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Hemorragia de Tubo Digestivo Alta
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Hemorragia de Tubo Digestivo Alta

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  • 1. Hemorragia de Tubo Digestivo Alta Dra. Tania Villegas R3CG Centro Médico Nacional Manuel Ávila Camacho Servicio de Cirugía General
  • 2. Definición Emergencias 2005;17:S40-S49
  • 3. Etiología Sangrado Variceal  Esofágicas o gástricas Sangrado No Variceal  Resto de patologías World J Gastroenterol 2009 March 7; 15(9): 1099-1104
  • 4. Etiología Enfermedad ulcerosa  Tumores malignos péptica  Secuelas de hipertensión Esofagitis portal Daño a la mucosa  Várices esofágicas, fondo inducido por gástrico medicamentos (AINES)  Gastropatía portal  Úlceras, erosiones hipertensiva Lesiones traumáticas o  Anomalías vasculares posquirúrgicas  Lesión de Dieulafoy  Lesión de Mallory-Weiss  Ectasia vascular del antro gástrico  Fístula arterio-intestinal  Angiodisplasia Sangrado del sistema  Síndrome Rendu-Osler- Hepato-pancreato-biliar Weber (telangiectasia Sangrado de divertículo hemorrágica hereditaria) duodenal Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5): 85–94
  • 5. Gastrointestinal and Liver Disease.Sleisenger and Fortran’s.. 9th Ed. 2010.
  • 6. Epidemiología Incidencia 50-170 por 100 000 habitantes / año Mortalidad 5-14% H:M 2:1 World J Gastroenterol 2009 March 7; 15(9): 1099-1104 Acta Medica Medianae 2007;46(4):38-43
  • 7. Epidemiología Mortalidad  1er diagnóstico: 11%  Diagnóstico secundario: 33%  Edad y comorbilidades Estrato socioeconómico bajo Europ J Gastroenterol & Hepatol: 2009 (21);12 :1340-1346
  • 8. Epidemiología Úlcera péptica 50-70%  100.000 hospitalizaciones /año  2 billones dólares/año  60% Duodeno 40% Gástricas Variceal  Mortalidad se incrementa hasta 30%  47-74% Sangrado recurrente Acta Medica Medianae 2007;46(4):38-43 World J Gastroenterol 2009 March 7; 15(9): 1099-1104
  • 9. Epidemiología El sangrado se autolimita inclusive sin terapia específica hasta en el 80% de los pacientes 20% restante: continúa sangrando o re-sangrado  Mortalidad 30-40% World J Gastroenterol 2009 March 7; 15(9): 1099-1104 Gastrointestinal and Liver Disease. Sleisenger and Fortran’s.. 9th
  • 10. Cuadro clínico Hematemesis 30% Melena 20%  50-100/d Ambos 50% Hematoquezia 5%  Masiva, distal al píloro Acta Medica Medianae 2007;46(4):38-43 Emergencias 2005;17:S40-S49
  • 11. Cuadro Clínico Signos inespecíficos  Fatiga  Postración  Disnea  Angina 20%: Signos de hipovolemia  Síncope, palidez, sudoración, mareo, debilidad, xerostomía Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94 Emergencias 2005;17:S40-S49
  • 12. Factores de riesgo asociados a malpronóstico Edad  Incremento en la mortalidad de 1.8 a 3 en mayores de 60 años (49-59 años)  De 4.5 a 12 en > 75 años (<75 años) NE 3 Comorbilidades  Falla cardiaca Mortalidad FR 1.8  Malignidad Mortalidad FR 3.8 NE 2-3 Enfermedad Hepática  Cirrosis : duplica mortalidad  Varices: Mortalidad >14% NE 3 Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
  • 13. Factores de riesgo asociados a malpronóstico Estado de choque  Incremento de la mortalidad 3.8  Requerimiento de intervención NE 2 Persistencia del sangrado  Intervención FR 1.8  Mortalidad 50% NE 3 Hematemesis  Duplica la mortalidad NE 3 Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
  • 14. Factores de riesgo asociados a malpronóstico Hematoquezia  Duplica las posibilidades de re-sangrado, mortalidad y cirugía NE 3 Niveles séricos Urea  Asociado a la necesidad de intervención NE 3 AINES y anticoagulantes NE 3  NO AFECTAN NEGATIVAMENTE LOS RESULTADOS CLÍNICOS DE LOS PACIENTES Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
  • 15. Gastrointestinal and Liver Disease.Sleisenger and Fortran’s.. 9th Ed. 2010.
  • 16. Criterios de admisión Edad mayor 60 años Sangrado activo: hematemesis o hematoquezia Inestabilidad hemodinámica Enfermedad hepática o antecedente de várices por hipertensión portal Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
  • 17. Rockall
  • 18. Rockall Pre-endoscópico  0: considerar manejo ambulatorio y pronto egreso  > 0: cálculo completo, endoscopía temprana GR D Post-endoscópico  >3: bajo riesgo de re-sangrado/muerte: egreso temprano y manejo ambulatorio GR D Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
  • 19. Blatchford Predice  Mortalidad NE 3  Necesidad de tratamiento (endoscópico, transfusional, quirúrgico) Variables identificadas al ingreso Sensibilidad 99% Especificidad 32% NE 3 Identificar pacientes que requieren tratamiento <2ptos BAJO RIESGO: Tratamiento 2.6% Mortalidad 0%Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
  • 20. World J Gastroenterol 2012 March 21; 18(11):1159-1165
  • 21. Manejo Inicial Interrogatorio y anamnesis  Comorbilidades, cirugías, episodios previos  Medicamentos Exploración  SNG (16%) y TR  Estigmas hepáticos, equimosis o petequias Monitorización  Signos vitales Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94
  • 22. Manejo Inicial Paraclínicos  Biometría hemática  Hb, Hto, Eritrocitos  Leucocitosis > 12-15 mil/mm3 (2-5hr)  Plaquetas  Urea plasmática  Incremento absorción, hipoperfusión  Cociente urea/creatinina  >90-100 diferencia HDA  Tiempos de coagulación  PFH Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94 Emergencias 2005;17:S40-S49
  • 23. Manejo Inicial Hipotensión supina y taquicardia  Pérdida del 20-25% volumen intravascular  Bradicardia relativa  Incremento del tono vagal (compensador) Taquicardia o hipotensión ortostática  Pérdida de 10-20% volumen intravascular  Tilt Test: incremento 30 lpm ó mareos intensos o síncope  Sensibilidad 98%  Pérdidas agudas mayores de 1000cc Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94 Emergencias 2005;17:S40-S49
  • 24. Manejo Inicial Hemorragia Digestiva Alta  Leve  PAS > 100mmHg y FC < 100 lpm  Grave  PAS < 100mmHg y FC > 100 lpm  Cambios ortostáticos (>10mmHg o > 20 lpm)  Signos de hipoperfusión periférica  Palidez, diaforesis, pérdida de recuperación capilar, cianosis, frialdad, livideces, alteraciones del nivel de conciencia World J Gastroenterol 2009 March 7; 15(9): 1099-1104
  • 25. Manejo Inicial Vía aérea  Oxígeno suplementario  Intubación selectiva: deterioro neurológico, riesgo de broncoaspiración Resucitación NE 1, GR B  Cristaloides & coloides  TAS > 100 mmHg  Transfusión GR D  Pérdida 30% volumen circulante  Hb < 10mg/dL en hemorragia aguda Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING Europ J Gastroenterol & Hepatol: 2009 (21);12 :1340-1346
  • 26. Manejo Inicial Tratamiento Médico Previo a Endoscopía  Inhibidores de la bomba de protones  Mantenre pH>6  Agregación plaquetaria y NE 1 formación del coágulo  No se observaron diferencias en mortalidad, re-sangrado o necesidad e cirugía NE 1  6.1 vs 5.5, 13.9 vs 16.6, 9.9 vs 10.2%  Omeprazol 80mg + 8mg/hr  Aceleró signos de resolución del sangrado y NE 1 redujo la necesidad de terapia endoscópicaScottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
  • 27. Manejo Inicial Tratamiento Médico Previo a Endoscopía Procinéticos  Metoclopramida o eritromicina  Reducción significativa de la necesidad de repetir la endoscopía  OR 0.55  NO diferencia en la necesidad de hemoderivados, estancia hospitalaria, o cirugía Várices NE 1  Terlipresina 1-2mg IV, 4-8hrs  Control de la hemorragia, disminución de la mortalidad World J Gastroenterol 2012 March 21;18(11): 1202-1207 Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
  • 28. Diagnóstico Endoscopía temprana Angiografía  0.5ml/min  Terapéutica: infusión de vasopresina o embolización  Hematoma, trombosis de arteria femoral, alergia a medio de contraste, IRA, isquemia intestinal, ataque isquémico transitorio 3% Gamagrafía  0.4ml/min  Tasa global de diagnóstico 45%  Eficacia en la localización 78% Gastrointestinal and Liver Disease. Sleisenger and Fortran’s.. 9th Ed. 2010.
  • 29. Endoscopía Debe realizarse 24hrs (4-12hrs)  No influye en la mortalidad global NE 2  Identifica pacientes con alto riesgo (optimizar recursos) Inestables, sangrado activo  <24hrs: reduce requerimientos transfusionales, NE 2, 4 re-sangrado, necesidad de cirugía Estabilidad previa reduce las complicaciones cardiorespiratorias en el procedimiento NE 4Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
  • 30. Clasificación Forrest IA  Úlceras con sangrado activo, pulsátil IB  Sangrado en capa desde el lecho ulceroso Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 1: 59-62
  • 31. Forrest IIA  Úlceras sin sangrado activo  Estigmas de sangrado reciente  Vaso visible  Protuberancia pigmentada, lisa, 3mm  Hemostasia inestable IIB  Coágulo adherido  Lesión amorfa, roja, café o negra, >5mm, no se desprende con aspiración o lavado  Hemostasia estable Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 1: 59-62
  • 32. Forrest IIC  Mácula plana  Mancha pigmentada plana, sin relieve III  Úlceras pépticas con fondo fibrinoso limpio Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 1: 59-62
  • 33. Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 1: 59-62
  • 34. Tratamiento Endoscópico Indicado en los pacientes con hemorragia activa o en capa o vaso visible  Forrest IA, 60- 80% de riesgo de persistir o recurrir  Forrest IB, 30% de riesgo  Forrest IIA, 50% de riesgo GR D El tratamiento del coágulo adherido es controversial, reservándose en general para los pacientes con algún otro predictor clínico de alto riesgo  Forrest IIB, 10-30% de riesgo Las lesiones Forrest IIC y III se consideran de bajo riesgo (menor al 10%) por lo que no se sugiere realizar tratamiento endoscópico. Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 1: 59-62 Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL
  • 35. Tratamiento Endoscópico Inyección de epinefrina  1:10.000, hemostasia 95%, recurrencia 20%NE 1 Coagulación térmica  Argón, sonda multipolar NE 1  Perforación Mecánica  Clips NE 1  Recurrencia menor 9.5%  Necesidad de cirugía 2.3% Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
  • 36. Tratamiento Endosópico Tratamiento COMBINADO  13 ml de adrenalina GR A  Térmico ó Mecánico  Preferentemente sobre monoterapia Várices esofágicas: ligadura GR A Várices gástricas: inyección de cianoacrilato B GRScottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
  • 37. 2ª Endoscopía Endoscopía y tratamiento endoscópico  24hrs GR B  Tratamiento inicial SUBÓPTIMO  Acceso difícil, pobre visualización, o dificultades técnicas  Pacientes con re-sangrado Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
  • 38. Terapia Farmacológica Prevención de Re-sangrado  Búsqueda intencionada de Helicobacter pylori GR A  Terapia de erradicación de H. pylori  Terapia antisecretora no debe continuar posterior a la erradicación en pacientes no usuarios de AINES Antibioticoterapia en pacientes con enfermedad hepática crónica GR AScottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
  • 39. Indicaciones de Tratamiento Quirúrgico Paciente hemodinámicamente inestable a pesar de reanimación adecuada y tratamiento médico Hemorragia recurrente posterior a la estabilización y tratamiento endoscópico y re-endoscopía Hemorragia persistente que requiere transfusión de más de 3 unidades de concentrados eritrocitarios por día Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94
  • 40. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OFACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING