Manejo del recién nacido en choque séptico

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Descripción del manejo de la sepsis y choque séptico en neonatología.

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Manejo del recién nacido en choque séptico

  1. 1. Dr. David Enrique Barreto García Jefe de Urgencias Pediátricas Hospital Juárez de México Manejo del recién nacido en estado de shock
  2. 2. Definición de sepsis en pediatría  La sepsis se define como un Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) en presencia, o como resultado, de infección sospechada o confirmada. Goldstein B; Giroir B; Randolph A; Members of the International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International Pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005;6: 2-8.
  3. 3. Definición  El espectro clínico de la sepsis comienza cuando una infección sistémica o una infección localizada producen una afectación sistémica, y pueden progresar desde una sepsis a sepsis grave, a shock séptico y por último a
  4. 4. Infección  Infección sospechada o probada (por cultivo positivo o reacción cadena polimerasa) causada por cualquier patógeno o síndrome clínico asociado a alta probabilidad de infección.
  5. 5. Evidencia de infección  Hallazgos en el examen clínico  Imagen  Pruebas de laboratorio:  Presencia de leucocitos en líquido normalmente estéril  Perforación visceral  Radiografía compatible con neumonía  Exantema petequial o purpúrico  Púrpura fulminante
  6. 6. Bacteremia  Presencia de bacterias viables en sangre.  No se debe considerar sinónimo de sepsis porque la bacteriemia puede ser transitoria y asintomática.  Además, bacterias viables en sangre solo se encuentran en el 50% de los casos de sepsis graves y shock sépticos
  7. 7. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica  Dos o mas de los siguientes criterios:  Temperatura corporal central > 38,5°C o < 36°C ( rectal, vesical, oral o sonda central)
  8. 8. Taquicardia  Taquicardia, definida como una elevación >2 DE (desviaciones estándar) de la media para su edad en ausencia de estímulos externos, medicación o estímulo doloroso.  Elevación persistente inexplicable durante 0,5-4 horas
  9. 9. Bradicardia  Bradicardia < percentil 10 para su edad en ausencia de estímulo vagal, medicación beta-bloqueante o cardiopatía congénita.  Disminución de la frecuencia inexplicable durante más de 0,5 horas
  10. 10. Taquipnea  Frecuencia respiratoria > 2 DE sobre la media para la edad, o ventilación mecánica para un proceso agudo no relacionado con enfermedad neuromuscular o anestesia general.
  11. 11. Leucocitosis - leucopenia  Recuento leucocitario elevado o disminuido para su edad (no secundario a quimioterapia) ó >10% de neutrófilos inmaduros.
  12. 12. Concepto de sepsis  SIRS en presencia, o como resultado, de infección sospechada o confirmada.  Los hallazgos de SIRS no deben ser explicados por otras causas.
  13. 13. Sepsis grave  SEPSIS y uno de: disfunción cardiovascular o síndrome de distrés respiratorio agudo (PaO2/FiO2 ≤ 200, infiltrado bilateral agudo, no evidencia de fallo cardíaco izquierdo) o dos o más disfunciones del resto de órganos
  14. 14. Shock séptico  Sepsis y disfunción orgánica cardiovascular
  15. 15. Definición  Se define como un Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) en la presencia o como resultado de infección probada o sospechada durante el primer mes de vida extrauterina
  16. 16. Clasificación de la sepsis  Sepsis temprana, si aparece en los primeros 3 días de vida que es debida generalmente a microorganismos adquiridos de vía materna.  Sepsis tardía, la cual se presenta después de los 3 días de vida extrauterina y es causada frecuentemente por microorganismos adquiridos después del nacimiento
  17. 17. Sepsis tardía  Sepsis adquirida en la comunidad  Sepsis nosocomial
  18. 18. Incidencia  En México y otros países en vías de desarrollo, se informan tasas de15 a 30 por cada 1000 RN con una letalidad entre 25 a 30%.
  19. 19. Etiología  Klebsiella pneumoniae, Escherichia Coli , Pseudomonas aeruginosa y Salmonella.  De los microorganismos gram positivos, el estreptococo del grupo B (principalmente en Estados Unidos y Europa), Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasa negativo y Listeria Monocytogenes son los más comunmente aislados
  20. 20. Factores de riesgo  Ruptura prematura y prolongada (más de 18 horas) de membranas  Corioamnionitis  Colonización del tracto genital con Estreptococo del Grupo B  Infección de vías urinarias  Edad de gestación menor de 37 semanas  Restricción en el crecimiento intrauterino  Asfixia al nacimiento y sexo masculino, lo cual puede estar relacionado con genes inmunorreguladores ligados al cromosoma X
  21. 21. Signos de alarma - OMS  Convulsiones  Rechazo al alimento  Dificultad respiratoria  Hipoactividad  Polipnea
  22. 22. Signos de sepsis neonatal  Distermias  Dificultad respiratoria  Ictericia  Apneas (con más frecuencia en prematuros)  Distensión abdominal  Hepatomegalia  Letargia  Sangrados  Hipoactividad  Palidez  Oliguria  Cianosis  Piel marmórea  Crisis convulsivas  Irritabilidad  Esplenomegalia  Vómito  Diarrea  Hipotensión arterial  Petequias o equimosis  Trombocitopenia  Acidosis.
  23. 23. Diagnostico  Sospecha clínica  Estudios de laboratorio  Estudios de imagen  Estudios especiales  Cultivos
  24. 24. Tratamiento de la sepsis y choque séptico en neonatos
  25. 25. Valoración inicial Manejo del paciente con sepsis y choque séptico
  26. 26. “ SE REQUIERE UN ALTO INDICE DE SOSPECHA PARA HACER EL DIAGNOSTICO TEMPRANO DE SEPSIS”
  27. 27. Apariencia  Postrado  Quejoso  Hipotónico  Obnubilado  Irritable  Ansioso
  28. 28. Respiración  Taquipnea  Cualquier signo de dificultad respiratoria.
  29. 29. Circulación  Shock “caliente”  Piel seca y caliente  Mínimo retraso en el relleno capilar o relleno capilar acelerado  Aumento de la presión diferencial  Pulsos amplios y saltones  Presión diastólica baja  Extremidades calientes  Diuresis normal o disminuida.
  30. 30. Circulación Shock “frío”  Piel fría, pálido-grisácea o cianótica,  Relleno capilar enlentecido (> 2 seg) o ausente  Extremidades moteadas con gradiente térmico >3º C  Pulsos periféricos débiles  Oliguria (disminución de la diuresis < 1 ml/kg/h )
  31. 31. El tiempo es vital….  Frecuentemente el médico quisiera tener la evidencia para - clínica de la sepsis para iniciar manejo.  Esta conducta es errónea  El tiempo es ORO al momento de tratar a un paciente grave
  32. 32. Exámenes de laboratorio
  33. 33. Pruebas complementarias
  34. 34. Anamnesis  Antecedentes patológicos relevantes.  Enfermedades crónicas.  Situaciones clínicas que pueden implicar inmunodepresión  Medicaciones que ha recibido el paciente  Alergias medicamentosas  Tratamientos antibióticos previos  Colonizaciones previas por gérmenes potencialmente patógenos.
  35. 35. Manejo del choque séptico. RECUERDA SOY UN NEONATITO NO UN NIÑO GRANDE !!!
  36. 36. Valoración cardiorrespiratoria Estado de hidratación Frecuencia y ritmo cardiaco Presión arterial Llenado capilar Respiración y oximetría Uresis Estado de conciencia Estado Acido - Base
  37. 37. Circulación Shock “frío”  Piel fría, pálido-grisácea o cianótica,  Relleno capilar enlentecido (> 2 seg) o ausente  Extremidades moteadas con gradiente térmico >3º C  Pulsos periféricos débiles  Oliguria (disminución de la diuresis < 1 ml/kg/h )
  38. 38. Circulación  Shock “caliente”  Piel seca y caliente  Mínimo retraso en el relleno capilar o relleno capilar acelerado  Aumento de la presión diferencial  Pulsos amplios y saltones  Presión diastólica baja  Extremidades calientes  Diuresis normal o disminuida.
  39. 39. Primer minuto Vía aérea permeable Verificar ventilación Ventilación adecuada Ventilación ineficiente Asista la ventilación Administre oxígeno en casco Intube
  40. 40. “LA VIA AEREA ES PRIMERO”
  41. 41. 0 min 5min 10min 15min Reconozca los datos de mala perfusión, dificultad respiratoria, mantener vías endovenosas permeables Administrar bolos de solución salina 10 mL kg Corregir hipoglucemia a hipocalcemia Hasta 60 mL kg o que mejore la perfusión o se presente hepatomegalia Comience antibióticos. Comience prostaglandina hasta que se descarte cardiopatía congénita ductus dependiente.
  42. 42. Revaloración  El paciente no mejora sus datos de perfusión  Se determina que el neonato cursa con un estado de choque refractario a líquidos
  43. 43. 15 min 30min 60 Choque séptico refractario a líquidos: Titule dopamina 5-9 mcg / kg / min. Añadir dobutamina hasta 10 mcg / kg / min. Choque refractario dopamina-resistente a fluidos: Valorar epinefrina 0,05 a 0,3 mcg / kg / min Coque resistente a catecolaminas: Monitorizar en la UCIN, Alcanzar TAM – PVC normal ScvO2> 70%, Flujo de la VCS> 40 ml /kg / min Índice cardiaco de 3.3 l/m2/min
  44. 44. 60 min Choque en frío con presión arterial normal y evidencia de falla ventricular izquierda Si ScvO2 <70% Flujo de la VCS <40 ml / kg / min o IC <3,3 l/m2/min, Añadir vasodilatador (Iniciar un inodilatador como milrinona) Preacargar adecuadamente al paciente Coque resistente a catecolaminas: Monitorizar en la UCIN, Alcanzar TAM – PVC normal ScvO2> 70%, Flujo de la VCS> 40 ml /kg / min Índice cardiaco de 3.3 l/m2/min Choque en frío con presión arterial baja y evidencia de disfunción del VD Si hay HAPP ScvO2 <70% Flujo de la VCS <40 ml / kg / min o IC <3,3 l/m2/min, Añadir óxido nítrico inhalado Considerar milrinona, Considerar iloprost inhalado o adenosina IV Choque caliente con presión arterial baja Añada volumen y norepinefrina. Considere la posibilidad de vasopresina, terlipresina o angiotensina. Utilice inotrópicos para mantener ScvO2> 70%, Flujo de la VCS> 40 ml / kg / min y IC3,3 l/m2/min
  45. 45. Choque refractario: Descartar y corregir derrame pericárdico, neumotórax. Utilice hidrocortisona para la insuficiencia adrenal absoluta, y T3 para el hipotiroidismo. Comience pentoxifilina si es un recién nacido de peso muy bajo al nacer. Considere la posibilidad de cierre de la PCA si es hemodinámicamente significativa. ECM O
  46. 46. GRACIAS !!!

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