CPHAP 026 Sibilancias

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Sibilancias en Pediatria

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  • La dificultad para diferenciar entre el primero y el segundo grupo lleva a algunos médicos a minimizar el problema, informando en forma generalizada a las familias que cuando crezca dejará de tener crisis y evitando el concepto de asma, definiéndolos como bronquitis espástica u otro término.
  • CPHAP 026 Sibilancias

    1. 2. Sibilancias en pediatría HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL Dr. Luis Caballero Torres 14 agosto 2009
    2. 3. <ul><li>Coordina: </li></ul><ul><li>Dra. Ruth Sarai Aldana Vergara </li></ul><ul><li>Jefe de Neumología Pediátrica </li></ul><ul><li>Hospital Infantil de México Federico Gómez </li></ul>
    3. 4. Sibilancias-Definición <ul><li>Ruido o ruidos de carácter agudo y continuo, durante la inspiración o la espiración, producido por el paso forzado del flujo aéreo a cualquier nivel de las vías de conducción producido por la estrechez de su diámetro por espasmo y/o edema, y/o secreciones o por compresión intrínseca o extrínseca. </li></ul>Díaz Vázquez-Fernández Francés. BolPediatr1998;38:166-174
    4. 5. Características <ul><li>Prolongado o continuo sonido musical adventicio pulmonar (>200 mseg) de variada intensidad el cual puede ser audible con o sin estetoscopio. </li></ul><ul><li>Monofónicas: Obstrucción VA gran calibre como la tráquea. </li></ul><ul><li>Polifónicas: Obstrucción difusa de VA inferiores. </li></ul>Díaz Vázquez-Fernández Francés. BolPediatr1998;38:166-174
    5. 6. FISIOPATOLOGIA
    6. 7. Consideraciones Anatómicas <ul><li>Las vías respiratorias periféricas de los lactantes son más pequeñas en radio y más corto en longitud comparada con el adulto. </li></ul><ul><ul><li>Ley de Poiseuille del flujo de gases </li></ul></ul><ul><ul><li>El estado de resistencia a través de una estructura tubular es proporcional a lo largo del tubo, e inversamente proporcional a la cuarta potencia del radio del tubo. </li></ul></ul><ul><li>Cualquier grado de obstrucción del flujo del aire en la vía aérea de los lactantes se hace más evidente = incremento en la turbulencia del aire. </li></ul>
    7. 9. Sibilancias en niños <ul><li>20 % de los lactantes presentan al menos un episodio de sibilancias y estos episodios suponen el 60% de todos los procesos respiratorios de vías bajas en menores de 2 años. </li></ul>Díaz Vázquez-Fernández Francés. BolPediatr1998;38:166-174
    8. 10. <ul><li>NO TODO LO QUE SILBA ES ASMA </li></ul>Díaz Vázquez-Fernández Francés. BolPediatr1998;38:166-174
    9. 11. <ul><li>Niños que silban solamente durante infecciones. </li></ul><ul><li>Niños que sus sibilancias es su primer manifestación de Asma. </li></ul><ul><li>Niños cuyas sibilancias son una manifestación de otra patología. </li></ul><ul><li>Niños cuya sibilancia es una gran urgencia. </li></ul>Clasificación
    10. 12. Clasificación <ul><li>3 tipos de episodios de sibilancias: </li></ul><ul><li>A) Sibilancias transitorias del lactante </li></ul><ul><ul><li>– 65% de todos los casos </li></ul></ul><ul><ul><li>– Buen pronóstico </li></ul></ul><ul><ul><li>– Mejoran en edad preescolar. </li></ul></ul><ul><li>B) Sibilancias persistentes </li></ul><ul><ul><li>– Continúan con síntomas en la edad escolar </li></ul></ul><ul><ul><li>– Asma del lactante </li></ul></ul><ul><li>C) Sibilancias con causa conocida. </li></ul><ul><ul><li>– Poco frecuente ( DBP, FQ, otros) </li></ul></ul>Díaz Vázquez-Fernández Francés. BolPediatr1998;38:166-174
    11. 14. Virus Sincitial Respiratorio <ul><li>El VSR infecta el 50 % de los niños menores de 1 año y casi el 100 % de los menores de 2 años. </li></ul><ul><li>Pediatrics in Review Vol. 19 N. 2 1998. </li></ul><ul><li>El VSR induce IgE-VSR y Eosinofilia con lo cual incrementa el riesgo de presentar sibilancias recurrentes en niños : </li></ul><ul><li>Pediatricsin ReviewVol. 24 N. 9, 2003. </li></ul><ul><li>Pediatrics Vol.105 N.1, 2000. </li></ul><ul><li>La inmunización pasiva ha demostrado una reducción en la morbilidad por VSR en niños con Enfermedad Pulmonar Crónica. </li></ul><ul><li>Pediatrics Vol. 112 Vol. 2003. </li></ul>
    12. 15. Asma del Lactante <ul><li>3 Crisis de sibilancias </li></ul><ul><li>Respuesta a broncodilatadores </li></ul><ul><li>Historia familiar de asma ( madre) </li></ul><ul><li>IgE sérica elevada </li></ul><ul><li>Atopia ( eczema-rinitis-dermatitis) </li></ul><ul><li>Masculino </li></ul><ul><li>Hermanos con asma </li></ul><ul><li>Madre fumadora en embarazo </li></ul>Díaz Vázquez-Fernández Francés. BolPediatr1998;38:166-174
    13. 16. Evaluación de Sibilancias <ul><li>Niños con Sibilancias antes de los 3 años tenían más madres fumadoras pero sin asma. No se incrementó el nivel de IgE o la reactividad de las pruebas cutáneas. </li></ul><ul><li>Niños que tenían sibilancias antes de 3 años y continuaban con sibilancias hasta los 6 años tenían madres con historia de asma y con elevación de niveles de IgE . </li></ul>Martínez et al. N EnglJ Med 1995; 332:133-138
    14. 17. Sibilancias <ul><li>AGUDAS </li></ul><ul><li>CRONICAS </li></ul><ul><li>RECURRENTES </li></ul><ul><li>EXACERBANTES </li></ul><ul><li>NEONATAL </li></ul><ul><li>LACTANTE </li></ul><ul><li>PREESCOLAR </li></ul><ul><li>ESCOLAR </li></ul><ul><li>ADOLESCENTE </li></ul>Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
    15. 18. Sibilancias: Inflamatoria/Infecciosa <ul><li>Infección de vía aérea inferior (Viral) </li></ul><ul><li>Bronquiolitis </li></ul><ul><li>Bronquitis </li></ul><ul><li>Fibrosis quística </li></ul><ul><li>Aspergillosis Broncopulmonar Alérgica. </li></ul><ul><li>Laringotraqueobronquitis </li></ul><ul><li>Bronquiectasias </li></ul>Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
    16. 19. Anomalías Congénitas <ul><li>Fístula Traqueoesofágica </li></ul><ul><li>Hendidura Laringotraqueoesofágica. </li></ul><ul><li>Anillos vasculares </li></ul><ul><li>Quiste broncogénico </li></ul><ul><li>Traqueomalacia </li></ul><ul><li>Broncomalacia </li></ul><ul><li>Estenosis Traqueal </li></ul><ul><li>Estenosis Bronquial </li></ul>Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
    17. 20. Síndromes Aspirativos <ul><li>Disfunción Deglución </li></ul><ul><li>Alteración del SNC sec. a daño perinatal </li></ul><ul><li>Anormalidades Neuromusculares </li></ul><ul><li>Lesiones estructurales de la boca, lengua, nasofaringe, mandíbula. </li></ul><ul><li>Disautonomía Familiar </li></ul><ul><li>Regurgitación </li></ul><ul><li>Reflujo GE </li></ul><ul><li>Hernia Hiatal </li></ul><ul><li>Obstrucción Esofágica </li></ul><ul><li>Disfunción esofágica </li></ul><ul><li>Comunicaciones anormales </li></ul><ul><li>Hendidura Laringotraqueoesofágica </li></ul>Aspiración de CE Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
    18. 21. Mecánico <ul><li>Compresión extrínseca de vía aérea </li></ul><ul><li>Anomalías congénitas de tracto resp. </li></ul><ul><li>Obstrucción intraluminal </li></ul><ul><li>Anillos vasculares </li></ul><ul><li>Tapones de moco </li></ul><ul><li>Pólipos laríngeos </li></ul>Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
    19. 22. Mecánicos <ul><li>Mediastino Superior </li></ul><ul><li>Higroma Quístico </li></ul><ul><li>Tumores Tímicos </li></ul><ul><li>Teratoma </li></ul><ul><li>Hemangioma </li></ul><ul><li>Abscesos </li></ul><ul><li>Mediastino Anterior </li></ul><ul><li>Higroma Quístico </li></ul><ul><li>Timoma-Teratoma </li></ul><ul><li>Quiste pericárdico </li></ul><ul><li>Lesiones Tiroideas </li></ul><ul><li>Linfoma </li></ul><ul><li>Hernia de Morgagni </li></ul>Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
    20. 23. Mecánicos <ul><li>Mediastino medio </li></ul><ul><li>Linfoma </li></ul><ul><li>Anomalías de grandes vasos </li></ul><ul><li>Quiste Broncogénico </li></ul><ul><li>Lesiones Angiomatosas </li></ul><ul><li>Mediastino posterior </li></ul><ul><li>Quiste Enterogénico </li></ul><ul><li>Quiste Broncogénico </li></ul><ul><li>Anomalías Neuroentéricas </li></ul><ul><li>Lesiones esofágicas </li></ul><ul><li>Hernia de Bochdalek </li></ul><ul><li>Tumor Neurogénico </li></ul>Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
    21. 24. Cardiogénico <ul><li>Compresión de la Vía Aérea </li></ul><ul><li>Defecto septalventricular, PCA, Arteria pulmonar distendida, Atrio izq. crecido. </li></ul><ul><li>Falla ventricular Izquierda </li></ul><ul><li>Distensión vascular pulmonar </li></ul><ul><li>Obstrucción de Venas Pulmonares </li></ul>Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
    22. 25. Tumores <ul><li>Hamartoma </li></ul><ul><li>Benigno </li></ul><ul><li>– Lipoma---Condroma----Mioblastoma </li></ul><ul><li>Maligno </li></ul><ul><li>– Adenoma Bronquial---Sarcoma </li></ul><ul><li>– Carcinoma Broncogénico </li></ul>Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
    23. 26. Inicio Agudo < 1 año <ul><li>Bronquiolitis </li></ul><ul><li>Anafilaxis </li></ul><ul><li>Neumonía Viral </li></ul><ul><li>Asma </li></ul><ul><li>Reflujo Gastroesofágico </li></ul><ul><li>Displasia Broncopulmonar </li></ul><ul><li>Sindromes Aspirativos </li></ul><ul><li>Enfermedades Traqueoesofágicas </li></ul><ul><li>Enfermedades Neuromusculares </li></ul>Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
    24. 27. AGUDO > 1 año <ul><li>Asma — Bronquiolitis </li></ul><ul><li>Aspiración CE </li></ul><ul><li>Anafilaxis </li></ul><ul><li>Infecciones Virales </li></ul><ul><li>Agentes bacterianos atípicos - Tosferina </li></ul><ul><li>Parásitos (migración) </li></ul><ul><li>Irritantes </li></ul><ul><li>Intoxicación por Salicilatos </li></ul><ul><li>Miocarditis viral - ICC </li></ul><ul><li>Acidosis—Anemia </li></ul><ul><li>Masas mediastinales </li></ul><ul><li>Crecimiento ganglionar </li></ul><ul><li>Tabaquismo </li></ul><ul><li>Contaminación ambiental </li></ul><ul><li>Exposición o inhalación de químicos / tóxicos </li></ul><ul><li>Hidrocarburos </li></ul><ul><li>Neumonitis por Hipersensibilidad </li></ul>Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
    25. 28. SIBILANCIAS POR ASPIRACION <ul><li>FISTULA TRAQUEOESOFAGICA </li></ul><ul><li>REFLUJO GASTROESOFAGICO </li></ul><ul><li>ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES </li></ul>
    26. 29. REFLUJO GASTROESOFAGICO <ul><li>Esfínter esofágico inferior subdesarrollado o inmaduro = relajación intermitente. </li></ul><ul><li>Vómitos o Dolor después de alimentación. </li></ul><ul><li>Tos persistente </li></ul><ul><li>Sibilancias espiratorias </li></ul><ul><li>Neumonías aspirativas </li></ul>
    27. 30. <ul><li>Estimulación de las terminaciones del nervio vago por el reflujo de ácido puede inducir broncoconstricción. </li></ul><ul><li>Pequeñas aspiraciones de contenido gástrico dentro del pulmón pueden causar inflamación significativa de la mucosa. </li></ul>REFLUJO GASTROESOFAGICO
    28. 31. <ul><li>Aspiración de Meconio-Neumonía EMH </li></ul><ul><li>VMI prolongada DBP </li></ul><ul><li>Trastornos de deglución ERGE </li></ul><ul><li>Malf. Cardiovasculares y laringotraqueales </li></ul><ul><li>Hemangioma subglótico </li></ul>SIBILANCIAS NEONATAL
    29. 32. <ul><li>PREMATUREZ </li></ul><ul><li>SDR DE RN </li></ul><ul><li>VMI PROLONGADO </li></ul><ul><li>DEPENDENCIA DE OXIGENO </li></ul><ul><li>RX DE TORAX ANORMAL </li></ul>Displasia Broncopulmonar
    30. 33. <ul><li>ASMA ------ TB </li></ul><ul><li>Neumonía Atípica ------ ERGE </li></ul><ul><li>Tabaquismo pasivo o activo </li></ul><ul><li>Prolapso de válvula mitral </li></ul><ul><li>Insuficiencia cardiaca </li></ul><ul><li>SIND. SINUBRONQUIAL </li></ul><ul><li>PSICOGENA </li></ul><ul><li>Déficit de alfa 1 antitripsina </li></ul><ul><li>RAROS: ASPERGILOSIS - HEMOSIDEROSIS </li></ul>Sibilancias Adolescente
    31. 34. Evaluación del niño con sibilancias <ul><li>Historia Clínica Completa </li></ul><ul><li>Examen Físico </li></ul><ul><li>Estudios de laboratorio </li></ul>Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
    32. 35. Evaluación del niño con sibilancias: Tiempo, Patrón, Circunstancias de los episodios de sibilancias recurrentes. <ul><li>Sibilancias con infecciones respiratorias. </li></ul><ul><li>Bronquiolitis Viral (VSR) </li></ul><ul><li>Presentación inicial súbito, asociado con tos o ahogamiento o atragantamiento: </li></ul><ul><li>Sospechar Aspiración de CE </li></ul><ul><li>Presentación insidiosa de sibilancias: </li></ul><ul><li>Síndrome de Broncoaspiración, ERGE, Obstrucción de vía aérea extraluminal (masas intratorácicas o Adenomegalias), exposición a irritantes (Humo del cigarro), Alergenos </li></ul>Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
    33. 36. <ul><li>Curso Clínico Generalizado / Manifestaciones </li></ul><ul><ul><li>Asociado con infecciones respiratorias </li></ul></ul><ul><ul><li>Asociado con alimentación/vómito </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>ERGE </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Asociado con estimulantes específicos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ambientales (irritantes, alergenos específicos) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Asociado con otros órganos o sistemas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Enfermedad cardiaca congénita con crecimiento del atrio izquierdo que comprime el bronquio intermedio izquierdo </li></ul></ul></ul>Evaluación del niño con sibilancias: Tiempo, Patrón, Circunstancias de los episodios de sibilancias recurrentes. Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
    34. 37. <ul><li>Historia Familiar </li></ul><ul><ul><li>Asma </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedades Atópicas(Dermatitis-Rinitis) </li></ul></ul><ul><ul><li>Fibrosis Quística </li></ul></ul><ul><li>Respuesta medicamentosa para Sibilancias </li></ul><ul><ul><li>Broncodilatadores </li></ul></ul><ul><ul><li>Agentes Anti-inflamatorios </li></ul></ul><ul><ul><li>Antibióticos </li></ul></ul>Evaluación del niño con sibilancias: Tiempo, Patrón, Circunstancias de los episodios de sibilancias recurrentes. Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
    35. 38. Características de las Sibilancias <ul><li>Sibilancias Unilaterales o Bilaterales </li></ul><ul><li>Audible con / sin estetoscopio </li></ul><ul><li>Sibilancias monofónicas o polifónicas </li></ul><ul><li>Inspiratorias, Espiratorias o ambas </li></ul><ul><li>Asociado con tos </li></ul><ul><li>Intermitente o persistente </li></ul><ul><li>Otros sonidos adventicios (Crepitantes o estertores) </li></ul>Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
    36. 39. Signos de Dificultad Respiratoria <ul><li>Retracciones </li></ul><ul><li>Supraesternal </li></ul><ul><li>Intercostal </li></ul><ul><li>Subcostal </li></ul><ul><li>Estridor </li></ul><ul><li>Uso de músculos accesorios de la respiración </li></ul><ul><li>Ronquido </li></ul><ul><li>Jadeo </li></ul>Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
    37. 40. Signos de Alergia <ul><li>Dermatitis </li></ul><ul><li>Rinoconjuntivitis </li></ul><ul><li>Faciesalérgica </li></ul><ul><li>Ojeras </li></ul><ul><li>Saludo alérgico </li></ul>Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
    38. 41. Signos de Enfermedad Cardiaca <ul><li>Dedos en palillo de tambor </li></ul><ul><li>Soplo </li></ul><ul><li>Cardiomegalia </li></ul><ul><li>Cianosis </li></ul>Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
    39. 42. Diagnóstico
    40. 43. Estudios de laboratorio y gabinete <ul><li>“ Varia dependiendo de la enfermedad que se sospecha.” </li></ul><ul><li>Radiografía de Tórax PA y lateral </li></ul><ul><li>En Inspiración, Espiración o decúbito lateral (Aspiración de CE) </li></ul><ul><li>SEGD (Disfunción deglución, aspiración, anormalidades cardiovasculares y masas en tórax ) </li></ul>Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
    41. 44. <ul><li>RMN : Evaluación de Anillos vasculares </li></ul><ul><li>TAC : Evaluación de Obstrucción de masas anormales o anomalías congénitas. </li></ul><ul><li>Fluoroscopia : Evaluación de Traqueomalacia </li></ul>Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
    42. 45. <ul><li>Espirometría </li></ul><ul><li>Electrolitos en Sudor </li></ul><ul><li>SEGD </li></ul><ul><li>PPD o Tuberculina </li></ul>
    43. 46. <ul><li>Broncoscopía Flexible </li></ul><ul><ul><li>Anomalías anatómicas del tracto respiratorio o sospecha de compresiones extrínsecas de vía aérea. </li></ul></ul><ul><ul><li>Lavados broncoalveolares: síndromes aspirativos (cuantificación de Lipofágos) </li></ul></ul><ul><ul><li>Evaluación de estridor </li></ul></ul><ul><ul><li>Sospecha de cuerpo extraño o combinado con Broncoscopía Rígida </li></ul></ul>
    44. 47. Medicamentos que producen sibilancias <ul><li>Acetilcisteína </li></ul><ul><li>Adenosina </li></ul><ul><li>Aspirina </li></ul><ul><li>Benzonatato </li></ul><ul><li>Atenolol / Labetalol </li></ul><ul><li>Propanolol </li></ul><ul><li>Rapacuronio </li></ul><ul><li>Estreptoquinasa </li></ul><ul><li>Transfusión sanguínea </li></ul><ul><li>Medio de contraste </li></ul><ul><li>AINES </li></ul><ul><li>Propelentes de IDM </li></ul><ul><li>Sueros anti veneno </li></ul>
    45. 48. Croup <ul><li>Laringotraqueobronquitis aguda de origen viral. </li></ul><ul><li>Edad: 3 meses a 3 años. </li></ul><ul><li>Suele precederse de infección respiratoria superior. </li></ul><ul><li>Inicio agudo: Tos perruna, espasmódica, ronquera y estridor inspiratorio, comúnmente por la noche. </li></ul><ul><li>Auscultación: Inspiración prolongada y estridor (A menudo roncus y sibilancias espiratorias. </li></ul><ul><li>Duración: 7 días. </li></ul><ul><li>Los niños con crup recidivante parecen tener una mayor tendencia a desarrollar más tarde asma. </li></ul>
    46. 49. Neumonías <ul><li>Pueden ser debidas a virus, bacterias, atípicos u otros microorganismos. Los niños presentan tos, respiración laboriosa, crepitantes y sibilancias. </li></ul><ul><li>Las sibilancias pueden ser debidas también a obstrucción bronquial secundaria a compresión por adenopatía tuberculosao bien a granuloma endobronquial. </li></ul>
    47. 50. Fístula Traqueoesofágica <ul><li>Tos y/o disnea y/o sibilancias con la ingestión de líquidos (fístula de tipo H), puede además cursar con neumonías recidivantes. El diagnóstico puede no estar claro hasta el segundo o tercer año de vida. Se requieren estudios radiográficos, con medios de contraste y endoscópicos para confirmarlo. </li></ul>Los anillos vasculares que rodean la tráquea y comprimen bien a ella o al esófago, pueden causar obstrucción de la vía aérea. Eldiagnóstico requiere un alto índice de sospecha, y para confirmarlo se requieren estudios tales como el esofagograma, endoscopia o la angiocardiografía Anillo Vascular
    48. 51. Deficiencia alfa 1 antitripsina <ul><li>Frecuente que puedan desarrollar enfermedades hepáticas importantes (hepatitis neonatal y cirrosis progresiva) que manifestaciones pulmonares. En las mujeres al comienzo de la edad adulta puede manifestarse por el desarrollo de enfisema severo. </li></ul>Puede encontrarse en niños muy pequeños. Se caracteriza por una prolongación y acentuación del descenso fisiológico en las concentraciones de inmunoglobulinas séricas que se encuentran normalmente entre los 3 y 7 primeros meses de vida. En general la IgG alcanza niveles normales al año de edad. La cuantificación de IgM, IgG e IgA sólo son útiles para descartar síndromes de inmunodeficiencia en niños con infecciones crónicas o recidivantes. Hipogammaglobulinemia transitoria
    49. 52. Bibliografía <ul><li>Díaz Vázquez-Fernández Francés. BolPediatr1998;38:166-174 </li></ul><ul><li>Martínez et al. N EnglJ Med 1995; 332:133-138 </li></ul><ul><li>Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4) </li></ul>
    50. 53. Gracias [email_address]

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