Cetoacidosis diabética en el servicio de urgencias pediatría

Hospital Juárez de México
División de Pediatría
Servicio de Urgencias Pediatría
TEMAS SELECTOS EN PEDIATRIA
Cetoacidosis diabética en el servicio de urgencias pediatría
Dr. David E. Barreto García
Intensivista Pediatría

Definición

Definición
Incapacidad del cuerpo de tomar energía de la glucosa debido a una ausencia total o parcial (en pacientes ya conocidos) de insulina.
Que ocasiona uso de lípidos y de otras fuentes energéticas ocasionado un estado de acidosis metabólica por la producción excesiva de cuerpos cetónicos y deshidratación.

Fisiopatología
ESTRÉS, INFECCION O ADMINISTRACIÓN DEFICIENTE
DEFICIENCIA TOTAL DE INSULINA
INCREMENTO DE HORMONAS CONTRARREGULADORAS
CORTISOL
NORADRENALINA
HORMONA DEL CRECIMIENTO
GLUCAGON

Fisiopatología
↑LIPOLISIS
↑ACIDOS GRASOS LIBRES
↑CETOGENESIS
↓ALCALIS
CETOACIDOSIS
ACIDOSIS LACTICA

Fisiopatología
HIPERGLICEMIA
↑PROTEOLISIS
↑GLUCONEOGENESIS
HIPERGLICEMIA
GLUCOSURIA
DESHIDRATACION
INSUFICIENCIA RENAL

Fisiopatología
↑GLUCOGENOLISIS
HIPERGLICEMIA
GLUCOSURIA
DESHIDRATACION
INSUFICIENCIA RENAL

Datos bioquímicos del diagnóstico
Acidosis metabólica con pH menor de 7.3 y bicarbonato menor de 15 mEq/L
Cenotemia mayor de 3 mMol/L con cetonuria
Hiperglucemia > 200 mg/dL
Deshidratación generalmente moderada

Según el grado de acidosis
Leve pH 7.30, bicarbonato < 15 mmol/L
Moderada pH 7.2, bicarbonato < 10 mmol/L
Severa pH 7.1, bicarbonato b 5 mmol/L

Datos clínicos
En niños pequeños la presentación clínica no es clásica.
Deshidratación moderada.
Respiración de Kussmaul.
Náusea, vómito, dolor abdominal mimetizando un cuadro de abdomen agudo.
Deterioro progresivo del estado de conciencia

Cuadro clínico
Leucocitosis
Elevación de amilasa
Fiebre en caso de asociarse a un proceso infeccioso.

Exámenes iniciales
Química sanguínea
Electrolitos séricos
Magnesio, fósforo y calcio
Biometría hemática
Examen general de orina
Gasometría arterial o venosa
Cultivos y estudios radiológicos según sea el caso.

Tratamiento de la Cetoacidosis diabética
Joseph Wolfsdorf, MB. Diabetic Ketoacidosis in Infants, Children,
and Adolescents. Diabetes Care, Volumen 29, Número 5, Mayo 2006

¿Cuál es la causa principal de la Cetoacidosis diabética?
LA AUSENCIA DE INSULINA Y LA INCAPACIDAD DE USAR A LA GLUCOSA COMO ENERGÍA

Claves en el manejo
INICIAR LA REHIDRATACION
INCIO DE LA INSULINA EN INFUSION CONTINUA
INICIAR EL APORTE DE GLUCOSA UNA VEZ CONTROLADA LA HIPERGLICEMIA Y NO SUSPENDERLO HASTA QUE LA ACIDOSIS METABOLICA REMITA

Evitar durante el manejo
Corrección de la deshidratación en menos de 48 horas.
Cambios bruscos de la osmolaridad
Evitar disminuciones de la glucosa en suero mayores de 100 mg/dL
Correcciones de bicarbonato
Suspender el aporte endovenoso de glucosa antes de corregir la acidosis metabólica

Fórmulas útiles
Anión gap o brecha aniónica= Na – (Cl +HCO3) Normal es de 12 +/- 2 mMol/L
Sodio corregido: sodio medido + 2 ((glucosa mmol/L – 5.6)/5.6)
Sodio medido + 2 ((glucosa mg/dL – 100)/100)
Osmolaridad efectiva = 2 (Na + K) + (glucosa mg/dL/18)

Pérdidas usuales en la Cetoacidosis diabética
DungerDB. ESPE, LWPES: ESPE/LWPES Consensusstatementondiabeticketoacidosis in children and adolescents (Review). ArchDisChild89:188 –194, 2004

Manejo de líquidos
Rara vez requerirá asistencia con ventilación mecánica
Tener al menos dos acceso venosos
Sistematizar ABC en paciente grave
Podemos pasar hasta 2 cargas a 20 mL kg en 1 a 2 horas
Cargas de Solución Salina 0.9%

Necesidades de líquidos y electrolitos en el paciente con CAD

Manejo de líquidos
Dejar soluciones a 3000 mL m2sc
Evita la acidosis metabólica hiperclorémica
Preferir la solución salina al 0.45% si el Na sérico es > 145 o SSF en caso de Na < 135
Agregar potasio la mitad en forma de cloruro o acetato y la otra mitad en forma de fosfato

Insulina
Infusión continua de Insulina Regular 0.1 UI Kg hora
Iniciar insulina
Continuar la infusión hasta tener pH > 7.30 y HCO3> 15mEq/L
Disminuir la glucosa de 50 a 90 mg/dL por hora
Con glucosa de 300 mg/dL agregar SG5% a las sol de base
Mantener relación 1:1

Insulina
Si disminuye mas de 90mg/dL la glucosa, disminuir la infusión de insulina a 0.05 UI
Continuar insulina
Hasta tener pH > 7.30 y HCO3> 15mEq/L
Si aun no remite la acidosis cambiar soluciones a SG10% 1:1

Manejo del potasio
Hipertonicidad
Proteólisis y gluconeogénesis
Deficiencia de insulina
HIPERKALEMIA
Hemoconcentración

Manejo del potasio
Administrar potasio al iniciar insulina y verificar diuresis
Hiperkalemia
Administrar potasio al iniciar insulina
Potasio normal
Iniciar potasio inmediatamente al documentar hipokalemia
Hipokalemia

Manejo de potasio
Agregar 40 mEq por cada litro de solución administrado en soluciones de base.
Regular su administración según potasio sérico tomado cada 2 o 4 horas según sea el caso.

Fosfato
Solo el caso de hipofosfatemia severa debe de ser tratada.
Se administrará 20 mEq de fosfato de potasio por litro de solución de base, restándolo del requerimiento total de potasio a administrar.

Bicarbonato
Es controvertido.
pH menor de 6.9 después de una adecuada reanimación hídrica.
Persistencia de un bicarbonato menor de5 mmol/L por mas de 10 horas.

Razones de la administración de bicarbonato
Resistencia a la insulina.
Inotropismo negativo.
Vasodilatación periférica.

Evitar durante la administración de Bicarbonato
Puede producir tetania.
Acidosis metabólica paradójica.
Convulsiones.
Hipernatremia.
Hiperosmolaridad.
Hipokalemia y arritmias secundarias.

Bicarbonato
Se sugiere la administración de 0.5 a 1 mEq/L en u periodo de 1 hora con gasometría de control posterior a su administración.
Levin DL Cerebral edema in diabeticketoacidosis.
PediatrCritCareMed. 2008;9:320-329.

Introducción a la vía oral y al esquema subcutáneo de insulina
Joseph Wolfsdorf, MB. DiabeticKetoacidosis in Infants, Children,
and Adolescents. Diabetes Care, Volumen 29, Número 5, Mayo 2006

Inicio de vía oral
Recuperación del estado de conciencia
Remisión de la acidosis metabólica: pH>7.30, HCO3 > 18mEq/L, glucosa < 200 mg/dL

Dosis de insulina, calculo de la dosis diaria total (DTDI)
Iniciar en pre púberes a 0.75 a 1 UI kg día.
Púberes iniciar de 1 a 1.2 UI kg día

Cálculo de la dosis de insulina subcutánea
Calcular en base a la diapositiva anterior la dosis total de insulina para 24 horas (DTDI)
Antes del desayuno administrar 2/3 de la DTDI. Esta administración la integrara 1/3 de Insulina regular y dos tercios de NPH

En la comida administrar de ½ a 2/3 del resto de la DTDI de insulina regular.

En la cena administrar de ½ a 2/3 del resto de la DTDI de NPH.

Método alternativo
Administrar en la mañana ½ de la DTDI como insulina glargine.

Método alternativo.
La otra mitad de la DTDI se administrará del 20% al 15% previo a cada comida.
La dosis depende de el número de comidas realizadas.

Manejo final
Retirar infusión de insulina 2 horas después de inicio de vía oral.
Iniciar líquidos vía oral en cuanto el estado de conciencia lo permita y disminuir progresivamente el aporte vía parenteral.
Envío al endocrinólogo pediatra.

Bibliografía
Joseph Wolfsdorf, MB. DiabeticKetoacidosis in Infants, Children,and Adolescents. A consensusstatementfromthe American Diabetes Association. Diabetes care, volume 29, number 5, May 2006
EuropeanSocietyforPaediatricEndocrinology/LawsonWilkinsPediatricEndocrineSocietyConsensusStatementonDiabeticKetoacidosis in Children and Adolescents. Pediatrics 2004;113;133-140
Michael S.D. Agus, MDa,b, Joseph I. Wolfsdorf, MB, BCh. DiabeticKetoacidosis in ChildrenPediatricClinics of North America 52 (2005) 1147– 1163
Michelle A. Charfen, MD. Madonna Fernández-Frackelton, MD, FACEP. DiabeticKetoacidosisEmergency Medicine ClinicalNortAmerica 23 (2005) 609–628
D B Dunger, M A Sperling, C L Acerini. ESPE/LWPES consensusstatementondiabeticketoacidosis in children and adolescents. Arch. Dis. Child. 2004;89;188-194
Pulin B. Koul. Diabetic Ketoacidosis: A Current Appraisal of Pathophysiology and Management. ClinPediatr (Phila) 2009; 48; 135 originally published online Nov 20, 2008

Cetoacidosis diabética en el servicio de urgencias pediatría

by David Barreto

Accessibility

Categories

Upload Details

Usage Rights

2 Embeds 8

Statistics

Cetoacidosis diabética en el servicio de urgencias pediatría Presentation Transcript

http://urgped.blogspot.com	6
https://si0.twimg.com	2