Hemorragia de Tubo Digestivo Alta

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Hemorragia de Tubo Digestivo Alta

  1. 1. Hemorragia de Tubo Digestivo Alta Dra. Tania Villegas R3CG Centro Médico Nacional Manuel Ávila Camacho Servicio de Cirugía General
  2. 2. Definición Emergencias 2005;17:S40-S49
  3. 3. Etiología Sangrado Variceal  Esofágicas o gástricas Sangrado No Variceal  Resto de patologías World J Gastroenterol 2009 March 7; 15(9): 1099-1104
  4. 4. Etiología Enfermedad ulcerosa  Tumores malignos péptica  Secuelas de hipertensión Esofagitis portal Daño a la mucosa  Várices esofágicas, fondo inducido por gástrico medicamentos (AINES)  Gastropatía portal  Úlceras, erosiones hipertensiva Lesiones traumáticas o  Anomalías vasculares posquirúrgicas  Lesión de Dieulafoy  Lesión de Mallory-Weiss  Ectasia vascular del antro gástrico  Fístula arterio-intestinal  Angiodisplasia Sangrado del sistema  Síndrome Rendu-Osler- Hepato-pancreato-biliar Weber (telangiectasia Sangrado de divertículo hemorrágica hereditaria) duodenal Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5): 85–94
  5. 5. Gastrointestinal and Liver Disease.Sleisenger and Fortran’s.. 9th Ed. 2010.
  6. 6. Epidemiología Incidencia 50-170 por 100 000 habitantes / año Mortalidad 5-14% H:M 2:1 World J Gastroenterol 2009 March 7; 15(9): 1099-1104 Acta Medica Medianae 2007;46(4):38-43
  7. 7. Epidemiología Mortalidad  1er diagnóstico: 11%  Diagnóstico secundario: 33%  Edad y comorbilidades Estrato socioeconómico bajo Europ J Gastroenterol & Hepatol: 2009 (21);12 :1340-1346
  8. 8. Epidemiología Úlcera péptica 50-70%  100.000 hospitalizaciones /año  2 billones dólares/año  60% Duodeno 40% Gástricas Variceal  Mortalidad se incrementa hasta 30%  47-74% Sangrado recurrente Acta Medica Medianae 2007;46(4):38-43 World J Gastroenterol 2009 March 7; 15(9): 1099-1104
  9. 9. Epidemiología El sangrado se autolimita inclusive sin terapia específica hasta en el 80% de los pacientes 20% restante: continúa sangrando o re-sangrado  Mortalidad 30-40% World J Gastroenterol 2009 March 7; 15(9): 1099-1104 Gastrointestinal and Liver Disease. Sleisenger and Fortran’s.. 9th
  10. 10. Cuadro clínico Hematemesis 30% Melena 20%  50-100/d Ambos 50% Hematoquezia 5%  Masiva, distal al píloro Acta Medica Medianae 2007;46(4):38-43 Emergencias 2005;17:S40-S49
  11. 11. Cuadro Clínico Signos inespecíficos  Fatiga  Postración  Disnea  Angina 20%: Signos de hipovolemia  Síncope, palidez, sudoración, mareo, debilidad, xerostomía Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94 Emergencias 2005;17:S40-S49
  12. 12. Factores de riesgo asociados a malpronóstico Edad  Incremento en la mortalidad de 1.8 a 3 en mayores de 60 años (49-59 años)  De 4.5 a 12 en > 75 años (<75 años) NE 3 Comorbilidades  Falla cardiaca Mortalidad FR 1.8  Malignidad Mortalidad FR 3.8 NE 2-3 Enfermedad Hepática  Cirrosis : duplica mortalidad  Varices: Mortalidad >14% NE 3 Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
  13. 13. Factores de riesgo asociados a malpronóstico Estado de choque  Incremento de la mortalidad 3.8  Requerimiento de intervención NE 2 Persistencia del sangrado  Intervención FR 1.8  Mortalidad 50% NE 3 Hematemesis  Duplica la mortalidad NE 3 Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
  14. 14. Factores de riesgo asociados a malpronóstico Hematoquezia  Duplica las posibilidades de re-sangrado, mortalidad y cirugía NE 3 Niveles séricos Urea  Asociado a la necesidad de intervención NE 3 AINES y anticoagulantes NE 3  NO AFECTAN NEGATIVAMENTE LOS RESULTADOS CLÍNICOS DE LOS PACIENTES Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
  15. 15. Gastrointestinal and Liver Disease.Sleisenger and Fortran’s.. 9th Ed. 2010.
  16. 16. Criterios de admisión Edad mayor 60 años Sangrado activo: hematemesis o hematoquezia Inestabilidad hemodinámica Enfermedad hepática o antecedente de várices por hipertensión portal Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
  17. 17. Rockall
  18. 18. Rockall Pre-endoscópico  0: considerar manejo ambulatorio y pronto egreso  > 0: cálculo completo, endoscopía temprana GR D Post-endoscópico  >3: bajo riesgo de re-sangrado/muerte: egreso temprano y manejo ambulatorio GR D Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
  19. 19. Blatchford Predice  Mortalidad NE 3  Necesidad de tratamiento (endoscópico, transfusional, quirúrgico) Variables identificadas al ingreso Sensibilidad 99% Especificidad 32% NE 3 Identificar pacientes que requieren tratamiento <2ptos BAJO RIESGO: Tratamiento 2.6% Mortalidad 0%Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
  20. 20. World J Gastroenterol 2012 March 21; 18(11):1159-1165
  21. 21. Manejo Inicial Interrogatorio y anamnesis  Comorbilidades, cirugías, episodios previos  Medicamentos Exploración  SNG (16%) y TR  Estigmas hepáticos, equimosis o petequias Monitorización  Signos vitales Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94
  22. 22. Manejo Inicial Paraclínicos  Biometría hemática  Hb, Hto, Eritrocitos  Leucocitosis > 12-15 mil/mm3 (2-5hr)  Plaquetas  Urea plasmática  Incremento absorción, hipoperfusión  Cociente urea/creatinina  >90-100 diferencia HDA  Tiempos de coagulación  PFH Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94 Emergencias 2005;17:S40-S49
  23. 23. Manejo Inicial Hipotensión supina y taquicardia  Pérdida del 20-25% volumen intravascular  Bradicardia relativa  Incremento del tono vagal (compensador) Taquicardia o hipotensión ortostática  Pérdida de 10-20% volumen intravascular  Tilt Test: incremento 30 lpm ó mareos intensos o síncope  Sensibilidad 98%  Pérdidas agudas mayores de 1000cc Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94 Emergencias 2005;17:S40-S49
  24. 24. Manejo Inicial Hemorragia Digestiva Alta  Leve  PAS > 100mmHg y FC < 100 lpm  Grave  PAS < 100mmHg y FC > 100 lpm  Cambios ortostáticos (>10mmHg o > 20 lpm)  Signos de hipoperfusión periférica  Palidez, diaforesis, pérdida de recuperación capilar, cianosis, frialdad, livideces, alteraciones del nivel de conciencia World J Gastroenterol 2009 March 7; 15(9): 1099-1104
  25. 25. Manejo Inicial Vía aérea  Oxígeno suplementario  Intubación selectiva: deterioro neurológico, riesgo de broncoaspiración Resucitación NE 1, GR B  Cristaloides & coloides  TAS > 100 mmHg  Transfusión GR D  Pérdida 30% volumen circulante  Hb < 10mg/dL en hemorragia aguda Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING Europ J Gastroenterol & Hepatol: 2009 (21);12 :1340-1346
  26. 26. Manejo Inicial Tratamiento Médico Previo a Endoscopía  Inhibidores de la bomba de protones  Mantenre pH>6  Agregación plaquetaria y NE 1 formación del coágulo  No se observaron diferencias en mortalidad, re-sangrado o necesidad e cirugía NE 1  6.1 vs 5.5, 13.9 vs 16.6, 9.9 vs 10.2%  Omeprazol 80mg + 8mg/hr  Aceleró signos de resolución del sangrado y NE 1 redujo la necesidad de terapia endoscópicaScottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
  27. 27. Manejo Inicial Tratamiento Médico Previo a Endoscopía Procinéticos  Metoclopramida o eritromicina  Reducción significativa de la necesidad de repetir la endoscopía  OR 0.55  NO diferencia en la necesidad de hemoderivados, estancia hospitalaria, o cirugía Várices NE 1  Terlipresina 1-2mg IV, 4-8hrs  Control de la hemorragia, disminución de la mortalidad World J Gastroenterol 2012 March 21;18(11): 1202-1207 Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
  28. 28. Diagnóstico Endoscopía temprana Angiografía  0.5ml/min  Terapéutica: infusión de vasopresina o embolización  Hematoma, trombosis de arteria femoral, alergia a medio de contraste, IRA, isquemia intestinal, ataque isquémico transitorio 3% Gamagrafía  0.4ml/min  Tasa global de diagnóstico 45%  Eficacia en la localización 78% Gastrointestinal and Liver Disease. Sleisenger and Fortran’s.. 9th Ed. 2010.
  29. 29. Endoscopía Debe realizarse 24hrs (4-12hrs)  No influye en la mortalidad global NE 2  Identifica pacientes con alto riesgo (optimizar recursos) Inestables, sangrado activo  <24hrs: reduce requerimientos transfusionales, NE 2, 4 re-sangrado, necesidad de cirugía Estabilidad previa reduce las complicaciones cardiorespiratorias en el procedimiento NE 4Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
  30. 30. Clasificación Forrest IA  Úlceras con sangrado activo, pulsátil IB  Sangrado en capa desde el lecho ulceroso Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 1: 59-62
  31. 31. Forrest IIA  Úlceras sin sangrado activo  Estigmas de sangrado reciente  Vaso visible  Protuberancia pigmentada, lisa, 3mm  Hemostasia inestable IIB  Coágulo adherido  Lesión amorfa, roja, café o negra, >5mm, no se desprende con aspiración o lavado  Hemostasia estable Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 1: 59-62
  32. 32. Forrest IIC  Mácula plana  Mancha pigmentada plana, sin relieve III  Úlceras pépticas con fondo fibrinoso limpio Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 1: 59-62
  33. 33. Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 1: 59-62
  34. 34. Tratamiento Endoscópico Indicado en los pacientes con hemorragia activa o en capa o vaso visible  Forrest IA, 60- 80% de riesgo de persistir o recurrir  Forrest IB, 30% de riesgo  Forrest IIA, 50% de riesgo GR D El tratamiento del coágulo adherido es controversial, reservándose en general para los pacientes con algún otro predictor clínico de alto riesgo  Forrest IIB, 10-30% de riesgo Las lesiones Forrest IIC y III se consideran de bajo riesgo (menor al 10%) por lo que no se sugiere realizar tratamiento endoscópico. Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 1: 59-62 Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL
  35. 35. Tratamiento Endoscópico Inyección de epinefrina  1:10.000, hemostasia 95%, recurrencia 20%NE 1 Coagulación térmica  Argón, sonda multipolar NE 1  Perforación Mecánica  Clips NE 1  Recurrencia menor 9.5%  Necesidad de cirugía 2.3% Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
  36. 36. Tratamiento Endosópico Tratamiento COMBINADO  13 ml de adrenalina GR A  Térmico ó Mecánico  Preferentemente sobre monoterapia Várices esofágicas: ligadura GR A Várices gástricas: inyección de cianoacrilato B GRScottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
  37. 37. 2ª Endoscopía Endoscopía y tratamiento endoscópico  24hrs GR B  Tratamiento inicial SUBÓPTIMO  Acceso difícil, pobre visualización, o dificultades técnicas  Pacientes con re-sangrado Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
  38. 38. Terapia Farmacológica Prevención de Re-sangrado  Búsqueda intencionada de Helicobacter pylori GR A  Terapia de erradicación de H. pylori  Terapia antisecretora no debe continuar posterior a la erradicación en pacientes no usuarios de AINES Antibioticoterapia en pacientes con enfermedad hepática crónica GR AScottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
  39. 39. Indicaciones de Tratamiento Quirúrgico Paciente hemodinámicamente inestable a pesar de reanimación adecuada y tratamiento médico Hemorragia recurrente posterior a la estabilización y tratamiento endoscópico y re-endoscopía Hemorragia persistente que requiere transfusión de más de 3 unidades de concentrados eritrocitarios por día Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94
  40. 40. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OFACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING

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