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Evalución del niño grave

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Evaluación del niño grave. Pasos a seguir durante la evaluación pediátrica en el área de urgencias.

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  • 1. EVALUACIÓN PEDIATRICA DEL NIÑO GRAVE Dr. David E. Barreto García Intensivista Pediatra HOSPITAL JUAREZ DE MEXICO DIVISION DE PEDIATRIA SERVICIO DE URGENCIAS PEDIATRIA
  • 2. Vía que conduce al paro cardiaco pediátrico
  • 3. Intervenciones para prevenir el paro cardiaco  El paro cardiaco, también conocido como paro cardiopulmonar, es el cese de actividad mecánica cardiaca detectable clínicamente.  Se caracteriza por falta de respuesta, apnea y ausencia de pulso central detectable.  En lactantes y niños, la mayoría de los paros cardiacos se producen a causa de insuficiencia respiratoria progresiva o “shock”, o ambos.
  • 4. Intervenciones para prevenir el paro cardiaco  Menos comúnmente, los paros cardiacos pediátricos pueden ocurrir sin advertencia (es decir, con colapso súbito) como consecuencia de una arritmia (fibrilación ventricular o taquicardia ventricular).
  • 5. Intervenciones para prevenir el paro cardiaco  Una vez que ocurre el paro cardiaco, incluso con esfuerzos óptimos de resucitación, el resultado es generalmente malo.  En el ámbito extrahospitalario, sólo del 5% al 12% de los niños que presentan un paro cardiaco sobreviven hasta el alta hospitalaria.  El resultado es mejor para los niños que presentan un paro cardiaco en el ámbito hospitalario, sin embargo, sólo alrededor del 27% de estos pacientes sobreviven hasta el alta hospitalaria.
  • 6. Enfoque de la evaluación pediátrica
  • 7. Introducción
  • 8. Evaluación
  • 9. Categorizar
  • 10. Decidir  En base a su capacidades y alcances en la práctica pediátrica habrá que fundamentar las decisiones.
  • 11. Actuar  Activar el sistema de emergencias.  Iniciar la RCP.  Obtener el carro rojo y el monitor desfibrilador.  Colocarle el monitor y el pulsioxímetro.  Administrar oxígeno  Iniciar los diferentes tratamiento.
  • 12. Evaluación general
  • 13. Triangulo de evaluación
  • 14. Vía Aérea
  • 15. Vía aérea
  • 16. Datos que sugieren vía aérea obstruida  Aumento del esfuerzo respiratorio con retracciones  Ruidos respiratorios anormales  Episodios de silencio respiratorio a pesar del esfuerzo aumentado  Valorar si se requieren medidas simples o medidas avanzadas
  • 17. Medidas simples para liberar vía aérea  Las medidas simples para restablecer la permeabilidad de la vía aérea superior pueden incluir una o más de las siguientes:  Permitir que el niño adopte una posición cómoda o acomode al niño para mejorar la permeabilidad de la vía aérea.  Utilizar la maniobra de inclinación de la cabeza-elevación del mentón para abrir la vía aérea a menos que se sospeche una lesión en la columna cervical.
  • 18. Liberación de vía aérea
  • 19.  Si se sospecha una lesión en la columna cervical, abra la vía aérea utilizando la maniobra de tracción de la mandíbula sin extensión del cuello.  Si esta maniobra no abre la vía aérea, utilice la maniobra de inclinación de la cabeza-elevación del mentón o tracción de la mandíbula con extensión del cuello, dado que la abertura de la vía aérea es una prioridad.  Durante la RCP, estabilice manualmente la cabeza y el cuello en lugar de utilizar dispositivos de fijación. (Note que la tracción de la mandíbula también puede utilizarse en niños sin traumatismo.).
  • 20. Tracción de mandíbula
  • 21.  Aspirar la nariz y orofaringe.  Utilizar técnicas de alivio de la obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño (OVACE) si el niño responde:  <1 año: palmadas en la espalda y compresiones con golpes secos en el tórax  ≥1 año: compresiones abdominales rápidas  Utilizar accesorios para la vía aérea (p. ej. cánulas bucales o nasofaríngeas).
  • 22. Intervenciones avanzadas  Intubación traqueal.  Eliminación de cuerpo extraño; esta intervención puede requerir laringoscopia directa (p. ej., visualización de la laringe con un laringoscopio).  Aplicación de presión continua positiva en la vía aérea (CPAP).  Cricotirotomía (una punción con aguja o abertura quirúrgica en la piel y membrana cricotiroidea).
  • 23. Cuerpo extraño en niños
  • 24. Adecuada respiración
  • 25. Evaluación de la respiración  La evaluación de la respiración incluye la evaluación de:  Frecuencia respiratoria  Esfuerzo respiratorio  Volumen corriente  Ruidos pulmonares y de la vía aérea  Oximetría de pulso
  • 26. Frecuencia respiratoria normal
  • 27. Frecuencia respiratoria anormal  Taquipnea  Bradipnea  Apnea
  • 28. Tipos de apnea  La apnea central se caracteriza por ausencia de actividad muscular inspiratoria, muchas veces debido a alteraciones o supresión del cerebro o la médula vertebral (es decir, no existe esfuerzo respiratorio o intento de respirar).  La apnea obstructiva se caracteriza por actividad muscular inspiratoria sin flujo de aire (es decir, el flujo de aire está bloqueado o impedido).  La apnea mixta se caracteriza por apnea mixta obstructiva y central.
  • 29. Signos de dificultad respiratoria  Aleteo nasal  Quejido inspiratorio  Retracción xifoidea  Disociación toracoabdominal  Tirajes intercostal
  • 30. Tipos de retracciones
  • 31. Ruidos respiratorios  Sibilancias  Estertores  Estridor  Ronquido espiratorio
  • 32. Sibilancias  Las sibilancias son un sonido parecido a un silbido o suspiro, grave o agudo, que se escucha con mayor frecuencia al espirar.  Se produce con menor frecuencia al inspirar.  Este sonido indica obstrucción de la vía aérea inferior (intratorácica), especialmente de las vías aéreas más pequeñas. Las causas habituales de sibilancias son bronquiolitis y asma.  Las sibilancias inspiratorias sugieren la presencia de un cuerpo extraño u otra causa de obstrucción en la tráquea o vía aérea superior.
  • 33. Estertores  Los estertores, también conocidos como ”rales”, son sonidos agudos y crujientes que se escuchan en la inspiración. Los estertores pueden describirse como húmedos o secos.  Los estertores húmedos indican acumulación de líquido alveolar, como por ejemplo con neumonía.  El sonido de los estertores secos se puede describir como el sonido que se produce cuando se frota el cabello cerca del oído.
  • 34. Estertores  Los estertores secos se oyen más frecuentemente en la atelectasia (colapso de la vía aérea pequeña) y enfermedades pulmonares intersticiales.  Los estertores se asocian típicamente a enfermedades del tejido pulmonar (p. ej., neumonía y edema pulmonar) o enfermedad pulmonar intersticial.
  • 35. Ronquido espiratorio  El ronquido espiratorio es, típicamente, un ruido corto y grave que se escucha en la espiración.  A veces se malinterpreta como un llanto corto.  El ronquido espiratorio se produce cuando el niño espira contra una glotis parcialmente cerrada.  El ronquido espiratorio es, típicamente, un signo de insuficiencia o dificultad respiratoria grave producida por enfermedad parenquimatosa pulmonar.  Debe identificar y tratar la causa tan pronto como sea posible.
  • 36. Estridor  El estridor es un ruido respiratorio grueso y generalmente agudo que se escucha típicamente al inspirar.  Sin embargo, puede aparecer tanto en la inspiración como la espiración.  El estridor es un signo de obstrucción de la vía aérea superior (extratorácica) y puede indicar obstrucción crítica de la vía aérea que requiere intervención inmediata.
  • 37. Estridor  Existen muchas causas de estridor, como obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño (OVACE) e infección (por ejemplo, crup).  Las anomalías congénitas de la vía aérea (por ejemplo, laringomalacia) y las anomalías adquiridas de la vía aérea (por ejemplo, tumor o quiste) también pueden causar estridor.
  • 38. Oximetría de pulso  La oximetría de pulso es una herramienta para monitorizar el porcentaje de hemoglobina saturada con oxígeno del niño.  Este método no invasivo puede detectar saturación de oxígeno baja (hipoxemia) en un niño antes de que se vuelva clínicamente aparente por la aparición de cianosis o bradicardia.
  • 39.  Las lecturas de saturación de oxígeno al 94% o más al respirar el aire ambiental indican generalmente que la oxigenación es adecuada.  Considere administrar oxígeno para saturaciones de oxihemoglobina por debajo de este valor.
  • 40. Oximetría de pulso
  • 41. Interpretación de las mediciones por oximetría de pulso  Un niño puede tener dificultad respiratoria y, no obstante, mantener una saturación de oxígeno normal.  Si la frecuencia cardiaca que muestra el pulsioxímetro no es igual a la frecuencia cardiaca determinada por la monitorización electrocardiográfica, la lectura de saturación de oxígeno no es confiable.
  • 42.  Cuando el pulsioxímetro no detecta un pulso sin variaciones o existe una onda de escasa calidad o irregular, debe sospechar que el niño tiene perfusión distal mala y que es posible que la lectura del pulsioxímetro no sea precisa.  El pulsioxímetro no reconoce con precisión la metahemoglobina o la hemoglobina saturada con monóxido de carbono.
  • 43.  El pulsioxímetro calcula sólo la saturación de oxígeno de la hemoglobina.  No evalúa el contenido de oxígeno de la sangre o el transporte de oxígeno a los tejidos.  Si el niño tiene una anemia muy significativa, la saturación puede ser del 100%, pero el transporte de oxígeno puede ser bajo.
  • 44. Circulación
  • 45. Evaluación de la circulación  La evaluación de la circulación incluye la evaluación tanto de la función cardiovascular como la de los órganos terminales.  Se evalúa la función cardiovascular por medio de la evaluación de:  Color de la piel y temperatura  Frecuencia cardiaca  Ritmo cardiaco  Presión arterial  Pulsos (central y periférico)  Tiempo de relleno capilar
  • 46. Coloración de la piel y temperatura  El color de la piel y la temperatura normales deben ser iguales en el tronco y las extremidades.  Las membranas mucosas, lechos ungueales, palmas de las manos y las plantas de los pies deben estar rosadas.  Cuando empeora la perfusión, típicamente afecta a las manos y los pies primero.  Pueden volverse fríos, pálidos, oscuros o moteados.  Si la afección empeora, la piel del tronco y extremidades puede sufrir cambios similares.
  • 47. Valoración de la frecuencia cardiaca
  • 48. Valoración de la presión arterial
  • 49. Hipotensión arterial
  • 50.  La hipotensión en el niño representa un estado de “shock” en el cual los mecanismos de compensación fisiológica (p. ej., taquicardia y vasoconstricción) han fracasado.  Se piensa que la hipotensión con hemorragia corresponde a una pérdida aguda del 20% al 25% del volumen sanguíneo circulante.  La hipotensión puede ser un signo de “shock” séptico, en el que existe vasodilatación inapropiada en lugar de pérdida de volumen intravascular.
  • 51.  El paciente taquicárdico e hipotenso que continúa empeorando puede desarrollar bradicardia, que es un signo ominoso.  Se requiere resucitación agresiva con líquidos, junto con el manejo de la vía aérea y de la respiración, para prevenir el paro cardiaco.
  • 52. Llenado capilar  El relleno capilar refleja la perfusión de la piel y puede indicar anomalías en el gasto cardiaco.  El tiempo de relleno capilar es el tiempo necesario para que la sangre retorne al tejido tras producir el blanqueado al aplicar una presión.  El tiempo de relleno capilar normal es de menos de 2 segundos.
  • 53. Análisis de los pulsos  La evaluación del pulso es crítica para la evaluación de la perfusión sistémica en un niño enfermo o herido.  Palpe los pulsos centrales y periféricos.  Los pulsos centrales son generalmente más fuertes que los periféricos porque se trata de arterias de mayor calibre y están más próximos al corazón.
  • 54.  La exageración de la diferencia de la cualidad entre los pulsos centrales y los periféricos se produce con la vasoconstricción asociada al “shock”.  En lactantes y niños sanos (excepto si el niño es obeso o la temperatura ambiental está fría), debe palpar con facilidad los siguientes pulsos:  Pulsos centrales  • Femoral  • Carotídeo (en niños más grandes)  • Axilar
  • 55.  Pulsos periféricos  • Braquial  • Radial  • Pedio  • Tibial posterior
  • 56.  Cuando el gasto cardiaco disminuye en el “shock”, la perfusión sistémica disminuye gradualmente.  La disminución de perfusión comienza en las extremidades con pérdida de los pulsos periféricos.  Después se extiende al tronco y finalmente termina en la disminución de los pulsos centrales.  Un ambiente frío puede causar vasoconstricción y discrepancia entre el pulso central y el periférico.  Sin embargo, el pulso central debe seguir siendo fuerte.
  • 57. Discapacidad
  • 58. AVPU  Para evaluar la función de la corteza cerebral rápidamente, utilice la escala de respuesta pediátrica AVPU (del inglés alert-voice-painful-unresponsive, alerta-responde a la voz-respondeal dolor-no responde)
  • 59. AVPU
  • 60. Causas de disminución de estado de conciencia en niños  Las causas de la disminución del nivel de conciencia en niños incluyen:  • Mala perfusión cerebral, como la producida por el aumento de la PIC  • Lesiones cerebrales traumáticas  • Encefalitis, meningitis  • Hipoglucemia  • Fármacos o drogas  • Hipoxemia  • Hipercapnia
  • 61. Escala de Coma de Glasgow
  • 62. Escala de Coma de Glasgow
  • 63.  La ventaja de la escala de coma de Glasgow es su objetividad, reproducibilidad y simpleza.  Un cambio de al menos 2 puntos en las puntuaciones de esta escala de una evaluación a la siguiente indica un cambio clínicamente importante en el estado neurológico.  La escala de coma de Glasgow también tiene valor de predicción en niños con traumatismo craneoencefálico con respecto a la evolución neurológica final.
  • 64. Respuesta pupilar  Durante la evaluación de discapacidad, evalúe y registre lo siguiente para cada ojo:  • Diámetro de las pupilas (en milímetros)  • Igualdad de tamaño de las pupilas  • Contracción de las pupilas a la luz (es decir, la magnitud y rapidez de la respuesta pupilar a la luz)  La sigla PERRL (del inglés pupils equal round reactive to light, pupilas simétricas y reactivas a la luz) describe las respuestas pupilares a la luz normales.
  • 65. Examen sin ropa
  • 66. Examen sin ropa  El examen sin ropa es el componente final de la evaluación primaria.  Debe desvestir al niño gravemente enfermo o lesionado como corresponde para facilitar un examen físico orientado.  Quítele la ropa según sea necesario, una zona cada vez, para observar cuidadosamente la cara, el tronco (delante y detrás), las extremidades y la piel del niño.  Implemente medidas de calentamiento según esté indicado si se detecta hipotermia significativa.
  • 67. Afectaciones potencialmente mortales
  • 68. Evaluación secundaria
  • 69. Sample
  • 70. Sample