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  • 1. Obstrucción intestinal R2CG EUGENIO GARCIA CANO
  • 2. DEFINICION • El paso de contenido intestinal y la propulsión normal no ocurren. • Obstrucción intestino delgado - obstrucción intestino grueso – ileo generalizado • Mecánica – motilidad inefectiva • Parcial – Completa • Simple - complicada Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition; Maingot`s abdominal operations elevenths edition
  • 3. Obstrucción mecánica • Bloqueo físico del lumen intestinal • Intrínseco o extrínseco • Obstrucción parcial – lumen disminuido pero permite paso de contenido intestinal • Obstrucción completa – no permite el paso – simple – incarcerada – estrangulada Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition; Maingot`s abdominal operations elevenths edition
  • 4. Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition; Maingot`s abdominal operations elevenths edition
  • 5. Obstrucción intestinal funcional • Parálisis o dismotilidad intestinal • Ileo post operatorio • Estímulo local o sistémico Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition; Maingot`s abdominal operations elevenths edition
  • 6. Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition; Maingot`s abdominal operations elevenths edition
  • 7. Obstrucción intestinal temprana postoperatoria (mecánica) • 6 semanas • Diferenciarse de obstrucción intestinal e ileo • Adherencias agudas 90% – hernia interna – absceso intrabdominal – hematoma intramural Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition; Maingot`s abdominal operations elevenths edition
  • 8. • Estado nauseoso, vómito, distensión abdominal, constipación. Común. • Examen abdominal – dolor secundario a incisión – dolor enmascarado por analgésicos Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition; Maingot`s abdominal operations elevenths edition
  • 9. Epidemiología • Países industrializados – paises tercermundistas • Mujer > hombre • 80% intestino delgado • 1 % hospitalizaciones • 3% de emergencias quirúrgicas • 3% en 2 años de aquellos operados de intestino delgado-grueso • 3-30% mortalidad • 12% recurrencia tras conservador – 8-32% tras txqxSchwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition; Maingot`s abdominal operations elevenths edition
  • 10. Fisiopatología Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition; Maingot`s abdominal operations elevenths edition
  • 11. Distensión • Fundamental - constante fisiológica • Gas acumulado – mayoría tragado • 75% nitrogeno • Dilatación e inflamación ocasiona: – Activación de neutrófilos – Activación de macrofagos acumulados en capa muscular Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition; Maingot`s abdominal operations elevenths edition
  • 12. • Daño a los procesos motores y secretores – enzimas proteoliticas, citoquinas. • Aumento de oxido nitrico - agravando la dilatación e inhibiendo contracción Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition; Maingot`s abdominal operations elevenths edition
  • 13. • 12hrs – agua – electrolitos acumulados • 24hrs – acumulación acelerada • Fuga de plasma intraluminal, electrolitos y fluidos sucede Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition; Maingot`s abdominal operations elevenths edition
  • 14. • Bacterias intraluminales, prostaglandinas, radicales libres de oxigeno – secreción de fluidos • Absorción disminuye Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition; Maingot`s abdominal operations elevenths edition
  • 15. Motilidad intestinal • Fase temprana – incrementa • Fase tardía – disminuye • Interrupción de la función parasimpatica y simpatica Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition; Maingot`s abdominal operations elevenths edition
  • 16. Cambios cirtulatorios • Compresión extrinseca de las arcadas mesentericas por adhesión, fibrosis, masa o defecto herniario. • Torsión axial de la arteria mesenterica • Distensión progresiva Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition; Maingot`s abdominal operations elevenths edition
  • 17. • Aumento presión intraluminal • Aumento en la presión transmural sobre el flujo sanguíneo • Aumento permeabilidad de la mucosa y producción intramural de radicales libres de oxígeno • Peroxidación de componentes lipidicos Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition; Maingot`s abdominal operations elevenths edition
  • 18. Microbiología y translocación bacteriana • Gram positivos facultativos <106 colonias/ml – 108 colonias/ml organismos anaerobicos • 109 – 1010 colonias después de 12-48hrs • Reticulo endoplasmico se dilata a las 4hrs • Edema mitocondrial, necrosis epitelial focal, edema intracelular y degeneración en el núcleo (apoptosis) – 6-12hrs Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition; Maingot`s abdominal operations elevenths edition
  • 19. • Reducción en perfusión compromete las defensas mucosas • Bacterias invaden submucosa Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition; Maingot`s abdominal operations elevenths edition
  • 20. Etiología Adherencias • Enlaces anormales de tejido conectivo entre superficies de tejidos • 40-80% causantes • Re peritonización por implantación de células mesoteliales en multiples áreas del defecto • 2-5 días posteriores a la lesión Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition; Maingot`s abdominal operations elevenths edition
  • 21. • Leucocitos y linfocitos con líneas de fibrina • 24-36hrs macrofagos • 48hrs una capa de fibrina sobre la lesión • Células mesotelicas que cubren el defecto a los 2-4días Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition; Maingot`s abdominal operations elevenths edition
  • 22. • Matriz de gel de fibrina • Forma puentes entre dos superficies • Tipo de procedimiento quirúrgico: – Colonicos – Rectales – Procedimientos ginecológicos Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition; Maingot`s abdominal operations elevenths edition
  • 23. • Colectomía – 20% - 30dias – 20% 1-12meses – 20% 1-5años – 30% 5años Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition; Maingot`s abdominal operations elevenths edition
  • 24. Hernia • Incarceración intestinal en hernias de pared abdominal • Hernias internas • Hernias postoperatorias (segunda causa) Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition; Maingot`s abdominal operations elevenths edition
  • 25. • hombres > mujeres • 5% hernias externas procedimiento quirúrgico • 10-15% tejido intestinal necrótico Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition; Maingot`s abdominal operations elevenths edition
  • 26. Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition; Maingot`s abdominal operations elevenths edition
  • 27. Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition; Maingot`s abdominal operations elevenths edition
  • 28. Vólvulo • Torsión axial intestinal con su mesenterio • Población geriátrica • Larga historia de constipación Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition; Maingot`s abdominal operations elevenths edition
  • 29. Historia y examen físico • Dolor abdominal • Distensión • Constipación • Estado nauseoso • Vomito Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition; Maingot`s abdominal operations elevenths edition
  • 30. • Dolor abdominal y distensión • Estado nauseoso y vomito • Mas proximal – mas temprano y fuerte es el estado nauseoso y vómito – la distensión contrariamente Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition; Maingot`s abdominal operations elevenths edition
  • 31. • El tipo de dolor abdominal puede diferenciar obstrucción mecánica del ileo: • Como???? Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition; Maingot`s abdominal operations elevenths edition
  • 32. • Visceral • Pobremente localizado • Períodos cortos con episodios rapidos crescendo/decrescendo (30seg – 2min)
  • 33. • Eventos previos de obstrucción • Eventos quirúrgicos previos • Medicamentos actuales • Constipación crónica • Cambios en el calibre de las heces Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition; Maingot`s abdominal operations elevenths edition
  • 34. • Auscultación puede determinar la frecuencia, calidad de los sonidos del intestino obstruído • Ileo: – Ausencia de sonidos peristálticos – metálicos • Obstrucción mecánica: – Sonidos metálicos – Aumento de frecuencia Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition; Maingot`s abdominal operations elevenths edition
  • 35. Estudios radiológicos radiografías abdominales • Asas dilatadas en forma de lazo con niveles hidroaereos Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition; Maingot`s abdominal operations elevenths edition
  • 36. Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition; Maingot`s abdominal operations elevenths edition
  • 37. Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition; Maingot`s abdominal operations elevenths edition
  • 38. Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition; Maingot`s abdominal operations elevenths edition
  • 39. Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition; Maingot`s abdominal operations elevenths edition
  • 40. • Patrones de gas mediales • Presencia de valvulas • Plicas circulares que atraviesan el diámetro completo del intestino Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition; Maingot`s abdominal operations elevenths edition
  • 41. Estudios contrastados • Bario por enema – Bario diluído – Material hidrosoluble Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition; Maingot`s abdominal operations elevenths edition
  • 42. Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition; Maingot`s abdominal operations elevenths edition
  • 43. Role of water soluble contrast agents in assigning patients to a non-operative course in adhesive small bowel obstruction • Prospectivo • 27 pacientes • 100ml de gastrograsfin • 6hrs – 24 hrs • Vìa oral 91% • Procedimiento quirúrgico temprano 9% • Morbilidad mortalidad 0 2011 November; 26(6): 454–456.
  • 44. 2009 vol. 29 no. 2 423-439
  • 45. Manejo • Resucitación agresiva de fluidos • Prevención de aspiración • Laboratorios de control
  • 46. Guias bologna para diagnóstico y tratamiento de obstrucción intestinal 2010
  • 47. Cuando operar, cuando no??? • Sin signos de: – estrangulación – peritonitis – historia de vómito persistente – Signos tomográficos – Obstrucción parcial 2011 January 21. doi: 10.1186/1749-7922-6-5
  • 48. • Con signos de: – Pacientes con cirugía seis semanas previas – Estrangulación – Peritonitis – Hernia irreductible 2011 January 21. doi: 10.1186/1749-7922-6-5
  • 49. • Foster et al. Cirugía a la adminisión – menor dias de estancia, menor mortalidad, menor readmisiones por obstrucción • Análisis retrospectivo de 123 pacientes tratamiento conservativo: – 48hrs 75 – 72hrs 45 – 3 pacientes cirugía 2011 January 21. doi: 10.1186/1749-7922-6-5
  • 50. • Guias de EAST recomiendan: – Signos radiológicos en rx abdomen – Marcadores clinicos – Peritonitis • Garantizan LAPE 2011 January 21. doi: 10.1186/1749-7922- 6-5
  • 51. Quien puede ser manejado inicialmente con manejo conservador y que factores son predictores confiables de cirugía • Obstrucción completa y aumento de CPK predicen falla de NOM • Fluido intraperitoneal libre • Edema mesenterico • Historia de vomito • Dolor abdominal severo • La aparición de material de contraste a las 24 hrs en colon predice resolución 2011 January 21. doi: 10.1186/1749-7922- 6-5
  • 52. 2010 Komatsu et al. Modelo predictor de cirugía • Edad >65años • Presencia de ascitis en TAC • Drenaje de volumen >500ml en tercer dia • Especificidad 96% en alto riesgo • Sensibilidad 100% bajo riesgo 2011 January 21. doi: 10.1186/1749-7922- 6-5
  • 53. Otro modelo • Historia de dolor por 4 días o mas • Posición de resguardo • Niveles de proteina C-reactiva de 75mg/l • Cuenca leucocitaria 10x10 • Fluido intraperitoneal minimo 500ml • Reducción de la pared intestinal con contraste en TAC 2011 January 21. doi: 10.1186/1749-7922- 6-5
  • 54. • Abbas et al. 2007 • Aparición de material hidrosoluble a las 24hrs predice resolución de obstrucción • Sensibilidad 97% • Especificidad 96% 2011 January 21. doi: 10.1186/1749-7922- 6-5
  • 55. Que manejo conservativo debe usarse?? • No hay ventajas de tubo largo para descompresión a SNG (evidencia 1b) • Descompresión temprana es benefica (evidencia 2b) • El uso de Gastrogafin es seguro (evidencia 1ª) • Terapia oral con oxido de magnesio y L. acidophilus y simeticona puede acelerar la resolución (evidencia 1b) 2011 January 21. doi: 10.1186/1749-7922- 6-5
  • 56. Cuanto debe durar NOM y cuando descontinuarse?? • En ausencia de signos de estrangulación y peritonitis hasta 72hrs (evidencia 2b) • De persistir ileo al 3 día con drenaje mayor a 500ml cirugía es recomendado (evidencia 2b) • Con monitorización y ausencia de signos sugestivos de complicación hasta 10 dias. • Si a cualquier momento presenta leucocitosis 15000
  • 57. Tatamiento quirúrgico abierto o laparoscopico?? • Cirugía abierta cuando sospecha de SBO estrangulado (evidencia 2c) • Tratamiento laparoscópico en primer episodio de SBO debe ser intentado (evidencia 3b) • Riesgo menor de aderencias con incisiones transversas o Pfannenstiel 2011 January 21. doi: 10.1186/1749-7922- 6-5