Traumatismo craneoencefálico grave en pediatria

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Manejo del TCE en urgencias y UTIP

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Traumatismo craneoencefálico grave en pediatria

  1. 1. TCE grave en pediatríaDr. David E. Barreto GarcíaIntensivista PediatraCMN La Raza
  2. 2. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Traumatismo CraneoencefálicoGrave Aquel que después de una reanimación con líquidos adecuada persiste con una Escala de Coma de Glasgow de 8 o menor de 8, en ausencia de medicamentos depresores del SNC.
  3. 3. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Causas de TCE grave en niños Trauma directo por accidente automovilístico. Caídas. Trauma infringido, maltrato infantil.
  4. 4. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Manejo en Urgencias PediátricasTraumatismo CraneoencefálicoGrave
  5. 5. Manejo del TCE en niños y Llegada a urgencias adolescentes. BTF 2012. Considerar al paciente con TCE grave como politraumatizado hasta no comprobar lo contrario Seguir protocolo ABCDE Seguir secuencia del triangulo de evaluación pediátrica Respiración Apariencia Circulación
  6. 6. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Primero1. Pasar a CAMA DE CHOQUE2. Iniciar monitorización continua3. ECG continuo4. Oximetría de pulso5. Presión arterial,6. Registro de la frecuencia respiratoria7. Pupilas: tamaño, simetría, reactividad.
  7. 7. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.MANEJO DE LA VIA ÁEREA
  8. 8. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Vía Aérea Si se encuentra permeable y existe una ventilación espontánea asistir oxigenación con mascarilla con reservorio y válvula de no reinhalación. Tenga cuidado de no hiperextender el cuello para elevar el mentón, podría existir lesión de columna cervical La conducta correcta es subluxación mandibular para liberar vía aérea. Todo paciente con TCE grave debe de intubarse para asegurara vía aérea
  9. 9. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.SUBLUXACION MANDIBULAR PARA LIBERAR VIA AEREA
  10. 10. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Estado cardiovascular Proceder a revisar frecuencia cardiaca y ritmo cardiaco en el monitor Checar presión arterial al menos dos veces con el brazalete adecuado Medir el llenado capilar Toma gasometría para evaluar el estado ácido base, lactato y un conteo rápido de hematocrito y electrolitos. Canalice al menos dos vías, después le pondrá catéter venoso central y línea arterial Coloque sonda urinaria* y cuantifique uresis horaria.* No coloque sonda urinaria cuando haya sospecha de lesión de pelvis puede haber lesión de uretra y hacer falsas vías
  11. 11. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Estado cardiovascular Inicie reanimación con soluciones cristaloides ante la presencia de hipotensión arterial o datos de choque. Puede usar: Solución Hartman También se le conoce como Ringer Lactato Es una solución hipotónica e hiposmótica dará mas cantidad de agua libre, la ventaja es de que el lactato que contiene lleva a cabo función de buffer.
  12. 12. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Estado cardiovascular El envase con 1 000 ml contiene: Sodio 130 mEq Potasio 4 mEq Calcio 2.72 mEq Cloruro 109 mEq Lactato 28 mEq Se puede usar a 20mL por kg en carga rápida < 10 minutos
  13. 13. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Estado cardiovascular Solución salina 0.9% Es una solución isotónica e isosmótica. Esta compuesta por 154 mEq de sodio y la misma cantidad de potasio por litro de solución. Cuidado con el abuso en su uso puede condicionar acidosis metabólica hiperclorémica. Las cargas son a 20 mL por kg en menos de 10 minutos.
  14. 14. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Estado cardiovascular Solución salina al 3% Es hipertónica Contiene 0.5 mEq por cada mL Se reconstituye con solución salina al 17.7% 1/6 y 5/6 de agua inyectable. Se administra a dosis de 5 – m10 mL kg Es inocua Tiene efectos inmediatos terapéuticos sobre la hipertensión intracraneal.
  15. 15. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Estado cardiovascular Calibres de punzocat y velocidad máxima de infusión Color Calibre Velocidad máxima de infusión 24 G 22mL minuto 22 G 35mL minuto 20 G 60mL minuto 18 G 105 mL minuto
  16. 16. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Estado cardiovascular ¿Qué hago si no lo puedo canalizar? Lo ha intentado por un espacio de dos minutos y tres intentos de venopunción sin éxito Coloco osteoclisis Este procedimiento es rápido, seguro y con pocas complicaciones.
  17. 17. Manejo del TCE en niños y Estado cardiovascular - Osteoclisis adolescentes. BTF 2012. Acceso intraóseoSchexnayder, Stephen. MD. Pediatric Vascular Acces and Centeses. EnZimmerman, J. MD. Pediatric Critical Care. Fourth edition. El Sevier. 2011. pp139 - 142
  18. 18. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Indicaciones  Evento grave en paciente pediátrico en el que no se puede obtener acceso rápidamente.  El PALS refiere que se debe intentar el acceso intraóseo si en 90 segundos no se ha accedido a una vía endovenosa.Schexnayder, Stephen. MD. Pediatric Vascular Acces and Centeses. EnZimmerman, J. MD. Pediatric Critical Care. Fourth edition. El Sevier. 2011. pp139 - 142
  19. 19. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Indicaciones  Se puede administrar medicamentos de RCP, sedantes, relajantes por esta vía.  Además se pueden solicitar estudios como gasometrías, electrolitos, hematocrito o bioquímica sanguínea.Schexnayder, Stephen. MD. Pediatric Vascular Acces and Centeses. EnZimmerman, J. MD. Pediatric Critical Care. Fourth edition. El Sevier. 2011. pp139 - 142
  20. 20. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Contraindicaciones  Hueso previamente puncionado  Hueso fracturado  Proceso infeccioso activo  Niño con osteogénesis imperfectaSchexnayder, Stephen. MD. Pediatric Vascular Acces and Centeses. EnZimmerman, J. MD. Pediatric Critical Care. Fourth edition. El Sevier. 2011. pp139 - 142
  21. 21. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Equipo
  22. 22. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Material Dispositivos especiales: Bone Injection, EZ-IO Agujas 15 – 18G Material de asepsia y antisepsia Bolsa de presión Jeringas Solución a infundir Medicamentos.
  23. 23. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Procedimiento Asepsia y antisepsia Verificar sitio de punción en tibia Colocar botón de lidocaína 0.3 mL kg Puncionar Aspirar medula ósea * Fijar Administrar líquidos* Verificar que no exista edema*y que quede fija la aguja* Administrar medicamentos requeridos*Signos que se requieren para asegurar que la osteoclisis quedo bien instalada.
  24. 24. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.¿El paciente sigue hipotenso apesar de las cargas de líquido? Considerar estado de choque hemorrágico: presión de pulso amplia, pálido, realizar FAST. Considerar estado de choque medular: si hay mecanismo axial, flexión o extensión de columna cervical durante el trauma o se desconoce el mecanismo y en ausencia de FAST normal y Hto normal.
  25. 25. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Manejo del estado de choquehemorrágico Determine sitios de sangrado con FAST o TAC tórax - abdomen. Inicie hemotrasfusión, si se requiere incluso trasfunda por Grupo sanguíneo, requiere consentimiento informado siempre. Plasma fresco congelado, crioprecipitados y plaquetas en la medida de que lo requiera a 10 mL kg por trasfusión. Use factor VII a recombinante en caso de persistir sitios de hemorragia.
  26. 26. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Manejo del estado de choquehemorrágico Factor VIIra dosis 80-100 g/kg cada 2 horas hasta que ceda la hemorrágia.
  27. 27. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Manejo del estado de choquemedular El paciente muestra hipotensión persistente posterior al trauma A pesar de reanimación agresiva con líquidos y uso de vasopresores Debemos considerar choque medular siempre que el FAST sea normal y persista la hipotensión arterial en un paciente que presenta TCE grave.
  28. 28. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Manejo del estado de choquemedular Iniciar metilprednisolona 30 mg kg en 1 hora y continuar con metilprednisolona 5.4 mg kg hora por 11 horas. Tomar TAC o RM de neuroeje en búsqueda de lesiones graves de médula espinal. Centre su objetivo en vértebras cervicales y dorsales altas. Aporte norepinefrina a dosis de 0.1 a 1 microgramo por kg minuto hasta obtener una TAM en percentil normal para su edad, hay que diluirla en SG5% o ABD, el NaCl puede oxidar la norepinefrina El tratamiento pierde su eficacia después de 6 horas del trauma.
  29. 29. Manejo del TCE en niños ySecuencia de intubación rápida adolescentes. BTF 2012.
  30. 30. Antes de iniciar secuencia rápida de Manejo del TCE en niños y intubación adolescentes. BTF 2012. Descarta hipertensión Paciente con arterial hipertensión arterial Paciente Considerar hipertensiónPaciente hipotenso intracraneal, estrés, etc NormotensoConsiderar estado de Sedación con Continuar atención choque Tiopental Iniciar reanimación Sedación con hídrica midazolam etomidatoCristaloides a 20 mL kg en carga hasta TA normal
  31. 31. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Paso 1 - Preoxigenación Procede a preoxigenar el paciente para poder contar con el tiempo necesario para intubarle. Habrá que administrar oxígeno por al menos 3 – 5 minutos de forma continua
  32. 32. Manejo del TCE en niños y SI adolescentes. BTF 2012. RESPIRA Dale oxigeno con mascarilla con válvula de no reinhalación Flujo 10 – 15 L minuto NO RESPIRADale oxigeno con bolsa y mascarilla.Recuerda el fluxómetro a 10 – 15 LminutoPuede haber regurgitación – AplicaManiobra de Selik
  33. 33. Manejo del TCE en niños y Paso 2 - Prepare equipo adolescentes. BTF 2012. Hojas de laringoscopio CánulasMedicamentos endotraqueales Cánulas endotraqueales Mango de laringoscopioMedios de fijación Estetoscopio
  34. 34. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Paso 3 - Premedicación Todos los niños menores de 10 kg premedicar don dosis estándar de 100 microgramos de atropina IV dosis única. Los niños mayores de 10 Kg premedicar a 10 mcg kg en dosis única antes de intubar. Dosis menores de las recomendadas puede inducir “bradicardia paradójica”, por estimulación de los núcleos vagales medulares.
  35. 35. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Paso 4 - Analgesia Toda intubación desencadena dolor por lo que es necesario adecuar la analgesia, podemos usar: Buprenorfina 2 – 6 mcg kg dosis Fentanil a 2 – 4 mcg kg dosis Nalbufina 0.1 mg kg dosis
  36. 36. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Paso 5 - Sedación Si esta hipotenso es recomendable la sedación con midazolam de 300 a 500 mcg kg dosis. Si esta hipertenso a pesar del manejo del dolor entonces considerar hipertensión intracraneal y se considera mejor opción el Tiopental a dosis de 3 mcg kg en bolo, seguido de infusión continua desde 3 a 5 mcg kg dosis
  37. 37. Manejo del TCE en niños yPaso 6 – Relajación adolescentes. BTF 2012.neuromuscular Administrar vecuronio a 0.1 mg kg dosis esperar 1 – 3 minutos antes de intubar para que el relajante lleve acabo su efecto. Otra opción es el rocuronio ya que su inicio de acción es mas corto, la dosis 0.4 mg kg dosis.
  38. 38. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Paso 7 - Intubación Se procede a intubar al paciente sin hiperextender el cuello con la finalidad de evitar las lesiones potenciales de la columna cervical. Un médico sujeta la cabeza con ambas manos mientras que el otro intenta la intubación. Con el tiempo de preoxigenación ofrecido se pueden realizar hasta tres intentos de preferencia dos por el primer médico y en los siguientes intentos uno mas por otro pediatra y si no es accesible
  39. 39. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Maniobra de Selik
  40. 40. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Maniobra de Sellik Compresión suave sobre el cartílago cricoides para evitar que el contenido alimentario del estomago sea regurgitado durante la sedación.
  41. 41. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Paso 8 - Verificar intubación Verificamos la adecuada intubación. A través de la visión directa de la cánula por las cuerdas vocales CO2 exhalado Expansión del tórax Auscultación del tórax y del abdomen Radiografía de tórax Condensación del vapor de agua en la cánula
  42. 42. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Estado neurológico En el entendido que se trata de un paciente pediátrico con TCE grave intubado, sedado, relajado con adecuada reanimación hídrica. Procedemos a valorarlo neurológicamente.1. Revisamos pupilas: tamaño, simetría y reflejo fotomotor.2. Todo paciente con TCE grave requiere proyecciones de columna anterior, lateral y de sospechar choque medular requiera también de Resonancia magnética de columna.
  43. 43. Clasificación de las lesiones por Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.TCE en TAC - Marshall
  44. 44. Manejo del TCE en niños yCambios pupilares adolescentes. BTF 2012.ALERTA: Los cambios pupilares son TARDIOS a la presencia de hipertensión intracraneal por lo que no deben de esperarse para ofrecer manejo. Todo paciente con TCE grave y que no cuente con sensor de presión intracraneal será preferible intubarle, iniciar todo el manejo neurointensivo y posteriormente determinar la necesidad de días de ventilación y medidas terapéuticas.
  45. 45. Manejo del TCE en niños yDeterioro rostrocaudal adolescentes. BTF 2012. Nos ayuda a conocer el nivel de lesión neurológica.
  46. 46. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.CuidadosIntensivos delTCE grave enniños
  47. 47. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Protocolo de manejo del pacientecon TCE grave que ingresa a UTIP En el entendido que: La atención en urgencias incluyo aseguramiento de la vía aérea y el resto del protocolo ABCDE. Ya se ha llevado acabo la resolución de lesiones intracraneales que requirieron cirugía En caso de que haya presentado choque medular este ya haya sido tratado.
  48. 48. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Collarín Es necesario que todo niño con TCE grave se le coloque collarín. En niños con TCE grave es posible que no existan evidencias en las radiografías convencionales de lesión cervical, pero esto no significa que no exista lesión medular. Este síndrome se conoce como SCIWORA
  49. 49. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Lesión cervical Las lesiones mas frecuentes en mecanismos axiales de trauma (salida por el parabrisas) son a nivel de C1 – C3 por lo que los estudios de tomografía deberán al menos cubrir estas tres vértebras. En lactantes es normal que no exista la lordosis de la columna cervical. Por lo que la columna en Rx lateral se ve rectificada siempre.
  50. 50. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Protocolo desde la llegada a UTIPVIA AEREA PERMEABLE pH, pCO2 y pO2 en límites normales Auscultar el tórax y verificar expansión Colocar el ventilador Explora las pupilas y susajustado de acuerdo a las refeljos. necesidadesColocar oxímetro de pulso
  51. 51. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Parámetros iniciales probables Ventilación controlada por presión (menores de 10 años) Presión positiva: lo suficiente para mover el tórax adecuadamente (subjetivo), usualmente: 15 – 20 cmH2O. PEEP: 3 – 5 cmH2O son suficientes de forma inicial, si coexiste patología pulmonar que requiera un PEEP mayor de 8 cmH2O requerirá de monitorización de la PIC. FiO2: lo suficiente para pO2 de entre 70 – 90 mmHg y/o SaO2 de al menos 95%
  52. 52. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Continuamos ajustando elventilador… Frecuencia respiratoria similar a la de su edad. Relación inspiración . Espiración 1: 2 La sensibilidad no es necesaria ajustarla ya que se utilizara ventilación controlada.
  53. 53. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Estado cardiovascular Tomar inmediatamente la presión arterial, si es posible colocar línea arterial. Medir PVC, si es posible continuamente, mantener en limites normales para edad. Calcular líquidos isotónicos, usualmente cloruro de sodio al 0.9% 1500 ml m2sc para 24 horas, o en menores de 30 Kg por Holliday Segar; solo NaCl 0.9% ya que podría existir hiperglicemia postraumática. Cuantificar uresis horaria, llenado capilar, estado acido base con gasometría, lactato.
  54. 54. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Estado neurológico Verificar tamaño pupilar, la anisocoria en presencia de bradicardia es signo inequívoco de herniación cerebral. Verificar reflejo pupilar. La ausencia unilateral del reflejo pupilar podría ser un signo temprano hipertensión intracraneal. Verificar retiro al dolor antes de relejarlo. La respuesta de extensión o flexión anormal son signos de descerebración y decorticación respectivamente.
  55. 55. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Metabólico Mantener glucosa en limites normales Solución salina al 0.9% por al menos 24 horas y agregar potasio de acuerdo a necesidades. Podría requerir magnesio y calcio si la uresis es elevada.
  56. 56. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Hematológico. El TCE grave promueve la coagulopatía de consumo por lo que es necesario mantener vigilancia con perfil de coagulación al menos una vez al día y ante datos de sangrado activo por heridas iniciar rápidamente su manejo. En caso necesario usar plasma 10 mL kg cada 12 h, concentrados plaquetarios 1 unidad por cada 10 kg de peso, o crioprecipitados según sea el caso. La vasopresina y el factor VIII activado se reserva para los pacientes con CID refractaria al manejo convencional.
  57. 57. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Nutrición Iniciar nutrición enteral en cuanto sea posible. Se puede iniciar nutrición enteral si el tubo digestivo no esta afectado a requerimientos calóricos que cubran al menos Tasa Metabólica Basal. Si persiste mas de 5 días en ayuno, iniciar NPT
  58. 58. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Infeccioso Realmente solo estaría justificados los antibióticos en caso de TCE grave abierto. No se recomienda para realizar profilaxis de ningún tipo.Posterior al drenaje de hematomas o cualquier procedimientoquirúrgico los neurocirujanos suelen dejar profilaxisantimicrobiana la cual no debería de extenderse por variosdías.
  59. 59. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.PROTOCOLO DEHIPERTENSION INTRACRANEAL
  60. 60. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.MEDIDAS INICIALES Ingresa a UTIP con TCE grave Elevación de la cabecera 30º Posición neutra de la cabecera Analgesia adecuada Fentanyl 2 – 4 µg kg minuto
  61. 61. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Otras opciones al fentanyl Buprenorfina infusión continua 6 a 12 µg kg hora Nalbufina 100 mcg kg cada 8 horas Los AINES son malos analgésicos para este grado de dolor.
  62. 62. Manejo del TCE en niños yAntes de cada procedimiento evitar el dolor y adolescentes. BTF 2012. estrés y así evitar los picos de Hipertensión Intracraneal Lidocaína 1 mg kg ESPERAR AL MENOS 3 A 5 MINUTOS ANTES DE REALIZAR Midazolam 0.1 mg kg EL PROCEDIMIENTO Buprenorfina 4 µg kg ó Fentanyl 4 µg kg
  63. 63. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.¿Hay evidencia de hipertensiónintracraneal? Esto solo se logra con un catéter de medición de la presión intracraneal. Existe mala relación entre la Hipertensión Intracraneal y los datos clínicos los cuales aparecen de forma mas tardía a la elevación de la PIC Al igual que los datos clínicos la existencia de edema cerebral en la TAC no precisamente se acompañe de HIC y viceversa.
  64. 64. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.¿Cuántos días debo de mantener ensedación un paciente con TCE gravesino cuento con catéter de PIC? En este caso lo mejor es asociar los datos: si la TAC muestra Edema cerebral, existen cambios neurológicos de cualquier tipo y el mecanismo de TCE es de alto impacto entonces lo mejor será mantener la sedación hasta que la TAC y los datos clínicos muestren mejoría sostenida.
  65. 65. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.¿Con que debo sedar a mipaciente? Usualmente iniciaremos con Midazolam a dosis que mantenga al paciente en un Ramsay de 5, sería óptimo contar con monitor de BIS sin embargo esto en la mayoría de los centros no es posible. La dosis es de 10 a 30 µg kg minuto.
  66. 66. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.¿ Qué otra opción tengo parasedar al paciente? Tiopental a dosis de 3 a 5 mg kg hora con inducción previa de 1 a 3 mg kg dosis. Produce graves efectos adversos, por ejemplo hipotensión arterial sostenida. Requiere de vigilancia estricta en la UTIP mediante línea arterial y electroencefalograma una vez iniciada la infusión. Se inicia su administración ante HIC sostenida refractaría al resto del manejo
  67. 67. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.¿Cuándo administrar relajantemuscular? Cuando la HIC sea sostenida (si se cuenta con catéter de PIC), o existan datos de deterioro neurológico mas edema cerebral asociado a mecanismos de trauma de alta energía. La dosis en infusión es de 0.1 mg kg hora Produce daño en la placa neuromuscular cuando se usa infusión por varios días, aumentando los días de ventilación mecánica, favorece la producción de atelectasias, neumonía nosocomial, etc.
  68. 68. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Sedación continua Persiste con HICRelajación neuromuscular Persiste con HIC Terapia hiperosmolar
  69. 69. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.¿Cuándo debo iniciar terapiahiperosmolar? Administrar terapia hiperosmolar si después de administrar analgésico. sedarlo, relajarlo y continúe con HIC. En caso de que no tenga catéter de PIC pero haya datos de alteración neurológica y edema cerebral tendremos que iniciar terapia hipersomolar
  70. 70. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.¿Existe evidencia de hematomaintracraneal? Si este ya ha sido drenado se puede utilizar cualquier medicamento, ya sea hipertón o manitol. Si aun persiste algún hematoma se debe tener precaución con el manitol ya que este por su gran actividad osmótica reduce el tamaño cerebral rápidamente permitiendo que el hematoma pueda expenderse.
  71. 71. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Manitol Uso en crisis de HIC Dosis de 0.5 a 1 g Kg en bolo Efecto adverso mas importante depleción de volumen. No usar con osmolaridad mayor de 320 ya que puede ocasionar insuficiencia renal aguda.
  72. 72. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Solución salina al 3% Siempre que haya datos de HIC podemos usar solución salina hipertónica al 3%. Se puede iniciar con un bolo de 5 – 10 mL kg a pasar en 30 minutos o más rápido si hay evidencia de HIC (PIC > 20). Y se continua con infusión continua desde 0.1 mL kg h y aumentarlo hasta 1 mL kg h.
  73. 73. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Preparación No existe en México una preparación a esta concentración. Se reconstituye a partir de solución salina al 17.7%. El volumen calculado se divide entre 6, 1/6 de la solución será de SS17% y 5/6 de agua inyectable. La velocidad de infusión dependerá si lo que se calculo fue bolo o fue infusión de 24 horas.
  74. 74. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Contraindicaciones Insuficiencia renal aguda Hipernatremia Osmolaridad mayor de 360 mOsmL
  75. 75. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Precauciones El sodio sérico no siempre se elevará ya que la función de la SS3% es aumentar transitoriamente la osmolaridad provocando natriuresis y con esto movilización del Liquido intracelular e intersticial el intravascular. No se debe subir el sodio sérico a mas de 160 mOsm por el riesgo de IRA.
  76. 76. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Precauciones Los incrementos deben de ser progresivos y nunca mas de 0.5 mEq/L por hora. Los descensos deben de tener la misma velocidad.
  77. 77. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Persistencia de la HIC TACNo hay criterio Quirúrgico Hiperventilación moderada PCO2 : 30- 35 mmHg
  78. 78. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Consecuencia de laHiperventilación sostenida Se activa la glucólisis por activación de la glucosa fosfoquinasa, incrementa la actividad de la 2,3 difosfo - glicerato. En casos de hiperventilación severa la albúmina pierde iones Hidrogenión y es capaz de ligar calcio iónico produciendo hipocalcemia sintomática.
  79. 79. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Consecuencias de laHiperventilación La alcalosis desvía la curva de disociación de hemoglobina a la izquierda lo que se traduce como una mayor afinidad de este compuesto al oxígeno y por lo tanto una menor entrega a los tejidos.
  80. 80. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Consecuencias de laHiperventilación La hipocapnia y la alcalosis altera el metabolismo de muchos fármacos. La excreción de algunos fármacos también cambia ante los cambios de pH del organismo.
  81. 81. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Consecuencias de laHiperventilación La hipocapnia disminuye la perfusión de la mayoría de los órganos incluyendo a las arterias coronarias y puede incrementar el riesgo de isquemia miocárdica.
  82. 82. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Consecuencias de laHiperventilación En el pulmón la hiperventilación ocasiona una disminución de la PCO2 esta a su vez ocasionará vasodilatación y bronconstricción y como consecuencia una alteración y pérdida de la relación normal ventilación/perfusión.
  83. 83. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Tiopental Si aun así persiste la hipertensión intracraneal entonces deberemos de proceder a sedación profunda con Tiopental siempre y cuando exista actividad eléctrica en el EEG previo.
  84. 84. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Tiopental Iniciar con un bolo de 1 – 3 mg kg en 15 minutos. Proseguir con infusión continua de 3 – 5 mg kg. Mantener la actividad eléctrica en brote supresión, NUNCA en coma barbitúrico lo cual es una medida obsoleta y peligrosa con un límite muy cercano a la muerte cerebral.
  85. 85. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Craniectomía descompresiva Si el paciente tiene evidencia de Swelling uni o bilateral y persiste la HIC se deberá de realizar craniectomía descompresiva uni o bilateral según el caso.
  86. 86. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Hiperventilación severa Se debe de evitar esta medida terapéutica en la medida de lo posible ya que puede condicionar isquemia cerebral e infartos. Una PCO2 por debajo de 25 condiciona una disminución del Flujo Sanguíneo Cerebral hasta de un 40% lo que ocasionaría que la Zona de penumbra se convierta en zona de lesión.
  87. 87. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Drenaje de LCR por punciónlumbar Se puede drenar LCR por punción lumbar siempre y cuando haya espacio en las cisternas de la base y no haya hidrocefalia obstructiva. Se han comentado alícuotas de entre 15 a 30 mL.
  88. 88. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.Hipotermia Actualmente solo se recomienda la hipotermia moderada 33 – 35 C en aquellos paciente con evidencia de HIC y cuyas otras medidas terapéuticas hayan fallado.
  89. 89. Bibliografía seleccioonada Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Guías de BTF con relación al TCE en niños y adolescentes versiones 2003 y actualización 2011 Mazzola C, Adelson D. Critical care management of head trauma in children. Crit Care Med 2002;30:315-22. Uclès P, Aracocha J, Casalduero J. Monitorización del daño cerebral en pacientes con traumatismo craneoencefálico. Rev Neurol 2001;32:545-8. Marshall LF, Marshall SB. A new classification of head injury based on computerized tomography. J Neurosurg 1994;75:14-20. Chi SE, Go J. CT of head trauma. Neuroimaging Clin North Am 1998; 8: 525-39. Comentarios o sugerencias hjm.sup@gmail.com

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