Glucocorticoesteroides

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Glucocorticosteroide, Glucocorticosteroid, corticoesteroide, corticosteroid, adrenal, suprarrenal, cortisol, cortisona, dexametasona, ACTH, POMC, Colesterol, Cholesterol, Corteza, Medula, adrenalina, noradrenalina, aldosterona, antiinflamatorio, inmunosupresor, addison, cushing, hidrocortisona, fludrocortisona, prednisolona, metilprednisolona, prednisona, budesonida, triamcinolona, fluocinolona, betametasona, mometasona, aclometasona, fluticasona, prednicarbato, ciclesonida, clobetasol, halcinonida, albumina, transcortina, glaucoma, catarata, atrofia, tisular, cicatrizacion, infeccion, osteoporosis, necrosis, neutrofilo, basofilo, eosinofilo, macrofago, linfocito t, linfocito b, citocinas, quimiocinas, deflazacort, fluorometolona, rimexolona, tabitral, clobexpro, dermatovate, topsyn, elomet, elica, betnovate, peitel, synalar, cutivate, locoid, desowen, efficort, microsona

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Glucocorticoesteroides

  1. 1. Dr. Héctor Cuevas Castillejos
  2. 2. Introducción  Los Glucocorticoesteroides (GC)…  Son los fármacos antiinflamatorios más efectivos  Son potentes inmunosupresores  Bloquean la expresión de la mayoría de los mediadores inflamatorios     Citocinas Quimiocinas Factores de crecimiento Enzimas participantes del metabolismo del ácido araquidónico y óxido nítrico Adcock IM, Fan Chung K. Glucocorticosteroids. In: Adkinson NF, Bochner BS, Burks AW, Busse WW, Holgate ST, Lemanske RF, O'Hehir RE (eds.). Middleton’s Allergy: Principles and Practice. 8th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2014. pp 1578-1597
  3. 3. Definición 21  Glucocorticoesteroide CH  Gluco: Glucosa ˈɡluːkoʊs / -koʊz CH C D  Cortico: Corteza  Esteroide A B CH3 22 20 27 23 3 18 12 11 3 19 13 14 9 24 17 16 CH3 25 26 CH3 15 1 2 10 8 3  Todo compuesto orgánico que contenga cuatro anillos cicloalcanos OH 7 4 5 6 COLESTEROL Schimmer BP, Funder JW. ACTH, adrenal steroids, and pharmacology of the adrenal cortex. In: Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC, eds. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. New York: McGraw-Hill; 2011. www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=16674048 (accessed November 10 2013)
  4. 4. Historia Benedek TG. History of the development ofcorticosteroid therapy. Clin Exp Rheumatol. 2011 Sep-Oct;29(5 Suppl 68):S-512.
  5. 5. Fisiología
  6. 6. CÁPSULA Glucocorticoides, Mineralocorticoides CORTEZA Adrenalina, Noradrenalina MÉDULA CÁPSULA Zona glomerulosa CORTEZA MÉDULA CYP11B2 Mineralocorticoides Aldosterona Glucocorticoides Zona fasciculada Zona reticulada CYP11B1, CYP17 CYP17 Cortisol Andrógenos Dihidroepiandrosterona Barrett KE, Barman SM, Boitano S, Brooks HL. Chapter 20. The Adrenal Medulla & Adrenal Cortex. In: Barrett KE, Barman SM, Boitano S, Brooks HL, eds. Ganong's Review of Medical Physiology. 24th ed. New York: McGraw-Hill; 2012. http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=56262826. Accessed November 10, 2013.
  7. 7. ACh NE 5-HT GABA Hipotálamo Neuronas liberadoras de CRH IL-1 IL-2 IL-6 FNT-alfa CRH Hipófisis anterior Células corticotropas ACTH Corteza adrenal Células fasciculadas Sistema inmunológico CORTISOL • • • Linfocitos Monocitos / Macrófagos Neutrófilos
  8. 8. Mecanismo de acción
  9. 9. Schimmer BP, Funder JW. ACTH, adrenal steroids, and pharmacology of the adrenal cortex. In: Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC, eds. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. New York: McGraw-Hill; 2011. www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=16674048 (accessed November 10 2013)
  10. 10. Adcock IM, Fan Chung K. Glucocorticosteroids. In: Adkinson NF, Bochner BS, Burks AW, Busse WW, Holgate ST, Lemanske RF, O'Hehir RE (eds.). Middleton’s Allergy: Principles and Practice. 8th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2014. pp 1578-1597
  11. 11. Célula Factor Comentarios Macrófagos y monocitos Ácido araquidónico y sus metabolitos (prostaglandinas y leucotrienos) Mediado por inhibición de la COX-2 y fosfolipasa-2 Citocinas, incluyendo IL-1, IL-6, FNT-α Producción y liberación están bloqueados. Las citocinas ejercen múltiples efectos sobre la inflamación (ej. Activación de los linfocitos T, estimulación de proliferación de fibroblastos) Reactantes de fase aguda Estos incluyen el componente 3 del complemento Células endoteliales ELAM-1 e ICAM-1 ELAM-1 e ICAM-1: localización crítica para leucocitos Reactantes de fase aguda Citocinas Derivados del ácido araquidónico ELAM-1 e ICAM-1: localización crítica para macrófagos y monocitos Basófilos Histamina, LTC4 Glucocorticoides inhiben la activación de IgE Fibroblastos Metabolitos del ácido araquidónico Suprimen el factor de crecimiento inducido por síntesis de ADN y proliferación de fibroblastos Linfocitos Citocinas 1,2,3,6, FNT-α, FSC-GM Suprimen el factor de crecimiento inducido por síntesis de ADN y proliferación de linfocitos Schimmer BP, Funder JW. ACTH, adrenal steroids, and pharmacology of the adrenal cortex. In: Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC, eds. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. New York: McGraw-Hill; 2011. www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=16674048 (accessed November 10 2013)
  12. 12. H COLESTEROL H CYP11A1 OH CH3 C OH O O CH3 O OH CYP17 Andrógenos 19 átomos carbono CYP17 OH CH3 AROMATASA OH OH O 17α-HIDROXI PREGNENOLONA PREGNENOLONA CH3 C 3β-HSD DEHIDROEPIANDROSTER ONA O O CYP17 19 átomos carbono OH CH3 Estrógenos 18 átomos carbono 3β-HSD CH3 O O 17α-HIDROXI PROGESTERONA PROGESTERONA CH2OH OH O C O C CYP11B1 CH3 CYP21 CH2OH CYP21 OH CH3 O O OH O CYP11B2 O O CYP11B2 OH OH O OH O O CORTICOSTERONA CORTISOL 11-DEOXICORTISOL OH CYP11B2 OH CH3 O DEOXICORTICOSTERONA O CH3 OH O 18-HIDROXICORTICOSTERONA OH O ALDOSTERONA Schimmer BP, Funder JW. ACTH, adrenal steroids, and pharmacology of the adrenal cortex. In: Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC, eds. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. New York: McGraw-Hill; 2011. www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=16674048 (accessed November 10 2013)
  13. 13. H COLESTEROL H CYP11A1 OH CH3 C OH O O CH3 O OH CYP17 Andrógenos 19 átomos carbono CYP17 OH CH3 AROMATASA OH OH O 17α-HIDROXI PREGNENOLONA PREGNENOLONA CH3 C 3β-HSD DEHIDROEPIANDROSTER ONA O O CYP17 19 átomos carbono OH CH3 Estrógenos 18 átomos carbono 3β-HSD CH3 O O 17α-HIDROXI PROGESTERONA PROGESTERONA CH2OH OH O C O C CYP11B1 CH3 CYP21 CH2OH CYP21 OH CH3 O O OH O CYP11B2 O O CYP11B2 OH OH O OH O O CORTICOSTERONA CORTISOL 11-DEOXICORTISOL OH CYP11B2 OH CH3 O DEOXICORTICOSTERONA O CH3 OH O 18-HIDROXICORTICOSTERONA OH O ALDOSTERONA Schimmer BP, Funder JW. ACTH, adrenal steroids, and pharmacology of the adrenal cortex. In: Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC, eds. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. New York: McGraw-Hill; 2011. www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=16674048 (accessed November 10 2013)
  14. 14. CH3 CH3 CH3 CH3 CH3 COLESTEROL OH Schimmer BP, Funder JW. ACTH, adrenal steroids, and pharmacology of the adrenal cortex. In: Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC, eds. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. New York: McGraw-Hill; 2011. www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=16674048 (accessed November 10 2013)
  15. 15. CH3 21 22 20 CH3 18 12 11 CH3 19 9 C 24 17 13 14 27 23 D CH3 25 16 26 CH3 15 1 2 3 A 4 OH 10 B 8 COLESTEROL 7 5 6 Schimmer BP, Funder JW. ACTH, adrenal steroids, and pharmacology of the adrenal cortex. In: Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC, eds. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. New York: McGraw-Hill; 2011. www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=16674048 (accessed November 10 2013)
  16. 16. CH3 CH3 CH3 CH3 CH3 COLESTEROL OH Schimmer BP, Funder JW. ACTH, adrenal steroids, and pharmacology of the adrenal cortex. In: Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC, eds. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. New York: McGraw-Hill; 2011. www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=16674048 (accessed November 10 2013)
  17. 17. CH3 C O CH3 CH3 PREGNENOLONA OH Schimmer BP, Funder JW. ACTH, adrenal steroids, and pharmacology of the adrenal cortex. In: Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC, eds. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. New York: McGraw-Hill; 2011. www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=16674048 (accessed November 10 2013)
  18. 18. CH3 C O OH 17α-HIDROXI PREGNENOLONA OH Schimmer BP, Funder JW. ACTH, adrenal steroids, and pharmacology of the adrenal cortex. In: Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC, eds. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. New York: McGraw-Hill; 2011. www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=16674048 (accessed November 10 2013)
  19. 19. CH3 C O CH3 CH3 PROGESTERONA O Schimmer BP, Funder JW. ACTH, adrenal steroids, and pharmacology of the adrenal cortex. In: Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC, eds. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. New York: McGraw-Hill; 2011. www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=16674048 (accessed November 10 2013)
  20. 20. CH3 C O CH3 OH CH3 17α-HIDROXIPROGESTERONA O Schimmer BP, Funder JW. ACTH, adrenal steroids, and pharmacology of the adrenal cortex. In: Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC, eds. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. New York: McGraw-Hill; 2011. www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=16674048 (accessed November 10 2013)
  21. 21. CH2OH C O CH3 OH CH3 11-DEOXICORTISOL O Schimmer BP, Funder JW. ACTH, adrenal steroids, and pharmacology of the adrenal cortex. In: Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC, eds. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. New York: McGraw-Hill; 2011. www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=16674048 (accessed November 10 2013)
  22. 22. CH2OH C O CH3 OH OH CH3 CORTISOL 11β-HIDROXIESTEROIDE DEHIDROGENASA O Schimmer BP, Funder JW. ACTH, adrenal steroids, and pharmacology of the adrenal cortex. In: Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC, eds. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. New York: McGraw-Hill; 2011. www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=16674048 (accessed November 10 2013)
  23. 23. CH2OH C O CH3 OH OH CH3 CORTISOL 11β-HIDROXIESTEROIDE DEHIDROGENASA CORTISONA O HIDROCORTISONA Schimmer BP, Funder JW. ACTH, adrenal steroids, and pharmacology of the adrenal cortex. In: Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC, eds. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. New York: McGraw-Hill; 2011. www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=16674048 (accessed November 10 2013)
  24. 24. CH2OH Integrantes: GRUPO A C Ninguna sustitución del anillo D, excepto un éster de cadena corta o un tioéster en la posición 21 O CH3 OH OH CH3 HIDROCORTISONA O Cloprednol Acetato de cortisona Acetato de Diclorisona Acetato de Fludrocortisona Fluorometolona Acetato de Fluprednisolona Hidrocortisona Acetato de Hidrocortisona 21-butirato de Hidrocortisona Hemisuccinato de Hidrocortisona Acetato de Isofluprednona Mazipredona Medrisona Acetato de Metilprednisolona Hemisuccinato de Metilprednisolona Prednisolona Caproato de Prednisolona Pivalato de Prednisolona Metasulfobenzoato de Prednisolona Succinato de Prednisolona Prednisona Pivalato de Tixocortol Coopman S, Degreef H, Dooms-Goossens A. Identification of cross-reaction patterns in allergic contact dermatitis from topical corticosteroids. Br J Dermatol 1989;121:27-34 Baeck, M., Chemelle, J. A., Goossens, A., Nicolas, J. F. and Terreux, R. (2011), Corticosteroid cross-reactivity: clinical and molecular modelling tools. Allergy, 66: 1367–1374.
  25. 25. CH2OH GRUPO B C Sobre la posición 16 y 17 cis Ketal o estructura diol Posiblemente una cadena lateral sobre la posición 21 O Integrantes: CH3 OH OH CH3 OH F TRIAMCINOLONA O Amcinonida Budesonida Desonida Flucloronida Flumoxonida Flunisolida Acetonido de Fluocinolona Fluocinonida Halcinonida Triamcinolona Acetonido de Triamcinolona Benetonida de Triamcinolona Diacetato de Triamcinolona Hexacetonida de Triamcinolona Coopman S, Degreef H, Dooms-Goossens A. Identification of cross-reaction patterns in allergic contact dermatitis from topical corticosteroids. Br J Dermatol 1989;121:27-34 Baeck, M., Chemelle, J. A., Goossens, A., Nicolas, J. F. and Terreux, R. (2011), Corticosteroid cross-reactivity: clinical and molecular modelling tools. Allergy, 66: 1367–1374.
  26. 26. CH2OH Integrantes: GRUPO C •Sustitución con el grupo Metil en la posición 16 del anillo D •Ninguna cadena lateral sobre la posición 17 •Posiblemente una cadena corta sobre la posición 21 C O CH3 OH OH CH3 CH3 F DEXAMETASONA Betametasona Fosfato sódico de Betametasona Desoximetasona Dexametasona Acetato de Dexametasona Fosfato sódico de Dexametasona Valerato de Diflucortolona Fluocortin butil pivalato de Flumetasona Fluocortolona Caprilato de Fluocortolona Pivalato de Fluocortolona Acetato de Fluprednidena Halometasona Meprednisona O Coopman S, Degreef H, Dooms-Goossens A. Identification of cross-reaction patterns in allergic contact dermatitis from topical corticosteroids. Br J Dermatol 1989;121:27-34 Baeck, M., Chemelle, J. A., Goossens, A., Nicolas, J. F. and Terreux, R. (2011), Corticosteroid cross-reactivity: clinical and molecular modelling tools. Allergy, 66: 1367–1374.
  27. 27. CH2OH Integrantes: GRUPO C •Sustitución con el grupo Metil en la posición 16 del anillo D •Ninguna cadena lateral sobre la posición 17 •Posiblemente una cadena corta sobre la posición 21 C O CH3 OH OH CH3 CH3 F BETAMETASONA Betametasona Fosfato sódico de Betametasona Desoximetasona Dexametasona Acetato de Dexametasona Fosfato sódico de Dexametasona Valerato de Diflucortolona Fluocortin butil pivalato de Flumetasona Fluocortolona Caprilato de Fluocortolona Pivalato de Fluocortolona Acetato de Fluprednidena Halometasona Meprednisona O Coopman S, Degreef H, Dooms-Goossens A. Identification of cross-reaction patterns in allergic contact dermatitis from topical corticosteroids. Br J Dermatol 1989;121:27-34 Baeck, M., Chemelle, J. A., Goossens, A., Nicolas, J. F. and Terreux, R. (2011), Corticosteroid cross-reactivity: clinical and molecular modelling tools. Allergy, 66: 1367–1374.
  28. 28. CH2OH O GRUPO D1 •Sustitución de halógeno en la posición 16 •Cadena lateral estérica en la posición 17 •Posiblemente una cadena lateral sobre la posición 21 C O C CH3 OH O O CH3 CH3 Cl FUROATO DE MOMETASONA Integrantes: Dipropionato de Alclometasona Dipropionato de Beclometasona 17-valerato de Betametasona Propionato de Clobetasol Butirato de Clobetasona Diacetato de Diflorasona Propionato de Fluticasona Furoato de Mometasona O Coopman S, Degreef H, Dooms-Goossens A. Identification of cross-reaction patterns in allergic contact dermatitis from topical corticosteroids. Br J Dermatol 1989;121:27-34 Baeck, M., Chemelle, J. A., Goossens, A., Nicolas, J. F. and Terreux, R. (2011), Corticosteroid cross-reactivity: clinical and molecular modelling tools. Allergy, 66: 1367–1374.
  29. 29. GRUPO D2 •Ninguna sustitución con el grupo Metil en la posición 16 •Ninguna sustitución con halógenos •Cadena lateral estérica en la posición 17 •Posiblemente una cadena lateral sobre la posición 21 O O AcO Me OH O Me H H Et O Integrantes: H ACEPONATO DE HIDROCORTISONA Difluprednato Aceponato de Hidrocortisona 17-butirato de Hidrocortisona Aceponato de Metilprednisolona Prednicarbato Coopman S, Degreef H, Dooms-Goossens A. Identification of cross-reaction patterns in allergic contact dermatitis from topical corticosteroids. Br J Dermatol 1989;121:27-34 Baeck, M., Chemelle, J. A., Goossens, A., Nicolas, J. F. and Terreux, R. (2011), Corticosteroid cross-reactivity: clinical and molecular modelling tools. Allergy, 66: 1367–1374.
  30. 30. CH2OH C O CH3 OH OH 17 CH3 HIDROCORTISONA O Adcock IM, Fan Chung K. Glucocorticosteroids. In: Adkinson NF, Bochner BS, Burks AW, Busse WW, Holgate ST, Lemanske RF, O'Hehir RE (eds.). Middleton’s Allergy: Principles and Practice. 8th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2014. pp 1578-1597
  31. 31. Nombre genérico Nombre comercial Presentación Dipropionato de Alclometasona Aclovate Tópico Amcinonida Tópico Acetato y fosfato sódico de Betametasona Celestone Soluspan Inyectable Dipropionato de Beclometasona Beconase AQ, QVAR 40, QVAR 80 Diprolene, Diproline AF Inhalado Tópico Fosfato sódico de Betametasona Celestone Oral Valerato de Betametasona Beta-val, Dermabet, Luxiq Tópico Budesonida Entocort EC Pulmicort Rhinocort Oral Inhalado Intranasal Ciclesonida Alvesco Omnaris Inhalado Intranasal Propionato de Clobetasol Clobex, Cormax Embeline, Olux, Temovate Tópico Pivalato de Clocortolona Cloderm Tópico Desonida Desonate, Desowen, Verdeso Tópico Desoximetasona Topicort Tópico Dexametasona Oral Fosfato sódico de Dexametasona Maxidex Oftálmico Diacetato de Diflorasona Psorcon Tópico Acetato de Fludrocortisona Oral Flunisolida Aerobid, Aerospan HFA Nasarel Inhalado Intranasal Acetonido de Fluocinolona Derma-Smoothe/FS, Synalar Tópico Fluocinonida Lidex, Lidex-E, Vanos Tópico Fluorometolona FML, FML Forte Oftálmico Acetato de Fluorometolona Flarex Oftálmico Flurandrenolida Cordran, Cordran SP Tópico
  32. 32. Nombre genérico Nombre comercial Presentación Halcinonida Halog Tópico Hidrocortisona Ala-cort, Hytone, Nutracort, Stie-cort, Synacort, Texacort Tópico Acetato de Hidrocortisona Hicort-HC Cortifoam Tópico Rectal Butirato de Hidrocortisona Locoid Tópico Cipionato de Hidrocortisona Cortef Oral Succinato sódico de Hidrocortisona A-Hidrocort, Soluf-Cortef Inyectable Valerato de Hidrocortisona Westcort Tópico Acetato de Metilprednisolona Medrol Oral Succinato sódico de Metilprednisolona A-Metapred, Solu-medrol Inyectable Furoato de Mometasona Asmanex Nasonex Elocon Inhalado Intranasal Tópico Prednisolona Oral Acetato de Prednisolona Flo-pred Oral Fosfato sódico de Prednisolona Orapred, Orapred ODT, Pediapred Oral Prednisona Oral Acetonido de Triamcinolona Azmacort Nasacort AQ Kenolog Kenolog-10, Kenalog-40, Triesence, Trivaris Inhalado Intranasal Tópico Inyectable Hexacetonido de Triamcinolona Aristopan Azmacort Inyectable Inhalado
  33. 33. Farmacocinética  Presentan una adecuada absorción debido a su naturaleza lipofílica  Los GC inhalados…  Alta afinidad por su receptor  Mayor permanencia en la vía aérea  Rápidamente metabolizados tras la absorción en el tracto gastrointestinal Adcock IM, Fan Chung K. Glucocorticosteroids. In: Adkinson NF, Bochner BS, Burks AW, Busse WW, Holgate ST, Lemanske RF, O'Hehir RE (eds.). Middleton’s Allergy: Principles and Practice. 8th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2014. pp 1578-1597
  34. 34. Farmacocinética  Budesonida, Flunisolida, Triamcinolona  Vida media plasmática: < 2 horas  Efecto biológico: entre 18 y 36 horas  Beclometasona (dipropionato/monopropionato)  Vida media plasmática: > 5 horas  Efecto biológico: entre 18 y 36 horas Adcock IM, Fan Chung K. Glucocorticosteroids. In: Adkinson NF, Bochner BS, Burks AW, Busse WW, Holgate ST, Lemanske RF, O'Hehir RE (eds.). Middleton’s Allergy: Principles and Practice. 8th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2014. pp 1578-1597
  35. 35. Farmacocinética  Características de un corticoesteroide inhalado con un adecuado índice terapéutico  Baja biodisponibilidad oral  Tamaño de partícula pequeño  Rápido metabolismo  Alto aclaramiento  Elevada capacidad de fijación a proteínas plasmáticas  Vida media sistémica disminuida Adcock IM, Fan Chung K. Glucocorticosteroids. In: Adkinson NF, Bochner BS, Burks AW, Busse WW, Holgate ST, Lemanske RF, O'Hehir RE (eds.). Middleton’s Allergy: Principles and Practice. 8th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2014. pp 1578-1597
  36. 36. Farmacocinética  Propionato de fluticasona  Alta lipofilicidad  Alta capacidad de fijación al receptor de glucocorticoesteroide  Alto volumen de distribución  Vida media plasmática prolongada  Efectos colaterales por absorción sistémica: disminuidos debido a un casi completo primer paso hepático Adcock IM, Fan Chung K. Glucocorticosteroids. In: Adkinson NF, Bochner BS, Burks AW, Busse WW, Holgate ST, Lemanske RF, O'Hehir RE (eds.). Middleton’s Allergy: Principles and Practice. 8th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2014. pp 1578-1597
  37. 37. Metabolismo y Excreción  Más del 90% del cortisol plasmático se encuentra unido a:  Albúmina  Baja afinidad, alta capacidad de fijación  Transcortina  Alta afinidad, baja capacidad de fijación Adcock IM, Fan Chung K. Glucocorticosteroids. In: Adkinson NF, Bochner BS, Burks AW, Busse WW, Holgate ST, Lemanske RF, O'Hehir RE (eds.). Middleton’s Allergy: Principles and Practice. 8th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2014. pp 1578-1597
  38. 38. Metabolismo y Excreción  Las enfermedades y fármacos que alteran la función hepática pueden modificar la vida media de los glucocorticoesteroides  Estimulación oxidasas de función mixta  Disminución de la vida media plasmática  Inhibición oxidasas de función mixta  Incremento de la vida media plasmática Adcock IM, Fan Chung K. Glucocorticosteroids. In: Adkinson NF, Bochner BS, Burks AW, Busse WW, Holgate ST, Lemanske RF, O'Hehir RE (eds.). Middleton’s Allergy: Principles and Practice. 8th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2014. pp 1578-1597
  39. 39. Efectos adversos  La utilización prolongada es el principal factor de riesgo para la aparición de efectos adversos Adcock IM, Fan Chung K. Glucocorticosteroids. In: Adkinson NF, Bochner BS, Burks AW, Busse WW, Holgate ST, Lemanske RF, O'Hehir RE (eds.). Middleton’s Allergy: Principles and Practice. 8th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2014. pp 1578-1597
  40. 40. Efectos adversos  Glucocorticoesteroides tópicos  Glaucoma, cataratas, atrofia tisular, retardo en la cicatrización  A dosis elevada: Infección, supresión adrenal, osteoporosis Adcock IM, Fan Chung K. Glucocorticosteroids. In: Adkinson NF, Bochner BS, Burks AW, Busse WW, Holgate ST, Lemanske RF, O'Hehir RE (eds.). Middleton’s Allergy: Principles and Practice. 8th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2014. pp 1578-1597
  41. 41. Efectos adversos  Glucocorticoesteroides oral  Atrofia cutánea, atrofia muscular, retardo en la cicatrización, incremento en el riesgo de infecciones, osteoporosis y necrosis ósea, glaucoma, cataratas, cambios conductuales, hipertensión, úlceras pépticas, sangrado gastrointestinal, diabetes Adcock IM, Fan Chung K. Glucocorticosteroids. In: Adkinson NF, Bochner BS, Burks AW, Busse WW, Holgate ST, Lemanske RF, O'Hehir RE (eds.). Middleton’s Allergy: Principles and Practice. 8th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2014. pp 1578-1597
  42. 42. Efectos adversos de Corticoesteroides tópicos y sistémicos en tejidos/órganos específicos Tejidos/Órganos Efectos Óseo y Muscular Atrofia muscular / miopatía Osteoporosis Necrosis ósea Piel Atrofia, estrías, distensión Retardo en cicatrización Acné esteroideo, dermatitis perioral Eritema, telangiectasia, petequia, hipertricosis Sistema endócrino (metabolismo, electrolitos) Síndrome de Cushing Diabetes mellitus Atrofia adrenal Retardo del crecimiento Hipogonadismo, pubertad retardada Incremento en la retención de sodio y excreción de potasio Adcock IM, Fan Chung K. Glucocorticosteroids. In: Adkinson NF, Bochner BS, Burks AW, Busse WW, Holgate ST, Lemanske RF, O'Hehir RE (eds.). Middleton’s Allergy: Principles and Practice. 8th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2014. pp 1578-1597
  43. 43. Efectos adversos de Corticoesteroides tópicos y sistémicos en tejidos/órganos específicos Tejidos/Órganos Efectos Ojos Glaucoma Cataratas Sistema inmunológico Incremento del riesgo de infección Reactivación de virus latentes Sistema Nervioso Central Alteraciones en el estado de ánimo, comportamiento, memoria y razonamiento Psicosis secundaria a esteroides, dependencia a esteroides Atrofia cerebral Tracto Gastrointestinal Úlcera péptica Sangrado gastrointestinal Pancreatitis Sistema Cardiovascular Hipertensión Dislipidemia Trombosis Vasculitis Adcock IM, Fan Chung K. Glucocorticosteroids. In: Adkinson NF, Bochner BS, Burks AW, Busse WW, Holgate ST, Lemanske RF, O'Hehir RE (eds.). Middleton’s Allergy: Principles and Practice. 8th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2014. pp 1578-1597
  44. 44. Efectos adversos  No existe un único mecanismo que explique satisfactoriamente todos los efectos adversos de los corticoesteroides Adcock IM, Fan Chung K. Glucocorticosteroids. In: Adkinson NF, Bochner BS, Burks AW, Busse WW, Holgate ST, Lemanske RF, O'Hehir RE (eds.). Middleton’s Allergy: Principles and Practice. 8th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2014. pp 1578-1597
  45. 45. Efectos en la inflamación asmática  Los GC constituyen el tratamiento antiinflamatorio más exitoso para el tratamiento del asma porque afectan a todas las células implicadas en la inflamación asmática  Disminución de los síntomas  Disminución de las exacerbaciones  Mejoría de la función pulmonar Adcock IM, Fan Chung K. Glucocorticosteroids. In: Adkinson NF, Bochner BS, Burks AW, Busse WW, Holgate ST, Lemanske RF, O'Hehir RE (eds.). Middleton’s Allergy: Principles and Practice. 8th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2014. pp 1578-1597
  46. 46. Efectos sobre las células inflamatorias  La administración oral o intravenosa de GC producen una disminución aguda (4-6 horas) del 80% de los leucocitos circulantes, principalmente basófilos, eosinófilos, y monocitos, pero un incremento en los neutrófilos Adcock IM, Fan Chung K. Glucocorticosteroids. In: Adkinson NF, Bochner BS, Burks AW, Busse WW, Holgate ST, Lemanske RF, O'Hehir RE (eds.). Middleton’s Allergy: Principles and Practice. 8th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2014. pp 1578-1597
  47. 47. Efectos sobre las células inflamatorias  La relación linfocitos T/linfocitos B se altera por una disminución de los linfocitos T  Los niveles de linfocitos T CD8+ y linfocitos NK no se alteran tras la administración aguda de GC  Los cambios celulares se revierten después de 24 – 48 horas de una administración única Adcock IM, Fan Chung K. Glucocorticosteroids. In: Adkinson NF, Bochner BS, Burks AW, Busse WW, Holgate ST, Lemanske RF, O'Hehir RE (eds.). Middleton’s Allergy: Principles and Practice. 8th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2014. pp 1578-1597
  48. 48. Linfocitos Eosinófilos ↓ CD4 ↓ producción de linfocinas ↑ apoptosis ↓ Adhesión ↓ Quimiotaxis ↓ Activación Macrófagos ↓ Producción de eicosanoides ↓ Liberación de enzimas ↑ Apoptosis Glucocorticoides Vasos sanguíneos Mastocitos ↓ Permeabilidad ↓ Proliferación ↑ Apoptosis Músculo liso bronquial ↑ del acoplamiento a los receptores β-adrenérgicos Hingorani M, Calder VL, Bielory L, Lightman S. Allergen-specific Immunotherapy. In: Holgate ST, Church MK, Broide DH, Martinez FD (eds.) Allergy. 4th edition. Edinburgh, SCT: Elsevier; 2012. p287-302
  49. 49. Eosinófilos ↓ Número Linfocitos ↓ Mediadores Células epiteliales respiratorias ↓ Mediadores ↓ Secreción de moco por acción en las uniones estrechas Macrófagos ↓ Mediadores Células Dendríticas ↓ Número Glucocorticoides Mastocitos Vasos sanguíneos ↓ Número ↓ Angiogenesis ↓ Permeabilidad Músculo liso ↑ Expresión de β2R ↓ Remodelamiento (?) Adcock IM, Fan Chung K. Glucocorticosteroids. In: Adkinson NF, Bochner BS, Burks AW, Busse WW, Holgate ST, Lemanske RF, O'Hehir RE (eds.). Middleton’s Allergy: Principles and Practice. 8th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2014. pp 1578-1597
  50. 50. Efectos sobre las células inflamatorias  Eosinófilos  El principal factor eosinofilopoyético es IL-5, pero no es el único • • IL-3 Factor estimulante de colonias granulocíticas y monocíticas (GM-CSF) Esto explica porqué la terapia anti-IgE no siempre es satisfactoria Adcock IM, Fan Chung K. Glucocorticosteroids. In: Adkinson NF, Bochner BS, Burks AW, Busse WW, Holgate ST, Lemanske RF, O'Hehir RE (eds.). Middleton’s Allergy: Principles and Practice. 8th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2014. pp 1578-1597
  51. 51. Efectos sobre las células inflamatorias  Eosinófilos  El efecto de los GC sobre los eosinófilos • • Disminución en la producción de la médula ósea Disminución de la sobrevida del neutrófilo • Disminución de la migración celular en el vaso sanguíneo hacia los pulmones Incrementan la apoptosis de eosinófilos (activación de caspasa-3) in vitro • Adcock IM, Fan Chung K. Glucocorticosteroids. In: Adkinson NF, Bochner BS, Burks AW, Busse WW, Holgate ST, Lemanske RF, O'Hehir RE (eds.). Middleton’s Allergy: Principles and Practice. 8th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2014. pp 1578-1597
  52. 52. Efectos sobre las células inflamatorias  Eosinófilos  Los GC no modifican la quimiotaxis, adhesión o degranulación eosinofílica Adcock IM, Fan Chung K. Glucocorticosteroids. In: Adkinson NF, Bochner BS, Burks AW, Busse WW, Holgate ST, Lemanske RF, O'Hehir RE (eds.). Middleton’s Allergy: Principles and Practice. 8th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2014. pp 1578-1597
  53. 53. Efectos sobre las células inflamatorias  Neutrófilos  El efecto de los GC sobre los neutrófilos es inverso al producido sobre los eosinófilos • • Incremento en la producción de la médula ósea Incremento de la sobrevida del neutrófilo • Disminución de la migración celular en el vaso sanguíneo • Disminuyen la apoptosis de neutrófilos Adcock IM, Fan Chung K. Glucocorticosteroids. In: Adkinson NF, Bochner BS, Burks AW, Busse WW, Holgate ST, Lemanske RF, O'Hehir RE (eds.). Middleton’s Allergy: Principles and Practice. 8th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2014. pp 1578-1597
  54. 54. Efectos sobre las células inflamatorias  Linfocitos  El número de linfocitos totales se encuentra disminuido • • Disminución de la activación linfocitaria Disminución de la expresión de mediadores inflamatorios • • • Incremento de la apoptosis linfocitaria Disminución de la citotoxicidad linfocitaria Incremento de la expresión de IL-10 por linfocitos T reguladores Incremento de la activación de linfocitos T reguladores • Adcock IM, Fan Chung K. Glucocorticosteroids. In: Adkinson NF, Bochner BS, Burks AW, Busse WW, Holgate ST, Lemanske RF, O'Hehir RE (eds.). Middleton’s Allergy: Principles and Practice. 8th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2014. pp 1578-1597
  55. 55. Efectos sobre las células inflamatorias  Linfocitos  Los Glucocorticoesteroides… • • • • • • Tienen escaso efecto en la producción de IgE Alteran la proliferación del linfocito T Alteran la migración del linfocito T No alteran la proliferación del linfocito B No alteran la diferenciación del linfocito B A dosis elevadas, pueden producir un ligero incremento en la liberación de IgM e IgG Adcock IM, Fan Chung K. Glucocorticosteroids. In: Adkinson NF, Bochner BS, Burks AW, Busse WW, Holgate ST, Lemanske RF, O'Hehir RE (eds.). Middleton’s Allergy: Principles and Practice. 8th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2014. pp 1578-1597
  56. 56. Efectos sobre las células inflamatorias  Monocitos, Macrófagos, Células Dendríticas  Los Glucocorticoesteroides… • Disminuyen la liberación de citocinas proinflamatorias derivadas de macrófagos (ej. IL-1, FNT-α, IL-6) • Disminuyen el número de monocitos en sangre y la expresión de receptores de IgE de baja afinidad sobre su membrana celular • Disminuyen la expresión de moléculas MHC-II en la vía aérea • Disminuyen la liberación de enzimas inducibles (activador de plasminógeno, elastasa, colagenasa), pero no de las preformadas • Disminuyen la liberación de citocinas TH1 y TH2 de células dendríticas Adcock IM, Fan Chung K. Glucocorticosteroids. In: Adkinson NF, Bochner BS, Burks AW, Busse WW, Holgate ST, Lemanske RF, O'Hehir RE (eds.). Middleton’s Allergy: Principles and Practice. 8th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2014. pp 1578-1597
  57. 57. Efectos sobre las células inflamatorias  Mastocitos  Los Glucocorticoesteroides… • Disminuyen el número de mastocitos en el tejido pulmonar (lavado bronquioalveolar y biopsias) • Modulan la maduración de los mastocitos • Modulan la expresión del receptor de IgE sobre su membrana celular • Disminuyen la capacidad de degranulación de los mastocitos (excepto en pulmones) • Clínicamente, los pacientes recibiendo corticoesteroides sistémicos pueden tener pruebas de Prick positivas Adcock IM, Fan Chung K. Glucocorticosteroids. In: Adkinson NF, Bochner BS, Burks AW, Busse WW, Holgate ST, Lemanske RF, O'Hehir RE (eds.). Middleton’s Allergy: Principles and Practice. 8th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2014. pp 1578-1597
  58. 58. Efectos sobre las células inflamatorias  Basófilos  Los Glucocorticoesteroides… • • • • Incremento de la apoptosis Disminución de la migración en el vaso sanguíneo Disminución de la sobrevida plasmática Disminución de la degranulación • Mediada por IgE, pero no la mediada por enlaces ionóforos, ésteres forbales, o por formil-metionil-leucil-fenilalanina –fMLP-) Adcock IM, Fan Chung K. Glucocorticosteroids. In: Adkinson NF, Bochner BS, Burks AW, Busse WW, Holgate ST, Lemanske RF, O'Hehir RE (eds.). Middleton’s Allergy: Principles and Practice. 8th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2014. pp 1578-1597
  59. 59. Efectos sobre la inmunidad innata  Inmunidad innata celular    Incremento en la producción y sobrevida de los neutrófilos Incremento en la fagocitosis de macrófagos Incremento en la sobrevida de células epiteliales  Inmunidad innata humoral  Incremento (o ningún efecto)     TLR’s Complemento Pentraxinas Colectinas Adcock IM, Fan Chung K. Glucocorticosteroids. In: Adkinson NF, Bochner BS, Burks AW, Busse WW, Holgate ST, Lemanske RF, O'Hehir RE (eds.). Middleton’s Allergy: Principles and Practice. 8th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2014. pp 1578-1597
  60. 60. Efectos sobre las células epiteliales de la vía aérea  Los Glucocorticoesteroides…  Bloquean la expresión de NF-Kβ, impidiendo la producción de citocinas proinflamatorias que promueven la migración de neutrófilos y eosinófilos al lumen bronquial  Estimulan la producción de proteínas surfactantes B y C (SP-B, SP-C)  Estimulan la producción de colectinas SP-A y SP-D  Inhiben la proliferación e hipertrofia de las células del músculo liso bronquial Adcock IM, Fan Chung K. Glucocorticosteroids. In: Adkinson NF, Bochner BS, Burks AW, Busse WW, Holgate ST, Lemanske RF, O'Hehir RE (eds.). Middleton’s Allergy: Principles and Practice. 8th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2014. pp 1578-1597
  61. 61. Efectos sobre las células epiteliales de la vía aérea  Los Glucocorticoesteroides…  Impiden la liberación de mediadores inflamatorios bloqueando la fosfolipasa A2 (PLA2)  Promueven la expresión del receptor β2-adrenoreceptor Adcock IM, Fan Chung K. Glucocorticosteroids. In: Adkinson NF, Bochner BS, Burks AW, Busse WW, Holgate ST, Lemanske RF, O'Hehir RE (eds.). Middleton’s Allergy: Principles and Practice. 8th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2014. pp 1578-1597
  62. 62. Asma refractaria a corticoesteroides  Anormalidades en cada una de las etapas de la activación del receptor de glucocorticoides  Expresión  Unión a ligando  Translocación nuclear  Unión al receptor de glucocorticoide Adcock IM, Fan Chung K. Glucocorticosteroids. In: Adkinson NF, Bochner BS, Burks AW, Busse WW, Holgate ST, Lemanske RF, O'Hehir RE (eds.). Middleton’s Allergy: Principles and Practice. 8th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2014. pp 1578-1597
  63. 63. Factores microbianos Virus, LPS, superantígenos Inflamación ↓ Translocación nuclear del receptor ↑ p38 MAPK, ↓ MKP-1, GRβ TH-17 IL-17 ↑ PI3K ↓ HDAC Insensibilidad a corticoesteroides ↓ Afinidad de la unión a ligando MAPK, GRβ Alergenos IL-2 + IL-4, IL-13 ↑ p38 MAPK ↑ NF-κ, etc ↑ HAT ↓ HDAC Especies reactivas de oxígeno IL-10 Vitamina D3 Adcock IM, Fan Chung K. Glucocorticosteroids. In: Adkinson NF, Bochner BS, Burks AW, Busse WW, Holgate ST, Lemanske RF, O'Hehir RE (eds.). Middleton’s Allergy: Principles and Practice. 8th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2014. pp 1578-1597
  64. 64. Inducción e inhibición por Glucocorticoesteroides sobre la expresión de clases de genes proinflamatorios y anti-inflamatorios Inducido por GCs Inhibido por GCs Receptores solubles de interleucinas Proteínas funcionales de membrana Proteínas regulatorias de membrana Proteínas regulatorias intracelulares IL - 10 Interleucinas Quimiocinas Metaloproteinasas y otras proteinasas Enzimas que participan en la síntesis de prostanoides, péptidos inflamatorios y óxido nítrico Adcock IM, Fan Chung K. Glucocorticosteroids. In: Adkinson NF, Bochner BS, Burks AW, Busse WW, Holgate ST, Lemanske RF, O'Hehir RE (eds.). Middleton’s Allergy: Principles and Practice. 8th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2014. pp 1578-1597
  65. 65. Mediadores y vías en la función del receptor de Glucocorticoide Mediadores/vías de señalización Referencias Mediadores Infección / agonistas de receptores tipo Toll (TLR) Bellattato et al 2003; Goleva et al 2008; Guiducci et al 2010; Hinzey et al 201 1; Li et al 2004 Interleucina-2 (IL-2), IL-4 Ito et al 2006; Kam et al 1993; Kino et al 2009 Interferon-γ (IFN-γ) Bhandare et al 2010; Goleva et al 2009; Tliba et al 2008; Tudhope et al 2007 Estrés oxidativo Okamoto et al 1999; Kirkham and Rahman 2006 Vitamina D2 Xystrakis et al 2006; Gupta et al 2011 Vias de señalización Cinasa 1 dependiente de ciclina (CDK1) Adcock and Barnes 2008; Luecke and Yamamoto 2005 GSK3β Adcock and Barnes,74 2008; Roth and Black,g 2006 Factor regulador de interferón 1 (IRF-1) Bhandare et al,166 2010 Histona deacetilasa 2 (HDAC2) Adcock et al,82 2006; Aoyagi and Archer,h 2005; Bhavsar et al,i 2008; Hew e t al,j 2006; Ito et al,k,97 2005, 2006; Kovacs et al,124 2005; Li et al,81,120 2 007, 2010; Marwick et al,91 2009; Nott et al,178 2008; Osoata et al,177 200 9; Su et al,l 2009; To et al,183 2010; Wang et al,m,n 2008, 2009; Zylstra et al, o 2011 Vías de Protein-cinasa activada por mitógeno (MAPK): p38, JNK, ERK/MEK Bhavsar et al,29 2009; D’Elia et al,p 2010; Goleva et al,151 2009; Loke et al, q 2006; Kent et al,r 2009; Maneechotesuwan et al,105 2009 Fosfatasas PP1, PP2A, PP5 Beck et al,87 2009; Zhang et al,s 2009 Fosfatidilinositol 3 cinasa (PI3K) Marwick et al,91 2009; To et al,183 2010; Zylstra et al,o 2011 Factores de transcripción sensibles a Redox (ej. NF-κB) Ito et al, 2006;57,97 Leung et al,111 2004; Loke et al,q 2006; Roth and Black ,g 2006
  66. 66. Potencias relativas de Glucocorticoesteroides comunes Fármaco Potencia relativa (hidrocortisona) Dosis equivalente Hidrocortisona 1 20 mg Cortisona 0.8 25 mg Prednisolona 4 5 mg Prednisona 4 5 mg 6α-Metilprednisolona 5 4 mg Triamcinolona 5 4 mg Dexametasona 25 0.75 mg Betametasona 25 0.75 mg Budesonida 3750 400 mcg Fluticasona 7200 200 mcg Mometasona 8800 200/400 mcg Des-Ciclesonida 4800 320 mcg Beclometasona (BDP/BMP) 2100/5400 400 mcg Fármacos orales Fármacos inhalados Adcock IM, Fan Chung K. Glucocorticosteroids. In: Adkinson NF, Bochner BS, Burks AW, Busse WW, Holgate ST, Lemanske RF, O'Hehir RE (eds.). Middleton’s Allergy: Principles and Practice. 8th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2014. pp 1578-1597
  67. 67. Afinidad relativa de corticoesteroides para el receptor de glucocorticoide en comparación con dexametasona Dexametasona 4x 9x 12x 17x 22x 30x Absorción sistémica Beclometasona Activas localmente pero lentamente metabolizadas Budesonida Ciclesonida Activada localmente y rápidamente metabolizada Propionato de fluticasona Furoato de mometasona Activas localmente y rápidamente metabolizadas Furoato de fluticasona Hingorani M, Calder VL, Bielory L, Lightman S. Allergen-specific Immunotherapy. In: Holgate ST, Church MK, Broide DH, Martinez FD (eds.) Allergy. 4th edition. Edinburgh, SCT: Elsevier; 2012. p287-302
  68. 68. Índice de producción normal y niveles plasmáticos de corticoesteroides Cortisol Índice de secreción bajo condiciones óptimas Aldosterona 10 mg / día 0.125 mg / día 8 a.m. 16 mcg / 100 mL 0.01 mcg / 100 mL 4 a.m. 4 mcg / 100 mL 0.01 mcg / 100 mL Cortisol Plasmático Concentración en plasma periférico: 16 12 8 4 Sueño 12 hrs 16 hrs 20 hrs 00 hrs 04 hrs 08 hrs 12 hrs
  69. 69. Índice de producción normal y niveles plasmáticos de corticoesteroides Compuesto Potencia anti- Potencia para Duración inflamatoria retener Na+ acción a de Dosis equivalente (mg)b Cortisol 1 1 Corta 20 Cortisona 0.8 0.8 Corta 25 Fludrocortisona 10 125 Intermedia c Prednisona 4 0.8 Intermedia 5 Prednisolona 4 0.8 Intermedia 5 Deflazacort 4 0.5 Intermedia 7.5 6α-Metilprednisolona 5 0.5 Intermedia 4 Triamcinolona 5 0 Intermedia 4 Betametasona 25 0 Larga 0.75 Dexametasona 25 0 Larga 0.75 Schimmer BP, Funder JW. ACTH, adrenal steroids, and pharmacology of the adrenal cortex. In: Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC, eds. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. New York: McGraw-Hill; 2011. www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=16674048 (accessed November 10 2013)
  70. 70. Corticoesteroides inhalados Medicamento Adultos Dosis baja Dosis media (mcg) (mcg) Dosis alta (mcg) Niños Dosis baja Dosis media (mcg) (mcg) Dosis alta (mcg) Beclometasona CFC 200-500 500-1000 1000-2000 100-200 200-400 Beclometasona HFA 100-250 250-500 500-1000 100-200 200-400 ˃400 ˃400 Fluticasona (Propionato) 100-250 250-500 500-1000 100-200 200-400 ˃400 Ciclesonida 80-160 160-320 320-1280 80-160 160-320 320-1280 Budesonida 200-400 400-800 800-1600 100-200 200-500 ˃500 Mometasona (Furoato) 200-400 400-800 ˃ 800 100-200 400-800 ˃ 800 Flunisolida 500-1000 1000-2000 ˃ 2000 500-750 750-1250 ˃ 1250 Triamcinolona 400-1000 1000-2000 ˃ 2000 400-800 800-1200 ˃ 1200 From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2012. From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2006.
  71. 71. Medicamento Beclometasona (Dipropionato) Nombre comercial Biodispo nibilidad Presentación Dobipro (aerosol) --50 mcg salbutamol y 100 mcg betametasona (200 disp) 20 – 40% QVAR (aerosol) Budesonida -- 50 mcg disparo (100 disp) - 100 mcg (200 disp) Niños < 5 años: 200 – 400 mcg Niños > 5 años: 500 – 1000 mcg Niños < 5 años: > 400 Niños > 5 años: 1000 – 2000 Niños < 5 años: 80 – 336 mcg Niños > 5 años: 100 – 250 mcg Niños < 5 años: 336 – 672 mcg Niños > 5 años: 250 – 500 mcg Niños < 5 años: 336 – 672 Niños > 5 años: 500 – 1000 Niños < 5 años: < 200 mcg Niños > 5 años: 200 – 400 mcg Niños < 5 años: 200 – 400 mcg Niños > 5 años: 400 – 800 mcg Disparos 100 mcg Disparos 200 mcg Pulmicort (nebulización) Comb inado: 0.125, 0.25 y 0.5 mg/mL 11% Symbicort Turbuhaler (polvo) 80/4.5 (60 disp) 160/4.5 (60 disp) 320/9 mcg (60 disp) Vannair (aerosol) Form oterol Flixotide LF (aerosol) Flixotide Nebules Combinad o Niños < 5 años: > 400 mcg Niños > 5 años: 800 – 1600 mcg 80/4.5 160/4.5 Alvesco (aerosol) Solo: ≤1 % 100 mcg por disparo (30, 60 y 120 dosis) 200 mcg por disparo (30, 60 y 120 dosis) Niños < 5 años: 80 – 160 mcg Niños > 5 años: 80 – 160 mcg Niños < 5 años: 160 – 320 mcg Niños > 5 años: 160 – 320 mcg Niños < 5 años: > 320 mcg Niños > 5 años: 320 - 1280 mcg ≤1 % - Flixotide LF: Niños < 5 años: 100 – 200 mcg Niños > 5 años: 100 – 250 mcg Niños < 5 años: 200 – 500 mcg Niños > 5 años: 250 – 500 mcg Niños < 5 años: > 500 mcg Niños > 5 años: 500 – 1000 mcg ≤1 % - 0.5 ó 2 mg en 2 mL (10 ampolletas) Xinafoato de Salmeterol Seretide Diskus Seretide Evohaler Elovent Twisthaler (polvo) Disparo 50 mcg Disparos 250 mcg Adultos (500-2000 mcg) Niños (1000 mcg) 50/100 (60 dosis) 50/250 (60 dosis) 50/500 (60 dosis) <1 % Flixovent Mometasona (Furoato) Niños < 5 años: 100 - 200 mcg Niños > 5 años: 200 – 500 mcg Caps 200 mcg (30) polvo inh (Aerolizer) Caps 400 mcg (30) polvo inh (Aerolizer) Pulmicort (aerosol) Fluticasona (Propionato) Dosis Alta diaria Solo: Miflonide (aerosol) Ciclesonida Dosis Media diaria - 50 mcg disparo (200 disp) - 100 mcg disparo (200 disp) - 250 mcg disparo (200 disp) Ventide (aerosol) Dosis Baja diaria 25/50 (120 dosis) 25/125 (120 dosis) 25/250 (120 dosis) Niños < 5 años: 100 – 200 mcg Niños > 5 años: 100 – 250 mcg Niños < 5 años: 200 – 500 mcg Niños > 5 años: 250 – 500 mcg Niños < 5 años: > 500 mcg Niños > 5 años: 500 – 1000 mcg Niños < 5 años: 200 – 400 mcg Niños > 5 años: 400 – 800 mcg Niños < 5 años: > 400 mcg Niños > 5 años: 800 - 1200 mcg 50/100 50/250 50/500 25/50 25/125 25/250 <1% 100, 200 y 400 mcg (30 y 60 dosis) Niños < 5 años: 100 – 200 mcg Niños > 5 años: 200 – 400 mcg
  72. 72. Corticoesteroides intranasales Medicamento Nombre comercial Presentación Dosis Beclometasona Beconase Aqua - 50 mcg (200 dosis) Niños 6-12 años: - 1 disp (42 mcg) c/12 hrs c/FN (total 168 mcg) - 2 disp (42 mcg) c/12 hrs c/FN (total 336 mcg) Niños >-12 años: 1-2 disp (42 – 64 mcg) c/FN c/12 hrs (total 336 mcg) Budesonida Rhinocort Aqua (suspensión) 32 mcg 64 mcg (60 y 120 dosis) Niños > 6 -12 años: 1 disp (32 mcg, max 128 mcg) c/FN x 1 Niños > 12 años y adultos: 1 disp (32 mcg, max 256 mcg) c/FN x 1 Ciclesonida Omnaris (suspensión) Disparos 50 mcg (60 y 120 dosis) Niños 12 años: y adultos 2 disp (50 mcg) c/FN x 1 Fluticasona (Propionato) Flixonase Aqua - 50 mcg Niños > 4 años: 1-2 disparos c/FN x 1 Adultos: 2 disparos c/FN x 1 ó 1 disparo c/FN x 2 Fluticasona (Furoato) Avamys 2A Disparo 27.5 mcg 2-12 años: 1 disp 27.5 mcg (max 2 disp) c/FN x 1 > 12 años: 2 disparos (55 mcg) c/FN x 1 Mometasona (Furoato) Rinelon (spray nasal) Disparos 50 mcg (60 y 120 disp) Uniclar (spray nasal) Disparos 50 mcg Niños 2-11: 1 disparo (50 mcg) c/FN x 1 Mayores 12: 2 disparos (100 mcg) c/FN x 1 Pólipos: 2 disparos c/FN x 2 Nasacort AQ (spray nasal) Disparos 55 mcg (120 dosis) Triamcinolona (Acetonido) Niños 6-11: 1-2 disparos (55 mcg) c/FN x 1 (max 2 disp de 110 mcg en c/FN al día) Mayores 12: 2 disparos (110 mcg) c/FN x 1
  73. 73. Corticoesteroides intranasales  Inicio de acción: 12 horas  Efecto máximo: 1-2 semanas Federly, T. Nasal Sprays. Presented at Conferences On-Line Allergy from Children’s Mercy Hospitals and Clinics in Kansas city, Missouri, 2011. http://www.youtube.com/watch?v=2pZFMAZZyxU (accessed 10 November 2013)
  74. 74. Esteroides intranasales  Lipofilicidad  Mayor capacidad de depósito en los tejidos respiratorios  Mayor afinidad y tiempo de ocupación del receptor de esteroide Mometasona Fluticasona Beclometasona Budesonida Triamcinolona Flucinolona Mayor Menor No existen diferencias clínicas entre los corticoesteroides intranasales a pesar de las diferencias en liposolubilidad, potencia y afinidad de fijación Federly, T. Nasal Sprays. Presented at Conferences On-Line Allergy from Children’s Mercy Hospitals and Clinics in Kansas city, Missouri, 2011. http://www.youtube.com/watch?v=2pZFMAZZyxU (accessed 10 November 2013)
  75. 75. Corticoesteroides oftálmicos La prescripción de estos medicamentos debe ser realizada exclusivamente por el oftalmólogo Hingorani M, Calder VL, Bielory L, Lightman S. Allergen-specific Immunotherapy. In: Holgate ST, Church MK, Broide DH, Martinez FD (eds.) Allergy. 4th edition. Edinburgh, SCT: Elsevier; 2012. p287-302
  76. 76. Corticoesteroides oftálmicos Sustancia activa Nombre comercial Presentación Laboratorio FLUOROMETOLONA Flumetol NF Ofteno Suspensión Sophia DEXAMETASONA Etacortilen Colirio Sifi PREDNISOLONA Pred Un Ungüento oftálmico Grin TRIAMCINOLONA Softram Suspensión Grin PREDNISOLONA Pred-NF Suspensión Grin LOTEPREDNOLETABONATO Lotesoft Suspensión oftálmica Italmex RIMEXOLONA Vexol Suspensión oftálmica Alcon Fármacos disponibles en México
  77. 77. Corticoesteroides tópicos Clase 1 – Superpotentes Clase 2 – Potencia alta Clase 3 – Potencia media-alta Clase 4 – Potencia intermedia Clase 5 – Potencia media-baja Clase 6 – Potencia baja Clase 7 – Menor potencia Valencia IC, Kerdel FA. Chapter 216. Topical Corticosteroids. In: Wolff K, ed. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2012. http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=56096726. Accessed November 14, 2013.
  78. 78. Corticoesteroides tópicos Clase 1—Superpotentes • • • • • • Dipropionato de Betametasona 0.05% Propionato de Clobetasol 0.05% Diacetato de Diflorasona 0.05% Fluocinonida 0.1% Flurandrenolida 4 mcg/cm2 Propionato de Halobetasol 0.05% Fármaco disponible en México Valencia IC, Kerdel FA. Chapter 216. Topical Corticosteroids. In: Wolff K, ed. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2012. http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=56096726. Accessed November 14, 2013.
  79. 79. Corticoesteroides tópicos Clase 1—Superpotentes • • • • • • Dipropionato de Betametasona 0.05% Propionato de Clobetasol 0.05% Diacetato de Diflorasona 0.05% Fluocinonida 0.1% Flurandrenolida 4 mcg/cm2 Propionato de Halobetasol 0.05% Fármaco disponible en México Valencia IC, Kerdel FA. Chapter 216. Topical Corticosteroids. In: Wolff K, ed. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2012. http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=56096726. Accessed November 14, 2013.
  80. 80. Corticoesteroides tópicos Clase 1—Superpotentes • • • • • • Dipropionato de Betametasona 0.05% Propionato de Clobetasol 0.05% Diacetato de Diflorasona 0.05% Fluocinonida 0.1% Flurandrenolida 4 mcg/cm2 Propionato de Halobetasol 0.05% Fármaco disponible en México Valencia IC, Kerdel FA. Chapter 216. Topical Corticosteroids. In: Wolff K, ed. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2012. http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=56096726. Accessed November 14, 2013.
  81. 81. Corticoesteroides tópicos Clase 1—Superpotentes • • • • • • Dipropionato de Betametasona 0.05% Propionato de Clobetasol 0.05% Diacetato de Diflorasona 0.05% Fluocinonida 0.1% Flurandrenolida 4 mcg/cm2 Propionato de Halobetasol 0.05% Fármaco disponible en México Valencia IC, Kerdel FA. Chapter 216. Topical Corticosteroids. In: Wolff K, ed. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2012. http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=56096726. Accessed November 14, 2013.
  82. 82. Corticoesteroides tópicos Clase 2—Potencia alta • • • • • • • Amcinonida 0.1% Dipropionato de Betametasona 0.05% Desoximetasona 0.05% Diacetato de Diflorasona 0.05% Fluocinonida 0.05% Halcinonida 0.1% Furoato de Mometasona 0.1% Fármaco disponible en México Valencia IC, Kerdel FA. Chapter 216. Topical Corticosteroids. In: Wolff K, ed. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2012. http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=56096726. Accessed November 14, 2013.
  83. 83. Corticoesteroides tópicos Clase 2—Potencia alta • • • • • • • Amcinonida 0.1% Dipropionato de Betametasona 0.05% Desoximetasona 0.05% Diacetato de Diflorasona 0.05% Fluocinonida 0.05% Halcinonida 0.1% Furoato de Mometasona 0.1% Fármaco disponible en México Valencia IC, Kerdel FA. Chapter 216. Topical Corticosteroids. In: Wolff K, ed. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2012. http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=56096726. Accessed November 14, 2013.
  84. 84. Corticoesteroides tópicos Clase 3—Potencia media-alta • • • • • • • Amcinonida 0.1% Dipropionato de Betametasona 0.05% Valerato de Betametasona 0.1% Diacetato de Diflorasona 0.05% Fluocinonida 0.05% Propionato de Fluticasona 0.005% Acetonido de Triamcinolona 0.5% Fármaco disponible en México Valencia IC, Kerdel FA. Chapter 216. Topical Corticosteroids. In: Wolff K, ed. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2012. http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=56096726. Accessed November 14, 2013.
  85. 85. Corticoesteroides tópicos Clase 3—Potencia media-alta • • • • • • • Amcinonida 0.1% Dipropionato de Betametasona 0.05% Valerato de Betametasona 0.1% Diacetato de Diflorasona 0.05% Fluocinonida 0.05% Propionato de Fluticasona 0.005% Acetonido de Triamcinolona 0.5% Fármaco disponible en México Valencia IC, Kerdel FA. Chapter 216. Topical Corticosteroids. In: Wolff K, ed. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2012. http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=56096726. Accessed November 14, 2013.
  86. 86. Corticoesteroides tópicos Clase 4—Potencia intermedia • • • • • • • • • • Valerato de Betametasona 0.12% Pivalato de Clocortolona 0.1% Desoximetasona 0.05% Acetonido de Fluocinolona 0.025% Fluranrenolida 0.05% Probutato de Hidrocortisona 0.1% Valerato de Hidrocortisona 0.2% Furoato de Mometasona 0.1% Prednicarbato 0.1% Acetonido de Triamcinolona 0.1% Fármaco disponible en México Valencia IC, Kerdel FA. Chapter 216. Topical Corticosteroids. In: Wolff K, ed. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2012. http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=56096726. Accessed November 14, 2013.
  87. 87. Corticoesteroides tópicos Clase 4—Potencia intermedia • • • • • • • • • • Valerato de Betametasona 0.12% Pivalato de Clocortolona 0.1% Desoximetasona 0.05% Acetonido de Fluocinolona 0.025% Fluranrenolida 0.05% Probutato de Hidrocortisona 0.1% Valerato de Hidrocortisona 0.2% Furoato de Mometasona 0.1% Prednicarbato 0.1% Acetonido de Triamcinolona 0.1% Fármaco disponible en México Valencia IC, Kerdel FA. Chapter 216. Topical Corticosteroids. In: Wolff K, ed. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2012. http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=56096726. Accessed November 14, 2013.
  88. 88. Corticoesteroides tópicos Clase 5—Potencia media-baja • • • • • • • • • • • Dipropionato de Betametasona 0.05% Valerato de Betametasona 0.1% Acetonido de Fluocinolona 0.025% Acetonido de Fluocinolona 0.01% Flurandrenolida 0.05% Propionato de Fluticasona 0.05% Butirato de Hidrocortisona 0.1% Valerato de Hidrocortisona 0.2% Prednicarbato 0.1% Acetonido de Triamcinolona 0.1% Acetonido de Triamcinolona 0.025% Fármaco disponible en México Valencia IC, Kerdel FA. Chapter 216. Topical Corticosteroids. In: Wolff K, ed. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2012. http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=56096726. Accessed November 14, 2013.
  89. 89. Corticoesteroides tópicos Clase 5—Potencia media-baja • • • • • • • • • • • Dipropionato de Betametasona 0.05% Valerato de Betametasona 0.1% Acetonido de Fluocinolona 0.025% Acetonido de Fluocinolona 0.01% Flurandrenolida 0.05% Propionato de Fluticasona 0.05% Butirato de Hidrocortisona 0.1% Valerato de Hidrocortisona 0.2% Prednicarbato 0.1% Acetonido de Triamcinolona 0.1% Acetonido de Triamcinolona 0.025% Fármaco disponible en México Valencia IC, Kerdel FA. Chapter 216. Topical Corticosteroids. In: Wolff K, ed. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2012. http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=56096726. Accessed November 14, 2013.
  90. 90. Corticoesteroides tópicos Clase 5—Potencia media-baja • • • • • • • • • • • Dipropionato de Betametasona 0.05% Valerato de Betametasona 0.1% Acetonido de Fluocinolona 0.025% Acetonido de Fluocinolona 0.01% Flurandrenolida 0.05% Propionato de Fluticasona 0.05% Butirato de Hidrocortisona 0.1% Valerato de Hidrocortisona 0.2% Prednicarbato 0.1% Acetonido de Triamcinolona 0.1% Acetonido de Triamcinolona 0.025% Fármaco disponible en México Valencia IC, Kerdel FA. Chapter 216. Topical Corticosteroids. In: Wolff K, ed. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2012. http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=56096726. Accessed November 14, 2013.
  91. 91. Corticoesteroides tópicos Clase 6—Potencia baja • • • • Dipropionato de Aclometasona 0.05% Desonida 0.05% Acetonido de Fluocinolona 0.01% Acetonido de Triamcinolona 0.025% Fármaco disponible en México Valencia IC, Kerdel FA. Chapter 216. Topical Corticosteroids. In: Wolff K, ed. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2012. http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=56096726. Accessed November 14, 2013.
  92. 92. Corticoesteroides tópicos Clase 6—Potencia baja • • • • Dipropionato de Aclometasona 0.05% Desonida 0.05% Acetonido de Fluocinolona 0.01% Acetonido de Triamcinolona 0.025% Fármaco disponible en México Valencia IC, Kerdel FA. Chapter 216. Topical Corticosteroids. In: Wolff K, ed. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2012. http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=56096726. Accessed November 14, 2013.
  93. 93. Corticoesteroides tópicos Clase 7—Menor Potencia • • • • • Dexametasona Flumetasona Hidrocortisona Metilprednisolona Prednisolona Fármaco disponible en México Valencia IC, Kerdel FA. Chapter 216. Topical Corticosteroids. In: Wolff K, ed. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2012. http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=56096726. Accessed November 14, 2013.
  94. 94. Corticoesteroides tópicos Clase 7—Menor Potencia • • • • • Dexametasona Flumetasona Hidrocortisona Metilprednisolona Prednisolona Fármaco disponible en México Valencia IC, Kerdel FA. Chapter 216. Topical Corticosteroids. In: Wolff K, ed. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2012. http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=56096726. Accessed November 14, 2013.
  95. 95. Corticoesteroides tópicos Clase 7—Menor Potencia • • • • • Dexametasona Flumetasona Hidrocortisona Metilprednisolona Prednisolona Fármaco disponible en México Valencia IC, Kerdel FA. Chapter 216. Topical Corticosteroids. In: Wolff K, ed. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2012. http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=56096726. Accessed November 14, 2013.
  96. 96. Corticoesteroides tópicos Clase 7—Menor Potencia • • • • • Dexametasona Flumetasona Hidrocortisona Metilprednisolona Prednisolona Fármaco disponible en México Valencia IC, Kerdel FA. Chapter 216. Topical Corticosteroids. In: Wolff K, ed. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2012. http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=56096726. Accessed November 14, 2013.
  97. 97. Sustancia activa BETAMETASONA CLOBETASOL DESONIDA Nombre comercial Betnovate (17-valerato) Betnovate loción (17-valerato 0.1%) Betnovate loción capilar (17valerato 0.1%) Clase Presentación Laboratorio Clase 3 Crema Suspensión Suspensión UCB UCB UCB Valeant Galderma Galderma UCB UCB Clobesol (0.05%) Clobexpro (0.05%) Clobexpro champú (0.05%) Dermatovate (Propionato 0.05%) Dermatovate (Propionato 0.05%) Clase 1 Crema Loción Solución Crema Ungüento Dersupril (0.05%) Desowen (0.05%) Desowen (0.05%) Clase 6 Crema Crema Loción Italmex Galderma Galderma Crema UCB FLUTICASONA Cutivate (Propionato 0.05%) FLUOCINOLONA Synalar simple (0.01%) Clase 5 y 6 Crema Chinoin FLUOCINONIDA Topsyn (0,05%) Clase 2 y 3 Gel Chinoin HALOBETASOL Tabitral (0.05%) Tabitral (0.05%) Clase 1 Crema Ungüento Glenmark Pharmaceutical HIDROCORTISONA Efficort Lipo (0.127%) Nutracort (1%) Nutracort (1%) Locoid (Butirato 0.1%) Microsona (1%) Crema Crema Loción Crema Crema Galderma Galderma Galderma Liomont Valeant Solución Solución Ungüento Ungüento Crema Schering-Plough Schering-Plough Schering-Plough Schering-Plough Glenmark Pharmaceutical MOMETASONA Elica (0.1%) Elomet (0.1%) Elica (0.1%) Elomet (0.1%) Metactiv (0.1%) Clase 5 Clase 7 (Locoid Clase 5) Clase 2 y 4
  98. 98. ¡Gracias! drcuevashector@hotmail.com

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