgica, digestiva, o del posparto), pérdidas ración de la permeabilidad vascular (hepatopatía, sepsis,digestivas (diarrea, vómitos, laxantes, abundante débito shock anafiláctico, hipoxemia, síndrome de hiperestimula-por sonda nasogástrica), pérdidas renales (diuréticos, diu- ción ovárica y fármacos como la IL-2 o el IFN)31-34.resis osmótica, diabetes insípida, insuficiencia suprarrenalaguda), aumento de las pérdidas insensibles (fiebre, que-maduras, taquipnea) o incluso la escasa ingesta de ali- Vasoconstricción renalmentos (ancianos, enfermedades neurológicas degenera-tivas). La depleción del volumen intravascular puede ocu- La caída de la perfusión renal se puede producir comorrir también como consecuencia de su paso al espacio consecuencia de la vasoconstricción directa de la circula-intersticial como sucede en el síndrome nefrótico, la mal- ción renal. Esto ocurre en procesos como el síndromenutrición, la pancreatitis, la peritonitis o el síndrome por hepatorrenal, la sepsis, el uso de sustancias alfaadrenérgi-aplastamiento. cas y la hipercalcemia.Hipovolemia efectiva Adaptación de las respuestas adaptativas renalesLa disminución del volumen circulante eficaz con volumen Los mecanismos que intentan compensar la disminuciónintravascular conservado o incluso aumentado puede de la presión de perfusión renal mediante la vasodilata- nefroPLUS 2010 Vol. 3 N.º 2 / TEMAS ■ ■ ■ MONOGRÁFICOS / DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA 25
  • 11. TEMAS MONOGRÁFICOS Tabla 8 de filtración glomerular. Los antiinflamatorios no este- roideos (AINE) actúan inhibiendo la producción de lasEtiología del fracaso renal agudo prerrenal prostaglandinas y, por lo tanto, impiden la vasodilata-1. Hipovolemia verdadera: ción compensadora de la arteria aferente. Los antical-1.a. Por depleción directa del volumen intravascular: cineurínicos suponen otro grupo de fármacos que pro-- Hemorragia: traumática, quirúrgica, digestiva, del ducen la vasoconstricción de la arteriola aferente. En posparto ambos casos (AINE y anticalcineurínicos) la vasocons-- Pérdidas gastrointestinales: diarreas, vómitos, laxantes, tricción es reversible tras la retirada del fármaco en la débito por sonda nasogástrica mayoría de ocasiones35.- Pérdidas renales: diuréticos, diuresis osmótica, diabetes insípida, insuficiencia suprarrenal aguda- Pérdidas cutáneas y respiratorias: fiebre, quemaduras, Inhibidores de la enzima de conversión de la taquipnea angiotensina y antagonistas de los receptores de la angiotensina II1.b. Por redistribución al espacio intersticial:Síndrome nefrótico, malnutrición La acción deletérea de los inhibidores de la enzima dePancreatitis, peritonitis, obstrucción intestinal conversión de la angiotensina (IECA) y de los antagonis- tas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) se pro-2. Hipovolemia efectiva: duce fundamentalmente en la arteriola eferente. Estos- Enfermedades cardíacas: insuficiencia cardíaca, arritmias, fármacos disminuyen la síntesis y la acción de la angio- taponamiento cardíaco tensina II. Ésta es la principal responsable de la vasocons-- Tromboembolismo pulmonar, hipertensión pulmonar tricción de la arteriola eferente en las situaciones de hipo-Vasodilatación sistémica: volemia, de manera que el bloqueo de su acción impide- Fármacos: antihipertensivos, IL-2, IFN que se produzca la vasoconstricción compensadora de la- Hepatopatía arteria eferente, con lo que desciende la presión de per-- Otros: sepsis, shock anafiláctico, hipoxemia, síndrome de fusión glomerular y secundariamente disminuye el filtra- hiperestimulación ovárica do glomerular. La suspensión del IECA suele revertir la3. Vasoconstricción renal: alteración de la función renal.- Síndrome hepatorrenal, sustancias alfaadrenérgicas, hipercalcemia, sepsis Fracaso renal agudo parenquimatoso4. Alteración de las respuestas adaptativas renales:- Alteración de la vasodilatación de la arteria aferente El fracaso renal agudo parenquimatoso puede definirse vasoconstricción arteria aferente: AINE (inhiben biosíntesis como un deterioro brusco de las funciones renales con- de PG renales), anticalcineurínicos dicionado por la lesión anatómica de las distintas- Alteración de la vasoconstricción de la arteria eferente estructuras: glomérulos, túbulos, intersticio y vasos. vasodilatación arteria eferente: IECA, ARA-I Este síndrome engloba, por tanto, enfermedades glo- merulares agudas o agudizaciones de enfermedades glomerulares crónicas, las diferentes formas de necrosisción de la arteria aferente y la vasoconstricción de la arte- tubular aguda, enfermedades túbulo-intersticiales agu-ria eferente se pueden ver interferidos a uno u otro nivel das y patología vascular como vasculitis, enfermedado a ambos. La causa fundamental es el uso de fármacos, ateroembólica o fenómenos de trombosis vascular quesiendo éstos un desencadenante cada vez más frecuente condicionan infarto renal.de FRA prerrenal. Necrosis tubular agudaAntiinflamatorios no esteroideos Es la causa más frecuente de FRA parenquimatoso enCuando se detecta el descenso de la presión de perfu- general y de forma específica en los pacientes hospita-sión renal en la arteria aferente se produce un aumen- lizados, tal y como se recoge en un estudio realizadoto de la secreción de prostaglandinas. Éstas promue- en la comunidad de Madrid2. Obedece al daño estruc-ven, entre otros mecanismos compensadores, la dilata- tural de las células tubulares, del componente intersti-ción de la arteria aferente a fin de garantizar la presión cial y de la microvasculatura renal36. Estas alteraciones26 nefroPLUS 2010 Vol. 3 N.º 2 / TEMAS ■ ■ ■ MONOGRÁFICOS / DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
  • 12. TEMAS MONOGRÁFICOSestán condicionadas fundamentalmente por dos tipos Tabla 9de mecanismos: Causas de necrosis tubular aguda1. Por isquemia prolongada en el caso de la NTA isquémica.2. Por tóxicos en el caso de NTA nefrotóxica. Hemodinámicas Cirugía cardiovascular Evolución de FRA prerrenalLa NTA posee una etiología muy diversa y debido a la cre- Tóxicas Antimicrobianosciente complejidad y comorbilidad de los pacientes que Contrastes yodadostratamos, en la mayoría de los casos, es un proceso mul- Anestésicostifactorial (tabla 9)37. Inmunosupresores Quimioterápicos Drogas de abusoNecrosis tubular aguda isquémica Hierbas chinasLa hipoperfusión renal, fundamentalmente en formas Pigmentos orgánicos Mioglobina: rabdomiólisisseveras o prolongadas de isquemia, puede condicionar - Traumatismos musculares,la NTA. Los pacientes que presentan hipotensión en el ejercicio intenso, convulsionesseno de cirugías, sangrado o sepsis, presentan riesgo - Hipertermia malignaaumentado para desarrollar NTA isquémica, sobre todo - Isquemia muscularen presencia de otras patologías asociadas. También las - Trastornos hidroelectrolíticosformas de FRA prerrenal por hipovolemia o disminución (hipernatremia e hiponatremia,del volumen circulante efectivo por insuficiencia cardía- hipofosfatemia, hipocalcemia)ca o hepatopatía, pueden perpetuarse y condicionar - Trastornos endocrinológicosuna NTA isquémica. (cetoacidosis diabética, hipotiroidismo severo)El proceso subyacente de la NTA isquémica se desarrolla - Infecciones, tétanosen varias fases, que incluyen la alteración de la perfusión - Tóxico: etanol, etilenglicolrenal (prerrenal), la iniciación, la ampliación, el manteni- Hemoglobinuria:miento y la reparación. Estas fases tienen como resultado - Enfermedades hematológicasuna importante variedad de cambios histológicos como - Malariason la pérdida del borde «en cepillo» epitelial y de las - Prótesis mecánicascélulas tubulares, dilatación focal del túbulo proximal, - Circulación extracorpóreapresencia de cilindros intratubulares y áreas de regenera- - Compuestos químicosción celular que aparecen durante la recuperación funcio- (anilinas, benceno)nal. No obstante, es habitual que exista una disociación Depósito intratubular Nefropatía úricaentre la severidad del fallo renal y los hallazgos histológi- Mieloma múltiplecos, por lo que factores se han descrito otros factores que Hipercalcemia severapueden influir en el descenso del filtrado glomerular, co- Hiperoxaluriasmo son los siguientes38-41: Fármacos: sulfamidas,1. La obstrucción de los túbulos colectores que tenofovir, indinavir podría condicionar descenso de filtrado en un número importante de nefronas. Otros Venenos2. La activación del mecanismo de feedback túbulo- Metales pesados glomerular y la consiguiente vasoconstricción Manitol arteriolar por el aumento de concentración de EDTA cloruro sódico detectado en la mácula densa. Pamidronato3. La retrodifusión del fluido tubular en el epitelio dañado.4. Apoptosis en epitelio proximal y distal.5. Descenso del flujo sanguíneo en los capilares peritubulares por obstrucción por acumulación men. La NTA es una complicación frecuente en la isque- leucocitaria. mia severa y puede observarse en pacientes que han sido sometidos a cirugía mayor o en casos de sepsis, funda-Clínicamente, se diferencia del FRA prerrenal en que la mentalmente en pacientes mayores con otras comorbili-hipoperfusión renal ocasiona daño en las células tubulares dades como insuficiencia renal crónica previa, diabetesy no se produce recuperación tras la reposición de volu- mellitus, arteriosclerosis o desnutrición42. nefroPLUS 2010 Vol. 3 N.º 2 / TEMAS ■ ■ ■ MONOGRÁFICOS / DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA 27
  • 13. TEMAS MONOGRÁFICOSNecrosis tubular aguda nefrotóxica dosis37,43. Parece que tobramicina es menos nefrotóxica que gentamicina y que estreptomicina es poco nefrotóxi-El riñón es un órgano muy vascularizado y presenta una ca, pero dado el importante riesgo de ototoxidad se utili-gran capacidad de concentración de sustancias tóxicas en za muy poco. De forma experimental, amikacina es lael túbulo. Por ello es especialmente vulnerable a la acción menos nefrotóxica. Para limitar el riesgo de nefotoxicidadtóxica de numerosas sustancias, fármacos y compuestos se recomienda la administración de los fármacos en unaorgánicos. También es importante destacar la sinergia que dosis única diaria, a excepción de tobramicina, con la queexiste entre la hipoperfusión renal y la exposición a deter- no se han evidenciado diferencias en cuanto a su acumu-minados agentes nefrotóxicos. Además de la NTA nefro- lación renal en dosis única respecto a infusión continuada.tóxica, los fármacos pueden inducir FRA por otros meca-nismos (tabla 10). Las cefalosporinas, la anfotericina B y polimixinas pue- den condicionar NTA. La anfotericina B característica-Los aminoglicósidos son policationes, por lo tanto, pre- mente produce nefrotoxicidad cuando se administrasentan una pobre absorción digestiva, una escasa unión a una dosis acumulada por encima de los 2 g. Las for-albúmina y una rápida excreción renal mediante filtración mas liposomales de fármaco parece que pueden serglomerular. Producen nefrotoxicidad en el 10-20% de los menos nefrotóxicas37.casos por acumulación en la corteza renal. Se presentacomo una NTA no oligúrica entre 7-10 días tras el inicio Los pigmentos orgánicos como hemoglobina y mioglobinadel tratamiento. En general tiene buen pronóstico, pre- pueden causar FRA. El primer caso se produce en situacio-sentando lenta recuperación de función renal, aunque se nes que condicionen anemia hemolítica como la exposi-han descrito casos de nefritis túbulo-intersticial irreversible ción a ciertos metales, transfusiones incompatibles o circui-en pacientes con tratamientos prolongados a altas tos de circulación extracorpórea. En estas situaciones no Tabla 10Mecanismos de necrosis tubular aguda nefrotóxicaFRA prerrenal AINE: inhibición de mecanismo vasodilatador de PGE2 en arteriola aferente IECA-ARA-II: inhibición vasoconstricción arteriola eferente Anticalcineurínicos: vasoconstricción arteriolas aferente y eferente Diuréticos: depleción de volumenNTA por nefrotoxicidad Antibióticos, antivirales y antifúngicos: aminoglicósidos, vancomicina, pentamidina, anfotericina B, foscarnet Contrastes radiológicos Inmunosupresores y antineoplásicos: cisplatino Otros: metales, herbicidas, manitolNTIA Antibióticos, antivirales y antifúngicos: penicilinas y cefalosporinas, sulfamidas, glicopéptidos, quinolonas, eritromicina, gentamicina, etambutol, aciclovir, foscarnet AINE: ibuprofeno, piroxicam, indometacina Diuréticos: furosemida, hidroclorotiazida, ácido etacrínico Anticonvulsionantes: fenitoína, diazepam, carbamazepina, valproato Otros: alfametildopa, alopurinol, IECA, ciclosporina, sales de oroOtros Glomerulonefritis (membranosa): sales de oro, penicilamina, AINE Fenómenos de hipersensibilidad Obstrucción intratubular por cristales: - Sulfamidas - Aciclovir - Indinavir - Ácido úrico (lisis tumoral) Uropatía obstructiva por fibrosis retroperitoneal: metilsergida Litiasis renal: triamtereno28 nefroPLUS 2010 Vol. 3 N.º 2 / TEMAS ■ ■ ■ MONOGRÁFICOS / DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
  • 14. TEMAS MONOGRÁFICOSsuele visualizarse orina sonrosada (ya que el pm de la Hb de una entidad con mal pronóstico (con una mortalidades de 65.000). En el caso de la rabdomiólisis, tanto el plas- cercana al 30%), y es potencialmente reversible. Cursanma como la orina son sonrosados y es característica la con FRA los casos de oclusión completa de las 2 arteriasdetección de «hemoglobina», en realidad mioglobina, en renales y de la arteria en caso de riñón único.la tira de orina sin visualización de hematíes en el sedimen- Clínicamente se presenta como FRA anúrico, y las concen-to. En ambas situaciones deben instaurarse medidas enca- traciones urinarias de sodio, creatinina y urea se acercan aminadas a la prevención del FRA como la alcalinización de las concentraciones plasmáticas. En las situaciones dela orina y el aumento de volumen urinario (mediante oclusión parcial, puede presentarse deterioro funcional enexpansión de volumen y diurético, si es preciso). relación con la zona renal infartada. Pueden asociarse también dolor abdominal en los flancos, periumbilical oLa lista de fármacos nefrotóxicos es larga y en ella se inclu- en la fosa lumbar, fiebre, náuseas o vómitos47. En la ana-yen fármacos inmunusupresores, como el grupo de los lítica sanguínea suelen evidenciarse datos de citólisis: ele-anticalcineurínicos; los solventes orgánicos que clásica- vación de LDH, fosfatasa alcalina y GOT. Son útiles para elmente se han empleado en intentos autolíticos; metales, diagnóstico técnicas como el eco-Doppler y el renogramaherbicidas o antivirales como el foscarnet. isotópico, aunque el diagnóstico de certeza se realiza por TC de alta resolución o arteriografía48.Nefritis túbulo-intersticial aguda Enfermedad ateroembólicaLa nefritis túbulo-intersticial aguda (NTIA) se define comola inflamación aguda de los túbulos e intersticio renales. Es la consecuencia de la liberación de émbolos de coleste-La causa más frecuente de NTIA es farmacológica, con rol procedentes de placas ateroscleróticas de grandesuna incidencia de hasta el 71% en algunas series, funda- vasos y se depositan y ocluyen los vasos distales delmentalmente la NTIA ligada a antibióticos (hasta en un torrente circulatorio. Como consecuencia de ello se pro-tercio de los casos), aunque también puede asociarse con ducen manifestaciones clínicas renales, oculares, cerebra-trastornos autoinmunes, infecciosos o neoplásicos44. les, intestinales, pancreáticas o cutáneas. Suele presentar- se como un FRA subagudo con microhematuria, en oca-Las manifestaciones clínicas suelen ser inespecíficas, como siones con cilindros hemáticos, leucocituria, eosinofiluria ynáuseas y vómitos o malestar general. La tríada clásica discreta proteinuria. Además, en la analítica sanguíneaconsistente en exantema, fiebre y eosinofilia se presenta puede detectarse consumo de complemento y eosinofi-sólo en el 10% de los casos. Habitualmente se llega al lia49. Es importante realizar una historia clínica completadiagnóstico a través de la historia de exposición a un deter- que recoja si el paciente ha tenido antecedentes de mani-minado fármaco (lo que resulta muy complicado en pulación endovascular (cirugía vascular, angiografías omuchas ocasiones, ya que los pacientes suelen estar poli- cateterismos cardíacos), habitualmente en las 8 semanasmedicados), y a los hallazgos de laboratorio característicos previas, y la confirmación diagnóstica viene dada por la(datos de FRA, eosinofilia, EFNa alrededor del 1% y pre- visualización de cristales de colesterol en el análisis histo-sencia en el sedimento urinario de leucocitos, hematíes, lógico de los órganos afectados (generalmente piel, por lacilindros leucocitarios y en algunas ocasiones eosinofiluria menor morbilidad de las biopsias cutáneas) o en los vasosy manifestaciones similares a las del síndrome de retinianos (placas de Hollenhorst)50.Fanconi)45. El diagnóstico únicamente puede confirmarsemediante biopsia renal, que en ocasiones se retrasa enespera de que la función renal pueda recuperarse tras lasuspensión del fármaco, aunque algunos estudios afirman Otrosque la instauración precoz de tratamiento con corticoeste-roides mejora el pronóstico y se evidencia una mayor recu- Hay que considerar en el diagnóstico diferencial del FRAperación funcional46. parenquimatoso otras entidades como son las siguientes: 1. Microangiopatía trombótica, en la que se produce trombosis arteriolar y capilar como sustrato histológicoFracaso renal agudo vascular del espectro clínico que engloba al síndrome hemolíti- co-urémico (en el que predomina la afectación renal) yEmbolia renal a la púrpura trombótica trombocitopénica51. 2. Hipertensión arterial maligna, en la que pueden pro-Se trata de una entidad poco frecuente, pero es importan- ducirse obliteración y necrosis fibrinoide arteriolar.te la realización de un diagnóstico precoz ya que se trata 3. Glomerulonefritis: suele producirse FRA en el seno de nefroPLUS 2010 Vol. 3 N.º 2 / TEMAS ■ ■ ■ MONOGRÁFICOS / DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA 29
  • 15. TEMAS MONOGRÁFICOS glomerulonefritis proliferativas como las postinfeccio- Tabla 11 sas, que cursan habitualmente como un síndrome Causas principales de fracaso renal agudo obstructivo nefrítico y suelen tener buen pronóstico, con recupe- - Anomalías congénitas: ureteroceles. Valvas uretrales ración funcional completa. Otros cuadros glomerulares posteriores. Vejiga neurógena pueden cursar como una insuficiencia renal rápida- - Uropatías adquiridas: adenoma prostático. Litiasis. mente progresiva asociada a proteinuria y a hematuria. Necrosis papilar En el estudio histológico se visualizan semilunas como - Enfermedades malignas: neoplasias de próstata, vejiga, reflejo del daño severo de las paredes capilares glome- uretra, cérvix y colon rulares52; en este grupo se encuentran las glomerulo- - Patología ginecológica no maligna: asociada al embarazo. nefritis mediadas por anticuerpos antimembrana basal Prolapso uterino/cistocele. Endometriosis glomerular, las mediadas por inmunocomplejos, las - Fibrosis retroperitoneal: idiopática. Asociada con formas pauciinmunes y una variante combinante el aneurisma aórtico. Yatrogénica. Traumática. Por fármacos primer tipo con la forma pauciinmune. - Nefropatía aguda por cristales: úrica. Sulfamidas. Aciclovir4. Vasculitis sistémica: el FRA en estos casos suele venir - Infecciones: cistitis bacteriana. Tuberculosis. Candidiasis. dado por la afectación glomerular en forma de glome- Esquistosomiasis rulonefritis necrosante con formación de semilunas, necrosis cortical por oclusión arterial (en vasculitis de grandes vasos) o hipertensión acelerada como en el caso de la esclerodermia. El volumen urinario es variable. Ante toda anuria brusca o bien si existen períodos alternativos de anuria/poliuria seEn todos estos cuadros, la confirmación diagnóstica se debe descartar, en primer lugar, un FRA osbtructivo. Elrealizará siempre mediante biopsia renal. flujo urinario normal o incluso elevado no excluye un cua- dro obstructivo como origen del FRA.Fracaso renal agudo obstructivo La ecografía abdominopélvica es la primera prueba diag- nóstica que debe realizarse para valorar la morfología y elLas causas de FRA obstructivo difieren según la edad. En tamaño renal y prostático, descartar signos que indiquenla infancia predominan las anomalías anatómicas, en la dilatación de las vías urinarias y litiasis, y valorar la existen-edad adulta, la litiasis y en pacientes mayores las causas cia de retenciones agudas de orina o de importantes resi-son la hiperplasia prostática y las neoplasias pelvianas: duos posmiccionales. Posteriormente, se valora la realiza-vejiga, próstata, útero y recto (tabla 11). El FRA obstructi- ción de una TC para tener una mejor definición de la etio-vo es más prevalente en pacientes de edad avanzada53. logía de la obstrucción o bien en aquellos casos que por la clínica sean altamente sospechosos de FRA obstructivo,El origen de la obstrucción puede ser intraluminal, intra- pero en los que aún no se observa dilatación pielocalicialmural o extraluminal. Entre las causas intraluminales se en la ecografía.incluyen la obstrucción intratubular (hematuria, mioglobi-nuria, cristaluria asociada con fármacos como sulfamidas Los índices urinarios son poco específicos en este tipo dey aciclovir, etc.) y la obstrucción del tracto urinario por FRA, son similares al FRA prerrenal en la etapas inicialeslitiasis, coágulos, necrosis papilar o agregados fúngicos. de la obstrucción y se asemejan a los de la NTA cuandoLas causas intramurales son el adenoma prostático, las se reinstaura la diuresis.estenosis ureterales, las anomalías congénitas, tumores yla microvejiga secundaria a tuberculosis o radioterapia. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICASLas causas extraluminales se deben fundamentalmente aneoplasias y fibrosis retroperitoneal. 1. Tovar JL, Pascual J, Liaño F. Diagnóstico diferencial del fracaso renal agudo. En: Liaño F, Pascual J (eds.). Fracaso Renal agudo. Barcelona:La clínica es variable y va a depender del lugar de la obs- Masson S.A., 2000;103-25.trucción, de si es completa o parcial, del carácter agudo o 2. Liaño F, Pascual J and the Madrid Acute Renal Failure Study Group.crónico de la obstrucción, etc. Es frecuente el dolor debi- Epidemiology of acute renal failure: A prospective, multicenter,do a la distensión de la vejiga, sistema colector o cápsula community-based study. Kidney Int 1996;50:811-8.renal, aunque suele ser mínimo o ausente en las obstruc- 3. Mehta RL, Pascual MT, Soroko S, Savage BR, Himmelfar BJ, Ikizter A,ciones parciales o en aquellas que se establecen lenta- et al., for the Program to Improve Care in Acute Renal Diseasemente. El sitio de la obstrucción determinará la localiza- (PICARD). Spectrum of acute renal failure in the intensive care unit:ción del dolor. The PICARD experience. Kidney Int 2004;66:1613-21.30 nefroPLUS 2010 Vol. 3 N.º 2 / TEMAS ■ ■ ■ MONOGRÁFICOS / DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
  • 16. TEMAS MONOGRÁFICOS4. Zhang L, Wang M, Wang H. Acute renal failure in chronic kidney 22. Bolignano D, Donato V, Coppolino G, Campo S, Buemi A, disease-clinical and pathological analysis of 104 cases. Clin Nephrol Lacquanti A, et al. Neutrophil Gelatinase-associated Lipocalin (N- 2005;63:346-50. GAL) as a marker of kidney damage. Am J Kidney Dis5. Ponte B, Candela A, Pascual J, Liaño F. Diagnóstico diferencial. 2008;52:595-605. Biomarcadores e indicadores de riesgo. En: Hernando Avendaño 23. Ichimura T, Bonventre JV, Bailly V, Wei H, Hession CA, Cate RL, et al. (ed.). Nefrología clínica. Madrid: Panamericana S.A., 2009;748-61. Kidney injury molecule-1 (KIM-1) a putative epithelial cell adhesion6. Sutton TA, Fisher CJ, Molitoris BA. Microvascular endothelial injury molecule containing a novel immunoglobulin domain, is up regulate and dysfunction during ischemic acute renal failure. Kidney Int in renal cells after injury. J Biol Chem 1998;273:4135-42. 2002;62:1539-49. 24. 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  • 17. TEMAS MONOGRÁFICOS41. Friedewald JJ, Rabb. Inflammatory cells in ischemic acute Forty-four cases of renal infarction in patients with atrial renal failure. Kidney Int 2004;H66:486. fibrillation. Medicine (Baltimore) 2004;83(5):292-9.42. Chawla LS, Abell L, Mazhari R, et al. Identifying critically ill 48. Lumerman JH, Hom D, Eiley D, et al. Heightened suspicion and rapid patients at high risk for developing acute renal failure: a pilot evaluation with CT for early diagnosis of partial renal infarction. J study. Kidney Int 2005;68:2274. Endourol 1999;13(3):209-14.43. Navarro J, Mora C. Fracaso renal agudo por nefrotóxicos. En 49. Colt HG, Begg RJ, Saporito JJ, et al. Cholesterol emboli after cardiac Liaño: F, Pascual J (eds.). Fracaso renal agudo. Barcelona: catheterization. Eight cases and a review of the literature. Medicine Masson, 2000;139-70. (Baltimore) 1988;67(6):389-400.44. Baker RJ, Pusey CD. The changing profile of acute 50. Scolari F, Ravani P, Gaggi R, et al. The challenge of diagnosing tubulointerstitial nephritis. Nephrol Dial Transplant atheroembolic renal disease: clinical features and prognostic factors. 2004;19:8. Circulation 2007;116(3):298-304.45. Rose B, Apple G. Clinical manifestations and diagnosis of 51. Ruggenenti P, Noris M, Remuzzi G. Thrombotic microangiopathy, acute interstitial nephritis. Uptodate, 2010. hemolytic uremic syndrome, and thrombotic thrombocytopenic46. González E, Gutiérrez E, Galeano C, et al. Early steroid purpura. Kidney Int 2001;60(3):831-46. treatment improves the recovery of renal function in 52. Atkins RC, Nikolic-Paterson DJ, Song Q, et al. Modulators of crescentic patients with drug-induced acute interstitial nephritis. glomerulonephritis. J Am Soc Nephrol 1996;7(11):2271-8. Kidney Int 2008;73(8):940-6. 53. Pascual J, Orofino L, Burgos J. Acute renal failure in the ederly.47. Hazanov N; Somin M; Attali M, et al. Acute renal embolism. Geriatr Nephrol Urol 1991;2:51-61.32 nefroPLUS 2010 Vol. 3 N.º 2 / TEMAS ■ ■ ■ MONOGRÁFICOS / DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA