FİZİK MUAYENE
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

FİZİK MUAYENE

on

  • 33,246 views

DR.BAHRİ YILDIZ

DR.BAHRİ YILDIZ
FİZİK MUAYENE

Statistics

Views

Total Views
33,246
Views on SlideShare
33,244
Embed Views
2

Actions

Likes
6
Downloads
202
Comments
1

2 Embeds 2

http://www.facebook.com 1
https://www.facebook.com 1

Accessibility

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
  • slm
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

FİZİK MUAYENE FİZİK MUAYENE Presentation Transcript

  • FİZİK MUAYENE
    • DR.BAHRİ YILDIZ
    • DÜTF AİLE HEKİMLİĞİ A.B.D
    • ACİL ROTASYONERİ
  • BAŞ YÜZ BOYUN MUAYNESİ BAŞ YÜZ BOYUN MUAYNESİ Baş, yüz ve boyun muayenesinde inspeksiyon ve palpasyon yeterlidir. Ancak boyun muayenesinde bazen oskültasyon da yararlı olabilir. İnspeksiyonda; başın şekline, vücuda oranla büyüklüğüne,varsa mevcut bir lezyonun özelliğine. saçların niteliğine, yüzde bir asimetri olup olmadığına, göz ve göz küresinin durumuna, boyunda asimetri ve bir kitle olup olmadığına, tiroidi bezinin büyüklüğüne, boyun veninin dolgun olup olmadığına dikkat edilmelidir.
    • Başın şekli ve büyüklüğü bazen tanı için önem taşır. Özellikle çocukların ve bebeklerin muayenesinde buna dikkat edilmelidir. Hidrosefalide (hydrocephale) beyin ventrikül içi sıvı ve basınç artışı sonucu beyin genişler. Kafatası kemikleri arasındaki sütürler henüz kapanmamış ise çocukta kafatası genişler, büyür, vücuda oranla baş çok büyüktür. Başa oranlada yüz küçük kalır,alın ve tepe(vertex) şişkindir. Gözler asılı gibi aşağıya yönelmiştir.Beyin dokusu gelişemediğinden zeka geriliği mevcuttur. Frontal kabarıklık (frontal bossing) başı büyükmüş gibi gösterir. Bu durum raşitizm ve konjenital sifiliste görülebilirse de günümüzde çok nadirdir.
    • Baş normalinden çok küçük ise mikrosefali (microcephalıs) denir. Konjenital olup beyin gelişemediğinden kafatası da büyümemiştir. Zeka geriliği mevcuttur. Makrosefali de kafa normalden çok daha büyüktür. Bunun en belirgin örneği yukarıda belirtildiği gibi hidrosefalide görülür. Akondroplazinde hasta cüce olduğundan başı gövdesine oranla daha büyük görünür, aslında baş normal bir erişkinin başı kadardır.
    • Saç ve vücuttaki kıllar bazı hastalıklar sonucu bir takım özellikler gösterilebilirler. Kadın ve erkekte gerek saçlar gerekse vücut kıllanması normalde birbirinden farklıdır ve cinse özgü özellikler taşır. Genç bir kızda yahut kadında yüz ve vücut kıllarının erkekteki kıllanmaya benzer bir artış ve dağılım özelliği göstermesine hirsutizm s/( Hirsutism) adı verilir.
    • Hirsutizms farklı derecelerde olabilir. Hirsutizms tek başına bulunursa bir anlam taşımayabilir.Ancak virilizan bir sendromun bir parçasıda olabilir, virilizim ile karıştırılmaması gerekir. Virilizm(virilism) de çeşitli sebeplerden dolayı (konjenital veya edimsel) androjen hormonların artmış olması kız çocukta veya genç bir kadında farklı tablolara yol açar, hirsutizms de bu tabloların önemli bir parçasıdır.Saçların rengi ve şekli ırklara göre farklıklar gösterir. Bu karakterler genetik olarak tayin edilirler. Saçların ve vücut kılların azalmasına veya kaybına alopezia (alopecia) denir.
    • Yüzün görünümü bir çok hastalık için yol gösterici olabilir.Yüzün soluk bir görünümün tespit edilmesi anemiyi düşündürür, dolayısıyla gerekli tetkiklerin yapılması için hekime yol gösterir, aneminin derecesi ve etyolojisi araştırılır.
    • Parkinsonlu, hastalarda yüz, sanki bir maskeymiş gibi donuk ve ifadesizdir, mimikler kaybolmuştur. Hastanın başında ve ellerinde tremor vardır ve yürüme güçlüğü bulunabilir.
    • Akromegalide ; kaş kemerleri, burun ve yanak kemikleri ve alın çene büyür, alt çene öne doğru çıkar(prognatizim) deri altı dokusu ve dudaklar kalınlaşır.
    • Miksödemde ; deri altı dokusu kalınlaşır, mukopolisakkarid yapısındaki bir maddenin oluşmuş olması yüzü tümüyle şiş olarak gösterir. Deri kuru ve kalındır , göz kapakları şiştir, bu görünüm böbrek hastalıklarında göz kapaklarında deri altı ödemi sonucu ortaya çıkan bu fissürü andırır ve karışabilir. Deri kuru ve kalın, saçlar ve kaşlar seyrelmiş, renk soluk, görünüm apatiktir.
    • Kretenizimde ; (konjenital hipotiroidizm) bebekte veya çocukta baş büyük, yüz dudaklar ve göz kapakları şiştir ayrıca hipotiroidinin diğer bulguları cücelik ve zeka geriliği mevcuttur.
  •  
    • Basedow-Graves: (toksik diffuz guatr, ekzoflalmik guatr); hipertroidi belirti ve bulguları ile birlikle diffuz guatr ve iki taraflı ekzoftalmi mevcuttur . Bu bulgular yüze karakteristik bir görünüm kazandırır
    • Cııshing sendromunda: ay dede yüzü (moon face), yanakların kırmızılığı, ensede bufallo hörgücü, yüzde kıllanmanın artışı (kadınlarda) ve aknelerin mevcudiyeti dikkat çekicidir. Vücuttaki yağ birikimi gövdesel tiptedir. Karın ve kalçalarda kırmızı-mor renkli deri çatlakları sık görülür.
  •  
    • Bunun dışında yüz muayenesinde örneğin mitral sitenozda al yanak mor dudak, leprada aslan yüzü görünümü,bell paralizisinde tipik yüz görünümü,tetanozda tirismus(masseter kası kasılması sonucu dudaklar kapanır ve dişler kenetlenir,dudaklar üst üste biner ve açıklığı alt çeneye bakan bir yay çizer,vb)daha birçok örnek verilebilir.
    • Göz yaşı bezleri: Göz yaşı bezleri orbitada göz kapağın üst dış kısmında yer alır. Akut infeksiyonuna dakriyoadenitis denir. Bez şişer ve sertleşir ,ağrılıdır ve göz kapağı ödemlidir. Palpe edilebilir. Kronik dakriyoadenitiside lakrimal bezler ağrısız olarak büyür. Büyüme iki taraflıdır. buna mikulicz sendromu adı verilen özellikle sarkoidoza bağlı bir tabloda rastlanabilir.
    • Konjunktivit: bulber ve palpebral konjunktivada inflamasyon mevcuttur. konjunktiva kızarmış ve damarları genişlemiştir. Ağrı ve fotofobi, göz yaşı artışı mevcuttur. Soluk konjuktiva anemiyi düşündürür,ödemli olması hipoprotemiyi ,kuru olması sjöggren sendromunu düşündürür.vb..
    • Sklera beyaz renkledir. Subikler deride farkedilmez fakat sklera deriden daha önce sarılığı yansıtır. Küçük bebeklerde henüz sklera çok ince oIduğundan skleraları mavi renktedir.Bunun hastalıkla ilgisi yoktur.Osteogenes isimperfektada skleralar mavidir.
    • Kornea normalde saydamdır. Bakır metabolizması bozukluğuna bağlı olarak gelişen wilson sirozunda sarı-kahverengi bakır birikimleri kornea çevresinde bir halka şeklinde görülebilir. Buna Kayser-Fleic her halkası denir.Kornea enflamasyonuna keratitis denir.Korneada cerahat toplanmasına hipopyon denir.
    • Pupilla: muayene sinde bazı özelliklere dikkat edilmesi gerekir. Pupillaların f arklı olmasına anizokori denir. Ancak normal insanlarda da % 12 oranında hafif derecede anizokori bulunduğu bildirilmiştir.Bunun dışında anizokori her zaman patolojiktir.Pupillaların daralmasına my osis genişlemesine mydriasis denir. Sempatik uyarımla mydriasis parasempatik uyarı ise myosise neden olur.
    • ışığa karşı pupillanın reaksiyonunun ölçülmesi için hekim bir eliyle bir gözü kapatır, diğer göze ışık kaynağı tutulur ve pupilla daralır. Bu işlem aynı şekilde diğer gözede uygulanır. Buna direk ısık refleksi denir. İndirekt ısık refleksi: bir göze ışık kaynağı tutulur. Bu gözde myosis oluşurken diğer gözde de myosis oluşmasına, indirekt ışık refleksi denir.Pupillaların ışığa refleks vermeyip mesafeye refleks vermesine argyll-robertson refleksi denir.Bu patolojik bir refleks olup nörosyfilisde görülür.
    • BAŞ HAREKETLERİ
    • Normalde kişi, başını sağa, sola 90 derece döndürebilir. f leksiyonla çene sternuma değdirilebilir, baş her iki yana ve arkaya doğru eğilebilir. Menenjit,meningoensefalit ve SAKlarda , baş fleksiyonu sınırlıdır(ense sertliği).SCM kası tek taraflı kasılmasında baş o tarafa doğru eğik olarak durur, buna tortikolis denir. Aorta yetersizliğinde baş her sistolde sallanabilir. Buna Mıısset belirtisi denir. çoğunlukla boyunda arter dansı ile birliktedir. Tiklere bağlı olarak da başta istem dışı hareketler görülebilir.
    • Boyun muayenesinde inspeksiyon ve palpasyon ana yöntemlerdir. bazen oskültasyonda yararlı olabilir. Boyunda asimetri, anormal arteriel veya venöz pulsasyon, lenf gangonlarında ve tiroidde büyüme olup olmadığı araştırılır.Bunun için önden ,arkadan ve yandan incelenir. SoI supra klavikuler bölgede Wirchow ganglionun palpe edilmesi mide karsinomasını düşündürür.Troid bezinin muayenesi önden ve arkadan palpasyonla yapılabilir.
  •  
  •  
  •  
  •  
  • SOLUNUM SİSTEMİ MUAYENESİ
    • İnspeksiyon:
    • Hastanın yüzünün incelenmesi
    • Hastanın pozisyonunum incelenmesi
    • Toraks yüzeyinin incelenmesi
    • Gögüs kafesi şeklinin incelenmesi
    • Solunum sürati ve şeklinin incelenmesi
    • Hasta yüzünün incelenmesi
    • Hastanın burundan mı yoksa dudaktan mı solumaktadır
    • Stridor ve whzing işitiliyor mu
    • Hastada siyanoz gözüküyor mu?
    • Hasta pozisyonunun incelenmesi
    • Obstrüktif akciğer hastalığı bulunanlar yardımcı solunum kaslarını kullanarak nefes alıp verirler.
    • Solunum zorluğu olan hastalarda inspirasyon sırasında trapezius ve SCM adelelerinde kontraksiyon olur.
    • Yardımcı solunum kasları intertorasik negatif basıncı ve akciğer hacmini arttırmak için solunuma katılırlar.Klaviculalar yükselerek göğüs genişler.
    • Hastanın birkaç yastık kullanarak yatması veya nefes alıp verebilmek için devamlı suretle oturur durumda bulunmasına ortopne denir.Ortopne genellikle sol kalp yetersizliğinin bir belirtisidir.
    • Toraks yüzeyinin incelenmesi:
    • Bir kitle tarafından vena kava süperiyor veya vena azigoza bir baskı oluşursa göğüs yüzeyinde yüzeyel kollateral dolaşım oluşur.Ayrıca ödem görülebilir.Normalde her iki hemitoraks solunuma eşit iştiraki göözle görülebilir..Bir tarafın pnömotoraks,hemotoraks,vb patolojiler varlığı durumunda o taraf hemitoraksın solunuma katılımı sınırlı kalır.Bir tarafın atelektazisinde o tarafın göğüs kafesinde çöküklük gözükür. Tedavi edilmemiş amfiyem vakalarında cerrahatın göğüs derisi altına kadar ilerlemesi bir şişliğe ve fistüre neden olabilir.(empyema necessitatis)
    • Göğüs kafesinin incelenmesi
    • Normalde göğüs kalesi elips şeklindedir. ön-arka çap daima lateral çaptan dardır. Göğüs kafesinin şekil bozuklukları hastanın solunumunu etkilediği gibi bazı akciğer hastalıkları da göğüs kafesinde deformitelere neden olur. i leri derecedeki kronik ostrüktif akciğer hastalıklarında (KOAH) göğsün ön-arka çapı artar. Bu durumda fıçı göğsünden bahsedilir. Toraks duvarının öne doğru kamburluğunun ileri derecede artmasına kifoz keskin bir açı yaparak bükülmesine gibbus denir. Kolumna vertebralisde yana doğru ileri derecedeki kavisleome scol iosis adı alır. Kifoz ve skolyozun birlikte bululnası durumunda kifo-sIyozisten bahsedilir.
    • Lomber vertebraların konkavlığının arkaya doğru aşırı artmasına lordoz denir. Göğüs kafesindeki ağır deformiteler akciğerlerin solunum esnasında yeterince genişlemesini engeller. Pektus ekskavartus veya kunduracı göğsü, sternumda çöküklük görülmesi durumudur. Bu çöküklük çok belirgin ise akciğerlerde restriktif tipte ventilasyon bozukluğu yapabilir. Pektus karinatus veya tavuk göğsü, sternumun öne doğru çıkıntılı olması halidir. inspirasyon sırasında bir göğüs duvarının paradoksal olarak içeri doğru çekilmesi halinde flail chest’ten bahsedilir. Bu durum multipl kosla kırıklarında görülür. Göğüs kafesinin şeklini incelerken ayrıca klavikulalar, sternum ve skapula da incelemnelidir
  •  
  •  
  •  
    • Solunum sürati ve şeklinin incelenmesi:
    • Normal bir erişkinin istirahat halinde dakikadaki solunum sayısı 12-16 arasındadır. Çocuklarda bu sayı dakikada 20- 24'dür. İ stirahatteki bir insanda solunum sayısının normal değerlerin üstüne çıkmasına taşi pne, altına inmesine bradipne denir. Solunumun geçici olarak durmasına apne denir, Bu durumun en sık rastlanılan sebebi kardiak arresttir. Solunum derinliğinin artmasına hiperpne denir. Kussmaul solunumu adı da alan bu solunum tipinin sebebi metabolik asidozla birlikte görülen hastalıklardır. Uzun apne periodları ile ayrılan gayrimuntazam solunum tipine Biot solunumu denir. Kafa içi basıncının arttığı hastalıklarda, ilaçlara bağlı olarak gelişen respiratuar depresyonlarda, bilhassa medüller seviyedeki beyin harabiyetinde görülür. Apne periyodlan ile gittikçe derinliği ve sürati artan ve sonra da azalan irregüler solunum paterni Chevne-Stokes solunumu adı alır. Burada birbirini izleyen apne-hipoventilasyon-hiperventilasyon-hipoventilasyon-apne periyodları görülür.
    • PALPASYON
    • Toraks yüzeyindeki hassas noktaların aranması
    • Kitlelerin aranması
    • Krepitasyon aranması
    • Her iki hemitoraksın hareketlerinin saptamnası
    • Trakeanın palpasyonu
    • P rekordiumun palpasyonu
    • Toraks titreşiminin tetkiki (Taktil fremitus tetkiki) dir.
    • Toraks palpasyonuna boyun supraklaviküler ve infraklaviküler bölgeler ve aksilla çukurlarının muayenesi ile başlanır. Deri altına hava kaçması cilt altı amfizemine sebep olur. Cilt altı anıfizemi olan hastalarda palpasyonla, kar ezildiği zaman hissedilen krepitasyon alınır. Kaburga kırığı olan hastalarda palpasyonla bu durum araştırılmalıdır.Palpasyonla her iki hemitoraksın solunuma iştirakı araştırılmalıdır.Toraksın derin inspirasyonla her iki tarafta genişlemesinde azalma varsa amfizem ve diffüz intersistiyel akciğer hastalığı akla gelmelidir.Tek taraflı hareket kısıtlığı meydana gelmişse plörezi veya pnömoni olabilir.
    olan hastalarda palpasyonl! bu duruın araştırılmalıdır. Bunun için h~kim bir elini Kabu!"';a kın ğı
  •  
  •  
  •  
  •  
    • Toraks titreşimlerinin tetkiki:
    • Konuşurken söylenen sözler toraks palpe edildiği zaman hissedilebilen bir vibrasyon meydana getirir. Buna vokal fremitus denir. Şayet şahıs konuşurken birisi göğüs duvarını palpe ederse bu vibrasyonu hissedebilir. Buna da t aktiI fremitus denir. Akciğer dansitesini artıran ve onu daha solid hale getiren hastalıklarda taktil fremitus artar, Halbuki ses dalgasının naklinin daha az hissedilmesine sebep olan hastalıklarda (plevra yaprakları arasında hava veya sıvı toplanması vb,) taktil fremitus azalır veya kaybolur. Taktil fremisusun değerlendirilmesi için hastaya birden başlayarak sayı sayması veya 40-41 kelimelerini devamlı tekrarlaması söylenir. Hasta sayarken hekim her iki elin ayasını hastanın göğsüne koyarak hissetmeye çalışır.
    • Pnömoni ve kısmi atelektazide taktil fremitus artar, Pnömotoraks,plörezi, tam bronş obstrüksiyonunda tek taraflı olarak azalır.KOAH, amfizem ve aşırı şişmanlık gibi nedenlerde çift taraflı olarak azalır. Ayrıca hastada frotman mevcut ise palpasyonla hissedilebilir. Frotman pariyetal ve visseral,plevraların endotelial yüzevlerinin düzgünIüğünün ve kayganlığının bozulması sonucunda hareketleri sırasında birbirlerine sürtünmelerinden ortaya çıkan sestir.
  •  
  •  
  •  
  •  
    • Sağlıklı bir insanda akciğerlerin perküsyonu ile duyulan sese normal sonorite veya rezorans denir. Akciğerlerin tamamı veya bir kısmında fazla hava bulunduğunda perküsyonla husule gelen sese hiper sonorite adı verilir.Amfizemli hastalarda perküsyonla hipersonör ses alınır. İçi tamamen hava ile dolu organlarda perküsyon ile timpanik ses verir. Mesela, midenin hava cebi üzerine rastlayan toraks bölgesinin perküsyonu ile timpan ses alınır. Akciğerlerde hava azalırsa perküsyonla alınan sese hiposonarite veya submatite denir.Perküte edilen yerde hiç hava yok ise, perküsyonla duyulan sese matita adı verilir. Plevra epaşmanı, atelektazi, büyük plevra tümörleri gibi sebepler perküsyonda matite duyulmasına neden olur.
  •  
  •  
    • Apekslerin perküsyonunda boyun kaslarının matitesi ile omuz matitesi arasında normalde 4-6 cm genişliğinde sonor bir alan bulunur. Bu alana Körnig istmusu denir. Körnig istmusunun 4 cm den küçük olması veya yerine submatite veya matite alınması apekste plevra veya parankim fibrozisini, maligniteyi veya herhangi bir nedenle meydana gelen konsolidasyonu düşündürür. Apikal bölgedeki matite ile beraber Claude­ Bernard-Honrer Sendromu (pitotis, miyo sis, enoftalmus, anhidroz) tesbit edilirse Pancoast tümörü şüphe edilir.
    • Normal ekspirasyon durumundaki matite seviyesi ile derin inspirasyondaki matite seviyesi arasında 4-6- cm 'lik bir fark vardır . Plevra yapraklarında yapışıklık veya plörezi gibi bir paloloji mevcut olursa inspirasyon ve ekspirasyon arasmdaki matite değişikliği olmaz. Bu durumda kostofrenik sinüsün açılmadığından bahsedilir.
  •  
    • Toraksın mide üzerindeki perküsyonunda timpanik ses alınır. Göğüs kafesinde mideye ait timpatik sesin bulunduğu alana 'Travbe yarım ay alanı adı verilir. Travbe alanı toraksın sol alt kısmında yukarda akciğer sonoritesi sağda karaciğer matitesi, dışla dalak matitesi ve aşağıda kosta kenarı ile sınırlı timpanik alandır.
    • Plevrada serbest sıvı bulunduğu zaman hasta oturur durumda iken perküsyon yapıldığında, toraks lateral yüzeyindeki sıvı seviyesi arka yüzeyde saptanan sıvı seviyesinden daha yüksektir. (Damoiseau­çizgisi). Göğüs yan duvarının perküsyonu orta koltuk altı çizgisi üzerinde yapılırken kostodiafragmatik sinüs üzerine genellikle 8. interkostal aralıkta varılır.Bu hizada matite alınır. Derin inspirasyon ile matite açılarak ses sonor hale gelir. Sinüs açılmadığında yani derin inspiryumla matite kaybolmadığı zaman kostodiafragmatik sinüs sıvı veya eski bir yapışıklık akla gelen ilk olasılıklar olmalıdır.
    • Plörezilerde (Plevra yaprakları arasında sıvı toplaınması) matitenin üst sınırı düz değildir,bir parabol biçimindedir. Önde ve arkada matite aşağıda, orta koltuk çizgisi üstünde ise yukardadır. Bu eğriye ElIis-Damoiseau çizgisi denir
    • OSKÜLTASYON
    • Solunum sesleri, larenks, trakea ve bronşlarda soluk alıp verme sırasında meydana gelen türbülan hava akımlarının solunum yollarının çeperlerinde meydana getirdiği titreşimlerin göğüs duvarına ulaşması sonucunda oluşur. Solunum sesleri inspiratuvar ve ekspiratuvar fazların ikisinde de duyulurlar. Normal solunum sesleri 4 tiptir. Bunlar:
    • Trakeal
    • Bronkial
    • Bronkoveziküler
    • Veziküler seslerdir.
    • Trakeal solunum sesleri trakeanın ekstratorasik kısmında işitilir. Sert, gürültülü ve yüksek frekanslı seslerdir. İnspirasyon ve ekspirasyon komponentleri uzunluk bakımından aşağı yukarı eşittir.
    • Bronkial solunum sesleri gürültülü, yüksek frekanslı ve sanki bir tüpten hava akımı oluyormuş şeklinde işitilir. Ekspiratuvar komponent inspiratuvar komponentten daha uzun ve daha gürültülüdür.Bu ses manibrium üzerinde duyulur. Bronşiyal sesin bu bölgenin dışında akciğerin periferik kısımlarında duyulması patolojiktir.
    • Çünkü büyük solunum yollarının çeperinde oluşan titreşimler göğüs, duvarına ulaşıncaya kadar nitelik değiştirerek veziküler ses haline gelecektir. Ancak alveollerdeki havanın, yerini konsolidasyon alırsa, konsolide alanlar sesi daha iyi ilettiklerinden, solunum yollarında oluşan titreşimler değişikliğe uğramadan göğüs duvarına ulaşır ve bu bölgenin oskültasyonunda veziküler ses yerine bronşiyal ses duyulur. Bazı klinikçiler bu sese “tuber sufl" veya "tübüler solunum şesi" derler. Bu ses klasik olarak pnömonide ve tüm bir lobu tutan tüberküloz infiltrasyonunda işitilir. Akciğer infarktüsünde de hasta bölgede bronşial solunum sesleri işitilebilir. Plevra epanşmanı olan hastalarda epanşmanın hemen üstündeki akciğer parankimasında, epanşmanın tazyiki sebebiyle, hava azalır. Katı dokular sesi havalı dokulara göre daha iyi ileteceğinden, veziküler sesin yerini bronşial ses alır. Buna plöral sufl denir.
    • Bronkoveziküler solunum sesleri bronkial ve veziküler solunum seslerinin karışımıdır. İnspiratuvar ve ekspiratuvar komponentleri eşit uzunluktadır. Önde 1. ve 2. kosta aralıklarında, arkada skapulalar arasında işitilir, Bu kısımlar karena ve ana bronşlara yakındır. Bildirilen yerlerin dışında bronkoveziküler sesin duyulması bronkopnömoni ve nodüler tüberküloz infiltrasyonunda olduğu gibi dağınık konsolidasyon odakları gösteren akciğer parankimi üzerinde işitilir.
    • Veziküler ses yumuşak ve düşük frekanslıdır. Akciğerin büyük bölümünde işitilir. İnspiratuvar komponent ekspiratuvar komponentten daha uzundur, karakter olarak daha yumuşaktır ve bazen işitilemez.
  •  
  • KALB DAMAR MUAYENESİ
    • Arterlerin incelenmesi
    • Arterlerin değerlendirmesinde en önemli muayene yöntemi palpasyon ve oskültasyondur. Karotis arteri palpasyonu sırt üstü yatan hastanın sağ tarafına oturup sağ elin işaret ve 3. parmağını tiroid kıkırdağı üzerine koyup, trakea ve sternokleidomastoid adele arasında dışa doğru kaydırarak yapılır. Nabız sternokleidomastoid hemen iç kısmından hissedilir.
    • Boyun palpasyonunda karotis sinüsüne basınç yapmaktan kaçınmalıdır. Özellikle karotis sinüsü duyarlığıfazla olan şahıslarda refleks kan basıncı ve kalb hızı düşmesi olabilir,yine aynı nedenle iki karotis arterine eş zamanda baskı yapılmaz.
    • Karotis arterleri özellikle arter amplitüt ve biçimini değerlendirmeye yararlar. Ritim ve arter duvarı hakkındaki bilgiler ve kan basıncı ölçümü periferik artlerler yardımı ile (nabız) vapılır. Normal karotis arter nabız dalgası düzgün ,çıkışı inişinden daha sürat li bir dalga seklindedir.
    • Karotis nabzının amplitüdünde küçülme( pulsus parvus)sol ventrikül atım volümünün azalmasında (mivokardival yetmezlik,tasikardi, mitral darlığı, aort kapak darlığı hipoyolemi, konstriktif perikardit gibi) görülür.
    • Aort kapak darlığında ağır ağır yükselen düsük amplitütlü ,zirveye geç ulaşan küçük ve geç nabız gözlenir.Çıkan kolda anakrotik çentiğin belirginleşmesinden dolayı bu nabıza "anaktik nabız da denir .
    • Karotis arterinde amplitüd büyümesi,sol ventrikül ejeksiyon hızı ve atım volümünün arttıgı anemi,tirotoksikoz ve aort yetmezliği gibi durumlarda yükselir.Aort yetmezliğinde süratle yükselen ve inen,nabız basıncı yüksek,sıçrayıcı(P.celler) karakterde nabız görülür. Bu nabıza Korrigan veya Water-Hammer' nabız da denilir. Boyundaki karotid arter nabazanIarındaki bu hiperdinamik görünüm arter dansı olarak isimlendirilir .
    • Karotis nabzında biçim değişiklikleri:
    • Bisferiens nabız ejeksiyon sırasında iki zirve oluşturan nabız olarak tanımlanabilir.1. Zirveye perküsvon dalgası denir. Süratli ejeksiyon fazına bağlıdır. Ikinci dalga daha Küçük olan tidal dalgasıdır.Periferden geriye doğru yansıyan bir dalgadır. Bu nabız önemli aort yetmezliği ve aort yetmezliğinin hakim olduğu aort darlık ve yetmezliği vakalarda gözlenebilir. Yine idyopatik hipertrofik subaortik darIık (IHSS) vakalarında da görülebilir. Dikrotik Nabız, tifo gibi periferik direncin azaldığı durumlarda görülür.Dikrotik çentikten sonra belirgin bir dalga oluşur ve bu dalga S2 den sonra görülür.
    • Karotis nabzında fazik değişiklikler:
    • Pulsus alternans, bir kuvvetli, bir zayıf atım şeklinde tarif edebileceğimiz bu nabız tipinin en önemli nedeni sol ventrikül vetmezliğidir. Nadiren kalb tamponatı olan şahıslarda da görülebilir .
    • Pulpus alternansın nedeni kesin bilinmemekle beraber primer mekanizmanın ventrikül kasılmasındaki değişmeler olduğu kabul edilmektedir.
    • Nabız amplitüdü solunumla da değişim gösterir. İnspiryumda arteriyel basınç düşer, bu düşüş 8-12 mm Hg nın üs tüne çıkmaz. Inspiryumda 20 mm Hg nin üstünde arterial basınç düşmesi pulsus paradoksus olarak isimlendirilir
    • P. paradoksus, kalb tamponatının önemli bir fizik muayene bulgusudur. Konstriklif perikarditte de görülebilir. intraperikardiyal basınç artışı, normal diyastolik doluşu engeller ve inspiryumda sağ ventrikül doluşunu artırmak için septum sol ventrikül içine doğru itilir (ters Berheim etkisi). Bu sol ventrikül diyastolik yolümünü azaItarak inspiryumda sol yentriküle dönen kan mikt arında normalden daha fazla azalmaya ve sol ventrikül atım volümünde ve dolayısı ile arteryel basınçta düşmeye neden olur.P. paradoksus kronik obstrüklif akciğer hastalığı, hıpovolemik şokta saptanabilir. Restrik tif miyokardiyopatide daha nadirdir.
    • Normal kalb hızı 60­lOO/dk. olarak belirlenirse 60/dk. nın altı bradikardi. 1OO/dk nin üstü taşikardi kabul edilir
    • Düzen içinde düzensiz ritim için örnek olarak atriyal veya ventriküler sabit çiftlenme ile oluşan ekstrasistoller gösterilebilir. (Bigemine, trigemine gibi). Tamamen düzensiz ritim için en iyi örnek atriyal fibrilasyondur.
    • Kan basıncının ölçülmesi
    • Kan basıncı direkt olarak arter icine yer leştirilen iğne veya kateter ile , indirekt olarak sfig nomanometre kullanılarak ölçülür. Direkt metod yalnız kalb kateterizasyonu ve yoğun bakımlarda kullanılabilen bir yöntemdir. Günlük kullanımda ise indirekt metotdan yararlanılır.
  •  
  •  
    • Venöz pulzasyonlar
    • Venöz pulsasyon başlıca iki pozitif (a ve v) ve iki negatif (x ve y) dalgadan oluşur
    • A dalgası,atriyal sistol sırasında sağ atriyal basınç yükselmesinin juguler yenlere yayılmasına bağlıdır. A dalgasının zirvesi 1. sesle birlikte veya hemen önce oluşur.
    • Atriyal gevşeme A dalgasının inişi ile başlar ve genellikle C dalgası ile kesilir. Bu dalga. sağ ventrikül izovolümetrik kontraksiyonunda triküspit kapağın sağ atriyum içine doğru bombeleşmesine bağlıdır. Genellikle juguler venöz pulsasyonda C dalgası görülmez. C' dalgasından sonra negatif x .dalgası hem boyunda, hem sağ atriyal basınç trasesinde görülür. Sağ atriyal rölaksasyon fazında, yani ventrikül sistolu sırasında triküspit kapağın sağ ventriküle doğru çekilmesi bu negatif dalganın oluşma nedenidir.
    • Ventriküler sistol devam ederken sağ atriyuma dolan kanla basınç yükselmeye başlar ve V dalgası oluşur.
    • Taşikardide venöz dalgaları ayırt etmek zorlaşır. Atriyal fibrilasyonda juguler venöz pulsasyon düzensizdir.
  • İ
    • GÖĞÜS MUAYENESİ
    • İnspeksiyon
    • Kalb ve göğüs embriyolojik olarak aynı zamanda oluştuğu için, göğüs incelemesi kalb hakkında da fikir verir.
    • Palpasyon
    • Palpasyon yöntemiyle apikal vuru, sağ pulmoner arter, sol ventrikül hareketleri mevcutsa triller ve frotman değerlendirilir.
    • Oskültasyon
    • Kalb oskültasyonu kardiyovasküler sistemdeki değişimlerin tanınmasında en önemli yöntemdir. Galo ritmi (S3, S4) veya A-V kapak darlığının üfürümleri gibi orta ve düşük frekanslı sesler çan kısmı ile daha rahat duyulur.
    • Kalb Sesleri
    • Normalde Sı. S2 ve bazı vakalarda S3 veya S4 duvulur. Diğer sesler anormal kabul edilir. Birinci kalb sesi (S1) sistolün başlangıcını belirler. Oluşum mekanizması hala tartışmalıdır.Ekofonokardiyografik in celemeler A-V kapakların kapanması kapak dokularının gerilmesi ile başlangıçtaki titreşimlerin birinci sesi oluşturduğunu göstermiştir.
    • Ikinci kalb sesi diyastolün başlangıcını ifade eder.Aort ve pulmoner kapakların kapanması ile olustuğu kabul edilmektedir. Ekofonokardiyografik çalışmalar bu görüşü desteklemiştir. Üçüncü kalb sesi (S3)i erken diyastolde ventrikülün maksimal doluş fazında oluşur, II. sesten 0.15 sn sonra dır. Genç sağlıklı şahıslarda ve hamilelerde işitilebilir. 40 'yaşın üstündeki erkeklerde, 50’ yaşın üstündeki kadınlarda işitilmesi patolojiktir.
    • Dördüncü kalb sesi (S4)atriyal kontraksiyonla kanın ventrükül içine doğru süratle atılmasına bağlıdır. Yalnız sinüs ritmindeki şahıslarda duyulur.Genellikle gençlerde S4 ün işitilmesi anormaldir.Fakat sağlıklı erişkin insanlarda duyulabilir.S4 ve S3 taşikardi ile seyreden patolojik koşullarda işitilmesine galo denir.
    • Kalb Seslerindeki Değişimler
    • Birinci kalb sesinin şiddetlenmesi
    • Birinci sesin şiddetini bazı etkenler belirler.B unlardan en önemlileri sistol başında mitral yaprağın pozisyonu ve kapanma hızıdır. Mitral kapak dıyastol sonunda iyice açık durumdan süratle kapanırsa M1 in şiddeti artar. Mitral kapakta transvalvüler gradiyent artışı (MD), transvalvüler kan akım artışı (sol-sağ santlı VSD. PDA ve yüksek debili durumlar), diyastol süresinin kısalması (taşikardİ) ve kısa PR sendromunda, (WPW) bu mekanizma ile M1 sert işitilir. Kapağın hareket yeteneği, ventriküler sistoIün gücü diğer belirleyici etkenlerdir.
    • Birinci sesin hafiflemesi
    • Diyastol sonunda nispeten kapalı konumdaki bir kapağın kapanması birinci sesin hafiflemesine neden olacaktır.Uzun PR mesafesinde uzayan diyastol kapakları nispeten kapanma durumuna getirir.Atriyoventriküler tam blokta da değişen PR mesafesin bağlı olarak birinci sesin şiddeti atımdan atıma değişim gösterir ve bu bulgu bradikardik bir vakada dinleme ile A-V tam blok tanısını koydurabilir.
    • Birinci kalb sesinin çiftlenmesi
    • Anormal çiftlenme komplet sağ dal bloğu gibi iletim bozukluğunda ,triküspit darlığı ,geniş sağ sol şantlı ASD gibi triküspit kapağın kapanmasının geciktiği hallerde oluşur.
    • İkinci sesteki değişimler
    • İkinci sesin sertleşmesi ve hafiflemesi
    • Kalb seslerinin göğüs duvarına vayılımına engel olan kas kitlesinin artışı şişmanlık ve hanımlarda göğüslerin büyüklüğü yanında amfizem, perikardiyal ve plevral sı vılar da kalb seslerini hafifleten kalb dışı nedenlerdir. Zayıf erişkinlerde ve çocuklardasesler çok daha net işitilir. S2 sertleşmesinde en önemli kalbe bağlı nedenler, aort ve pulmoner arter basıncı, büyük damarların geniş ligi, aort ve p ulmoner yaprakların hareketi ve k apanma yeterliliğidir. Sistemik hipe rtansiyonda, aort koarktasyonunda ç ıkan aort anevrizmasında A2 sert olarak işitilir.P2 sertleşmesi ,sebebi ne olursa olsun pulmoner hipertansiyonda duyulur.
    • Perikardiyal ses (knock):
    • Konstriktif perikardit vakalarının %70 inde işitilen perikardiyal ses kalınlaşmış ve gerilmesi azalmış perikardın süratli ventrikül doluş fazında aniden gerilmesi ile ventrikül doluşunun erken kesilmesine bağlıdır.
    • Atriyal galo (presistoIik galo)
    • Ventriküler komplians azalması ve ventriküler doluşa karşı direncin artmasına bağlı olarak S4 'ün işitilmesi ile oluşur. Sistemik hipertansiyon,aort darlığı, koroner hastalığı, İHSS gibi atriyal kasılmanın kuvvetlendiği durumlarda atriyal galo işitilir. En iyi kalp apeksinde ve hasta yatar durumda iken sol stemal kenar boyunca duyulur. Pulmoner darlık ve pulmoner hipertansiyonda sağ atriyal galo işitilir ve inspiryumda şiddetlenir.
    • Ventriküler galo
    • Konjektif kalb yetmezliğinin özellikle sol kalb yetmezliğinin en önemli ve en erken bulgusudur. Daha nadir olarak sağ ventrikül yetmezliğinde sağ ventriküler galo işitilebilir.
    • Summasyon galo
    • Kalb pillerine bağlı sesleri
    • Protez kapak sesleri
    • KALB ÜFÜRÜMLERİ
    • Üfürümü değişik şiddet, frekans, kalite,konfigürasyon ve süredeki ses titreşimlerin nispeten uzun süren dizisi olarak tanımlayabiliriz.
    • Üfürüm biçimi:
    • Kreşendo
    • Dekreşendo
    • Kreşendo dekreşendo
    • Plato
    • Üfürümün süresi
    • Sistolik üfürümler
    • Diyostolik üfürümler
    • Devamlı üfürümler
    • Erken sistolik üfürümler
    • Erken,dekreşendo sistolik üfürüm normal kalbde de duyulabildiği gibi mitral korda veya papiller adelenin çeşitli nedenlerle kopmasına bağlı olarak oluşan akut mitral yetmezliginde de işitilir.
    • Erken sistolik üfürüm ventriküller arası septumun yarık şeklinde küçük defektilerinde de duyulabilir.
    • PDA da pulmoner hipertansiyon oluştuğunda şant sağdan sola döner ve devamlı üfürüm, erken sistolik üfürüme dönüşür.
    • Midsistolik üfürüm:
    • Masum üfürümler normal kalb damar sisteminde oluş nedeni kesin olarak belli olmamakla beraber kan viskozitesindeki azalmaya veya ektopik kordalara bağlı olarak gelişirler. Bu üfürümün şiddeti ve kalitesi efor ,pozisyon değişimi , solunumun fazları ile değişim gösterir. fizyolojik üfürümler ise akım volumün deki ve v elositesindeki artışa bağlı olarak iş itilir. ASD, anormal pulmoner venöz dönüş, gebeIik hip ertiroidi, anemide işitilen üfürüm ler buna örnek olarak verilebilirler .
    • Geç sistolik üfürüm
    • Geç sistolik üfürüm mitral prolapsusu (MVP), idyopatik hipertrofik subaortik stenoz (IHSS), hafif veya orta derecede mitral yetmezliği, aort koarktas nu, gebeliğin ileri dönemleri, emzirme dönemi, pulmoner arter dallarının darlığında duyulur. MVP de işitilen geç sistolik üfürümün şiddeti ve uzunluğu sol ventrikül önündeki direnci, venöz dönüşü azaltan ve kontraktiliteyi arttıran nedenlerle yani, ventrikül volümün azalması ile artar. ProIaps erken olustuğu için klik sistolün başına kayar, üfürüm pansistolik üfürüm hali ne dönüşür. Sol ventrikül volumünü arttıran etkenler ise kliğin ve üfürümün daha geç oluşmasına neden olurlar.
    • Pansistolik (holosistolik) üfürüm
    • Regürjitasyon üfürümü diye de adlandırılan bu üfürüm,sistolde yüksek basınçlı bir boşluk veya damardan düşük basınçlı boşluk veya damara sistol boyunca devam eden kan akımına bağlı olarak oluşur. Kan akımı ventrikülden atriyuma, sol kalpten sağ kalbe doğru olabilir. Mitral yetmezliği, triküspit yetmezliği, VSD üfürümleri bu tip üfürümlerdir.
    • Erken diyastolik üfürüm:
    • Erken diyastolik üfürüm aort ve pulmoner kapak yetmezliklerinde işitilir .Pulmoner hipertansiyona bağlı pulmoner yetmezlik üfürümüne Graham Steel üfürümü denir ve aort yermezliği üfürümü gibi yüksek frekanslı,dekreşendo bir üfürümdür.
    • Middiyastolik üfürüm
    • Bu tip üfürüm atrioventiküler kapaktan geçen kan akımı tarafından oluşturulur.Bu nedenle sol ventrikül basıncı sol atrium basıncının altına inince ve atrioventriküler kapaklar açılınca başlar.Bu üfürümüm frekans ve şiddeti düşüktür yuvarlanma şeklindedir,rulman adını alır.Başlıca 3 anatomik bozukluğa bağlıdır:
    • Atrio-ventrikül kapakların darlığı
    • Atriyo –ventriküker kapaktan geçen kan akımının artışı
    • Normal fakat erken kapanan mitral kapaktan normal kan akımının geçmesi
    • Devamlı üfürümler
    • Sistolde başlayıp diyastolün bir kısmını veya tamamını dolduran üfürümlere denir.Birinci sesle başlayan üfürümün şiddeti ikinci sese doğru artar ve diyastol sırasında azalmaya başlar.
    • Patent duktus arteriosusta,aortadan pulmoner artere doğru akan kan akımı sol ikinci intercostal aralıkta işitilen ve sol klavikula üstü bölgesine yayılan devamlı bir üfürüme neden olur.
  • SİNDİRİM SİSTEMİ
    • Ağız muayenesi sindirim sis temi kadar, sistemik hastalıklar açısından da büyük önem taşır .Muayenede:
    • Susuzluk hissi
    • Ağız kuruluğu
    • Tükrük salgısının artması
    • Ağrı veya yanma hissi
    • Tat duyusunun azalması veya kaybı
    • Ağızda fena koku(halitosis)
    • Ayrıca:dişler ,dişetleri ,dilde muayene edilmelidir.
    • Dil
    • Dilin büyüklüğü bazı hastalıklarda artar (makroglossi), Akromegali, miksödem ve amiloid depolanması makroglossi nedenleridir.Dilin paslı ve kuru olması, yüksek ateşle seyreden hastalıklarda, karın içi iltihaplarında ve üremide görülür: Dilin kuru oluşu dehidratasyoou gösterir. Bu nedenle dehidratasyon aranırken mutlaka dile bakılması gereleir.Dil mukozasının iltihabı (glossit), parlak kırmızı bir renk ve ağrı ile kendini gösterir.Dilin üstünde ve altında mukozada ortaya çıkan beyaz düzensiz plaklara lökoplaki adı verilir.Dil üstünde veya altında ülserler görülebilir.
    • Stomatit
    • Stomatit denildigi zaman ağız boşluğundaki iltihap, cerahat ve ülserler akla gelir.Dilde ve dişetlerinde iltihap, cerahat ve ülserlere neden olan hastalıkların büyük bir kısmı stomatit te yapar. Sık rastlanan ve özellikle yumuşak damakta görülen bir stomatit nedeni kan dida infeksiyonlarıdır. Beyaz eksüdalar (pamukçuk) yaygın olarak ağız boşluğunu ve dili kaplar. Geniş spektrumlu antibiyotik ve glukokortikoid tedavilerinden sonra daha sık görülür.
  • KARNIN FİZİK MUAYENESİ
    • İnspeksiyon
    • Karın derisindeki değişiklikler:
    • a)Karın duvarında peteşiler,ekimozlar ve çeşitli döküntüler görülebilir.Göbekte ekimoz olabilir ve göbek mavi bir renk alabilir.Buna mavi göbek adı verilir.Periton içi kanamalar sonucu meydana gelir.Akut pankreatit nedeni ile oluşmuşsa Gullen bulgusu denir.Yine aynı nedenle karın ve yanlarda da ekimozlar görülebilir buna ise Grey-Turner bulgusu denir.
    • b)Sistemik bir bulgunun bir parçası olarak karın derisinde de genel renk değişikliği görülebilir.yaygın esmer pigmantasyon Addison ,hemokromatosis ve biliyer sirozda,lokal renksiz alanlar ve konjenital pigmantasyon bozukluklarında dikkati çekebilir.
    • c)Karın derisine sıcak uygulamalar sonucu oluşan dalgalı morluklar gözlenebilir.bunlara Cutis marmorata adı verilir.
    • d) Diastasis rekti: İki rektus kası normal birleşme yerlerinden ayrılabilir, yani linea alba’da yarık olabilir. Yatar pozisyonda karın gevşek olduğu için dikkati çekmez hastanın başı biraz yükseltildiğinde iki ayrı hat oluşabilir.
    • e)Strialar ve nedbeler: Yanıklara bağlı derin, intizamsız nedbeler kolay tanınır. Tüm skarlar başlangıçta kırmızıdır, daha sonra pembe olur ve ortalama 6 ayda renk söner ve solgun hale gelir . Gebelik, şişmanlık, asit, tümörler ve derialtı ödeminden ileri gelen karın diffus şişliği strialara neden olur. Cushing sendromunda erguvani renkte strialar dikkati çeker.
    • f) Deride irili-ufaklı nodüller görülebilir, (Recklinghausen hastalığı ve lipomatosis). Nadiren karın duvarında tümör metastazlarına da rastlanabilir. Daha çok göbekte görülür. Nodüler göbek özellikle mide karsinomalarında dikkati çekebilir.
    • Karın normal solunuma katılıyor mu? katılmıyor mu? Bu araştırılmalıdır. Akut periton irritasyonlarında hastaya derin soluk alıp vermesi söylense dahi, karnın solunuma iştirak etmediği veya çok az iştirak ettiği izlenebilir.
    • Diffus bir karın şişliğinin olup, olmadığı gözlenmelidir . Bu karnın normal bombeliğinin kaybolduğunu ve yan eğilimlerin silindiğini gösterir. Diffus karın şişliğinin başlıca nedenleri asit(periton boşluğunda sıvı toplanması). pnömoperitoneum (periton boşlunda hava birikimi),meteorizm(barsaklarda gaz birikimi),over kisti,obezite,ve gebeliktir.
    • Lokal bir karın şişliği mi? Söz konusudur araştırılmalıdır. LokaI kann şişlikleri karında mevcut organların büyümelerinden veya herhangi bir bölgede tümöral oluşumlar sonucu dikkati çeker. Örneğin karaciğer,dalak ve böbrek büyümeleri o bölgelerde gözle görülebilen lokal şişliklere neden olabilir.
    • Venöz kollateral dolaşım:Karın derisinde venöz kollateral dolaşıma en sık portal hipertansiyonda rastlanır.Portal hipertansiyon sonucu oluşan venöz kollateral dolaşımın başlıca iki özelliği vardır: a)genellikle göbek çevresinde oluşurlar. b) akım yönleri göbekten geçen yatay çizginin üst kısmında yukarıya,alt kısmında ise aşağıya doğrudur .
    • Görülebilen Peristaltizm ve Pulsasyonlar: Karın duvarı ince olduğu zaman özellikle zayıf şahıslarda mide ve ince barsakların normal kontraksiyonları deri altında yavaş ondülasyonlar halinde görülebilir. Karın düzeyinden ve yandan dikkatli bir şekilde izlenmelidir. Karın duvarına hafif vurmakla veya az miktarda eter sürmekle kontraksiyonlar başlatılabilir. Barsak tıkanmalarında tıkanmanın proksimalindeki ince ve kalın barsaklarda genişleme ve kasılma sonucu ağrılı barsak peristaltizmi görülebilir.(mekanik ileus)
    • Karın duvarındaki kabarıklıklar (Fıtıklar-Herniler): Genellikle ayakta veya öksürürken nadiren yatarken görülebilirler. En sık rastlanan herniler, göbek hernileri, inguinal-skrotal herniler ve femoral hernilerdir. Hernilere basmakla içinde sıvı-hava sesi alınabilir. Boğulmuş herniler çok ağrılıdır. Mor,şiş ve ödemli kütleler halinde görülürler.
    • PALPASYON:
    • Karnın fizik muayenesinin en önemli kısmını oluşturur.
    • I. Karında bir hassasiyet var mı?ve bu hassasiyet defans (rijidite) ile beraber mi? Karında direkt bir hassasiyet ve kas defansının gösterilmesi son derece önemlidir. Hassasiyet karın duvarının lokal iltihabına bağlı olabilir.Duyarlılık ve kas rijiditesi yaygın ise akut peritaniti düşünülmelidir. Sıklıkla perforasyonlarda karşılaşılır. Tahta sertliğinde bir karın genel olarak perforasyonlar(appendiks. ülser) için tipiktir.
    • Akut appendisitte ağrı önce göbek çevresinde duyulur daha sonra ise sağ alt kadrana lokalize olur. Ağrı ile birlikle hu bölgede hassasiyet ve kas rijiditesi dikkati çeker. Üreter koliğinde kas rijiditesi yoktur. Karın içinde, peritona yayılmış bir iltihap varsa bu bölgeden uzaktaki bir bölgeye parmak uçları ile bir baskı yapıldıktan sonra el aniden kaldırılırsa, hasta organ bölgesinde şiddetli bir ağrı duyar. Buna geri tepme duyarlılığı adı verilir.Yüzeyel palpasyonla cilt altı krepitasyonun olup olmadığı da arastırılır. Cilt altı krepitasyonu derialtı amfizemini veya gazlı gangreni gösterir. Gazlı gangren ağır yaygın ciddi ve öldürücü bir infeksiyondur.
    • 2.Karında bir kitle söz konusu mu? Yüzeyel ve daha sonra derin palpasyonla karında yahancı bir kitlenin olup olmadığı araştırılmalıdır. Bir kitle ele gelirse: a)lokalizasyonu b) büyüklüğü c) kıvamı d) mobil olup olmadığı e) şekli. f) ağrılı mı değil mi? g) pulsatil olup olmadığı h)yüzeyi ve i) solunumla hareket edip etmediği araştırılmalıdır.
    • 3. Karında ağrılı noktaların araştırılması: Derin palpasyonla karında belirli noktalarda ağrı oluşturularak organ hastaIıkları hakkında fikir edinilebilir. Fakat eski önemini kaybetmiştir. a) Epigastriıımdaki ağrılı noktalar: Ksifoidi göbekle birleştiren hat üç eşit parçaya bölündüğünde 1/3 üst ve orta parçasını birleştiren noktanın hemen solu mide noktası, hemen sağı ise duodenum noktası olarak bilinir. Mide ve duodenum hastalıklarında buralarda ağrı ve duyarlılık olabilir.
    • b) Sağ hipokondriumdaki ağrılınokta ve bölgeler:sağ hipokondriumda rektus kasının dış kenarının kosta yayını kestiği nokta Murphy noktası (safra kesesi noktası)dır.
    • Chauffard’ın pankreas koledok bölgesi ise göbekten geçen dikey ve yatay çizgilerin oluşturduğu açının açı ortayına dikey çizgiden göbekten itibaren 6 cm 'den çekilen hat arasında kalan kısımdır.
    • Appendiks noktaları: Appendiks normal anatomik yerinde ise, göbekle ön-üst spina iliakayı birleştiren noktanın dış 1/3 ile orta I/3 nü birleştiren nokta klasik,Mc Burney noktası,iç 1/3 ve orta 1/3 hattı birIeştiren nokta Morris noktası ve iki ön-üst spina iliakayı birleştiren hattın 1/3 sağ noktası Lanz noktası olarak bilinir.
    • Üreter noktaları: Sadece üst ve orta üreter noktaları araştırılabilir. Atı üreter noktaları mesaneye giriş noktaları olduğu için palpe edilemezler. Üst üreter noktası göbekten geçen yatay hattın, orta üreter noktaları ise spina iliakaları birleştiren hattın rektus kaslarının dış kenarlarını kestikleri noktalar olarak tarif edilebilir.Bu noktalarda ağrı ve duyarlılık olup olmadığı araştırıImalıdır.
    • Karın organlarının palpasyonu:Başlıca karaciğer,dalak ve böbreklerin palpabl olup olmadığı araştırılmalıdır.
    • 5. Femural arterlerin palpasyonu: Karnın derin palpasyonunda femoral arterlerin palpasyonu da unutulmamalıdır. Femoral nabız yokluğu veya azlığı aort koarttasyonu aortanın terminal trombozu, iliak arterin trombozu veya aorta anevnizması tanısına yol açan rutin muayenede ilk rastlanan bulgu olabilir.
    • PERKÜSYON:
    • Normal bir şahısta,karın perküsyonu yapıldığında timpanik ses alınır. Karın perküsyonu ksifoidden itibaren ışınsal bir tarzda yapılır. Yeterli bir fikir edinebilmek için en az beş hatta perküsyon yapmak gerekir. Perküsyonun diffus karın şişliği nedenlerinin ayırıcı tanısında büyük önemi vardır. Diffus karın şişliğinin en sık rastlanan nedeni asittir. Asit tanısı için perküsyon yapıldığında açıklığı yukarı bakan bir matite alanı saptanır. Bu asitin varlığını gösterir.
    • Meteorizm ve pnömoperitonyumda ise perküsyonla artmış bir timpanik ses alınır. İkisini ayırt etmede yararlı bilgi karaciğer perküsyonu ile sağlanabilir. Pnömoperitonyumda periton boşluğunda serbest hava bulunduğu için karaciğer matitesi kaybolmuştur. Halbuki meteorizmde gaz gastro-intestinal boşlukta bulunduğu için perküsyonla normal karaciğer matitesi alınır. Diffus karın şişliğinin bir diğer nedeni olan over kistinde ise açıklığı aşağı bakan bir matite saptanır.
    • Klapotaj: Pilor stenozunda midede sıvı toplanacağından epigastriumda ve göbek çevresinde darbeler halinde perküsyon yapılacak olursa midede fazla sıvı ve gaz varlığı nedeniyle bir çalkantı sesi duyulur. Buna klapotaj adı verilir. Bu muayenenin daima sabahleyin hasta aç iken yapılması gerekir. Yoksa yemek yiyen ve su içen her insanda da bu ses duyulabilir.
    • OSKÜLTASYON:
    • a) Barsak seslerinin araştırılması çok önemlidir. Normalde dakikada 4-6 defa tekrarlayan barsak sesleri duyulur. Mekanik ileuslarda başlangıçta barsak peristaItizminin artmasına bağlı olarak barsak sesleri şiddetlenir ve sıklaşır. Paralitik ileuslarda ise barsak sesleri kaybolur. Bunu saptamak için karın 5 dakika süre ile dikkatle dinlenmelidir. Normal barsak sesleri intermitant, düşük veya orta şiddetli fokurtular tarzında duyulur. Bazen yüksek tonlu gürültüler şeklinde de duyulabilir. Sık gürültülü ve pes perdeli bu fokurtulara Borborygmi adı verilir. Böyle seslerin varlığı kolik tarzında ağrıları olan hastalarda ince barsak obstrüksiyonu için son derece önemli bir bulgudur.
    • b) karında renal, mesenter ve iliak arIerIerin daralmasına bağlı üfürümlerin duyulması tanı açısından son derece önemlidir.
    • c) Dalak veya böbrekte konjenital yada posttravmatik arteriovenöz anastomolarda devamlı üfürümler duyulabilir ve tanı açısından büyük değer taşır.
    • d) Cruveilhier-Baumgarten sendromunda (portal hipertansiyon, caput medusae, göbek çevresinde tril ve üfürüm) göbek çevresinde venöz üfürüm duyulabilir.
    • e) Hepatoselüler karsinoma. karaciğer hemanjioması ve bazen alkolik hepatitte de karaciğer üzerinde arteryel veya venöz üfürümler duyulabilir. Periton frotmanı en sık olarak dalak infarktüsünde duyulur. Karaciğer üzerinde frotman duyulması bu organın tümörünü akla getirmelidir.
    • f) Gebelerin muayenesinde çocuk kalb seslerinin dinlenmesi de büyük önem taşıyabilir.Kanın fizik muayenesinin tamamlanması açısından iki muayenenin de asla unutulmaması gerekir.Bunlar sol supraklavikuler çukurun muayenesi ve ano-rektal muayenedir.
    • DALAĞIN FİZİK MUAYENESİ VE SPLENOMEGALİLER
    • Dalak yukardan aşağıya soldan sağa ve genellikle öne doğru büyüdüğü için ön koltuk altı çizgisini geçmez. Geçtiği takdirde, gerçek büyümüş dalak söz konusudur. Yani dalak perkütabldır, denir. Her perkütabl dalak palpabl değildir. Buna karşın her palpabl dalak perkütabldır. Dalak perküsyonundan bahsederken, Traube alanından da bahsetmek gerekir. Normalde, bu alan mide fundusunun göğüs cidarı üzerindeki projeksiyonudur ve perküte edildiğinde timpanik ses verir. Bu alan üçgen şeklinde olup, sınırlarını solda ön koltuk altı çizgisi, alt kenarı sol kosta yayı ve üst kenarını ise ksifoidden sol ön koltuk altı çizgisine çekilen yatay hat oluşturur.
    • Fizik muayene bulguları özellikle perküsyon ve palpasyon sonucu dalak büyük ise splenomegali söz konusudur.
  • Splenomegali Nedenleri
    • A-KONJESTİF SPLENOMEGALİLER:
    • 1.Presinusoidal ekstrahepatik portal hipertansiyon
    • 2.Presinusoidal intrahepatik portal hipertansiyon
    • 3.Postsinusoidal intrahepatikportal hipertansiyon
    • 4.Postsinusoidal ekstrahepatik portal tansiyon
    • 5.Hiperkinetik ve idiopatik portal hipertansiyon
    • B-İNFEKTİF SPLENOMEGALİLER
    • 1.Akut infeksiyonlar(tifo,sepsisler,endokardit,vb)
    • 2.Kronikinfeksiyonlar(sıtma,bruselloz,kala-azar,vb)
    • C-İNFİLTRATİF SPLENOMEGALİLER
    • Gaucher hastalığı,niemann-pick hastalığı,amiloidoz
    • D-HEMATOLOJİK HASTALIKLARA BAĞLI SPLENOMEGALİLER
    • 1.Myeloproliferatif hastalıklat(myeloskleroz,kr.myelositik lösemi)
    • 2.Lenfoproliferatif hastalıklar(kr.lenfositik lösemi,hodgkin hastalığı)
    • 3.Hemolitik anemiler,pernisiöz anemiler
    • E-İZOLE SPLENOMEGALİLER
    • Dalak tümörleri,dalak apsesi,dalak kistleri(konjenital,hidatik)
    • Asitin varlığında, karaciğer,dalak veya bir kütlenin aranması için özel bir muayene usulü uygulanır. Karnın palpasyonunda olduğu gibi yine ingüinal bölgelerden başlamak üzere karnın tüm bölgelerine el hareketleri ile küçük darbeler vurulur. Bu darbe sırasında sıvının itilmesi ile büyümüş bir organ veya yabancı kütle söz konusu ise parmak uçları bunlara çarpar. Buna buz parçası bulgusu(Signe de glaçon) adı verilir. Böylece büyümüş organ veya kütlenin sınırları ve nitelikleri saplanabilir. Asiti olan hastalarda karın oskültasyonu büyük bir önem taşımaz.Asitin kesin varlığını ve niteliklerini belirlemek için periton ponksiyonu yapılır ve buna parasentez adı verilir.
    • Transuda ve Eksuda Asit Özellikleri
    • TRANSUDA EKSUDA
    • Yoğunluk 1.015 1.018
    • Total protein(dl) <2.5g >2.5g
    • Hücre sayısı(mm3) <300 >500
    • Rivalta reaksiyonu negatif pozitif
  • ASİTLERİN SINIFLANDIRILMASI
    • A.PORTAL HİPERTANSİYONA BAĞLI(TRANSUDA)
    • 1.Kr. Karaciğer hastalıkları(sirozlar)
    • 2.Sağ kalb yetersizliği
    • 3.Budd-Chiari sendromu
    • 4.Hepatik venüllerin tıkayıcı hastalığı
    • 5.Subfülminan hepatik yetersizlik
    • B.PORTAL HİPERTANSİYONA BAĞLI OLMAYAN(EKSUDA)
    • 1.Peritonitis karsinomatosa
    • 2.Peritonitis tüberküloza
    • 3.İnfeksiyöz peritonit
    • 4.Pankreatik asit
    • 5.Şilöz asit
    • 6.Bilier asit
    • 7.Nefrotik sendrom
    • 8.Protein kaybettiren enteropati
    • 9.Miksödem
  • ÜRİNER SİSTEM MUAYENESİ
    • İnspeksiyon: Belde böbreklerin bulunduğu bölgeye bakıldığı zaman normalde birisi sakrospinal kasın dış kenarından böğüre doğru, diğeri ise kaburga yayından sakrum kemiğine doğru hafif birer meyil bulunduğu görülür. Bu iki meylin birleştiği yerde hafif bir çukurluk meydana gelir. Bu çukurluğun kaybolması veya burada bir kabarıklığın bulunması halinde perirenal apse veya büyük tümörleri akla gelmelidir.
    • Palpasyon:Karaciğerin yerleşim durumu nedeniyle sağ böbrek sol böbrekten biraz daha aşağıdadır. Normalde sa ğ böbrerğin alt kısmı bazen,gevşek karın duvarlı zayıf kişilerde ve özellikle çok doğurmuş kadınlarda palpe edilebilir.Fakat sol böbrek palpe edilemez. Böbrekler büyüdük leri veya yer değiştirdikleri zaman ele gelirler.
    • Guyon usulü böbrek palpasyonu:
    • Şahıs başının altına bir yastık koymuş durumda sırt üstü muayene masasına yatırılır.Karın kaslarının gevşemesi için dizler karınla uyluk arasında ortalama 140 derecelik bir açı yapacak şekilde büktürülür. Hastaya karın kaslarını gevşek bırakması tenbih edilir. Karın kasların refleks olarak kasılmasına mani olmak için muayene eden hekimin ellerinin soğuk olmaması gereklidir.Şahın sağ tarafında d urarak muayene yapı lacaksa sağ böbreği palpe etmek için muayene eden, sol elinin iç yüzünü arkada kostolomber çukura elinin işaret parmağının üst kenarı hastanın sol kaburgasının alt kenarına uyacak şekilde yerleştirir. Sağ el ise parmak uçları rektus kası dış kenarının kosta yayını kestiği yere, parmakların istikameti karşı taraf koltuk altına doğru olacak şekilde karına uygulanır.Sonra hastaya derin ve seyrek soluk alıp vermesi söylenir. Ar kadaki el devamIı olarak ö ne doğrubasınç yaparken, inspiryum biter bitmez üstteki el arkadaki ele ve kosta yayının altına doğru bastırır.
  •  
    • Böbreğin iki el arasında arkadan öne,önden arkaya gidip gelişine ballotman denir. Palpe edilen normal alt kutup üstü düz sert fakat elastik (lastik silgi kıvamında) bir kitle olarak ele gelir. Hastanın sağ tarafında durularak sol böbrek palpe edilecekse ,muayene_edenin sol el ayası arkada sol lomber bölgeye, kosta yayının altında olmak üzere yerleştirilir. Sağ el parmakları ise sol rektüs kası dış kenarının kosta yayını kestiği bölgeye tatbik edilir.Bu şekilde palpasyon yapılır.Böylece şahsın sağ tarafında durularak yapılacak her iki böbreğin palpasyonunda sol el arkadan öne doğru iten el ,sağ el ise palpe eden el olmaktadır.
    • Israel usulü böbrek palpasyonu: Bu rada, muayene edilecek böbreğin bulun duğu yan,yukarıya gelecek şekilde hasta diğer yanı üzerinde yatar.Hastanın sağ tara fı yukarıda ise sol el arkaya ,sağ el öne,sol taraf yukarda ise sağ el arkaya sol el öne konur. Böbrek ler bundan_önceki muayene şeklinde ol duğu gibi palpe edilir .
    • Glenard usulü palpasyon: Bu rada hasta sırt üstü yatmış dudumdadır. Hekim muayene edilecek böbrek tarafında durarak bir elinin dört parmağını arkada kos tolomber bölgeye, baş parmağını ise karın ön duvarı üzerine yerleştirerek o taraf lom ber bölgesini eli ile kavrar. Diğer elin parmak uçları baş parmağın yanına tatbik edilerek ona yardımcı olarak kullanılabilir . Hasta nefes alıp vermeye başlar.İns piryum biter bitmez aşağı inmiş böbreği lomber böl geyi kavramış el kıskaç hareketi yaparak yakalamaya çalışır.
    • Karın duvarının değişen kalınlığı nedeniyle,çok büyümedikçe,böbreğin büyüklüğü hakkında k arar vermek o ldukça güçtür. Yüzeyinin düzensizliği veya anormal derecede sert kıvam, nisbeten daha kolay tesbit edilebilir. Böbrek hidronefroz, polikistjk böbrek, tümör, kist, kompansatuvar hipertrofi (bir böbrek yo k veya atrofik ise diğer böbreğin kompansatuvar olarak büyümesi) nedeniyle büyüyebilir. Bunların içerişjnde daha kolay tesbjt edilenler polikistik böbrek ve hipernefromlardır. Hipernefromada büyük ve sert bir kit le polikistik böbrekte ise kaba nodüllü ,büyük bir böbrek palpe edilir.
    • Her ne kadar böbrek ağrısı yaygın olarak belde hissedilirse de ağrı mutat olarak sakro spinal kasın hemen y anında 12.k aburganın altındadır.Bu ağrı baş parmakla bu bölgeye basınç yapılarak ortaya çıkarılab ilir. Böbrek koliğinde ve akut böbrek infeksiyonlarında bu bölgede lokal ağrı tesbit edilebilir. Perirenal absede lomber bölgenin palpasyonu ağrılıdır.
    • Oskültasyon:
    • Bu, karında her iki kaburga yayının altındaki bölgeyi dıştan orta hatta doğru steteskopla dinlemek suretiyle ya pılır. Böbrek arterinin darlığında, bu bölgenin darlığın bulunduğu tarafında üfürüm işitilebilir.
  •  
  •  
    • MESANENİN MUAYENESİ
    • Dolu idrar kesesi pelvisten yükselen yuvarlak bir şişlik olarak inspeksiyonla görülebilir.
    • İdrarla gerilmiş mesanenin sınırları palpasyon ve perküsyonla tesbit edilebilir.Mesane orta derecede gerilmedikçe palpe edilemez.Akut idrar retansiyonunda mesane göbeğe kadar erişebilen yuvarlak veya oval bir kitle olarak pa]pe edilebilir. Kronik idrar retansiyonunda mesane duvarı geyşek olduğundan, palpasyonla mesaneyi hissetmek zordur. Bu durumda perküsyon değerlidir. Sistit ve gl obe vesicale hallerinde suprapubik bölgeye elle basma k hastada ağrı uyandırır .
    • Retansiyonlu mesane perküte edildiğinde üst kenarı açıklığı aşağı doğru bakan yuvarlak bir matite verir.K arında suprapubik böIgenin (hipogastrik bölge) pe rküsyonunda h astada idrar etme hissinin uyanması, sistit ve globe yesicale durumlarında kıymetli bir bulgu olmaktadır
  • LOKOMOTOR SİSTEM MUAYENESİ
    • İyi bir romatolojik fizik muayene şöyle özetlebilir:
    • El muayenesi:
    • Sklerodermada iskemiye bağlı olarak parmak uçlarında ufak ülserasyonlar görülür. Diğer vaskülitik hastalıklarda da ülser, gangren, bazen sadece bir iki parmakta olabilen iskemik renk değişiklikleri görülebilir. Reiter hastalığında tırnak ile tırnak yatağının birleştiği yerde, adeta tırnak kiri gibi keratin vardır. Bazen hiperkeratinizasyon sadece tırnağın kendisinde olur. Psöroiatik hastalarda da bunun gibi lezyonlar olmasına ilave olarak bir de yüksük tırnak denilen bir durum görülür. Burada tırnakların üstlerinde, tıpkı bir yüksükte olduğu gibi, birçok girinti vardır.
    • Distal interfalangeal (DF) eklemlerin primer osteoartrozuna Heberden nodülleri denir. Genellikle kendilerini sadece deformite ile belli ederler. Bazen eklemin dorsal kısmında ağrılı kistler de (içleri sinoviyal sıvıyla dolu) oluşturabilirler. Primer osteoartroz proksimal interfalangeal eklemlerde de benzer değişiklikIer yapabilir ve bunlara da Bouchard nodülleri denir. Ancak PIF (proksimaI intermfalangeal)lerin tutulması esas olarak romatoid artritre görülür.
  •  
  •  
    • Çomak parmak izole olabildiği gibi diğer eklemlerde artrit ve periostit ile beraber (pulmoner osteoartropati) olabilir. Bazı insanlarda doğuştan çomak parmak olabileceği gibi pulmoner osteoartropatiye çok benzer bir tablo pakidermoperiostitte görülür.
    • PIF eklemlerinin tutulması daha ileri devlerde düğme iliği (boutonniere) veya kuğu boynu (swan neek) deformitelerini oluşturur.
    • MTF (metakarpofalangeal) eklemlerin muayenesi inspeksiyondan sonra her bir eklemi teker teker sıkmak yoluyla yapılır. Bu arada gene romatoid artrit için oldukça karakteristik olan ulnar deviasyona dikkat edilir.
    • Birçok yaşlıda eller bileklerden itibaren ulnar tarafa dönük durur. Bunu ulnar deviasyon ile karıştırmamalıdır.
  •  
  •  
    • Vaskülitle seyreden birçok hastalıkta parmak uçlarında gangren olur. En sık görülen romatolojik hastalıklardan olan karpal tünel sendromunda median sinirin innerve ettiği tenar bölge kaslarında atrofi görülür.
    • Elin derisi sklerodermada tümüyle kalınlaşabilir. Fakat bu kalınlaşma özellikle parmak uçlarına doğru daha belirgin bir hal alır. Raynaud fenomeni bazen kronik olarak bulunur ve eller (özellikle parmaklar) sürekli olarak hafif soğuk, morarmış olarak durur. Eritromeralji ve akrasiyonazda da ellerde devamlı olan renk değişikliği vardır
    • El bilekleri:Birçok eklemden oluşur ve bu eklemlerin sinovyal zarları birbirleriyle devam eder. Bu bakımdan da birkaç ayrıcalıklı durum dışında tek bir eklem gibi muayene edilebilirler.
    • Radius ve ulna başlarının bulunduğu bölgelere dikkat edilir. Normalde radius ve ulna başları ile deri arasında birkaç mmlik bir deri altı dokusu bulunur. İltihaplı bir artritte bu doku hemen kalınlaşır. Örneğin romatoid artritin ilk belirtilerinden biri ulna
    • ile 5. metakarp arasındaki açının bu yumuşak doku şişliğinden ötürü kaybolmasıdır.
    • Karpal tünel sendromunda median sinirin bilekten geçtiği yer (fleksor retinakulumun distal bilek büklümü çizgisiyle birleştiği yer) üzerine bir çekiçle vurulmakla hassastır ve bu hassasiyet parmaklarla ön kola yayılabilir (Tinel işareti). Keza gene karpal tünel sendromunda bileğin kuvvetli bir fleksiyonu aynı ağrıyı yapar (Phalen işareti).
    • De Quervain hastalığı denilen abduktor hallucis longus‘un radius başı üzerinden geçerken oluşan stenozan tenosinovitinde gene aynı bölge hassastır. Bu hassasiyet hasta baş parmağının avuç içine kapayıp el bileğini ulnar tarafa lateral fleksiyon yaparsa daha da belirgin hale gelir (Finkelstein testi).
    • 1. karpometakarpal eklem primer osteoartrozun sık tuttuğu bir ekIemdir. Bu durumda 1. karpometakarpal eklemin üzeri basmakla hassas bulunur.
    • Omuz muayenesi:Omuzun enspeksiyonunda dikkat edilecek ilk nokta kas atrofisi ve glenohumeral eklemde şişlik olup olmadığıdır. Eklemin arka tarafı kalın kaslar ve skapula ile kaplı bulunduğundan şişme daima kendini ön tarafta, özellikle korakoid çıkıntı ile humerus başı arasında belli eder.
    • Omuz hareketi glenohumeral ve skapulatorasik hareketlerin birleşmesinden oluşur. Glenohumeral hareketi ayrı inceleyebilmek için skapulayı sabitleştirnıek gerekir. Bu da bir elle glenohumeral eklem hareketlerini incelerken, diğer elle skapulayı aşağı çekip, fikse ederek sağlanır.
    • Çok sık görülen supraspinatus tendiniti denilen hastalıkta klasik olan bir ağrı şekli vardır. Omuzun abdüksiyonu bir noktaya kadar ağrısızdır. Sonra ağrı başlar ve birkaç derece sonra kaybolur. Kolu aşağı indirirken tekrar ağrı başlar ve gene birkaç derece sonra kaybolur.
  •  
    • Rotator kılıfı oluşturan tendonlar üzerinde görülen kalsiyum birikintisi (esasında kalsiyum hidroksiapatit) bazen hemen üstündeki subdeltoid bursaya açılabilir. O zaman çok şiddetli bir ağrı meydana gelir, hatta bu ağrı miyokard infarktüsünü taklid edebilir. Bu durumda omuzun tüm hareketleri ağrılıdır.
    • Omuz ağrıya yol açabilecek bir diğer neden akromyoklaviküler eklemin iltihaplanmasıdır. Bu durumda bir sinortroz olan bu eklem üzerine yukarıdan basmakla ağrı vardır.
    • Omuz hareketlerinin tüm planlarda tamamen kaybolmasına donmuş omuz (frozen shoulder) denir. Bu durumda kol ve skapula bir arada oynar.
    • Dorsal ve lumber vertebra ,sakroiiak eklemler muayenesi:
    • Ramotolojik olarak en önemli olan bu muayene önce hastayı arkadan enspeksiyonla başlanır.Kifoz ,skolyoz olup olmadığına bakılır.Dik durumda pek belli olmayan bir skolyoz hasta biraz öne eğilince çok daha belirgin olarak ortaya çıkar.Gene hasta ayaktayken omurgaların üzerine tek tek vurularak hassasiyet aranır.
    • Lokal bir spondiliti veya bir kanser metastazını ortaya koymak için bu palpasyon çok önemlidir.Omurgada lokal hassasiyet aramak için diğer bir yöntem hasta ayaktayken bir eli hastanın başına diğer el ile baş üzerine konulan el üstüne yumrukla kuvvetlice vurmaktır.Bu durumda da hasta hassas noktanın omurgasının neresinde olduğunu gösterebilir.
    • Bundan sonra hastanın öne,arkaya ve her iki yana omurgasını bükmesi söylenir.Omurga öne fleksiyona getirilirken lumbar bölgenin normal bir kıvrım yapıp yapmadığı da saptanır.(ankilozan spondilit tanısı için önemlidir)
    • Hasta ayakta iken bir de ayaklar fikse olmak şartı ile omuzlarından tutularak kuvvetlice sağa ve sola çevrilir.Eğer sinir kökü baskısı varsa bu durumda ani ve şiddetli ağrı meydana gelebilir.
    • Sakroiliak eklemlerin muayenesi ise en kolay hasta yüz üstü sert bir yerde yatarken yapılır.Bunun için lumbar bölge muayenesinin devamı olarak hastanın altındaki yastık alınır ve hastanın sakrumu üzerine bir elin ayası ile kuvvetlice basılır.Eğer sakroileit varsa lateral basınçtan dolayı hasta her iki sakroiliak eklem boyunca ağrı duyacaktır.
    • Kalça ekleminin fizik muayenesine enspeksiyonla başlanır. Kalça ekleminde hastalık olan bir insan hemen mutlaka bu eklemi hafif fleksiyon, addüksiyon ve dışa rotasyonda tutar. Fleksiyon ve addüksiyon sonucu hasta olan kalçanın altındaki ekstremite kısalmış gibi görülür. Halbuki spinal iliaka anterior superior ile ayağın iç malleoIusu arasındaki uzunluk ölçülür ve karşı tarafla kıyaslanırsa aynı olduğu görülür. Nadir olarak femur başının deforme olduğu durumlarda 3 cme kadar varabilen hakiki kısalık görülebilir. Halbuki femur boyun veya şaftı kırıklarında durum farklı olup burada hemen her zaman hakiki bir kısalık söz konusudur.
    • Kalça ekleminin hareket muayenesinde ise üç harekete bakmak genellikle yeterlidir,içe rotasyon, dışa rotasyon ve abdüksiyon.İçe ve dışa rotasyon hasta sırtüstü yatarken dizler ve kalça 90'ar derecede fleksiyonda iken yapılır. Bu durumda ayağın dışa doğru döndürülmesi kalçada içe rotasyonu gösterir. Normalde 40 derece kadardır. Yalnız artan yaşla aşağı yukarı 20 dereceye kadar azalabilir.Eğer içe rotasyon 10 derecenin altına düşmüşse büyük bir güvenirlilikle kalça ekleminde yapısal bozukluk olduğunu söyleyebiliriz.
    • Dışa rotasyon aynı durumda ayağı içe doğru getirmekle ölçülür. Normalde 50 derece kadardır. Eklemin yapısal bozukluklarında genellikle dışa rotasyon içe rotasyondan daha sonra etkilenir.
    • Abdüksiyon ise hasta sırtüstü yatarken dizler düz olarak ayaklar birbirinden ayırmak suretiyle saptanır.
    • Kalça ekleminde fleksiyon kontraktürü olup olmadığına ise gene hasta sırtüstü yatarken bakılır. Karşı tarafın dizi abdomene kadar fleksiyona getirildiğinde hastalıklı kalçanın bulunduğu tarafta dizin tam düz gün olarak durmayıp fleksiyona gelmesi,aynı taraftaki kalçada fleksiyon kontraktürü olduğunu gösterir.
    • Diz ekleminin fizik muayenesine de enspeksiyonla başlanır. Hasta ayakta dizlerini birbirine yaklaştırıp durur. Bu durumda medial osteoartroza bağlı &quot;O&quot; dizleri bilhassa yaşlı şişman kadınlarda çok sık görülen , dizlerden itibaren bacakların içe doğru bükülmesi, genu varum veya bunun tersi olan &quot;X&quot; dizleri, yani gene valgum olup olmadığına bakılır.
    • Popliteal çukurda bir dolgunluk olup olmadığı araştırılır. Sık görülen ve diz ekleminin sinovyasının arkaya doğru hipertrofisi ve içinin sinovyal sıvıyla dolmasıyla meydana gelen Baker kistleri popliteal çukurun dolgunluğu ile kendilerini belli eder.
    • Eklem boşluğunda sıvı olup olmadığı araştırıldıktan sonra diz ekleminin hareketleri ölçülür. Önce ekIem tam bir fleksiyona sonra ayağı topuktan kaldırıp ekstansiyona getirilir. Daha sonra stabilite araştırılır.
    • Zorlu hiperaddüksiyon ve hiperabdüksiyon sırasıyla medial ve lateral menisküs hastalığını ortaya koyar.Ön arka stabilite için hasta sırtüstü yatarken dizlerini semifleksiyona getirmesi söylenir.Ondan sonra hekim hastanın ayakları üzerinde oturarak tibiayı üst kısmından tutup kendine doğru çeker ve iter.Eğer instabilite varsa tibia femur altında serbestçe oynar.
    • Menüsküs yırtılmasını ortaya çıkaran manevra da hasta sırtüstü yatar.Diz tam fleksiyondadır.Tibia femur altında yavaşça döndürülmeye çalışılırken aynı zamanda ekstansiyona başlanır.Eğer menisküs yırtılması varsa ağrı veya bir çıtırdı duyulur.
    • Ayak bileği muayenesinde:ayak bileği ekleminin (tibio-talar eklem) muayenesi basitçe ayağı tibia altında fleksiyon ve ekstansiyona getirmekle yapılır.Eğer bu hareket ağrı doğurursa artrit vardır denilir.Ayak bileğinde tibio-talar eklemin distalinde bir çok küçük eklem vardır.Bu eklemler,aynen el bileğinde olduğu gibi,pratik olarak tek eklem gibi kabul edilebilirler.(subtalar eklemler)Bunların ağrılı olup olmadığını anlamak için kalkenous bir elle fikse edilir diğer ellede ayak daha distalden tutulup inversiyon ve eversiyon yapılır.İlginç olarak romatoid artrit bu subtalar eklem grubunu ,tibio-talar eklemlerden daha sık tutar.
    • Ayağın daha distal kısımlarının muayenesi aynen ellerdeki gibi yapılır.Bu arada metatars başlarında subluksasyon olup olmadığına ,tırnaklar ve tırnak etrafındaki patolojik değişikliklere özel dikkat gösterilir.
  • HEMOPOİETİK SİSTEM MUAYENESİ
    • DERİ:
    • SOLUKLUK:
    • Deri rengi,içerdiği pigmente ,deri kapillerindeki kan akımına ,damar içinde dolaşan hemoglobinin miktar ve özelliğine ,deri ve et dokusunun durum ve içerdiği sıvı miktarına bağlıdır.
    • Kılcal damarlarda soğuk,senkop,şok,maling hipertansiyon gibi durumlarda oluşan vazokontrüksiyon deriyi soluklaştırır.Buna karşılık sıcak,egzersiz,heyecan ise damarlarda vazodilatasyon yaparak deriyi pembeleştirir.Bu nedenle anemili bir hasta sıcakta,egzersiz ve heyecan anında pembe görülebilir.
    • Addison ,hemokromatozis gibi hastalıklara bağlı olarak gelişen hiperpigmentasyon solukluğu ve anemiyi gizleyebilir.Deri altı dokusunda oluşan değişmeler de(miksödem,skleroderma..)hastayı soluk gösterebilir.
    • Özellikle aneminin değerlendirilmesinde deri rengi aldatıcı olabilir.Bu bakımdan deri rengi ile birlikte mukozalar(dudak,ağız mukozası,konjonktivalar),tırnak yatakları ve ayası da incelenmelidir.El ayası anemiye bağlı soğukluğun değerlendirilmesinde en güvenilir bölgelerden birisidir.Muayene sırasında eller soğuk olmamalı,el kalb üzerinde tutulmalıdır.Addison hastalığı gibi hiperpigmentasyon yapıcı bir neden yoksa ,tam olarak açılan elde bu çizgilerin el ayasına göre soluk olması hemoglobin değerinin kabaca 7 gr’ın altına inmiş olduğunu gösterir.
    • Şiddetli akut kanamalardan sonra deri,yüzeyel damarda hipovolemik şok nedeni ile oluşan vazokontrüksiyondan dolayı bembeyaz bir hal alır.Ayrıca deri soğuk ve terlidir.
    • Pernisiöz anemili hastaların derilerinin rengi sarılık ve solukluğun bir arada olması sonucu gelişen limon sarısı denilen özel bir renktedir.Hemolitik anemilerde de solukluk,sarılık ile birliktedir.Kanserli ve üremik hastalarda deride kirli toprak rengi solukluk dikkat çekicidir.Thalassemia’lı hastalarda ise,aşırı transfüzyon nedeniyle gelişen hemokromatozis nedeniyle solukluk ve bronz deri rengi beraber bulunur.
    • KIRMIZILIK(RUBOR):
    • Kırmızılık ,özellikle yüz ve boyunda ise eritrositoz ile birlikte olan kan hastalıkları için çok tipiktir.Bu durum en çok polisitemia vera’da görülür.Polisitemia vera’da koyu bir kırmızılık vardır(kırmızı siyanoz) ve konjonktivalardaki aşırı kanlanma sonucu gözler kan çanağına dönmüştür.
    • Kırmızılık,yaygın eritrodermi ile birlikte olan derinin T hücreli lenfoması,kronik lenfositik lösemi ve lenfositik lenfoma vakalarında da saptanabilir.
    • Kan hastalıkları dışında deride kırmızılık kronik alkoliklerde esansiyel hipertansiyonda ve telenjektaziler sonucu oluşabilir.
    • SİYANOZ
    • Kapiller kandaki indirgemiş hemoglobin miktarının %5 gr’ı,methemoglobin 1,5-2 gr’ı ve sulfhemoglobinin 0,5 gr’ı aşması durumlarında siyanoz görülür.Bunedenle siyanoz anemilerde zor,polisetemilerde ise kolaylıkla meydana gelir.Siyanoz en iyi,dudak,kulaklar,tırnak yataklarında saptanır.Hematolojide siyanoz en çok hemoglobinopatilerde,methemoglobinemi,ve sulfhemoglobinemi durumlarında görülür.
    • SARILIK
    • Kanda total bilirubinin 2-3 mgr/dl’nin üstünde olduğu durumlarda skleralar ve deride sarılık ortaya çıkar.Sarılık,safra pigmenti ile birlikte bilirubinin deriyi ve mukozaları boyaması sonucu ortaya çıkar.Sarılık önce skleralarda belirir.Sarılık ayrıca ,dil altı mukozasından da saptanabilir.
    • Kan hastalıklarında sarılık en çok hemolitik anemilerde ve ineffektif eritropoez durumlarında ortaya çıkar.
    • PURPURA
    • Cilt içinde olan kanamalara denir.1-3 mm çapında yuvarlak ,kırmızı,kahverengi renkte olan küçük şekillerine peteşi,daha büyük olanlarına ise ekimoz denir.Ekimozlar ,kırmızı,mor,mavi veya sarımtrak renkte ve bazen deri yüzeyinden kabarık olan lezyonlardır.
    • Purpuralar hemen daima iki etyopatogenetik mekanizmaya bağlı olarak gelişirler:
    • Trombosit hastalıkları
    • Damar duvar bozuklukları
    • Trombosit hastalıklarında purpura ,deriden kabarık değildir ve çoğu kez peteşi şeklindedir.Trombositopeni ve trombosit fonksiyon bozukluklarında görülür.
    • Damar bozukluklarına bağlı gelişen purpuralar ise sistemik vaskülitlerde ve bakteriemilerde görülürler.
    • Bunlar arasında Henock-Schönlein purpurası önemlidir.
    • Menengokoksemide purpuralar tüm vücuda dağılmıştır ve çoğu kez akut sürrenal yetmezliği tablosu ile birlikte bulunurlar.
    • Cushing hastalığında ve uzun süre steroid kullananlarda purpura oluşur.