Fistulas

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Fistulas

  1. 1. FISTULAS R2CG Ana Lilia Pacheco Carrillo
  2. 2. Fistula • Comunicación anormal y bien establecida entre dos superficies epitelizadas. • 4-6 dias Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491
  3. 3. Antecedentes • Mediados del S. XX  30-35% cierre espontaneo • Mortalidad 65-70% • 30% Reintervención Qx • 10-l5% Exito • Mortalidad Actual  20-25% Tratado de Cirugia General. AMCG. Fistulas Enterocutaneas. Cap 91. 729-36
  4. 4. Epidemiología • Centros Medicos de Tercer  70 por año. • 2 y el 5% de todas las cirugías realizadas en el aparato digestivo. • La mortalidad por fístulas del aparato digestivo en nuestro medio oscila entre el 20 y el 30%. • Entre 85% y 90% de las fístulas son postoperatorias. • Un 10% son espontáneas. Consenso Mexicano en el manejo integral de las fístulas del aparato digestivo. Cirujano General Vol. 22 Núm. 3 - 2000
  5. 5. Obstrucción intestinal Cáncer Necrosis pancreática infectada Manejo de abdomen abierto Anastomosis del tubo digestivo Radiación Postoperatoriodecirugía secundariaafactores como: Consenso Mexicano en el manejo integral de las fístulas del aparato digestivo. Cirujano General Vol. 22 Núm. 3 - 2000
  6. 6. Factoresde Riesgo Factores Generales •Hospedero •Desnutrición •Hipoperfusión tisular Factores locales. •Tejidos sujetos a intervención quirúrgica •Inflamación •Infección •Respuesta a los materiales de sutura Factores externos •Iatrogénicos •Técnicas •Criterios qx inadecuados Consenso Mexicano en el manejo integral de las fístulas del aparato digestivo. Cirujano General Vol. 22 Núm. 3 - 2000
  7. 7. Fisiopatología Fuga del contenido del aparato digestivo Contenerse No Contenerse Limitarse Formar un trayecto Inflamación Isquemia Solución de continuidad Mecanismo de lesión Tamaño Reacción inflamatoria peritoneal Lesión Consenso Mexicano en el manejo integral de las fístulas del aparato digestivo. Cirujano General Vol. 22 Núm. 3 - 2000
  8. 8. Clasificación • Externas • Internas • Esta clasificación depende del sitio hacia donde el gasto drene. Anatómica Consenso Mexicano en el manejo integral de las fístulas del aparato digestivo. Cirujano General Vol. 22 Núm. 3 - 2000
  9. 9. • Esófago • Estómago • Duodeno • Intestino delgado • Colon • Páncreas • Biliares Organica Consenso Mexicano en el manejo integral de las fístulas del aparato digestivo. Cirujano General Vol. 22 Núm. 3 - 2000
  10. 10. • • Gasto alto: • + 500 ml en 24 hrs • • Gasto moderado: • entre 200 y 500 ml en 24 hrs • • Gasto bajo: • - 200 ml en 24hrs Fisiológica Consenso Mexicano en el manejo integral de las fístulas del aparato digestivo. Cirujano General Vol. 22 Núm. 3 - 2000 Fístulas pancreáticas • gasto alto: +200 ml en 24 horas • gasto bajo: - 200 ml en 24 horas
  11. 11. Sitges-Serra Tipo I: Esofagicas, gastricas y duodenales Tipo II: Intestino Delgado Tipo III: Intestino Grueso Tipo IV: Drenan a través de un defecto mayor de 20cm AnatómicayFisiologica Consenso Mexicano en el manejo integral de las fístulas del aparato digestivo. Cirujano General Vol. 22 Núm. 3 - 2000
  12. 12. Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491
  13. 13. Clasificación de Fistulas Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491
  14. 14. Fistulas Gastricas y Duodenales ………………... • Resultan de perforaciones que comunican con organos adyacentes o pared abdominal. Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491
  15. 15. Complicaciones de las gastrectomías [40-350] D Mutter, J Marescaux
  16. 16. Fistulas Gastricas • Iatrogénicas en 80% de los casos. • Secundarias a cáncer, radiación, isquemia (Kozell y Martins, 2001). • Cuando ocurren por cáncer residual su mortalidad asciende hasta 75%. Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491
  17. 17. Endoscopia Laparotomía Laparoscopia • Polipectomía  cauterio lesión termica • Gastrostomia percutanea • Pickleman et al • Serie de 318 gastrectomias parciales • 1.3% Fuga anastomitica Gastroyeyunostomia • 1.4% Gastrectomía Total + Esofagoyeyunostomia en Y de Roux • 1.5% Banda Gastrica • 6% By Pass • Funduplicatura • Perdikis et al 2,453 procedimientos • 0.3 a 1.9% • Incidencia global del 1 % • Zuidema: Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract, 5th ed
  18. 18. • Dehiscencia de Anastomosis • Anastomosis a tensión • Vascularización insuficiente • Mala preparación de bordes • Anastomosis sobre tubo digestivo patológico. Complicaciones de las gastrectomías [40-350] D Mutter, J Marescaux
  19. 19. Fistulas Duodenales • Postquirúrgica en 85% de los casos. • Mortalidad puede llegar al 30% (Chapman y Dunphy, 1964). Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491
  20. 20. Endoscopia Laparotomía Laparoscopia • CPRE • Uso de engrapadoras 13.2% • Sutura 2.3% • Colecistectomía Zuidema: Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract, 5th ed
  21. 21. Mortalidad Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491
  22. 22. Clínica • Ileo persistente • Dolor Abdominal • Intolerancia Oral • Fiebre • Taquicardia • Inflamación en hxqx o sitio de drenajes • Gasto intestinal o gas Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491
  23. 23. Clínica • Esofago Saliva • Estomago  Mucoso, quemadura de la piel • DuodenoDorado / Amarilllo- Verdoso • Yeyuno Verdodo con grumos • Ileon terminal  Semiliquido, color mostaza o café. • Colon Fecaliode Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491
  24. 24. Clinica • Flujo Valor pronostico • Fuga Líquidos, ES, Proteinas, Lípidos, Vitaminas. • Mala digestión, falta de enzimas pancreaticas, malabsorción, anorexia. • Aumento gasto energetico • Trayecto fistuloso • Toxicidad de líquido • Septicidad Complicaciones de las gastrectomías [40-350] D Mutter, J Marescaux
  25. 25. Exploración • Fuga mínima  asintomática • Anastomosis  estenosis • Sutura esofagica: • intratoracica  4% • Gastricas  2.7% • Fuga abundante y precoz  Peritonitis  Mortalidad 50% Gravedad–EvoluciónClínica Complicaciones de las gastrectomías [40-350] D Mutter, J Marescaux
  26. 26. AbordajeDx • Labs • Fistulografía Gold standar • Esofagograma • SEGD • Transito intestinal • Colon por enema • TAC • USG Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491
  27. 27. Dx Ecografia Absceso SEG Fistula Azul Metileno Complicaciones de las gastrectomías [40-350] D Mutter, J Marescaux
  28. 28. Absceso subhepatico secundario a Fistula en muñon duodenal Punción del absceso Complicaciones de las gastrectomías [40-350] D Mutter, J Marescaux
  29. 29. • Origen de la fístula • Definición del trayecto como único o múltiple y si éste es largo o corto • El tamaño de la solución de continuidad • Si está comunicada o no con un absceso o con otro órgano • Si la fístula es lateral o terminal • El estado del intestino adyacente a la fístula • La presencia de obstrucción, con base en el seguimiento de material de contraste hacia la parte distal de la fístula Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491
  30. 30. Tratamiento Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491 Chapman: “la clave del manejo exitoso es: 1) controlar la fístula 2) combatir la sepsis 3) desde el comienzo, mantener un adecuado aporte nutricional”.
  31. 31. Manejo de las Fistulas intestinales Chapman et al 1964 Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491
  32. 32. Principios Generales • 1. Diagnóstico y reconocimiento • 2. Estabilización • 3. Tratamiento y cuidado definitivo Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491
  33. 33. Estabilización Líquidos y los electrólitos Equilibrio hemodinámico Corregir alteraciones hidroelectrolíticas como ácido-base. Ayuno, SNG, Foley, un catéter venoso central Corregir la anemia y mantener una oxigenación óptima a) Restitución: - Condicionado a la evaluación inicial del paciente - Manejo interdisciplinario Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491
  34. 34. Drenaje apropiado. AMB 10 dias Cultivo Absceso y/o colecciones intraabdominales Punción percutánea, canali zación al exterior. Drenaje abierto Peritonitis generalizada  reintervención control de la fuente de la infección. Fugas anastomóticas no deberán ser reparadas. Exteriorización o la desfuncionalización de los segmentos del aparato digestivo afectados. Toma de cultivos de exudados abdominales y el lavado exhaustivo de la cavidad. Se manejará cerrado o abierto. b) Sepsis: Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491
  35. 35. Tx.Medico • Prolongación de la duración del drenaje • Somatostatina 6mg/día • Reposo de tubo digestivo • Cuidados de la piel Complicaciones de las gastrectomías [40-350] D Mutter, J Marescaux
  36. 36. • Gasto alto  nutrición parenteral total • Fístulas de esófago, íleo (de bajo gasto) y colon  enteral desde su inicio • Fístulas biliares dieta normal • Fístulas + infección e inmunosupresión dietas por vía enteral, Inmunomoduladoras • Pacientes estables  dietas poliméricas estándar. • • Requerimientos calóricos 25 a 30 kcal por kg/ dia • Los pacientes con fístulas del aparato digestivo que requieren nutrición artificial deberán ser manejados por un equipo multidisciplinario con experiencia, que realice un manejo seguro y efectivo de la nutrición artificial c) Nutrición: Consenso Mexicano en el manejo integral de las fístulas del aparato digestivo. Cirujano General Vol. 22 Núm. 3 - 2000
  37. 37. d) Octreotide Gastrointestinal: Disminuye las secreciones Flujo sanguíneo mesentérico Resistencia vascular Flujo hepático Cir Gen 2000;22:221-225
  38. 38. Cir Gen 2000;22:221-225
  39. 39. Cir Gen 2000;22:221-225
  40. 40. Cir Gen 2000;22:221-225
  41. 41. Tx.Qx • Reinterveción Quirurgica • Drenaje externo de fugas • Exclusión temporal o definitiva de los segmentos patologicos. Complicaciones de las gastrectomías [40-350] D Mutter, J Marescaux
  42. 42. Fistulademuñon duodenal • 3 semanas • Reintervención • LAPE • Revisión abdominal completa. • Sutura • Fistulización dirigida Complicaciones de las gastrectomías [40-350] D Mutter, J Marescaux
  43. 43. Fistula de anastomosis gastroduodenal Reintervención Revisión abdominal Desmontaje de anastomosis dehiscente Cierre de muñon duodenal Gastrectomía Anastomosis gastroyeyunal  Cierre primario Complicaciones de las gastrectomías [40-350] D Mutter, J Marescaux

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