Sepsis y choque séptico en pediatría.Autor: Dr. David Barreto. Pediatra Intensivista. UTIP. CMN La Raza.La sepsis es un pr...
El diagnóstico requiere tener un alto grado de sospecha, visualizar la posibilidad sobre todo en lapoblación con riesgo, p...
Variables hemodinámicasHipotensiónVariables de disfunción orgánicaHipoxemia arterial (paO2/FiO2 > 300)Oliguria menor de 0....
Terapia AntimicrobianaLa administración de antimicrobianos eficaces por vía intravenosa dentro de la primera hora derecono...
Intubación por secuencia rápida propuesta:1. Pre-oxigenar al paciente durante 3 a 5 minutos.2. Preparar equipo:Tamaño de c...
tratamiento del choque séptico. Es necesario que estos líquidos se administren con manguito depresión, bomba de infusión o...
Choque frío: llenado capilar retardado mayor de 5 segundos, piel fría sobre todo en las regionesperiféricas, hipotensión, ...
Titular noradrenalinaVasopresina 0.03 – 0.04 Unidades por minutoSi no hay respuesta terlipresina bolos de 20 mcg kg cada 6...
Recomendaciones para el manejo ventilatorio del SDRA inducido por SepsisDestinar un volumen corriente de 6 ml / kg de peso...
Recomendaciones para el control de la glucosaSe debe usar insulina cuando en 2 niveles consecutivos de glucosa en sangre s...
Evite administrar obligatoriamente todo el requerimiento calórico en la primera semana, sino másbien sugerir la alimentaci...
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Descripción de puntos claves en el manejo de la sepsis y el choque séptico en pediatría, actualizado con las guías 2012 de sobreviviendo a la sepsis.

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Sepsis y choque séptico en pediatría

  1. 1. Sepsis y choque séptico en pediatría.Autor: Dr. David Barreto. Pediatra Intensivista. UTIP. CMN La Raza.La sepsis es un problema de salud grave que presenta una elevada mortalidad, que requiere unreconocimiento clínico rápido, con la finalidad de desarrollar pautas terapéuticas que permitan lasupervivencia de los niños que son afectados por ella.Definiciones.Infección sospechada o probada (por cultivo positivo o reacción cadena polimerasa) causada porcualquier patógeno o síndrome clínico asociado a alta probabilidad de infección. Evidencia deinfección incluye hallazgos en el examen clínico, imagen, o pruebas de laboratorio (comopresencia de leucocitos en líquido normalmente estéril, perforación visceral, radiografíacompatible con neumonía, exantema petequial o purpúrico o púrpura fulminante).Bacteriemia es la presencia de bacterias vivas en sangre y no es sinónimo de sepsis.Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica es la presencia de al menos dos de los siguientescuatro criterios, uno de los cuales debe ser alteración de la temperatura o recuento leucocitario:1. Temperatura corporal central > 38,5°C o < 36°C (rectal, vesical, oral o sonda central)2. Taquicardia, definida como una elevación >2 DE (desviaciones estándar) de la media para suedad en ausencia de estímulos externos, medicación o estímulo doloroso; o elevación persistenteinexplicable durante 0,5-4 horas; o por debajo del año de edad, bradicardia < percentil 10 para suedad en ausencia de estímulo vagal, medicación beta-bloqueante o cardiopatía congénita odisminución de la frecuencia inexplicable durante más de 0,5 horas.3. Taquipnea: frecuencia respiratoria > 2 DE sobre la media para la edad, o ventilación mecánicapara un proceso agudo no relacionado con enfermedad neuromuscular o anestesia general.4. Recuento leucocitario elevado o disminuido para su edad (no secundario a quimioterapia) ó>10% de neutrófilos inmaduros.Sepsis se define como la presencia (o probable documentada) de infección junto conmanifestaciones sistémicas de infección.Sepsis grave se define como sepsis más disfunción de un órgano o sistema secundario a la mismacon hipoperfusión tisular.Choque séptico se define como sepsis que induce hipotensión persistente a pesar adecuada dereanimación hídrica.Sepsis que induce hipoperfusión tisular se define como hipotensión inducida por infección,lactato elevado, y/u oliguria.Diagnóstico de la sepsis y el choque sépticoEl diagnóstico de la sepsis y el choque séptico es clínico, el esperar una gasometría, biometríahemática etc., retardara el tratamiento.
  2. 2. El diagnóstico requiere tener un alto grado de sospecha, visualizar la posibilidad sobre todo en lapoblación con riesgo, por ejemplo desnutridos, pacientes con inmunodeficiencia, oncológicos,etc. Incluye la valoración rápida del paciente mediante el modelo del triángulo de evaluaciónpediátrica, la exploración física extensiva y las medidas iniciales de soporte vital.Triángulo de evaluación pediátrica. PALS.No debe tomarnos más de unos minutos realizar nuestra primera valoración en un niño grave.AparienciaNivel de concienciaRelación con el medio externoRespiraciónEsfuerzo respiratorioTipo de respiraciónCirculaciónColor de la piel y temperatura.Choque caliente: llenado capilar en flash, inmediato con temperatura periférica de lasextremidades tibia.Choque frío: llenado capilar retardado mayor de 5 segundos, piel fría sobre todo en las regionesperiféricas.Palpar los pulsos periféricos y centrales, habitualmente los pulsos pueden aumentar su frecuenciae intensidad en fases tempranas del estado de choque, o por la presencia de fiebre y volversedébiles o ausentes los pulsos periféricos en el caso de un choque hipodinámico.Exploración física completa. Esta debe incluir peso, evaluación del sistema respiratorio ycardiovascular, datos de dificultad respiratoria, ruidos respiratorios agregados, síndromespleuropulmonares, frecuencia cardiaca, llenado capilar, presión arterial, estado neurológico, etc.En realidad debe ser una exploración minuciosa siempre y cuando el paciente lo permita, si haymas urgencia por estabilizarlo la exploración física completa quedará para un segundo plano.Una vez realizada esta primera valoración debemos de iniciar las maniobras iniciales dereanimación que el paciente requiera.Criterios diagnósticos de sepsis.Variables generalesFiebre > 38.3 CHipotermia < 36 CTaquicardia 2SD por arriba de la frecuencia cardiaca normal para su edadTaquipnea 2SD por arriba de la frecuencia cardiaca normal para su edadEstado mental alteradoEdema o balance positivo de más de 20 mL kg en 24 horasHiperglicemia con glucosas mayores a los 140 mg/dL en ausencia de diabetes.Variables inflamatoriasLeucopeniaLeucocitosisValores normales de leucocitos pero con mas del 10% de bandasProteína C reactiva 2SD arriba de los valores normales para su edadProcalcitonina 2SD arriba de los valores normales para su edad
  3. 3. Variables hemodinámicasHipotensiónVariables de disfunción orgánicaHipoxemia arterial (paO2/FiO2 > 300)Oliguria menor de 0.5 ml kg hora de orina después de 2 horas de reanimación hídricaIncremento de la creatinina sérica más de 0.5 mg/dLAnormalidades en la coagulación con INR mayor de 1.5 o TTP mayor de 60 segundosÍleoTrombocitopenia < 100,000 plaquetas por mm3Hiperbilirrubinemia con BT mayor de 4 mg/dL que no sea por causas de recién nacido.Variables de perfusión tisularHiperlactatemia mayor de 1 mmol/LAumento en la duración del llenado capilarAdaptado de Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SISInternational Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31: 1250–1256. EnSobreviviendo a la sepsis guías 2012.Criterios de sepsis severa o sepsis que induce hipoperfusiónLactato por arriba de los niveles normales para su edad.Gasto urinario menor de 0.5 ml kg hora después de 2 horas de reanimación hídrica.Lesión pulmonar aguda Pao2/Fio2 < 250 en ausencia de neumonía u otro proceso infecciosopulmonar.Daño pulmonar agudo Pao2/Fio2 < 200 en presencia de neumonía o foco infeccioso pulmonar.Creatinina > 2.0 mg/dLBilirrubina > 2 mg/dLConteo plaquetario < 100,000 μLCoagulopatía (INR > 1.5)Adaptado de Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SISInternational Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31: 1250–1256.Ensobreviviendo a la sepsis guías 2012.Recomendaciones sobre el diagnósticoTomar cultivos antes de la terapia antimicrobiana si no hay retraso significativo (> 45 minutos) enel inicio de antimicrobiano (s) (grado1C).Por lo menos 2 cultivos de sangre (aerobio y anaerobios) se obtendrán antes de la terapiaantimicrobiana, de los cuáles uno debe ser por vía percutánea y uno a través de cada dispositivode acceso vascular, a menos que el dispositivo fuera de colocación reciente (<48 hora) (Grado 1C).Realizar el inmunoensayo de 1,3 beta-D-glucano (grado 2B) y el inmunoensayo de anticuerpos deanti-manano (2C), si están disponibles y el diagnóstico de candidiasis invasiva es en el diagnósticodiferencial principal de la causa de la infección.Los estudios de imagen deberán de realizarse rápidamente para confirmar una fuente potencial deinfección.
  4. 4. Terapia AntimicrobianaLa administración de antimicrobianos eficaces por vía intravenosa dentro de la primera hora dereconocimiento del choque séptico y la sepsis grave está recomendada (Grado 1B).Esta recomendado el tratamiento empírico anti-infeccioso con uno o más fármacos que tenganactividad contra todos los patógenos probables (bacterianos y / o fúngicos o virales) y quepenetren en las concentraciones adecuadas en los tejidos que se presumen la fuente de sepsis(Grado 1B).El régimen antimicrobiano se debe reevaluar al día para su potencial desescalamiento (Grado 1B).Usar los bajos niveles de procalcitonina o biomarcadores para la interrupción de los antibióticosempíricos en pacientes que en un principio parecían sépticos, pero que no tienen evidencia deinfección posteriormente al manejo inicial(grado 2C).Usar terapia empírica antimicrobiana combinada en pacientes neutropénicos con sepsis grave(grado 2B) y para pacientes con gérmenes difíciles de tratar, patógenos bacterianos multidrogo-resistentes tales como Acinetobacter y Pseudomonas spp. (Grado 2B).Para los pacientes con infecciones graves asociada con insuficiencia respiratoria y choque séptico,la terapia de combinación debe incluir un beta-lactamico de amplio espectro y un aminoglucósidoo una fluoroquinolona para sepsis por Pdeudomonas (2B grado).Se debe usar combinación de beta-lactámicos y macrólidos para pacientes con choque séptico confoco pulmonar por Streptococcus pneumoniae (grado 2B).La terapia antimicrobiana empírica no debe mantenerse por más de 3 -5 días y su descalacióndependerá del estudio posterior del caso y resultado de hemocultivos (grado 1B).La duración típica de la terapia antimicrobiana es de 7 – 10 días, esta debe prolongarse cuandoexiste un proceso infeccioso de respuesta lenta, haya infección por S. aureus, algunas infeccionesfúngicas y virales, foco infeccioso que no se pueda drenar y deficiencias inmunológicas incluyendoneutropenia (grado 2C).El tratamiento antiviral en pacientes en los que se sospeche esta etiología debe iniciarse tanpronto como sea posible (grado 2C).Queda descartado el uso de terapéutica antimicrobiana en pacientes que presentan respuestainflamatoria sistémica de otra etiología que no sea infecciosaTratamiento de la Sepsis grave y del Choque sépticoSeguir protocolo ABCA. Administrar oxígeno en mascarilla con válvula de no reinhalación, casco, o cualquier otroaditamento con el que se cuente en la unidad. Esta medida se deberá llevar acabomientras exista un esfuerzo respiratorio que lo permita. Si el paciente esta jadeante, conrespiración agónica, deberemos de asistirlo con bolsa y mascarilla, cuidado, la asistenciacon bolsa mascarilla de un paciente que comió recientemente puede traer comoconsecuencia vómito o regurgitación del alimento complicando la ventilación y poniendoal niño en riesgo de broncoaspiración, una de las premisas al intubar o asistir a un pacientegrave que muestra un pobre esfuerzo respiratorio es tener preparada una sondaconectada a succión para aspirar las secreciones, alimento o líquido que este pueda teneren cavidad oral.B. Ventilación inadecuada, paciente jadeando o boqueando, estará indicado asistir de formainmediata con bolsa y mascarilla, conectar oxímetro de pulso, tener medicamentos deintubación por secuencia rápida listos
  5. 5. Intubación por secuencia rápida propuesta:1. Pre-oxigenar al paciente durante 3 a 5 minutos.2. Preparar equipo:Tamaño de cánula = edad/4+4, para la distancia a los labios=edad/2+12Preparar aspirador y sondas para aspirarPreparar medicamentosReunir al menos dos personas que sean capaces de intubar al paciente y tener a lamano el teléfono o extensión de un anestesiólogo por si se trata de una vía aéreadifícil, si el servicio lo permite tener mascarillas laríngeas de diferentes tamaños.3. Pre-medicación: todos los menores de 1 año premedicar con atropina, diluir unámpula con 9 mL de solución salina al 0.9% o agua inyectable y pasar 1 mL (100microgramos), pasar menos pone en riesgo al niño de presentar bradicardiaparadójica. Mayores de 10 kg administrar a 0.1 mL por kg de esta dilución.4. Sedación: una mezcla de sedación midazolam de 0.1 – 0.5 mg kg dosis más ketamina 2mg kg dosis. Asegura una adecuada anestesia para la intubación.5. Relajación: no es necesaria y puede provocar hipotensión arterial. Si esta se consideranecesaria administrar dosis de 0.1 mg de vecuronio o 0.3 mg de cisatracurio, previaadecuada sedación del paciente, y asistiendo la ventilación con bolsa y mascarilla, elvecuronio tardará hasta 3 minutos en tener una acción farmacológica adecuada. Elvecuronio es un relajante muscular que tiene poco efecto histaminérgico por lo quepocas veces ocasiona hipotensión.6. Intubación7. Verificar mediante signos directos e indirectos la posición de la cánula endotraqueal.Tomar Radiografía de tórax para verificar su colocación.8. Colocar al paciente en soporte mecánico ventilatorio.C. Circulacióna. Conseguir dos accesos vasculares periféricosb. Preparar el material para el acceso central de requerirlo.c. Iniciar la reanimación hídrica (cargas).METAS del tratamiento de la sepsis y del choque sépticoSiempre que tratemos a un paciente con choque séptico debemos intentar conseguir ciertasmetas:1. Presión arterial normal para la edad2. Llenado capilar de 2 segundos3. Uresis de al menos 1 mL kg hora4. Lactato menor a 2 mmol/L5. Recuperación del estado neurológico6. Normalizar la frecuencia cardiaca7. Déficit de base menor de 5 mEq/LReanimación hídricaCristaloides: solución salina, Hartman o Ringer lactato.Administrar a 20 mL por kg en 5 a 10 minutos, las necesarias para lograr mejorar la presiónarterial, llenado capilar, frecuencia cardiaca y uresis que serían los primeros objetivos durante el
  6. 6. tratamiento del choque séptico. Es necesario que estos líquidos se administren con manguito depresión, bomba de infusión o manualmente para asegurar su rápida ministración.Los cristaloides son el fluido de elección inicial en la resucitación durante la sepsis severa y elchoque séptico (Grado 1B).¿Hasta cuantas cargas de cristaloide puedo dar?Las guías señalan que ha sido habitual volúmenes de 40 – 60 mL kg durante la primer hora, peroestas cargas pueden seguir hasta que mejoren los datos de perfusión que ya hemos comentado.En algunos artículos de Joseph Carcillo señala que el llego a manejar hasta 200 mL kg durante laprimer hora. Debemos de detener la infusión de los mismos en el momento en el que seencuentre hepatomegalia y estertores crepitantes que son datos de falla cardiaca. En nuestraexperiencia durante la primera hora rara vez hemos administrado más de 4 cargas en la primerahora. Las guías actuales de la Campaña de Sobreviviendo a la Sepsis señala que cuando el pacientepresente estertores y hepatomegalia se debe iniciar inotrópico, por ejemplo dobutamina.Las guías de sobreviviendo a la sepsis señalan que se debe de continuar la reanimación hídricahasta que las variables dinámicas mejoren: presión de pulso o volumen sistólico, o las estáticaslo hagan: presión arterial, frecuencia cardiaca y llenado capilar.¿Qué es mejor cargas de cristaloide o de coloide?En realidad hasta el momento no se ha demostrado que los cristaloides sean superiores a loscoloides en cuanto a mejorar más rápidamente el estado de choque, pero si son más baratos y sepueden obtener con mayor facilidad.En el trabajo reportado por Wiedermann y cols en adultos donde se analizan 12 ensayos clínicos,concluyen que la insuficiencia renal es mayor y menor la supervivencia, por lo que se desaconsejasu uso en choque séptico.Las guías de sobreviviendo a la sepsis señalan que puede administrarse albumina como líquidos dereanimación hídrica. Usualmente esta se administra a 10 mL por kg de la solución de albúmina al5%, la cual se obtiene con un 20% del volumen a administrar en carga como albumina al 25% y elresto de solución salina al 0.9%.Usar albúmina en la reanimación hídrica durante el tratamiento de la sepsis severa y del choqueséptico que requiera una cantidad sustanciosa de cristaloides (evidencia tipo 2C).Soporte cardiovascular farmacológico - AminasEl tratamiento con líquidos en forma de carga no mostro efectividad y el niño persiste en estadode choque. ¿Qué sigue?Categorizar el tipo de choque que presenta:Choque caliente: llenado capilar en flash, inmediato con temperatura periférica de lasextremidades tibia, presión arterial normal o con más frecuencia baja, taquicardia, lactato arterialelevado, puede haber déficit de base en las gasometrías arteriales. En este estado la activación delendotelio con producción de óxido nítrico favorece apertura de los esfínteres pre-capilaresaumentando el continente con el mismo contenido (volemia) lo que ocasiona un estado deredistribución sanguínea e hipotensión.
  7. 7. Choque frío: llenado capilar retardado mayor de 5 segundos, piel fría sobre todo en las regionesperiféricas, hipotensión, piel marmórea o moteada, las regiones distales de las extremidades lucenazuladas, moradas o pálidas debido al incremento de las resistencias vasculares sistémicas queredistribuyen el flujo sanguíneo preferentemente a corazón, cerebro y glándulas suprarrenales.El estado de choque séptico que no responde a líquidos se le conoce como choque refractario alíquidos y requerirá el uso de aminas.Si el estado de choque presenta características de choque séptico hiperdinámico, choque caliente,entonces requerirá que incrementemos las resistencias sistémicas para mejorar la presión arterial,esto se logra con norepinefrina la cual se prepara desde 0.05 mcg kg minuto y se titula de acuerdoa efecto cardiovascular. Siempre que iniciemos aminas será adecuado contar con línea arterial.Use norepinefrina como la primera opción de vasopresor para el tratamiento de la sepsis graveo choque séptico.Si el estado de choque es hipodinámico, choque frío, se deberá iniciar dobutamina de 5 – 10microgramos por kg minuto o epinefrina a dosis de 0.05 mcg kg minuto hasta 0.3 mcg kg minuto.El estado de choque hipodinámico con gasto cardiaco bajo y resistencias vasculares sistémicasaumentadas es el que con mayor frecuencia se presenta en niños.Las dosis bajas de dopamina no están recomendadas para protección renal (GradoA1).Choque refractario a líquidos y a aminasEn este momento deberíamos de tomar una gasometría venosa del catéter central este colocadoen vena cava superior o cerca de la entrada a aurícula derecha.Se distinguen tres escenarios:a) Choque frío con presión arterial normal y Saturación de oxígeno de sangre de vena cavasuperior < 70%:Optimizar la volemiaAdrenalina, incrementar la dosis y titular efectoHb mayor de 10 g/dLAñadir vasodilatadores como Milrinona dosis inicial de 0.5 mcg kg minuto e incrementarhasta 1 mcg kg minuto.Considerar levosimendan a 0.12 mcg kg minutob) Choque frío con hipotensión y Saturación de oxígeno de sangre de vena cava superior<70%:Optimizar volemiaTitular adrenalinaHemoglobina > de 10 gr/dlSi persiste hipotensión valorar noradrenalina iniciar 0.1 mcg kg minuto y titular hastaobtener incremento de presión arterialSi persiste SvcsO2 < 70% considerar dobutamina, inhibidor fosfodiesterasa(Milrinona) olevosimendan.c) Choque caliente con hipotensión y Saturación de oxígeno de sangre de vena cava superior≥ 70%
  8. 8. Titular noradrenalinaVasopresina 0.03 – 0.04 Unidades por minutoSi no hay respuesta terlipresina bolos de 20 mcg kg cada 6 horas (no hay nivel derecomendación en este agente, la dosis proviene de estudios con un pequeño número depacientes, al momento las guías de sobreviviendo a la sepsis no lo recomiendan como usorutinario, la mayor parte de la información proviene de estudios realizados en adulto.Insuficiencia suprarrenal. ¿Cuándo debo usar esteroides?Si el choque es resistente al manejo de líquidos y aminas es hora de usar esteroides, en las guíasde sobreviviendo a la sepsis del 2012 se recomienda el uso de hidrocortisona 200 mg día enadultos, los días que se debe mantener pueden ser hasta 5 días, retirar al descontinuar losvasopresores y dar terapia de retiro progresiva. En niños las guías del consenso español para eltratamiento del choque séptico en niños recomiendan 50 – 100 mg m2sc por día al menos 5 días.No usar hidrocortisona sino existe evidencia de choque (1D).Recomendaciones para el uso de productos sanguíneos No usar plasma fresco congelado para corregir los tiempos de coagulación (grado 2D) Una vez que se haya resuelto hipoperfusión tisular y en ausencia de circunstanciasatenuantes, tales como la isquemia miocárdica, hipoxemia grave, hemorragia aguda oenfermedad isquémica cordiaca, se recomienda la transfusión de glóbulos rojos sólocuando la concentración de hemoglobina desciende a <7,0 g / dl, para dirigir unaconcentración de hemoglobina de 7,0 -9,0 g / dl en adultos (Grado 1B). El consensoespañol y las guías de sobreviviendo a la sepsis, refieren que debe transfundirsemanteniendo un hematocrito al menos de 30 o Hb al menos de 10g/dL cuando la SaVCSsea menor de 70% y persista el estado de choque. No debe de usarse eritropoyetina para el tratamiento de la anemia asociada a sepsis(grado 1B) No usar antitrombina para el tratamiento de la sepsis o choque séptico (grado 1B). En pacientes con sepsis grave, administrar profilácticamente plaquetas cuando el recuentoes <10.000 / mm3 (10 x 109 / L) en ausencia de sangrado aparente. Sugerimos transfusiónprofiláctica de plaquetas cuando el recuento es <20.000 / mm3 (20 x 109 / L) si el pacientetiene un riesgo significativo de hemorragias. Los conteos más altos de plaquetas (≥ 50.000/ mm3 [50 x 109 / L]) se aconseja para el sangrado activo, cirugía, o procedimientosinvasivos (grado 2D).Recomendaciones para el uso de inmunoglobulinaNo está recomendada ´para el uso durante el tratamiento de la sepsis grave o choque séptico(grado 2B).Recomendaciones del uso de Proteína CNo se aconseja el uso de rhPCA en pediatría.
  9. 9. Recomendaciones para el manejo ventilatorio del SDRA inducido por SepsisDestinar un volumen corriente de 6 ml / kg de peso ideal en pacientes con SDRA inducido por lasepsis (grado 1A vs 12 ml / kg).La presione meseta debe medirse en pacientes con SDRA y la meta inicial en su límite superiorpara presiones debe ser ≤ 30 cm H2O (Grado 1B).Positiva al final de la espiración (PEEP) se debe aplicar para evitar el colapso alveolar en la final dela espiración (atelectotrauma) (Grado 1B).Las estrategias basadas en elevar, más que bajos niveles de PEEP se utiliza en pacientes con sepsisinducida moderada o grave SDRA (grado 2C).Las maniobras de reexpansión (reclutamiento alveolar) pueden ser utilizadas en pacientes consepsis grave con hipoxemia refractaria (grado 2C).Posición en decúbito prono puede utilizarse en pacientes con SDRA inducido por la sepsis con unarelación PaO2/FiO2 ≤ 100 mm Hg en instalaciones que tienen experiencia con tales prácticas(grado 2B).Mientras exista asistencia respiratoria mecánica los pacientes con sepsis se mantendrán con lacabecera de la cama elevada a 30-45 grados para limitar el riesgo de aspiración y prevenir eldesarrollo de la neumonía asociada al ventilador (Grado 1B).El uso de ventilación con mascarilla no invasiva (VNI) se utilicen en una minoría de pacientes conSDRA inducido por sepsis en quienes los beneficios de la VNI sean considerado cuidadosamente ycuando sean mayores que los riesgos (grado 2B).Se recomienda un protocolo de destete ventilatorio en los pacientes con sepsis grave o choqueséptico intubados y descontinuar frecuentemente la asistencia controlada para evaluar lacapacidad de destete de la ventilación mecánica cuando se cumplen los siguientes criterios:a) Sea fácil despertar con órdenes verbalesb) Hemodinámicamente estable (sin agentes vasopresores)c) No haya nuevas condiciones potencialmente gravesd) Baja presión positiva o volumen tidal inspiratorio y baja PEEPe) Baja FiO2 que se pueden satisfacer con seguridad con una máscara facial o cánula nasal.Si la prueba de respiración espontánea tiene éxito, se debe considerar para la extubación (grado1A).Contraindicado el uso rutinario del catéter en la arteria pulmonar en los pacientes con SDRAinducido por la sepsis (grado 1A).Una estrategia conservadora en vez de líquidos libres para los pacientes con SDRA inducido prosepsis que no tienen evidencia de hipoperfusión tisular (grado 1C).A falta de indicaciones específicas, tales como broncoespasmo, no utilizar beta 2-agonistas para eltratamiento de la sepsis inducida por SDRA (Grado 1B).Recomendaciones para el uso de sedantes y relajantes neuromuscularesLa sedación continua o intermitente debe ser minimizada en pacientes con sepsis fuera de losobjetivos establecidos. (Grado 1B).Los bloqueantes neuromusculares deben ser evitados si es posible en el paciente séptico sin SDRA,debido al riesgo de bloqueo neuromuscular prolongado después de la suspensión. Si losbloqueantes neuromusculares deben mantenerse, ya sea como bolo intermitentes o en infusióndebe utilizarse un tren de cuatro para valorar la intensidad del bloqueo neuromuscular. (Grado1C).
  10. 10. Recomendaciones para el control de la glucosaSe debe usar insulina cuando en 2 niveles consecutivos de glucosa en sangre sean > 180 mg / dL.En lugar de mantener una glucosa en sangre de referencia ≤ 110 mg / dL (grado 1A).Los valores de glucosa en sangre se controlarán cada 1-2 horas hasta que los valores de glucosa ylas tasas de infusión de insulina sean estables y luego cada 4 horas a partir de entonces (grado 1C).Los niveles de glucosa obtenidos con las pruebas de sangre capilar ser interpretados con cautela,ya que tales medidas no pueden estimar con precisión los valores de glucosa de la sangre arterial olos valores de glucosa en plasma.Terapia de Reemplazo RenalLas indicaciones de terapias continuas de reemplazo renal y hemodiálisis intermitente sonequivalentes en pacientes con sepsis severa e insuficiencia renal aguda (grado 2B).Utilice terapias continuas para facilitar la gestión del equilibrio de líquidos en pacientes sépticoshemodinámicamente inestables (grado 2D).Terapia con bicarbonatoNo usar terapia de bicarbonato de sodio con el fin de mejorar la hemodia o la reducción de losrequerimientos de vasopresores en pacientes con hipoperfusión inducida por la acidemia lácticacon pH ≥ 7,15 (grado 2B).Profilaxis de la trombosis venosa profundaLos pacientes con sepsis severa reciben farmacoprofilaxis diaria contra la enfermedadtromboembólica venosa (ETV) (Grado 1B).Esto debería llevarse a cabo con heparina bajo peso molecular (HBPM) (Grado 1B ).Si el aclaramiento de creatinina es <30 ml / min, usar dalteparina (grado 1A) u otra forma deHBPM que tenga un bajo grado de metabolismo renal (grado 2C) (grado 1A).Los pacientes con sepsis grave se tratan con una combinación de terapia farmacológica ycompresión neumática intermitente siempre que sea posible (vendaje de extremidades pélvicas)(grado 2C).Los pacientes sépticos que tienen una contraindicación para el uso de heparina (por ejemplo,trombocitopenia, coagulopatía severa, sangrado activo, hemorragia intracerebral reciente)nodeben recibir farmacoprofilaxis (1B grado), pero reciben tratamiento profiláctico mecánico, talcomo medias de compresión graduada o dispositivos de compresión intermitente (grado 2C), amenos que esté contraindicado. Cuando el riesgo disminuye su riesgo iniciar farmacoprofilaxis(grado 2C).Profilaxis de úlcera de estrésLos bloqueador H2 o inhibidores de la bomba de protones se administra a pacientes con sepsisgrave / shock séptico que tienen factores de riesgo de sangrado (Grado 1B).Cuando la profilaxis de úlceras por estrés se utiliza, se prefiere inhibidores de la bomba deprotones en lugar de bloqueadores H2 (grado 2D)Los pacientes sin factores de riesgo no reciben profilaxis (grado 2B).NutriciónAdministrar alimentación oral o enteral, según la tolerancia, en lugar de cualquiera tipo de ayunocompleto o provisión de sólo glucosa por vía intravenosa dentro de las primeras 48 horas despuésde un diagnóstico de la sepsis grave / shock séptico (grado 2C).
  11. 11. Evite administrar obligatoriamente todo el requerimiento calórico en la primera semana, sino másbien sugerir la alimentación dosis baja (por ejemplo, hasta 500 calorías por día), avanzar sólo encaso de ser tolerada ( 2 B).Utilice la glucosa intravenosa y nutrición enteral en lugar de la nutrición parenteral total (NPT) solao nutrición parenteral en conjunto con la alimentación enteral en los primeros 7 días después deun diagnóstico de la sepsis grave / shock séptico (2B grado).No se requiere el uso de alimentación con inmunomoduladores (grado 2C).BIBLIOGRAFIA1. R. Phillip Dellinger, MD. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines forManagement of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. CCM journal. February 2013 •Volume 41 • Number 22. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: Internationalguidelines for management of severe sepsis and septic shock: Pediatric considerations.2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-6373. Joe Brierley, MD. Clinical practice parameters for hemodynamic support of Pediatric andneonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine.Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 24. Alonso Salas MT, de Carlos Vicente Juan Carlos, Gil Antón J, Pinto Fuentes I d, QuintillaMartinez JM, Sánchez Díaz J. Documento de consenso SECIP-SEUP sobre manejo de sepsisgrave y Shock séptico en pediatría.5. Stephen Playfor MBBS DCH MRCP MRCPCH MD. Management of the critically ill child withsepsis. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain | Volume 4 Number 120046. Levy M, Fink M, Marshall J,et al.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ ATS/SIScInternational SepsisDefinitions Conference. Intensive Care Med 2003; 29: 530-8.7. Goldstein B; Giroir B; Randolph A; Members of the International ConsensuscConference onPediatric Sepsis. International Pediatric sepsis consensuscconference: Definitions forsepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr CritcCare Med 2005;6: 2-8.8. Carcillo JA, Fields AI. American College of Critical Care Medicine Task Force CommitteeMembers. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric andneonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002;30:1365-78.9. Robinson DT, Kumar P, Cadichon SB. Neonatal Sepsis in the Emergency Department. ClinPed Emerg Med 2008;9:160-68.10. Dieckmann RA. Pediatric Assessment. En: Gausche-Hill M, Fuchs S, Yamamot L. AmericanAcademy of Pediatrics, American College of Emergency Physicians. APLS: The PediatricEmergency Resource. Sudbury (USA): Jones and Bartlett Publishers, 2004, págs. 20-51.

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