Tumores Abdominales en Pediatria

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Tumores Abdominales en Pediatria

  1. 1. Dr. Héctor Cuevas Castillejos
  2. 2. <ul><li>Coordinador: </li></ul><ul><li>Dr. Armando Martínez Ávalos </li></ul><ul><li>Oncólogo Pediatra. Adscrito del Servicio de Oncología, INP. </li></ul><ul><li>Profesor adjunto del curso en Oncología Pediatría de Posgrado, UNAM. </li></ul>
  3. 4. Neoplasias Sólidas 1996 - 2000
  4. 5. Tumores abdominales <ul><li>Presencia de una tumoración </li></ul><ul><ul><li>Usualmente no dolorosa </li></ul></ul><ul><ul><li>Efectos compresivos (obstrucción urinaria) </li></ul></ul><ul><li>Manifestaciones de enfermedad metastásica </li></ul><ul><ul><li>Dolor </li></ul></ul>
  5. 6. <ul><li>Para el oncólogo pediatra TODO es cáncer. </li></ul><ul><li>En el pediatra ocurre lo opuesto. </li></ul><ul><li>¿Encontraremos el punto medio? </li></ul>
  6. 7. <ul><li>Existe una tumoración… </li></ul><ul><li>¿Ahora qué? </li></ul>
  7. 8. <ul><li>Otras consideraciones </li></ul><ul><ul><li>Edad </li></ul></ul><ul><ul><li>Género </li></ul></ul><ul><ul><li>Antecedentes </li></ul></ul><ul><ul><li>Otros síntomas </li></ul></ul><ul><ul><li>Otros hallazgos físicos </li></ul></ul>
  8. 9. <ul><li>Edad </li></ul><ul><ul><li>Neonato / Lactante </li></ul></ul><ul><ul><li>Preescolar / Escolar </li></ul></ul><ul><ul><li>Adolescente </li></ul></ul>
  9. 10. <ul><li>Antecedentes </li></ul><ul><ul><li>Prematurez </li></ul></ul><ul><ul><li>Polihidramnios / Oligohidramnios </li></ul></ul><ul><ul><li>Síndromes </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>WAGR </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Denys-Drash </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Beckwith – Wideman </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Poliposis adenomatosa familiar del colon (Gardner) </li></ul></ul></ul>
  10. 11. <ul><li>Otros síntomas </li></ul><ul><ul><li>Dolor abdominal </li></ul></ul><ul><ul><li>Constipación / diarrea </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor óseo </li></ul></ul><ul><ul><li>Fatiga / palidez </li></ul></ul><ul><ul><li>Evidencia de sangrado </li></ul></ul>
  11. 12. <ul><li>Otros hallazgos físicos </li></ul><ul><ul><li>Petequias / equimosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertensión </li></ul></ul><ul><ul><li>Datos neurológicos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Síndrome de Horner </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Opsoclonus / mioclonus </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Atrapamiento de la médula espinal </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Genitourinario </li></ul></ul>
  12. 13. <ul><li>Síndromes asociados al Tumor de Wilms </li></ul><ul><ul><li>WAGR </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tumor de Wilms, Aniridia, anomalías genitourinarias, retraso mental </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Beckwith-Wiedemann </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Macroglosia, onfalocele, anomalías genitourinarias, exoftalmos, gigantismo </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Sotos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Gigantismo cerebral </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Denys-Drash </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Seudohermafroditismo, nefropatías </li></ul></ul></ul>
  13. 14. <ul><li>Diagnóstico Diferencial </li></ul>
  14. 15. Tumoración abdominal Recién nacido (0 a 30 días) 87% BENIGNOS 50-75% urológico Malignos Teratoma 24% Neuroblastoma 23%
  15. 16. <ul><li>Neonato / lactante ( < 1 año) </li></ul><ul><ul><li>Urinario ( ~50%) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hidronefrosis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Valvas uretrales posteriores </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Lesión obstructiva </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Riñones poliquísticos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Riñones multiquísticos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Riñones ectópicos / herradura </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Quistes del uraco </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Trombosis de la vena renal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tumor de Wilms </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nefroma mesoblástico </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Adrenal </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hemorragia Adrenal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Neuroblastoma </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Hígado / Bazo </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Insuf. cardíaca congestiva </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infecciones congénitas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alteraciones metabólicas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Beckwith-Wiedemann </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tumores hepáticos </li></ul></ul></ul>
  16. 17. <ul><li>Neonato / lactante ( < 1 año) </li></ul><ul><ul><li>Tracto Genital </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Quistes de Ovario </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Folicular </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Dermoide / teratoma </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hidro (metro) colpos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Himen imperforado </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Atresia / estenosis vaginal </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Anomalías cloacales </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Teratoma sacrococcígeo </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Gastrointestinal </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estenosis pilórica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Duplicación </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Quistes mesentéricos (linfangioma) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hernia / invaginación </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Malrotación / Volvulus </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tapón de meconio </li></ul></ul></ul>
  17. 18. Lactante (1 a 24 meses) 50% Retroperitoneal Neuroblastoma Tumor de Wilms Hepatoblastoma Tumoración abdominal
  18. 19. <ul><li>Niños de 1 – 10 años </li></ul><ul><ul><li>Genitourinarios </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hidronefrosis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Distensión vesical </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tumor de Wilms </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tumor Rabdoide </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sarcoma renal de células claras </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rabdomiosarcoma </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Quiste de Ovario </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Teratoma / Dermoide </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Adrenal </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Neuroblastoma </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Hígado / Bazo </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Insuf. cardíaca congestiva </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alteraciones metabólicas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infecciones </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tumores hepáticos </li></ul></ul></ul>
  19. 20. <ul><ul><li>Otras neoplasias </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Teratoma </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Linfoma </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rabdomiosarcoma </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Gastrointestinal </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Duplicación intestinal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Quistes mesentéricos (linfangioma) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hernia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Invaginación </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Malrotación / Volvulus </li></ul></ul></ul>
  20. 21. Prepúber (> 12 años) Tumores de ovario Germinal No toda lesión quística de ovario es benigna y toda lesión sólida es maligna hasta demostrar lo contrario Tumoración abdominal
  21. 22. <ul><li>Adolescentes / Adultos Jóvenes </li></ul><ul><ul><li>Genitourinarios </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hidronefrosis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Distensión vesical </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Útero grávido </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Embarazo ectópico </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rabdomiosarcoma </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Quistes de ovario </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Dermoide / Teratoma </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Disgerminoma </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tumores de células germinales </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Hígado / Bazo </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Insuf. cardíaca congestiva </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alteraciones metabólicas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infecciones </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tumores hepáticos </li></ul></ul></ul>
  22. 23. <ul><ul><li>Otras neoplasias </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Linfoma </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rabdomiosarcoma </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sarcoma de Tejidos Blandos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sarcoma de Ewing / PNET </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tumor desmoplástico de células pequeñas </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Gastrointestinal </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hernia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Invaginación </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Malrotación / Volvulus </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Carcinoma Colorrectal </li></ul></ul></ul>
  23. 24. <ul><li>Abordaje </li></ul><ul><ul><li>Profundizar en la historia clínica </li></ul></ul><ul><ul><li>Examen físico (peso y signos vitales) </li></ul></ul><ul><ul><li>Estudios de laboratorio </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>BH completa con diferencial </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Examen general de orina </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pruebas de coagulación, PFH, ácido úrico, DHL </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>PCR y VSG cuando existe sospecha de infección </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Estudios de imagen </li></ul></ul>
  24. 25. <ul><li>Sospecha de… </li></ul><ul><ul><li>Malignidad -> consulta con el oncólogo </li></ul></ul><ul><ul><li>Infección -> dar terapia apropiada </li></ul></ul><ul><ul><li>Constipación -> dar tratamiento </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteración renal no neoplásica -> consulta con nefrólogo </li></ul></ul>
  25. 26. <ul><li>Consideraciones importantes: </li></ul><ul><ul><li>Dar seguimiento </li></ul></ul><ul><ul><li>En caso de no mejoría, reconsiderar el diagnóstico </li></ul></ul>
  26. 27. <ul><li>Casos Clínicos </li></ul>
  27. 28. <ul><li>Caso # 1 </li></ul><ul><ul><li>Recién Nacido </li></ul></ul><ul><ul><li>Masa adrenal identificada en ultrasonido prenatal </li></ul></ul><ul><ul><li>Evolución prenatal / postnatal impecable </li></ul></ul>
  28. 30. <ul><li>Caso # 1 </li></ul><ul><ul><li>Neuroblastoma </li></ul></ul>
  29. 31. <ul><li>Caso # 2 </li></ul><ul><ul><li>Femenino de 8 semanas de edad </li></ul></ul><ul><ul><li>Antecedente de 4 semanas de crecimiento en cuadrante abdominal superior </li></ul></ul><ul><ul><li>Evacuaciones diarreicas acuosas </li></ul></ul><ul><ul><li>Nacimiento a las 35 SDG por sufrimiento fetal </li></ul></ul><ul><ul><li>Hermana con múltiples hemangiomas capilares </li></ul></ul>
  30. 33. <ul><li>Caso # 2 </li></ul><ul><ul><li>Hemangioendotelioma </li></ul></ul>
  31. 34. <ul><li>Caso # 3 </li></ul><ul><ul><li>Masculino de 9 meses </li></ul></ul><ul><ul><li>Crecimiento asintomático de tumoración en cuadrante abdominal superior </li></ul></ul><ul><ul><li>Una semana de hospitalización para descartar sepsis </li></ul></ul>
  32. 35. <ul><li>A </li></ul>
  33. 36. <ul><li>Caso # 3 </li></ul><ul><ul><li>Neuroblastoma </li></ul></ul>
  34. 37. <ul><li>Caso # 4 </li></ul><ul><ul><li>Masculino de 19 meses </li></ul></ul><ul><ul><li>Caída en el hogar </li></ul></ul><ul><ul><li>La madre palpa una tumoración abdominal </li></ul></ul><ul><ul><li>Paciente sano </li></ul></ul><ul><ul><li>Antecedente de anemia ferropénica (consumo de té) </li></ul></ul>
  35. 38. <ul><li>Caso # 4 </li></ul><ul><ul><li>Laboratorios: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Leucocitos 19.2 (CAN 12,700) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hemoglobina 7.6 (VCM 62.2) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Plaquetas 423 mil </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Química sanguínea normal, excepto </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Ácido úrico 7.5 </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>DHL 3456 </li></ul></ul></ul></ul>
  36. 40. <ul><li>Caso # 4 </li></ul><ul><ul><li>Ultrasonido </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Masa heterogénea parcialmente hipervascular, parcialmente quística </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>TAC </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Masa renal izquierda </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>11.6 cm en su diámetro mayor </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Sin metástasis en tórax </li></ul></ul>
  37. 41. <ul><li>Caso # 4 </li></ul><ul><ul><li>Tumor de Wilms </li></ul></ul>
  38. 42. <ul><li>Caso # 5 </li></ul><ul><ul><li>Femenino Afroamericano de 3 años </li></ul></ul><ul><ul><li>3 semanas de dolor en extremidad inferior derecha </li></ul></ul><ul><ul><li>Carga genética para cáncer en parientes lejanos </li></ul></ul><ul><ul><li>Carga genética para Sarcoidosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Pérdida de peso, astenia – adinamia, círculos oscuros bajo los ojos </li></ul></ul>
  39. 43. <ul><li>Caso # 5 </li></ul><ul><ul><li>Examen físico </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Somatotipo ectomórfico </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Afebril, signos vitales en percentilas adecuadas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Adenopatía supraclavicular izquierda </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sin tumoraciones abdominales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dolor cuando se aplica peso en la extremidad inferior derecha </li></ul></ul></ul>
  40. 44. <ul><li>Caso # 5 </li></ul><ul><ul><li>Laboratorios </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bh normal excepto </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hb 10.8 g/dL </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>VCM 81.7 fL </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>DHL 783 U/L (200 – 350) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ferritina 370 ng/mL (10 – 100) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>EGO normal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Catecolaminas urinarias: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>HVA 223 mg/g creatinina ( normal < 13) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>VMA 133 mg/g creatinina ( normal < 13.5) </li></ul></ul></ul></ul>
  41. 48. <ul><li>Caso # 5 </li></ul><ul><ul><li>Neuroblastoma </li></ul></ul>
  42. 49. <ul><li>Caso # 6 </li></ul><ul><ul><li>Femenino de 3 años </li></ul></ul><ul><ul><li>2 meses previos: resección de linfadenopatía que no respondió a antibióticos / drenaje </li></ul></ul><ul><ul><li>Fiebre recurrente exacerbada desde hace una semana </li></ul></ul><ul><ul><li>Emesis persistente </li></ul></ul><ul><ul><li>Linfadenopatía cervical progresiva por 1 mes </li></ul></ul><ul><ul><li>Distensión abdominal el día de su ingreso </li></ul></ul><ul><ul><li>Carga genética para cáncer de mama y de colon </li></ul></ul>
  43. 50. <ul><li>Caso # 6 </li></ul><ul><ul><li>Conglomerado de linfadenopatías cervicales derechas </li></ul></ul><ul><ul><li>Estertores </li></ul></ul><ul><ul><li>Abdomen distendido con matidez en hemiabdomen inferior </li></ul></ul>
  44. 51. <ul><li>Caso # 6 </li></ul><ul><ul><li>Laboratorios </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Leucocitos 13.5 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hemoglobina 12.8 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Plaquetas 663 mil </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>DHL 6285 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ácido Úrico 6.1 </li></ul></ul></ul>
  45. 52. <ul><li>Caso # 6 </li></ul><ul><ul><li>Estudios de Imagen </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Placa de tórax: derrame pleural bilateral </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>TAC abdomen: Tumoraciones pélvicas homogéneas y bilaterales, probable absceso pélvico, engrosamiento difuso del intestino delgado, engrosamiento peritoneal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>TAC cuello: Adenopatía retrofaríngea derecha, cervical posterior </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Galio: Múltiples focos en abdomen y pelvis </li></ul></ul></ul>
  46. 53. <ul><li>Caso # 6 </li></ul><ul><ul><li>Linfoma de Burkitt </li></ul></ul>
  47. 54. <ul><li>Caso # 7 </li></ul><ul><ul><li>Masculino libanés de 3 años, gemelo </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento por ~ 2 meses por constipación con incremento del perímetro abdominal (atribuido a la constipación) </li></ul></ul><ul><ul><li>Padres insistieron en estudios de imagen </li></ul></ul>
  48. 56. <ul><li>Caso # 7 </li></ul><ul><ul><li>Neuroblastoma </li></ul></ul>
  49. 57. <ul><li>Caso # 8 </li></ul><ul><ul><li>Femenino de 7 años con infección en las vías urinarias inferiores </li></ul></ul><ul><ul><li>Tumoración suprarrenal encontrada mediante USG, realizado para descartar anomalías genitourinarias </li></ul></ul>
  50. 59. <ul><li>Caso # 8 </li></ul><ul><ul><li>Neuroblastoma </li></ul></ul>
  51. 60. <ul><li>Caso # 9 </li></ul><ul><ul><li>Femenino de 3 años, adoptada. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fiebre e infección de vía aérea superior </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento para sinusitis </li></ul></ul><ul><ul><li>2 semanas después regresa con fiebre y se palpa tumoración en cuadrante abdominal superior derecho </li></ul></ul>
  52. 62. <ul><li>Caso # 10 </li></ul><ul><ul><li>Femenino de 13 años </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor abdominal por 3 - 4 semanas </li></ul></ul><ul><ul><li>Tumoración abdominal palpable en todo el abdomen </li></ul></ul><ul><ul><li>HGC- β 544 </li></ul></ul>
  53. 64. <ul><li>Caso # 10 </li></ul><ul><ul><li>Disgerminoma ovárico fase I </li></ul></ul>
  54. 65. <ul><li>Perlas </li></ul><ul><ul><li>Utilizar la historia clínica y exploración física para definir los diagnósticos diferenciales y el abordaje </li></ul></ul><ul><ul><li>Después de la lactancia, una tumoración abdominal tiene mayor probabilidad de ser neoplásica </li></ul></ul><ul><ul><li>El USG es un buen estudio inicial </li></ul></ul><ul><ul><li>Siempre tener presente el reconsiderar un diagnóstico </li></ul></ul>
  55. 66. <ul><li>Objetivos del tratamiento </li></ul><ul><ul><li>Curar a los pacientes con cáncer </li></ul></ul><ul><ul><li>Minimizar la toxicidad </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aguda </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>A largo plazo </li></ul></ul></ul>
  56. 67. Bibliografía <ul><li>Rivera Luna. Hemato-Oncología Pediátrica, principios Generales. 1ra edición (2006), Editorial ETMSA, México, D.F. </li></ul><ul><li>Rivera Luna. Oncología Pediátrica. 1ra edición (2002), Editorial Intersistemas, México, D.F. </li></ul><ul><li>Presentación Dra. Lisa McGregor: Approach to the Child with an Abdominal Mass (Septiembre 2008) </li></ul><ul><li>Nelson Textbook of Pediatrics 17th edition (May 2003): by Richard E., Md. Behrman (Editor), Robert M., Md. Kliegman (Editor), Hal B., Md. Jenson (Editor) By W B Saunders </li></ul><ul><li>Current Pediatric Diagnosis & Treatment 16th Ed: William W. Hay Jr, et al By McGraw-Hill Education - Europe 2002 </li></ul><ul><li>Oski's Pediatrics: Principles and Practice, 3rd Edition (June 1999): By Julia A. McMillan (Editor), Catherine D. Deangelis (Editor), Ralph D. Feigin (Editor), Joesph B. Warshaw (Editor), Frank A. Oski (Editor), Joseph B. Warshaw By Lippincott Williams & Wilkins Publishers </li></ul>
  57. 68. <ul><li>¡Gracias! </li></ul>[email_address]

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