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Manejo del recién nacido en choque séptico
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Manejo del recién nacido en choque séptico

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Descripción del manejo de la sepsis y choque séptico en neonatología.

Descripción del manejo de la sepsis y choque séptico en neonatología.

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  • 1. Dr. David Enrique Barreto García Jefe de Urgencias Pediátricas Hospital Juárez de México Manejo del recién nacido en estado de shock
  • 2. Definición de sepsis en pediatría  La sepsis se define como un Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) en presencia, o como resultado, de infección sospechada o confirmada. Goldstein B; Giroir B; Randolph A; Members of the International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International Pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005;6: 2-8.
  • 3. Definición  El espectro clínico de la sepsis comienza cuando una infección sistémica o una infección localizada producen una afectación sistémica, y pueden progresar desde una sepsis a sepsis grave, a shock séptico y por último a
  • 4. Infección  Infección sospechada o probada (por cultivo positivo o reacción cadena polimerasa) causada por cualquier patógeno o síndrome clínico asociado a alta probabilidad de infección.
  • 5. Evidencia de infección  Hallazgos en el examen clínico  Imagen  Pruebas de laboratorio:  Presencia de leucocitos en líquido normalmente estéril  Perforación visceral  Radiografía compatible con neumonía  Exantema petequial o purpúrico  Púrpura fulminante
  • 6. Bacteremia  Presencia de bacterias viables en sangre.  No se debe considerar sinónimo de sepsis porque la bacteriemia puede ser transitoria y asintomática.  Además, bacterias viables en sangre solo se encuentran en el 50% de los casos de sepsis graves y shock sépticos
  • 7. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica  Dos o mas de los siguientes criterios:  Temperatura corporal central > 38,5°C o < 36°C ( rectal, vesical, oral o sonda central)
  • 8. Taquicardia  Taquicardia, definida como una elevación >2 DE (desviaciones estándar) de la media para su edad en ausencia de estímulos externos, medicación o estímulo doloroso.  Elevación persistente inexplicable durante 0,5-4 horas
  • 9. Bradicardia  Bradicardia < percentil 10 para su edad en ausencia de estímulo vagal, medicación beta-bloqueante o cardiopatía congénita.  Disminución de la frecuencia inexplicable durante más de 0,5 horas
  • 10. Taquipnea  Frecuencia respiratoria > 2 DE sobre la media para la edad, o ventilación mecánica para un proceso agudo no relacionado con enfermedad neuromuscular o anestesia general.
  • 11. Leucocitosis - leucopenia  Recuento leucocitario elevado o disminuido para su edad (no secundario a quimioterapia) ó >10% de neutrófilos inmaduros.
  • 12. Concepto de sepsis  SIRS en presencia, o como resultado, de infección sospechada o confirmada.  Los hallazgos de SIRS no deben ser explicados por otras causas.
  • 13. Sepsis grave  SEPSIS y uno de: disfunción cardiovascular o síndrome de distrés respiratorio agudo (PaO2/FiO2 ≤ 200, infiltrado bilateral agudo, no evidencia de fallo cardíaco izquierdo) o dos o más disfunciones del resto de órganos
  • 14. Shock séptico  Sepsis y disfunción orgánica cardiovascular
  • 15. Definición  Se define como un Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) en la presencia o como resultado de infección probada o sospechada durante el primer mes de vida extrauterina
  • 16. Clasificación de la sepsis  Sepsis temprana, si aparece en los primeros 3 días de vida que es debida generalmente a microorganismos adquiridos de vía materna.  Sepsis tardía, la cual se presenta después de los 3 días de vida extrauterina y es causada frecuentemente por microorganismos adquiridos después del nacimiento
  • 17. Sepsis tardía  Sepsis adquirida en la comunidad  Sepsis nosocomial
  • 18. Incidencia  En México y otros países en vías de desarrollo, se informan tasas de15 a 30 por cada 1000 RN con una letalidad entre 25 a 30%.
  • 19. Etiología  Klebsiella pneumoniae, Escherichia Coli , Pseudomonas aeruginosa y Salmonella.  De los microorganismos gram positivos, el estreptococo del grupo B (principalmente en Estados Unidos y Europa), Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasa negativo y Listeria Monocytogenes son los más comunmente aislados
  • 20. Factores de riesgo  Ruptura prematura y prolongada (más de 18 horas) de membranas  Corioamnionitis  Colonización del tracto genital con Estreptococo del Grupo B  Infección de vías urinarias  Edad de gestación menor de 37 semanas  Restricción en el crecimiento intrauterino  Asfixia al nacimiento y sexo masculino, lo cual puede estar relacionado con genes inmunorreguladores ligados al cromosoma X
  • 21. Signos de alarma - OMS  Convulsiones  Rechazo al alimento  Dificultad respiratoria  Hipoactividad  Polipnea
  • 22. Signos de sepsis neonatal  Distermias  Dificultad respiratoria  Ictericia  Apneas (con más frecuencia en prematuros)  Distensión abdominal  Hepatomegalia  Letargia  Sangrados  Hipoactividad  Palidez  Oliguria  Cianosis  Piel marmórea  Crisis convulsivas  Irritabilidad  Esplenomegalia  Vómito  Diarrea  Hipotensión arterial  Petequias o equimosis  Trombocitopenia  Acidosis.
  • 23. Diagnostico  Sospecha clínica  Estudios de laboratorio  Estudios de imagen  Estudios especiales  Cultivos
  • 24. Tratamiento de la sepsis y choque séptico en neonatos
  • 25. Valoración inicial Manejo del paciente con sepsis y choque séptico
  • 26. “ SE REQUIERE UN ALTO INDICE DE SOSPECHA PARA HACER EL DIAGNOSTICO TEMPRANO DE SEPSIS”
  • 27. Apariencia  Postrado  Quejoso  Hipotónico  Obnubilado  Irritable  Ansioso
  • 28. Respiración  Taquipnea  Cualquier signo de dificultad respiratoria.
  • 29. Circulación  Shock “caliente”  Piel seca y caliente  Mínimo retraso en el relleno capilar o relleno capilar acelerado  Aumento de la presión diferencial  Pulsos amplios y saltones  Presión diastólica baja  Extremidades calientes  Diuresis normal o disminuida.
  • 30. Circulación Shock “frío”  Piel fría, pálido-grisácea o cianótica,  Relleno capilar enlentecido (> 2 seg) o ausente  Extremidades moteadas con gradiente térmico >3º C  Pulsos periféricos débiles  Oliguria (disminución de la diuresis < 1 ml/kg/h )
  • 31. El tiempo es vital….  Frecuentemente el médico quisiera tener la evidencia para - clínica de la sepsis para iniciar manejo.  Esta conducta es errónea  El tiempo es ORO al momento de tratar a un paciente grave
  • 32. Exámenes de laboratorio
  • 33. Pruebas complementarias
  • 34. Anamnesis  Antecedentes patológicos relevantes.  Enfermedades crónicas.  Situaciones clínicas que pueden implicar inmunodepresión  Medicaciones que ha recibido el paciente  Alergias medicamentosas  Tratamientos antibióticos previos  Colonizaciones previas por gérmenes potencialmente patógenos.
  • 35. Manejo del choque séptico. RECUERDA SOY UN NEONATITO NO UN NIÑO GRANDE !!!
  • 36. Valoración cardiorrespiratoria Estado de hidratación Frecuencia y ritmo cardiaco Presión arterial Llenado capilar Respiración y oximetría Uresis Estado de conciencia Estado Acido - Base
  • 37. Circulación Shock “frío”  Piel fría, pálido-grisácea o cianótica,  Relleno capilar enlentecido (> 2 seg) o ausente  Extremidades moteadas con gradiente térmico >3º C  Pulsos periféricos débiles  Oliguria (disminución de la diuresis < 1 ml/kg/h )
  • 38. Circulación  Shock “caliente”  Piel seca y caliente  Mínimo retraso en el relleno capilar o relleno capilar acelerado  Aumento de la presión diferencial  Pulsos amplios y saltones  Presión diastólica baja  Extremidades calientes  Diuresis normal o disminuida.
  • 39. Primer minuto Vía aérea permeable Verificar ventilación Ventilación adecuada Ventilación ineficiente Asista la ventilación Administre oxígeno en casco Intube
  • 40. “LA VIA AEREA ES PRIMERO”
  • 41. 0 min 5min 10min 15min Reconozca los datos de mala perfusión, dificultad respiratoria, mantener vías endovenosas permeables Administrar bolos de solución salina 10 mL kg Corregir hipoglucemia a hipocalcemia Hasta 60 mL kg o que mejore la perfusión o se presente hepatomegalia Comience antibióticos. Comience prostaglandina hasta que se descarte cardiopatía congénita ductus dependiente.
  • 42. Revaloración  El paciente no mejora sus datos de perfusión  Se determina que el neonato cursa con un estado de choque refractario a líquidos
  • 43. 15 min 30min 60 Choque séptico refractario a líquidos: Titule dopamina 5-9 mcg / kg / min. Añadir dobutamina hasta 10 mcg / kg / min. Choque refractario dopamina-resistente a fluidos: Valorar epinefrina 0,05 a 0,3 mcg / kg / min Coque resistente a catecolaminas: Monitorizar en la UCIN, Alcanzar TAM – PVC normal ScvO2> 70%, Flujo de la VCS> 40 ml /kg / min Índice cardiaco de 3.3 l/m2/min
  • 44. 60 min Choque en frío con presión arterial normal y evidencia de falla ventricular izquierda Si ScvO2 <70% Flujo de la VCS <40 ml / kg / min o IC <3,3 l/m2/min, Añadir vasodilatador (Iniciar un inodilatador como milrinona) Preacargar adecuadamente al paciente Coque resistente a catecolaminas: Monitorizar en la UCIN, Alcanzar TAM – PVC normal ScvO2> 70%, Flujo de la VCS> 40 ml /kg / min Índice cardiaco de 3.3 l/m2/min Choque en frío con presión arterial baja y evidencia de disfunción del VD Si hay HAPP ScvO2 <70% Flujo de la VCS <40 ml / kg / min o IC <3,3 l/m2/min, Añadir óxido nítrico inhalado Considerar milrinona, Considerar iloprost inhalado o adenosina IV Choque caliente con presión arterial baja Añada volumen y norepinefrina. Considere la posibilidad de vasopresina, terlipresina o angiotensina. Utilice inotrópicos para mantener ScvO2> 70%, Flujo de la VCS> 40 ml / kg / min y IC3,3 l/m2/min
  • 45. Choque refractario: Descartar y corregir derrame pericárdico, neumotórax. Utilice hidrocortisona para la insuficiencia adrenal absoluta, y T3 para el hipotiroidismo. Comience pentoxifilina si es un recién nacido de peso muy bajo al nacer. Considere la posibilidad de cierre de la PCA si es hemodinámicamente significativa. ECM O
  • 46. GRACIAS !!!

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