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Fisiopatologia de la hipertensión intracraneal en TCE grave en niños

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    Hic Hic Presentation Transcript

    • HIPERTENSION INTRACRANEAL EN TCE EN NIÑOS
      DR DAVID BARRETO GARCIA
      TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICA
    • “La hipertensión intracraneal es la primera causa de muerte en el paciente con trauma severo de cráneo, masas intracraneales, y pacientes con edema hemisférico uni o bilateral”
    • Historia
      Las primeras mediciones de la presión LCR, fueron efectuadas por medio de la punción lumbar, Quincke (1897) y se usaron como medición indirecta de la presión intracraneal.
    • Los pioneros en el desarrollo del monitoreo de la PIC fueron Guillaume y Janny (1951) y Lundberg (1960), estableciendo que la presión del LCR dentro de la cavidad intracraneal es la expresión de la PIC.
      La presión del LCR tiene un carácter pulsátil, con dos diferentes frecuencias, una sincrónica con las ondas de pulso arterial y otra con la respiración.
    • Producción de LCR
      El 70% lo produce los plexos coroideos
      El 30% restante es producido por el parénquima cerebral periventricular y otras fuentes.
    • Funciones del LCR
      Medio de soporte y amortiguador del SNC
      Transporte de substancias entre tejido del SNC
      Eliminador de substancias semejante al sistema linfático
      Homeostasis del medio interno del SNC
    • Definición de PIC
      Es la altura en cm de H20 de la columna hidrostática medida en un manómetro, que detiene la salida del LCR cuando este se pone en contacto con la atmósfera mediante una aguja colocada en el espacio subaracnoideo lumbar o mediante un catéter Intraventricular.
    • Limite normal y equivalencias
      La presión tisular del parénquima cerebral y es similar a la del LCR.
      En decúbito supino en el adulto sano es de 12 mmHg y en el niño menor de 10 mm Hg.
      La PIC en niños menores de 1 año es de 3 mmHg y de 5 mmHg en niños menores de 5 años y hasta un año.
      1 mm Hg equivale a 13.6 mm H2O y una Kpa a 7.5 mmHg
      Narayan. Neuroteuma. 2003
    • Registro de la PIC
      Oscilaciones rápidas: entrada al SNC del flujo sanguíneo
      Oscilaciones lentas: corresponden a la respiración.
    • Variables que determinan a la PIC en estado de equilibrio
      Volumen de produccion del LCR(If)
      Resistencia que ofrece el sistema reabsortivo de cada individuo a la circulación y reabsorción del LCR (Rout)
      La presión venosa del espacio intracraneal (Pss)
      PIC= (If x Rout) +Pss
    • Ondas de Lundberg
      Comúnmente llamadas ondas Plateau por su forma
      Se caracterizan por incrementos sostenidos de 50 a 100 mm Hg
      Presentan una duración mínima de 5 y máxima de 20 minutos
      Representan fin de los mecanismos reguladores cerebrales y evidencian herniación inminente.
    • Ondas irregulares que pueden aparecer cada 1 a 2 minutos y tener una amplitud de hasta 50 mm Hg corresponden a disminución de la compliance.
      Generalmente evolucionan a ondas tipo A o Plateau
    • Aparecen cada 4 a 8 minutos y tener amplitud de hasta 20 mm Hg tienen amplia relación con la respiración y variaciones de presión sistólica.
    • Componentes intracraneanos
      Sangre 10%
      Liquido cefalorraquídeo 10%
      Tejido celular 80%
      Teoría de Monroe Kelly
    • Los postulados de Monro (1783) y de Kellie (1824) explicaban la hipertensión intracraneal como la relación entre un continente rígido y su contenido (cerebro y sangre).
      Posteriormente Burrow (1846) incorpora el LCR como otro componente y desde entonces se conoce como doctrina de Monro – Kellie
    • Teoría de Monroe Kelly
      Si hay un aumento de volumen dentro del cráneo que no logra ser compensado, aumenta la presión intracraneal.
    • Presión de perfusión cerebral
      = Presión arterial media
      - Presión intracraneana
    • Fisiopatología de la hipertensión intracraneal
      Aumento de volumen intracraneal
      Disminución del volumen del LCR por desplazamiento al espacio espinal
      Disminución del volumen vascular
      Intento de disminuir el volumen cerebral
      Incremento de la PIC
    • Análisis de las ondas de Hipertensión intracraneal
      El análisis de las ondas de presión intracraneana se debe realizar a dos niveles, el de cada onda, equivalente a un latido cardíaco y de su integral en el tiempo.
    • Cada onda de PIC presenta 3 componentes: percusión (P1), dícrota (P2) y corriente (P3),
      Se ha postulado que corresponden a: presión sistólica, la distensibilidad o compliance cerebral y a la presión diastólica respectivamente.
      Wijdicks E., Diringer M., et al. Essentials of management of critically ill patients with acute neurological disorders en Critical care neurology. Continuum 1997; 3: 7-65
    • En rangos fisiológicos, la amplitud de ellas va disminuyendo de izquierda a derecha.
      Cuando aumenta la PIC esta onda presenta dos cambios:
      1. La amplitud de toda la onda aumenta.
      2. La amplitud de los componentes dícrota y corriente se hace mayor a la de percusión (elevación de la escotadura dícrota)
    • COMPLIANCE CEREBRAL
      Complacencia se refiere a la relación que existe entre el volumen intracraneano y presión intracraneana (PIC).
      PIC
      PUNTO DE INFLEXION
      VOLUMEN INTRACRANEAL
    • Los aumentos progresivos de volumen disminuyen la tolerancia y acaban por eliminar la autorregulación cerebral (Jennett)
      Las oscilaciones de amplitud de mas de 10 mmHg nos hablan de llegada inminente al punto de inflexión.
      PIC
      PUNTO DE INFLEXION
    • Presión de perfusión cerebral
      Flujo cerebral es de 50 ml por 100 g por minuto
      Variación es de 40 – 80 ml
      El mínimo para que no haya muerte celular es de: 20 ml 100 g por minuto
      El área de penumbra requiere al menos de 18 ml por 100 g de tejido
      Por debajo de 18 ml hay degeneración y muerte celular
    • RELACION ENTRE PAM, PIC Y PPC
      PPC = PAM - PIC
      SI AUMENTA LA PIC Y LA PAM
      SE MANTIENE CONSTANTE:
      LA PRESION DE PERFUSION CEREBRAL DISMINUYE
      Y POR LO TANTO EL FSC
    • SI DISMINUYE LA PAM Y
      LA PIC SE MANTIENE CONSTANTE:
    • SI LA PAM Y
      LA PIC SE MANTIENEN CONSTANTES:
    • Acción del CO2 sobre la regulación cerebral
      FSC
      PCO2
    • FSC
      PO2
      FLUJO SANGINEO CEREBRAL Y PO2
    • FSC
      PAM
      FLUJO SANGUINEO CEREBRAL Y PAM
    • RELACION FSC Y BARBITURICOS
      FSC
      DOSIS CRECIENTE
      DE TIOPENTAL
    • EDEMA
      CEREBRAL
    • DATOS CLINICOS DEL NIÑO CON HIPERTENSION INTRACRANEAL
      ESTADO GENERAL DEL LACTANTE
      HIPOREXIA
      VOMITO
      IRRITABILIDAD A COMA
      CONVULSIONES
      CRANEO Y OJOS
      FONTANELA PLENA
      DISTENSION DE VENAS DE LA PIEL DE LA CABEZA
      HIPOTENSION
      SIGNOS VITALES ALTERADOS
      EDEMA PULMONAR
    • NIÑO
      ANOREXIA Y NAUSEA
      VOMITO
      LERGIA A COMA
      CONVULSIONES
      HIPERTENSION
      EDEMA PULMONAR
      DATOS CLINICOS DEL NIÑO CON HIPERTENSION INTRACRANEAL
    • Deterioro Rostro – caudal
    • Causas de hipertensión intracraneal en UTIP
      Traumatismo de cráneo, sus complicaciones como son edema postraumático y hemorragias intracraneanas.
      Edema cerebral
      Infecciones de sistema nervioso central
      Tumores intracraneanos
      Ruptura de aneurismas
    • Fenómeno de Kocher
      En un paciente con enfermedad grave neurológica presencia de hipertensión arterial sistémica sin causa aparente.
    • MONITOREO DE LA HIPERTENSION ENDOCRANIANA
    • INDICACIONES DE MONITOREO
      Clínicas:
      Trauma Craneoencefálico Grave.
      Trauma Craneal Moderado, que por alguna causa no neurológica es necesario sedar y ventilar.
      Imaginológicas:
      Cisternas de la base comprimidas o ausentes
      Desplazamiento de la línea media de más de 5 mm.
      Lesiones con efecto de masa (volumen ≥ 25 cc) y signos de herniación cerebral.
    • EN NIÑOS
      De manera ideal en trauma severo de cráneo, definido como Glasgow menor de 8 mm Hg.
      Trauma moderado de cráneo con ventilación mecánica por cualquier patología no neurológica.
      Pediatr Crit Care Med 2003 Vol. 4, No. 3 (Suppl.)
    • Fundamentos de la medición de la PIC
      Pobre estado clínico al egreso de los pacientes de TCE severo que no llevaron acabo medición de la PIC.
      Mejor egreso clínico de los pacientes con TCE grave que recibieron monitoreo de la PIC.
    • Requerimientos de los sistemas de medición de la PIC
      The Association for the Advancement of Medical Instrumentation
      American Nacional Standard for intracranial Pressure Monitoring
      Rango de presión de 0 a 100 mmHg
      Precisión de ±2 mmHg, en un rango de 0 a 20 mmHg
      Máximo error de 10% en rango de 20 a 100 mmHg.
    • Tipos de sensores para medir PIC
    • Sensor intraventricular.
      Es una medida de presión estándar para la PIC
      Es considerado el “gold standard” en las mediciones de la PIC y se puede drenar LCR en un evento de hipertensión intracraneal.
      Presenta potenciales riesgos de desplazamiento del catéter, infección, hemorragia y obstrucción.
    • La infección es la complicación más frecuente
      El riesgo de ventriculitis-meningitis es de 0-22%, con una tasa promedio de 10%
      La preocupación fundamental es la detección precoz.
    • Sin embargo, en la literatura no existe una claridad para la definición de infección del LCR y se sugiere tomar muestra de LCR diariamente y cultivar 3 veces por semana, dando importancia al aumento en la celularidad.
    • Sensor subdural
      Es menos confiable que el catéter ventricular y que los sistemas intraparenquimatosos
      Su instalación es fácil, al igual que la calibración, se conecta a monitores multimodales
      sí requiere de un pabellón para su instalación, lo que aumenta su bajo costo de base y pierde precisión con los días, en mayor porcentaje que otros sistemas.
    • Los monitoreos intraparenquimatosos, se refiere básicamente a equipos como:
      Fibra óptica de Camino
      El microsensor de Codman
      Catéter de Spiegelberg y cada uno de ellos tiene principios propios en su funcionamiento.
    • Fibra óptica camino
      Puede colocarse intraperenquimatoso, ventricular y subdural
      Nos da con mejor presición la PIC, y temperatura cerebral su coste es alto.
      No requiere de campo quirúrgico para su colocación.
    • Microsensor Codman
      Puede ser adaptado a cualquier monitor de presión invasiva.
      Puede colocarse en diferentes camaras.
      Alto costo y ya no se puede calibrar.
    • El monitor de Spiegelberg
      Difiere de los anteriores en que tiene su transductor de presión en el monitor y el catéter tiene en su punta un balón que se llena de aire y el sistema asegura que la presión de aire al interior del reservorio es equivalente a la presión a su alrededor, sea intraparenquimatosa, subdural o intraventricular.
      Es el único de los sistemas actuales de monitoreo de PIC que tiene la capacidad de autocalibrarse cada 1 hora, lo que aseguraría una mayor estabilidad en la información de la PIC.
    • MANEJO DE LA HIC
    • OBJETIVOS
      Mantener la PIC menor de 20 mmHg.
      < 15 mmHg en niños y adolescentes
      < 10 mmHg en recién nacidos y lactantes
      Obtener una presión de perfusión cerebral
      > 30 mmHg en niños pretérmino
      > 40 mmHg en neonatos
      > 50 mmHg en lactantes
      > 60 mmHg niños y adolescentes
    • MEDIDAS MEDICAS
      ELEVACION DE CABEZA A 15 - 30 GRADOS
      MANTENER CABEZA EN POSICION NEUTRA
      MINIMO ESTIMULO
    • Hemodinámica
      Euvolemia
      Líquidos que nos mantengan estabilidad hemodinámica
      Isosmolaridad
      Control de la temperatura
    • Solución salina hipertónica
      Iniciar con bolo de solución salina al 3% de 5-10 ml/kg/dosis 3%
      Continuar con 0.1- 1.2 ml/kg/hr
      No rebasar 180 mEq/L de sodio en plasma
      Mantener PIC < 20 mmHg.
      No rebasara osmolaridad en 360 mOsm/L