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Fisura anal
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  • 1. Hendidura en el anodermo sobre esfínter interno en el margen externo del ano. Desgarro ó ulceración en el revestimiento epidérmico del conducto anal distal. Tiene forma longitudinal ó elíptica y se extiende entre el margen anal y la línea pectínea sin sobrepasarla. Nelson R. Anal fissure (chronic). En: BMJ Clinical Evidence Concise. 16th ed. London: BMJ Publishing Group Ltd.; 2006. p. 184-6.
  • 2. Localización Línea media posterior : 99% de los hombres 90% de las mujeres. Lockhart-Mummery y col Klosterhalfen y col Schouten y col Extensión 1 a 5 cm. BHARDWAJ R, VAIZEY CJ, BOULOS PB, HOYLE CH: Neuromyogenic properties of the internal anal sphincter: therapeutic rationale for anal fissures. Gut 2000; 46;861-868.
  • 3. Multifactorial Trauma del anodermo Disfuncion del esfinter anal interno Efecto irritante Enfermedades inflamatorias (Crohn, TBC) Qx previas Efecto isquemico Nelson R. Anal fissure (chronic). En: BMJ Clinical Evidence Concise. 16th ed. London: BMJ Publishing Group Ltd.; 2006. p. 184-6.
  • 4. -Incremento en la presión de reposo del esfínter anal interno. - Presiones de reposo duplican los basales . - Después de la distensión rectal la relajación esfinteriana es seguida por una marcada y prolongada contracción ("overshoot"). - Disminución de la perfusión sanguínea en la zona fisuraria. - Dolor - Retraso en la cicatrización
  • 5. AGUDA Triada: Dolor, contractura y ulceración. Otros síntomas: Sangrado escaso, prurito y secreción purulenta. Madoff RD, Fleshman JW. AGA technical review on the diagnosis and care of patients with anal fissure. Gastroenterology. 2003;124:235-45.
  • 6. CRONICA Elementos característicos: - Papila hipertrófica - Hemorroides centinela. Mantenimiento de una proctalgia defecatoria (continua o crisis agudas) Espasmo y contractura Lecho fisurario fibras del esfínter interno Madoff RD, Fleshman JW. AGA technical review on the diagnosis and care of patients with anal fissure. Gastroenterology. 2003;124:235-45.
  • 7. PRURITO ANAL ENFERMEDAD INFLATORIA DEL COLON CON REPERCUSION ANAL CARCINOMA DEL ANO TBC, HERPES, SIFILIS LEUCEMIA Nelson R. Anal fissure (chronic). En: BMJ Clinical Evidence Concise. 16th ed. London: BMJ Publishing Group Ltd.; 2006. p. 184-6.
  • 8. • Más frecuentes • Sin asociación patología digestiva o infecciosa Primarias • Relacionadas cuya sintomatología predomina (enfermedad de Crohn, TBC anal, enfermedades de transmisión sexual, síndromes linfoproliferativos, etc.) • Postoperatorio. Secundarias. Nelson R. Anal fissure (chronic). En: BMJ Clinical Evidence Concise. 16th ed. London: BMJ Publishing Group Ltd.; 2006. p. 184-6.
  • 9. MACROSCOPICO: Pérdida de sustancia de eje mayor longitudinal en forma de raqueta AGUDA: - Fondo con fibras rojas axiales - Bordes planos. Nelson R. Operative procedures for fissure in ano. Cochrane Database Syst Rev. 2005;2:CD002199.
  • 10. CRONICAS -Ulcera profunda. - Borde fibras blancas transversales; esfínter interno. - Bordes, socavados y ulcerados. Lesiones acompañantes : -Papila hipertrófica - Hemorroides centinela. Son engrosamientos probablemente vinculados a un grado leve de infección y edema linfático Nelson R. Operative procedures for fissure in ano. Cochrane Database Syst Rev. 2005;2:CD002199.
  • 11. MICROSCOPICO: Fondo de la fisura está formado por tejido de granulación Brown y col. Biopsias la histología del esfínter interno: - Fibrosis a lo largo del mismo - Formación de vacuolas claras e hialinas - Fibras musculares desprovistas de núcleo sustituidas por una capa colágeno Nelson R. Operative procedures for fissure in ano. Cochrane Database Syst Rev. 2005;2:CD002199.
  • 12. 1) Método clásico 2) Tratamiento con relajantes farmacológicos del EAI. Nelson R. Non surgical therapy for anal fissure. Cochrane Database Syst Rev. 2006;4:CD003431.
  • 13. 1.- METODO CLÁSICO: Primera medida terapéutica Objetivo terapéutico: Romper el círculo vicioso Materia fecal dura – Dolor – Espasmo esfinteriano -Mayor consumo de líquidos -Incorporación de una dieta rica en fibra Las fibras más útiles y fáciles de incorporar: -Salvado de trigo molido grueso - Semillas de plantago ovata y psyllium. Disminución del espasmo esfinteriano puede facilitarse con baños de asiento calientes. Dodi y col. Baño de asiento a 40º disminuye la presión de reposo del canal anal. Nivel de evidencia: Clase II Grado de recomendación: B Orsay C, Rakinic J, Perry WB, Hyman N, Buie D, Cataldo P, et al; Standards Practice Task Force;American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters for the management of anal fissures (revised). Dis Colon Rectum. 2004;47:2003-7.
  • 14. RELAJANTES FArMACOLÓGICOS DEL EAI El tratamiento farmacológico se fundamenta en: 1) La hipertonía esfinteriana esta asociada a la persistencia de la fisura. 2) Los tratamientos quirúrgicos para disminuir el tono esfinteriano pueden asociarse a disfunciones permanentes. Entre ellos los más notorios son: - Los nitratos orgánicos - Toxina botulínica - Bloqueadores de los canales de calcio4- Orsay C, Rakinic J, Perry WB, Hyman N, Buie D, Cataldo P, et al; Standards Practice Task Force;American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters for the management of anal fissures (revised). Dis Colon Rectum. 2004;47:2003-7.
  • 15. NITRATOS ORGÁNICOS: Nivel de evidencia: Clase I Grado de recomendación: A El óxido nítrico es un modulador del sistema nervioso entérico inhibidor del EAI. - Trinitrato de glicerol (nitroglicerina). -Dinitrato de isosorbide La liberación de óxido nitrico se da como respuesta a un estímulo no adrenérgico, no colinérgico . “Esfinterotomía química que alivia la hipertonía anal y en consecuencia mejora el flujo sanguíneo en el anodermo.” Orsay C, Rakinic J, Perry WB, Hyman N, Buie D, Cataldo P, et al; Standards Practice Task Force;American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters for the management of anal fissures (revised). Dis Colon Rectum. 2004;47:2003-7.
  • 16. Loder y col. demostraron que la aplicación tópica de trinitrato de glicerina al 2% -Disminuir la presión anal de reposo. Gorfine Un 77% de cicatrizaciones en fisuras anales y un 54% en úlceras anales 8 semanas de tratamiento con aplicaciones diarias cada 6 hs Recaídas. El 27% y 33% Efectos colaterales. -Cefaleas 29% y el 88% -Hipotensión ortostática -Sensación de escotomas. Orsay C, Rakinic J, Perry WB, Hyman N, Buie D, Cataldo P, et al; Standards Practice Task Force;American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters for the management of anal fissures (revised). Dis Colon Rectum. 2004;47:2003-7.
  • 17. BLOQUEADOrES DE LOS CANALES DE CALCIO: Nivel de evidencia: Clase I Grado de recomendación: A La contracción del EAI es mediada por el incremento de los niveles de calcio. -Nifedipina -Diltiazen Promueven la cicatrización: 65 – 95% Disminución de la presión anal de reposo que logran hasta en más del 30% Su acción se logra entre 3 y 5 horas luego de la aplicación topica Efectos colaterales: -Cefaleas -Hipotensión Nelson R. Non surgical therapy for anal fissure. Cochrane Database Syst Rev. 2006;4:CD003431.
  • 18. TOXINA BOTuLÍNICA Nivel de evidencia: Clase II Grado de recomendación: B Aplica por inyección intraesfinteriana “Nivel de la placa neuromuscular evitando que las fibras presinápticas autónomas liberen acetilcolina bloqueando de esta manera la neurotransmisión.” Parálisis temporaria del esfínter (esfinterotomía química) Mantiene un período no mayor a 3 meses. No hay acuerdo en el sitio anatómico de inyección, las Dosis. Nelson R. Non surgical therapy for anal fissure. Cochrane Database Syst Rev. 2006;4:CD003431.
  • 19. Cicatrización: 60 – 80% Efectos colaterales: -Incontinencia transitoria para gases menor al 10% -Materia fecal menor al 5% Recurrencias son comunes: Cerca del 20% de pacientes no cicatrizan Nelson R. Non surgical therapy for anal fissure. Cochrane Database Syst Rev. 2006;4:CD003431.
  • 20. TRATAMIENTO QUIRURGICO Las indicaciones básicas del tratamiento quirúrgico son: 1) Persistencia del dolor 2) Falta de respuesta al tratamiento médico. El objetivo fundamental: - Alivio sintomático “Modificar la función del esfínter interno para evitar su espasmo y aumentar el diámetro del conducto anal para disminuir la resistencia al pasaje de material fecal”
  • 21. DILATACIÓN ANAL Descripta por Recamier en 1838 para el tratamiento de la proctalgia fugaz y de la fisura anal. Goligher y col. recomendarón su aplicación con buenos resultados en 87-100% Recurrencia fisuraria tiene un amplio rango entre 0% y 56% COMPLICAICONES: Hematomas perianales VENTAJAS No producir heridas en el ano Un reintegro laboral rápido.
  • 22. TÁCTICAS y TECNICAS QUIRURGICAS Brodie en 1835 fue el primero en realizar una esfinterotomía anal. Un siglo después, Miles (Miles, W.E. Rectal Surgery. London Cassell y Co. 1939) acreditó la operación empiricamente por sus resultados En 1948 Gabriel la exéresis de la fisurapara supuestamente facilitar la cicatrización 1951, Eisenhammer describió correctamente la esfinterotomia como sección del esfínter anal interno.propone realizar una esfinterotomía lateral y no osterior. Parks8recomendó con mucho énfasis esta técnica en 1967. En 1969 Notaras sugiere realizar la esfinterotomía lateral sin efectuar una incisión cutánea (técnica cerrada)
  • 23. OPERACIÓN DE GABRIEL La exéresis de la fisura incluida en un triángulo con vértice en la línea pectínea y una base amplia en la piel perianal El triángulo debe ser amplio (la distancia entre el vértice y la base cutánea no menor a 4 cm) lo que permitiría la cicatrización sin acumulación de secreciones Desuso porque tiene un largo período de cicatrización y porque la esfinterotomía interna puede efectuarse por heridas mucho más pequeñas y fuera del ano.
  • 24. ESFINTErOTOMÍA LATErAL IzquIErDA El paciente puede ser ubicado en decúbito dorsal con los miembros inferiores hiperflexionados (posición proctológica), en posición de Sims o en decúbito prono (navaja-sevillana). La anestesia puede ser local, local con apoyo (neuroleptoanestesia), regional o general. Es indistinto el cuadrante (izquierdo o derecho, horas 3 ó 9)
  • 25. En la técnica subcutánea la sección muscular puede realizarse : -Adentro (Hoffmann-Goligher) -Afuera (Notaras). Parks a ese nivel se efectúa una incisión cutánea arciforme corta, de 2 a 4 mm, de convexidad externa. Se moviliza el colgajo cutáneo hacia adentro y la esfinterotomía se realiza desde el borde más inferior del EI hasta el nivel de la línea pectínea bajo control visual (Figs. 6 a 10). Se controla la hemostasia y se sutura el colgajo con 2 o 3 puntos de material reabsorbible (Fig. 11). Notaras8 en que co un bisturí interna co una tenot el bisturí por el sur sentido p al múscul pectínea. Luego se fuera y con un pe esfinterot Goligher adentro c de no lesi provocar absceso ( aconseja de las fibr internas" y una vez
  • 26. Las complicaciones con la ELI son bajas. Hananel y Gordon37 en 265 esfinterotomizados tuvieron 8,7% de complicaciones menores que se solucionaron con tratamiento médico. El índice de recurrencias fue 1,1% y tuvieron 4,9% cicatrizaciones retardadas (> 60 días). Proponen por tal motivo una esfinterotomía "a medida" para cada paciente. Para ello la altura de la sección no debe sobrepasar la altura de la fisura (en la mayoría de los casos la altura es entre 5 y 10 mm). Con esta técnica en 287 pacientes no tuvieron incontinencia y solo complicaciones menores y transitorias como control imperfecto para gases (1,4%), ensuciamiento leve (0,35%) y urgencia defectoria (0,7%). Hubieron 4 recurrencias y 1 persistencia de la fisura
  • 27. ESTADO ACTuAL En una excelente revisión bibliográfica reciente la Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto resu me los conceptos actuales de la cirugía de la fisura anal85. Sus conclusiones son: - La esfinterotomía lateral interna debería ser considerada el tratamiento de elección para el manejo quirúrgico de las fisuras anales refractarias. (Nivel de evidencia I, Grado de recomendación A). - Es superior a la técnica tipo Gabriel debido a que cicatriza más rápido, con menos dolor y menor índice de incontinencia. - No parece haber diferencias en los resultados utilizando la esfinterotomia abierta o cerrada. B) Se recomienda la realización de una esfintorotomía lateral interna (abierta o cerrada) en el tratamiento de la fisura anal crónica. (Grado de recomendación B.) C) Se sugier la realización de una fisurectomía (con o sin avance mucoso) en los casos de fisura anal crónica sin hipertonía del esfinter asociada. (Grado de recomendación C.)