Postes posteriores revista estomatologia

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Postes posteriores revista estomatologia

  1. 1. R E V I S T ARev. Estomat. 2008; 16(2):31-37 ESTOMATOLOGIAClasificación de los defectos de extensión en dientesposteriores tratados con endodonciaClassification of the extension defects of endodontically treated posterior teethRafael MURGUEITIO11. Odontólogo, Docente Escuela de Odontología Universidad del Valle, Docente Colegio Odontológico Colombiano, Cali.RESUMEN tratamientos de restauración en este tipo cuentra que es confusa; es decir, no existe de dientes. consenso.La restauración de los dientes con endodon-cia es un tema muy discutido y polémico Palabras Claves: Postes, reconstructores Esto se debe, básicamente, a que algunosen la odontología restauradora, pues existen de muñón, diagnostico, endodoncia. investigadores, por diferentes razonesmuchas opciones para restaurar, total o par- como: la perdida de humedad, la dismi-cialmente, las coronas dentales afectadas en SUMMARY nución del contenido de colágeno, etc,su estructura, pero estas no se seleccionan consideran que los dientes no vitales sonsimplemente a partir de un diagnóstico Restoration of the endodontically treated mas frágiles que los dientes vitales (1-4) ypreciso del estado del remanente dental y teeth is a controversial topic in restorative que, por lo tanto, los dientes que han sidomenos aún cuando se tienen en cuenta las dentistry, since many options exist to res- objeto de endodoncia deben recibir un trata-diferencias entre las características mor- tore whole or partially dental crowns. The miento restaurador especial. Otros autoresfológicas y funcionales que se presentan option for treatment is not selected based on sostienen que los dientes con tratamientoentre los dientes posteriores y los anteriores a precise diagnosis of the state of the dental de endodoncia y con perdidas mínimas detratados con endodoncia. Por lo tanto, en remanent and differences between ante- estructura dental pueden ser restauradoseste articulo se presenta una clasificación rior and posterior teeth are not evaluated. de manera conservadora (con resinas; osimple y precisa que se recomienda para Therefore, a classification of the extension con amalgama) y no requieren de poste,que sea aplicada de manera individual en defects of endodontically posterior teeth muñón o corona completa (5-8). Sin em-los dientes posteriores que presentan trata- (EPT) is presented. This classification is bargo, todas estas sugerencias o hipótesismiento de endodoncia. Esta clasificación based on 4 specific variables: vertical se sugieren para que sean aplicadas porse fundamenta en el analisis del estado height and walls distribution of supragin- igual, tanto en los dientes anteriores comode 4 variables específicas: la altura y la gival remaining coronal tooth structure or en los dientes posteriores, con tratamientodistribucion de las paredes del remanente core, diameter and root canal depth, and de conducto.coronal supragingival o del muñón; la the distance of floor pulpar chamber anddistancia entre el piso de la cámara pulpar the root furcation. The correct application Los Dientes Posteriores con Tratamientoy el techo de la furca; y el diámetro y la of this classification can help the operator de Endodoncia (en adelante DPTE) tienenprofundidad del canal. Esta clasificación to choose the best treatment option for the unas características morfológicas que lospretende que el tratamiento elegido para reconstruction of EPT, also this classifica- favorecen tanto desde el punto de vistala restauración de los dientes posteriores tion can help investigators to reach more restaurativo como biomecánico (9) rasgostratados con endodoncia debe partir de un organized results in future investigations como son: su mayor volumen de tejidodiagnóstico preciso y que, además, permita on the reconstruction of EPT. dental, su cámara pulpar mas amplia, so-hacer comparaciones estandarizadas en las bre todo en los molares y, con excepcióninvestigaciones sobre los resultados de los Key words: Post and core, endodontic, de los segundos premolares superiores y diagnostic characteristics. los premolares inferiores, la mayoria son multi radiculares, lo que les permite tener INTRODUCCIÓN un mejor soporte óseo para distribuir lasRecibido para publicación: Septiembre 2 de 2008. cargas funcionales y, además, su posiciónAceptado para publicación: Noviembre 20 de 2008. les permite distribuir las cargas masticato-Correspondencia: Cuando se revisa la literatura odontológi-R. Murgueitio, Universidad del Valle. ca sobre la restauración protésica de los rias por el eje axial del diente. Por estos(e-mail: murgueitiora@hotmail.com) dientes tratados con endodoncia, se en- motivos en la mayoría de los DPTE no es31 Revista Estomatología
  2. 2. necesaria la utilización de postes y muño- los tratamientos previos a la restauración endodoncia con corona clínica comple-nes metálicos colados por que generalmente como: eliminación de las restauraciones ta excepto por la apertura de la cámaracon un poco de tejido remanente y la am- defectuosas, retirar el tejido cariado, rea- pulpar, con o sin ausencia de una paredplitud de la cámara pulpar se puede lograr lizar la preparación dental para una nueva (figura 1A).dar estabilidad a una restauración (11,13) restauración, posicionar apicalmente lospero cuando existen perdidas mayores de tejidos periodontales cuando sea necesario, Tipo IIa:tejido dental en los DPTE, condición que no efecturar la preparación para la instalación Premolares y molares con tratamiento depermite una buena retención para la futura de un nuevo material restaurador y hacer la endodoncia con ausencia de dos paredesrestauración, algunos autores recomiendan preparación para la instalación de un poste contralaterales o antagonistas, siempreel uso de postes o complementadores de o un reconstructor de muñón cuando esté que sus paredes remanentes presenten unamuñón, los cuales varían en el material, la indicado, etc. altura mayor de 3 mm (figura 1B).forma, la superficie, etc. (10,11) pero noexiste un consenso claro que afirme cual Esta clasificación, como se expuso anterior- Los DPTE clasificados como: IIb, III y IVde estos es la mejor opción (12). mente, se fundamenta en 4 variables espe- por su mayor perdida de tejido coronal y cíficas de los DPTE, así: A) la altura, B) la una distribución desfavorable de las paredesAlgunos ejemplos de estos sistemas son: distribución del remanente coronal supra- remanentes no permiten brindar estabilidadlos postes prefabricados (fibra de vidrio, gingival o del muñón, C) la relación entre adecuada a un material restaurador por lotitanio, fibra de carbono), los comple- el piso de la cámara pulpar y la zona de la que se necesita algún tipo de reconstructormentadores de muñón (resina compuesta, furca, D) el diámetro y la profundidad del o poste. Con muy pocas excepciones estosionómero de vidrio, amalgama) los postes canal. Para facilitar el proceso de aplicación dientes inexorablemente deben ser prepara-y los muñones colados en aleaciones me- de estos criterios se recomienda solicitar al dos para recibir coronas completas.tálicas o los postes de zirconio inyectados especialista tener una radiografía periapicalen cerámica (13-15). y los datos finales de la endodoncia. Tipo IIb: Premolares y molares con ausencia de dosOtros autores recomiendan que además de Altura y distribucion de las paredes del paredes contiguas siempre y cuando susla instalación de un poste y muñón, los remanente coronal o del muñón: paredes remanentes presenten una alturadientes con tratamiento de conducto me- mayor de 3 mm (figura 1C).joran su pronóstico a largo plazo cuando La altura y distribución de las paredes delreciben recubrimiento cúspideo o son remanente coronal o del muñón es la altura Tipo III:restaurados mediante coronas completas del tejido dental supragingival el cual se Muñones de premolares y molares con(16,17). mide apartir de la union amelocementaria o dos paredes ausentes sin importar su dis- el borde libre de la encia cuando esta se en- tribución, pero cuyas paredes remanentesEl propósito de este trabajo es clasificar cuentra sana y en una correcta posición. presentan una altura entre 1.5 y 3 mmlos DPTE en una escala numérica gradual (figura 1D).que se basa en la cantidad y distribucion Como paredes se consideran cuatro: ves-del remanente coronal supragingival o del tibular, lingual, mesial y distal. Para que Tipo IV:munón, la relación entre el piso de la cáma- a una superificie del remanente coronal se Muñones de premolares y molares con au-ra pulpar y la zona de la furca, el diámetro le considere como “pared” debe tener una sencia de tres paredes o más donde no existey la profundidad del canal, de tal manera altura igual o mayor a 3 mm, conservar más remanente mayor de 1 mm (figura 1E).que las opciones para restaurar estos dientes de las dos terceras partes de su dimensiónpartan de un diagnostico preciso del estado vestíbulo lingual o mesio distal y conservar Diámetro del canal:del DPTE y además que esta clasificación un espesor minimo de 1 mm, Si una de es-permita hacer seguimientos clínicos estan- tas variable no se cumple, este remanente El diametro del canal se refiere a la ampli-darizados y lograr parámetros de compara- dental no se considera como pared. Para tud del conducto radicular despues de lación más precisos en las investigaciones facilitar la aplicación de este criterio, en la preparacion que se hace para la instalaciónsobre este tema. figura N° 1 se han representado las cinco de un poste. Este se mide por tercios en variaciones posibles identificandolas como: comparación al diámetro de la raíz tantoCLASIFICACIÓN I, IIa, IIb, III y IV y según la siguiente en sentido mesio-distal como en dirección descripción: vestíbulo lingual (Figura 2).Es muy importante tener en cuenta queantes de aplicar la clasificación al diente Tipo I: La radiografía periapical es útil para orien-con endodoncia este debe haber recibido Premolares y molares con tratamiento de tar esta medida en sentido mesio-distal,Volumen 16 Nº 2 2008 32
  3. 3. Figura 1. Altura y distribucion de paredes del remanente coronal o del muñón. no obstante se debe hacer la verificación clínica por cuanto existen algunos dientes posteriores que presentan conductos de mayor amplitud vestíbulo lingual como las raíces distales de los molares inferiores. Se estiman tres posibilidades: A= Angosto: Diámetro del canal menor a 1/3. M= Mediano: Diámetro del canal igual a 1/3. G= Grueso: Diámetro del canal mayor a 1/3.Figura 2. Diámetro del canal. A = angosto, M = mediano, G = grande. Profundidad del canal: La profundidad del canal se refiere a la longitud del conducto radicular después de la preparación que se hace para la ins- talación de un poste, tomada normalmente desde la unión amelocementaria. Antes de su aplicación se recomienda tener una radiografía de control y las medidas fina- les de la endodoncia. Se han sugerido tres valores (Figura 3). C= Corto: La longitud de la preparación del canal es igual o menor a 1/3 de la longitud radicular total. M= Mediano:Figura 3. Profundidad del canal. C=corto, M=mediano, L=largo. La longitud de la preparación del canal es igual a la mitad de la longitud radicular.33 Revista Estomatología
  4. 4. estas clasificaciones, el diámetro del canal no se tiene en cuenta y éste es un factor determinante por cuanto hace cambiar por completo el diagnóstico, el pronóstico y el plan de tratamiento. En el 2.007 Murgueitio propone una clasifi- cación para medir los defectos de extensión de dientes anteriores con tratamiento de conducto que contempla todas las variables posibles, pero con enfasis en la importancia de clasificar por separado los dientes ante- riores y los dientes posteriores por las dife- rencias nombradas anteriormente (20). La altura del muñón (efecto de férula) definida como un collar de tejido dental de mínimo 2 mm de altura sobre el nivel de la encía, ha sido la variable que más se ha tenido en cuenta y coincidente en la mayoría de losFigura 4. Relación del piso de la camara pulpar y el techo de la furca. C=corta, L=larga. estudios tanto in vivo como in vitro. Estos estudios por sus resultados han de- mostrado que un efecto de férula de mínimoL= Largo: En 1991 Kurer publicó una clasificación de 2 mm ejerce un resultado benéfico en elLa longitud de la preparación es mayor que dientes uni-radiculares no vitales (18); ésta comportamiento biomecánico de los DTEla mitad de la longitud radicular. tiene en cuenta algunas variables como: la (21-24). Sin embargo, el efecto de férula altura del muñón, la longitud y la forma no se puede tomar como una variable indi-Relación del piso de la cámara pulpar y del poste y las fracturas infraóseas de la vidual definitiva puesto que su resistenciael techo de la furca: raíz, pero no tiene en cuenta otras variables también depende del numero de las paredes como el diámetro del poste o el espesor de presentes, de su distribución y del espesorLa relación del piso de la cámara pulpar y las paredes del muñón y descarta la posi- que las conforman, ya que se pueden vertecho de la furca es la distancia que existe bilidad de clasificar los dientes posteriores afectadas por diferentes situaciones comoentre estas dos estructuras anatómicas to- multi-radiculares. por ejemplo: la amplitud de la aperturamada mediante radiografía con técnica de camaral para la realización del tratamientoparalelismo; se sugiere tomar esta medida En el 2002, Naumann y cols. publicaron de endodoncia o una nueva preparaciónen los casos de dientes multiradiculares otra clasificación respecto al remanente co- para la instalación de un poste o una nuevaque necesitan poste. Se han sugerido dos ronal de los dientes tratados con endodoncia restauración. Es decir, cuando las paredesvalores (Figura 4). (DTE) (19). En ésta, los autores proponen remanentes son muy delgadas (menores a una escala numérica de I a V que depende 1mm) y por lo tanto, así el muñón tengaC = Corta: (a) del numero de paredes proximales com- una altura de 2 mm como minimo, siempreDistancia menor de 2 mm. prometidas (b) de un efecto férula de 2 mm será muy débil para cumplir el efecto de y (c) de un espesor mínimo de 1 mm en las férula; en situaciones como esta, las pa-L = Larga: paredes. Esta clasificación se puede aplicar redes no son tenidas en cuenta cuando seDistancia igual o mayor a 2 mm. por igual en dientes anteriores y posteriores aplica la clasificación, por ello Peroz y col. pero debe tenerse en cuenta, como se men- proponen que solo se acepte como paredDISCUSIÓN cionó al principio de este artículo, que las aquella que presente un espesor mínimoLos criterios de manejo para los dien- características morfológicas y funcionales de 1 mm (25).tes posteriores tratados con endodoncia hacen que el comportamiento biomecánico(DPTE) deberían desarrollarse a partir de de los dientes anteriores y posteriores sea El numero y distribución de las paredesuna clasificación que oriente el diagnósti- diferente. Por lo tanto, los criterios para remanentes son importantes en el momentoco, el pronóstico y el plan de tratamiento el diagnóstico y la restauración deben ser de elegir el material restaurador, DPTEde forma especifica para estos. manejados de manera diferente, además , en con ausencia de una pared o dos paredesVolumen 16 Nº 2 2008 34
  5. 5. antagonistas con altura igual o mayor a 3 siado delgados con diámetro menor de 1.3 investigaciones coinciden en que los pos-mm (Tipo I y IIa), una restauración onlay u mm son más susceptibles de fallar por una tes cortos producen más fracturas que losoverlay son una buena elección, y no nece- fractura del poste (30). Este concepto debe postes largos (35,37,41). De todas manerassitan ser preparados para recibir un poste y ser aplicado cuando se tienen en cuenta las la longitud de un poste en los dientes pos-muñón colados y corona completa. En estos propiedades mecánicas de los materiales teriores también debe estar limitado por ladientes la cámara pulpar puede ser obturada restauradores seleccionados para fabricar morfología propia de cada una de las raícescon un material de restauración como una los postes (31) y se respeta la anatomía de estos dientes, muchas de estas presentanresina compuesta de polimerización dual. radicular del diente donde se ha decidido curvaturas o estrechamientos que limitan instalar uno de estos. la profundidad y en algunas ocasiones elLos DPTE con ausencia de dos paredes diámetro del elemento intraradicular de unadyacentes (tipo IIb), sean preparados Otra variable importante es la forma de poste (5,13).para que reciban un complementador de la preparación intra-radicular del canalmuñón reforzado con un poste prefabricado que recibe el poste. Existen dos formas de Otra variable tenida en cuenta en diferentesy una corona completa debido a que esta preparación, una cónica y una de paredes estudios es la profundidad del elementodistribución de las paredes poco favorece paralelas. Algunos autores sugieren que la intraradicular respecto al nivel óseo (42,la estabilidad tanto del material que se usa preparación de paredes paralelas mejora 43). Estos sugieren que la profundidad depara complementar el muñón como la per- la retención del elemento intra-radicular un poste debe pasar por lo menos 4 mm elmanencia de la futura restauración. y genera menos esfuerzos (32,33) pero nivel óseo; esto es muy controvertido por requiere de una mayor remoción de dentina cuanto muchos casos de dientes con trata-Se sugiere que los DPTE con paredes con para adaptar las paredes del canal a la forma miento de endodoncia (DTE) se realizanaltura menor a 3 mm (tipo III y IV) sean paralela del elemento intra-radicular, lo que en dientes con periodonto reducido y seríapreparados para recibir poste y muñon puede aumentar la fragilidad de la raíz en imposible cumplir esta norma en un dientecolado y corona completa por cuanto el la zona de terminación del poste (34). Por que ha perdido el 50% de su nivel óseo.remanente coronal es demasiado insufi- el contrario, la forma cónica es más natural Por lo tanto, esta medida no se ha tenidociente para lograr la retención de la nueva y conservadora, y las limas e instrumentos en cuenta en esta clasificación por ser unarestauración. Sin embargo existe una varia- para endodoncia están diseñados para pre- variable inestable.ble exclusiva de de los dientes posteriores parar las paredes del canal para mantenermultiradiculares: la distancia del piso de esta forma. CONCLUSIONESla cámara pulpar y el techo de la furca, Algunos investigadores han reportado quecaracterírstica que determina la necesidad las formas cónicas producen un efecto de Cuando se tienen en cuenta cuatro varia-de utilizar o no postes colados articulados cuña que sería biomecánicamente desfavo- bles: la altura y la distribución de las pare-con el objetivo de ferulizar las raíces. rable (32,34) pero otros estudios sugieren des del remanente coronal o del muñón, el que no existe diferencia en cuanto a la diámetro y la profundidad del canal radicu-En los casos en que la distancia entre estas biomecánica de postes con paredes cónicas lar, y la distancia entre el piso de la camarados estructuras anatómicas sea menor a 2 y paralelas si la longitud intraradicular es pulpar y el techo de la furca se estructuramm se sugiere la instalación de uno de estos adecuada (35). una clasificación de los dientes posteriorespostes; por el contrario en los DPTE que tratados con endodoncia (DPTE) que lepresentan una altura de 2mm o más entre Respecto a la profundidad de la prepa- permiten al clínico a tomar desiciones enel piso de la cámara pulpar y el techo de ración del canal para que reciba el poste, cuanto al mejor tratamiento posible a partirla furca se recomienda un solo elemento algunos autores afirman que ésta debe tener de un diagnostico del remanente dental deintra-radicular instalado en la raíz con el una profundidad igual a 2/3 de la longitud DPTE. Además mediante esta clasificaciónmayor diámetro, lo que es suficiente para de la raíz o por lo menos igual a la longitud se pueden hacer seguimientos estandariza-brindar estabilidad a la nueva restauración. de la corona clínica, o sea, una relación de dos sobre el tratamiento restaurador de losCuando se ha decidido instalar un poste y es 1:1 para lograr una buena estabilidad del DPTE, lo que permite obtener resultadosnecesario desobturar uno o varios canales, elemento intraradicular (17,28,35-38). No mas confiables en las investigaciones y lael diámetro ideal no debe sobrepasar un obstante este valor contradice la norma de práctica clínica.tercio del ancho de la raíz con el objetivo otra variable que propone respetar 4 mmde no eliminar dentina sana y debilitar el del material de obturación en la zona apical REFERENCIASdiente (26,27). Está bien documentado que para disminuir la microfiltración (39,40), loel aumento del diámetro del poste no mejo- cual se convierte en una contradicción (12). 1. Helfer A, Melnick S, Schilder H.ra su retención y por el contrario debilita el Finalmente, los postes cortos si respetan Determination of Mositure Content ofdiente (28,29). Sin embargo, postes dema- el material de obturación, pero muchas vital and pulpless teeth. Oral Surg Oral35 Revista Estomatología
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