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Anatomía y fisiología de colon
 

Anatomía y fisiología de colon

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    Anatomía y fisiología de colon Anatomía y fisiología de colon Presentation Transcript

    • Colon DR. ARSENIO TORRES DELGADO CG
    • ANATOMIA • El intestino grueso esta formado por las siguientes estructuras anatomicas ▫ Valvula Ileocecal ▫ Apendice ▫ Ciego ▫ Colon ascendente ▫ Colon Transverso ▫ Colon descendente ▫ Sigmoides ▫ Ano-recto
    • Anatomia Ciego Situado en fosa iliaca derecha En 60% de paciente se encuentra en pelvis verdadera 20% de los individuos tienen ciego movible verdadero Entre colon inferior y el ciego pueden insertarse pliegues del mesenterio del ileon terminal que forman una fosa ileocecal superior y otra inferior.
    • Colon
    • Colon • Colon ▫ Unido a la pared posterior del cuerpo y recubierto por peritoneo en su parte anterior, externa e interna. ▫ Variaciones:  Surco paracolico  Escotadura paracolica  Colon movible con mesenterio
    • Colon • Cuando existe un mesocolon, son extremadamente movibles el ciego y el colon ascendente proximal (Ciego móvil) • Puede dar por resultado un vólvulo del ciego y el colon derecho
    • Colon • La disminución de la movilidad de colon puede depender de bandas de tejido conjuntivo anormales que pasan a través del colon ascendente abajo del peritoneo (membrana o velo de jackson) • Pueden tener o no vascularización
    • Colon Colon transverso • El colon transverso inicia en el punto en que el colon gira súbitamente a la izquierda (Angulo hepático) • Termina en otro doblamiento hacia abajo brusco (Angulo esplénico), relacionado con la superficie superoexterna del bazo, la cola del páncreas arriba y la superficie anterior del riñon izquierdo adentro. • Tiene un mesenterio fusionado secundariamente con la pared posterior de la trascavidad de los epiplones. Apoyado por el ligamento renocolico, una parte del mesocolon transverso.
    • Colon Colon descendente • El colon descendente esta recubierto en la parte anterior por peritoneo. • Normalmente carece de mesenterio en las áreas externa e interna. • Cuando existe un mesenterio rara vez es largo para permitir el vólvulo del colon izquierdo.
    • Colon • A nivel de la cresta iliaca, el colon descendente se constituye en el colon sigmoide: ▫ Iliaca (fija) ▫ Pelvica (Mesenterio)
    • Recto y ano • Recto y conducto anal La unión entre el colon sigmoide y el recto suele describirse como: ▫ El nivel al cual desaparece el mesenterio sigmoide, así mismo las saculaciones y apéndices epiploicos, y se ensanchan las tenias para formar una capa muscular completa (transición larga) ▫ El nivel al cual se divide la arteria hemorroidal superior enramas izquierda y derecha
    • Recto y ano • Anatomia General ▫ Las capas de la pared del intestino grueso son en escencia similares a las del delgado. ▫ Sus diferencias principales son:  Ausencia de vellosidades mucosas  Muscular externa longitudinal en 3 bandas precias (tenias) en lugar de un cilindro continuo  Presencia de apéndices epiploicos
    • Recto y ano • Recto ▫ El recto superior contiene tres pliegues:  Superior izquierdo  Medio derecho  Inferior izquierdo (valvulas de Houston) ▫ Durante la sigmoidoscopia se encuentran 4-7 cms, 8-10cms, 10-12 cms del anillo anal.
    • Recto y ano • Conducto anal ▫ Rodeado por 2 capas de músculo liso ▫ La más interna formada por una túnica circular (esfinter interno del conducto anal) ▫ La segunda capa de musculo liso está constituida por fibras longitudinales que se continúan con las fibras de las tenias del colon ▫ Las fibras musculares longitudinales impiden la separación de los elementos esfinterianos entre sí.
    • Recto y ano • El esfinter externo, constituido por músculo estriado tiene 3 asas separadas: ▫ Subcutánea ▫ Superficial ▫ Profunda • Confieren un cierre anal eficiente • La porción subcutanea rodea las desembocadura del ano y se inserta en la piel perianal en la parte anterior.
    • Recto y ano • La porción superficial rodea el ano y se une al ligamento anococcígeo, que se fija en la parte posterior al coccix. • En la parte Anterior se insertan algunas fibras en los músculos perineales transversos en el cuerpo perineal y origina un espacio potencial hacia el cual pueden abrirse fistulas anteriores. • La porción profunda rodea al conducto y esta relacionada estrechamente con el cabestrillo puborrectal.
    • Recto y ano
    • Recto y ano • Recubrimiento del conducto anal quirugico • 3 regiones histologicas ▫ Zona cutánea (linea anocutanea)  Recubierta de piel pigmentada, foliculos pilosos,glandulas sebaceas. ▫ Zona transicional  Piel modificada con glándulas sebaceas sin pelo ▫ Linea pectinada  Definen los bordes libres de las valvulas anales.
    • Vasculatura de colon y recto • Arterias ▫ Arteria Mesentérica Superior  Ciego y colon reciben su irrigación de dos ramas de la arteria mesentérica superior: Arteria ileocólica y cólica derecha superior.  Estas ramas forman arcadas que pasan a vasos rectos a la pared del lado interno del colon.  En la superficie de colon se dividen en ramas corta y larga  Las primeras irrigan lado interno o mesentérico del colon y las últimas el lado externo o antimesentérico.
    • Vasculatura de colon y recto • El colon transverso recibe irrigación dela arteria cólica media que proviene de la arteria mesenterica superior. • La porción izquierda del colon transverso está irrigada por la arteria cólica izquierda, una rama de Art. Mesenterica inferior.
    • Vasculatura de colon y recto • Arteria Cólica Media ▫ Irriga a colon transverso y se bifurca de 3 a 11 cms de la pared del colon. Puede no existir en 5 a 8% de población. ▫ Origen en arteria mesenterica superior en la mayor parte de los casos. ▫ Puede originarse de la arteria pancreatoduodenal inferior.
    • Vasculatura de colon y recto • Arteria Mesentérica Inferior ▫ Proviene de la Aorta a nivel de L3 ▫ Longitud varia de 1.5 a 9 cms ▫ Ramas  Ateria Colica Izquierda (ascendente)  Arterias Sigmoideas (1 a 9 ramas)  Arteria Hemorroidal Superior
    • Vasculatura de colon y recto • Arteria Marginal (Drummond) ▫ Constituida por una serie de arcadas. ▫ Forman un vaso único que sigue paralelo al borde mesentérico del intestino grueso, a una distancia de 1 a 8 cms de la pared intestinal. ▫ Puede terminar en la arteria hemorroidal superior.
    • Vasculatura de colon y recto • Variaciones en las arterias A) Patron Típico B) Arteria marginal incompleta en X C) Arterias del colon, generalmente hay menos D) Patron de las arterias sigmoideas (punto crítico de Sudeck)
    • Vasculatura de colon y recto
    • Vasculatura de colon y recto • Arterias del recto y conducto anal ▫ Hemorroidal superior ▫ Hemorroidal Media ▫ Hemorroidal Inferior • El recto y el conducto anal reciben irrigación de una arteria sola y dos pares de ellas.
    • Vasculatura de colon y recto • La arteria hemorroidal superior proviene de la arteria mesentérica inferior y desciende a la pared posterior del recto superior. • Se divide y envía ramas derecha e izquierda a las paredes laterales de la porción media del recto hasta la línea pectinea.
    • Vasculatura de colon y recto • El tronco principal de la arteria hemorroidal media es inferior al tallo rectal. Puede correr peligro al separar el recto de las vesículas seminales, la próstata y la vagina. • En hombres irriga principalmente musculatrua rectal y la prostata.
    • Vasculatura de colon y recto • Las arterias hemorroidales inferiores provienen de las arterias pudendas internas y siguen en sentido ventral hacía la línea media. • Irrigan conducto anal distal, línea pectinea. • La Arteria Sacra media se origina justo arriba de la bifurcación de la aorta y desciende atrás del peritoneo, en la superficie anterior de las vértebras lumbares inferiores, el sacro y el cóccix. Envia varias ramas muy pequeñas a la pared posterior del recto.
    • Colon • El colon se origina del intestino medio y el intestino posterior o caudal • Intestino medio: ▫ Ciego, apéndice ▫ Colon Ascendente ▫ 2/3 proximales del colon transverso • Intestino posterior: ▫ 1/3 proximal de transverso ▫ Colon descendente ▫ Sigmoides ▫ Recto ▫ Ano • Irrigación  Arteria mesentérica superior
    • Embriologia • Colon ▫ Derivado del Intestino Medio  Ciego y apéndice vermiforme  Colon ascendente  Mitad derecha a dos terceras partes del colon transverso ▫ Irrigación  Arteria mesentérica superior
    • Embriologia • Las asas del intestino medio están suspendidas de la pared abdominal dorsal gracias a un mesenterio alargado
    • Embriologia • Rotación del intestino medio ▫ Se forma el asa del intestino medio ▫ Herniación umbilical fisiológica  Inicio de 6ª semana  Migración normal del intestino medio hacia adentro del cordón umbilical ▫ Asa de intestino medio  Extremidad craneal  Extremidad caudal
    • Embriologia • La extremidad craneal crece con rapidez y forma las asas intestinales • La extremidad caudal sufre muy pocos cambios a excepción del divertículo cecal
    • Embriologia • Dentro del cordón umbilical, el asa de intestino medio gira 90º alrededor del eje de la arteria mesentérica superior ▫ Extremidad craneal hacia la derecha ▫ Extremidad caudal hacia la izquierda • Se forma el intestino delgado (yeyuno e íleo)
    • Embriologia • Regreso del intestino medio al abdomen ▫ 10ª semana de gestación ▫ Reducción de la hernia del intestino medio ▫ Intestino delgado (ext. Craneal) regresa primero  Posterior a arteria mesentérica superior  Ocupa porción central del abdomen ▫ Intestino grueso nueva rotación de 180º contrario a manecillas de reloj sumando 270º
    • Embriologia • Ciego ▫ Regresa finalmente ▫ Ocupa el lado derecho del abdomen ▫ Caudal al lóbulo derecho hepático • Colon ascendente ▫ Se hace reconocible conforme se alarga la pared abdominal posterior.
    • Embriologia • Ciego y apéndice Vermiforme ▫ Diverticul0 cecal aparece en la sexta semana ▫ Protuberancia sobre borde anti mesentérico de extremidad caudal de intestino medio ▫ El vértice del divertículo cecal no crece tan rápido como el resto (Apéndice)
    • Embriología
    • Embriologia • Variaciones de posición de Apéndice ▫ A medida que se agranda colon ascendente puede localizarse:  Rectrocecal (posterior al ciego) 64% población  Retrocólico (posterior a colon)  Pélvico (sobre borde de pelvis)
    • Embriología
    • Embriologia • Malformaciones del intestino medio ▫ La mayor parte surge de Rotación incompleta, fijación incompleta o ambas • Onfalocele ▫ 1de casi 6000 nacimientos ▫ Resulta de la incapacidad para regresar a la cavidad abdominal durante la 10ª semana ▫ 1 sola asa de intestino o la mayor parte ▫ Cubierta de saco es el epitelio de cordón umbilical.
    • Embriología • Falta de rotación del intestino medio ▫ Suele denominarse colon colocado a la izquierda ▫ Asintomático ▫ Puede ocurrir un vólvulo (torsión) el intestino ▫ Surge cuando el asa de intestino medio no gira conforme entra al abdomen ▫ Puede obstruir la arteria mesentérica superior resultando en infarto y gangrena.
    • Embriología • Rotación Mixta y vólvulo ▫ El ciego se sitúa inferior al píloro y se fija a la pared abdominal posterior. ▫ Puede provocar obstrucción duodenal por vólvulo intestinal (bandas peritoneales). ▫ Se origina por rotación incompleta delos últimos 90º de rotación.
    • Embriologia • Rotación invertida ▫ Rotación de asa de intestino medio a favor de manecillas de reloj ▫ Duodeno se situara anterior a la arteria mesentérica superior. ▫ Colon transverso se situara posterior a la arteria. ▫ Puede haber obstrucción de colon transverso por presión de la arteria.
    • Embriología • Ciego y Apéndice subhepáticos ▫ No es muy frecuente ▫ Adherencia de Ciego a superficie inferior del hígado durante periodo fetal inicial ▫ Arrastrado en sentido superior conforme hígado disminuye de tamaño ▫ Problema diagnóstico en Apendicitis
    • Embriología • Ciego Móvil ▫ 10% de población ▫ Puede herniarse en el conducto inguinal derecho ▫ Resultado de la fijación incompleta del colon ascendente ▫ Puede ocurrir torsión del ciego
    • Embriologia • Intestino Posterior ▫ Derivados:  1/3 izquierdo hasta la mitad o porción distal del colon transverso  Colon descendente  Colon sigmoide  Recto  Porción superior del conducto anal  Epitelio de la vejiga y mayor parte de la uretra
    • Embriología • Intestino posterior ▫ Irrigación  Arteria mesentérica inferior ▫ Cloaca: porción terminal de intestino posterior ▫ Membrana cloacal  Compuesta por endodermo de la cloaca  Ectodermo del proctodeo o fosa anal ▫ Porción terminal de la cloaca recibe ventralmente al alantoides
    • Embriología • Fijación de intestino posterior ▫ Colon descendente se hace retroperitoneal ▫ El mesenterio del colon sigmoide se conserva aunque es más corto que el del embrión.
    • Embriología • Cloaca ▫ Se divide en 2 porciones  Ventral  Dorsal ▫ Recto y porción craneal del conducto anal ▫ Seno urogenital ventralmente • Proctodeo ▫ Fosa ectodérmica ▫ 1/3 inferior de conducto anal
    • Embriología • Malformaciones intestino posterior ▫ Mayoría en región anorrectal ▫ Desarrollo anormal de tabique urorrectal
    • Anomalias congénitas de colon • Estenosis y atresias ▫ Ocurren en el mismo patrón que intestino delgado ▫ Menos comunes en colon ▫ Frecuencia 4.6 a 11.5% ▫ Atresias diafragmáticas (more tipo 1)  Colon sigmoides colon ascendente ▫ Atresias segmentarias completas (more tipoIII)  Colon transverso
    • Embriologia • Malformaciones Anorrectales ▫ Agenesia Anal, con fístula o sin ella  Separación incompleta de la cloaca por el tabique urorrectal  1/3 parte de las malformaciones urorrectales
    • Embriología • Estenosis Anal ▫ Posición normal pero conducto anal es angosto ▫ Debido a ligera desviación dorsal del tabique urorrectal
    • Embriología • Atresia membranosa o ano imperforado ▫ Separado del conducto anal por una capa delgada de tejido ▫ Debido a defecto de perforación de membrana anal al final de 8ª semana
    • Embriología • Atresia Rectal ▫ El conducto anal y recto están presentes pero separados ▫ Debido a recanalización anormal del colon o suministro sanguíneo defectuoso
    • Embriologia • Enfermedad de Hirschsprung ▫ Colon agangliónico ▫ Resultado de células ganglionares en el colon distal ▫ Error en la migración de células ganglionares hacia el colon a partir de la cresta neural ▫ Ausencia de células ganglionares parasimpáticas en los plexos de Auerbach y Meissner
    • Embriología
    • Embriología
    • Histología • Epitelio del ciego, colon y recto superior ▫ Células cilindricas ▫ Células mucosas (caliciformes) ▫ Celulas de micropliegues ocasionales
    • Histología • Celulas cílindricas ▫ Glandulas intestinales ▫ Son las más numerosas ▫ Intercambio de iones ▫ Reabsorción de agua ▫ Anticuerpos IgA
    • Histologia • Células mucosas (Caliciformes) ▫ Estructura similar a intestino delgado • Células de micropliegues ▫ Presentan microvellosidades largas ▫ Situadas sobre foliculos linfoides • Células precursoras ▫ En la base de las glandulas intestinales ▫ Mitosis periódicas para producir flujo de células
    • Histología • Células enteroendocrinas ▫ Sobre las bases de las glándulas ▫ Secretan en la lamina propia • Células en Cepillo ▫ Infrecuente célula epitelial cilíndrica ▫ Penacho apical de largas microvellosidades rectas
    • Histología • Glándulas Criptas del Colon ▫ Tubulos epiteliales estrechos ▫ Proporcionan aspecto criboso a mucosa ▫ Tapizadas por células epiteliales cilíndricas
    • Histología • Lamina propia ▫ Formada por tejido conjuntivo que proporciona soporte al epitelio ▫ Foliculos linfoides solitarios  Más abundante en ciego, apéndice y recto.
    • Histología • Muscularis Mucosae ▫ Contiene capas  Longitudinal  Circular • Submucosa ▫ Similar a la de intestino delgado • Muscular externa ▫ Capa longitudinal externa ▫ Circular interna de músculo liso
    • Histología
    • Histologia • Tenias Colicas ▫ Bandas longitudinales ▫ 3 tenias  Tenia libre  Anterior en el cielo, colon ascendente, descendente y sigmoide  Tenia Mesocolica  Posteromedial en el ciego, colon ascendente, descendente y sigmoides  Tenia epiploica  Posterolateral en el ciego
    • Histologia
    • Histología • Serosa ▫ Peritoneo Visceral ▫ Extensión variable ▫ Forma pequeños apéndices epiploicos ▫ Tejido conjuntivo laxo subseroso conecta el peritoneo con la capa muscular externa.
    • Invervación • Se divide en ▫ Simpatica ▫ Parasimpatica • Simpatica (inhibidores) ▫ Ciego, Apendice, colon ascendente, 2/3 derechos de transverso ▫ Procedente de ganglios celiacos y mesentericos superiores • Parasimpatica (estimulantes) desde el vago
    • Invervación • Parasimpática ▫ Nervio Vago ▫ De nervios esplácnicos pélvicos ▫ Pasan a los plexos hipogástricos inferiores  Inervación recto, mitad superior del canal anal • Nervios Simpáticos ▫ Provienen de T6-T12, L1-L3
    • Inervación • Recto y Ano ▫ Esfinter ínterno  Fibras simpáticas  Plexo hipogástrico  Fibras parasimpáticas  Nervios esplacnicos pelvicos (S2,S3,S4)  Motora de esfínter externo  Rama rectal inferior de nervio pudendo (S2,S3)  Rama perineal de S4
    • Inervación
    • Invervación • La distensión rectal inicia la relajación del esfínter anal interno • Cierre voluntario efectivo del esfínter anal externo
    • Invervación • Defecación con relajación de ambos esfinteres • Contracción muscular de la pared rectal • Aumento de la presión intraabdominal
    • Recto • Fascias y espacios rectales ▫ Fascia pelvica pararrectal  Tej. Conjuntivo laxo ▫ Fascia de Waldeyer  Desde superficie anterior del sacro inferior ▫ Fascia rectovesical  Entre el recto y las vesiculas seminales
    • • Asas del esfinter anal ▫ Profunda ▫ Superficial ▫ Subcutanea
    • Drenaje venoso • Siguen el mismo trayecto arterial ▫ Vena mesentérica superior:  Ciego  Colon ascendente  Colon transverso ▫ Las venas de la flexura hepática
    • Drenaje Venoso • Venas rectales superiores ▫ Proceden de plexo rectal interno • Venas rectales medias ▫ Submucosa de ampolla rectal • Venas rectales inferiores ▫ Drenan el plexo rectal externo canal anal inferior
    • Drenaje linfático • Ganglios mesentéricos ▫ 100 – 150 ▫ 3 series:  Murales (ramas terminales de art.yeyunales e ileales)  Intermedios  Yuxtaarterial (tronco superior de art. Mesenterica superior)
    • Drenaje linfatico • Ganglios ileocolicos ▫ 10 – 20 alrededor de art. Ileocolica  Ileales  Ileocolicos anteriores  Ileocolicos posteriores  Apendicular
    • Ganglios Colicos • 4 grupos ▫ Epicolicos ▫ Paracolicos ▫ Colicos intermedios ▫ Colicos pretermiales
    • Drenaje linfatico • Recto y conducto anal ▫ Arriba de la linea pectinea el drenaje es por los ganglios mesentéricos inferiores ▫ Debajo de la línea pectinea el drenaje es por los ganglios inguinales
    • Fisiologia • El colon es el mayor sitio de absorción de agua e intercambio electrolítico • 90% de agua de líquido ileal es absorbido al día (aproximadamente 1000 a 2000 mL/d) hasta 5000 ml como máximo
    • Fisiologia • El sadio es absorbido activamente por la bomba Na-K ATPasa. • Absorción de hasta 400 meq/día • El agua se absorbe pasivamente en un gradiente osmótico junto al sodio transportado
    • Fisiologia • K ▫ Secretado en la luz colónica ▫ Absorbido por difusión pasiva • Cl ▫ Es absorbido activamente por un intercambio Cloro-Bicarbonato
    • Fisiología • Requiere acción coordinada de 3 funciones: ▫ Absorción ▫ Secreción ▫ Motilidad
    • Fisiología • Función absortiva ▫ Fundamentalmente colon ascendente ▫ Absorción de agua ▫ Deshidratación de las heces ▫ Electrolitos ▫ Vitaminas ▫ Ácidos grasos ▫ Compuestos nitrogenado
    • Fisiología • Función secretora: ▫ Células Caliciformes  Producción de secreción mucosa viscosa y alcalina  Protege la mucosa y neutraliza ácidos irritantes producidos por fermentación bacteriana
    • Fisiologia • Degradación bacteriana de proteínas y urea produce Amoniaco • Amoniaco es obsorbido y transportado al higado • Absorción es dependiente del pH ▫ Disminución de absorción debido a bacterias colonicas disminuidas o aumento en el pH intraluminal (administración de lactulosa)
    • Fisiologia • Ácidos grasos de cadena corta ▫ Acetato, butirato y propionato ▫ Producidos por fermentación bacteriana de la dieta ▫ Fuente de energía para la mucosa colónica ▫ La ausencia de fuente dietética puede ocasionar atrofia de mucosa (ej. Ileostomia, colostomia)
    • Fisiología • Microflora de colon ▫ Bacterias representan 30% de peso fecal seco ▫ Anaerobios predominantemente:  Bacteroides  Escherichia coli ▫ Metabolismo de  Carbohidratos  Proteínas
    • Fisiología • Microflora de colon ▫ Participa en el metabolismo de  Bilirrubina  Ácidos biliares  Estrógenos  Colesterol ▫ Bacterias también necesarias para producción de Vitamina K ▫ Supresión de Clostridium Difficile
    • Fisiología • Gas intestinal ▫ Proviene de aire deglutido, difusión de sangre, producción intraluminal • Componentes ▫ Nitrógeno ▫ Oxígeno ▫ CO2 ▫ Hídrogeno ▫ Metano • 100 a 200 ml gas/día • Flatos 400 a 1200 mL según alimentación
    • Fisiología • Motilidad ▫ No es cíclica ▫ Contracciones intermitentes • Amplitud baja ▫ Corta duración ▫ Ocurren en brotes ▫ Tiempo para absorción de agua y electrolitos • Amplitud alta ▫ Movimientos en masa ▫ Activación colinergica
    • Fisiología • Defecación ▫ Mecanismo coordinado • Elevación de presiones intraabdominales y rectales • Relajación del piso pélvico • Relajación refleja de esfínter anal interno • Reflejo de muestreo (diferenciar heces solidas, líquidas, gas) ▫ Respuesta de acomodación
    • La Enfermedad de Crohn (EC) y la Colitis Ulcerativa Crónica Idiopática (CUCI) comprenden una serie de enfermedades inflamatorias idiopáticas y heterogéneas resultado de una desregulación del sistema inmune entérico. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
    • ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Espectro Clínico ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Enfermedad de Crohn Colitis ulcerativa Colitis indeterminada
    • Colitis Indeterminada En casos en donde los hallazgos macroscópicos e histológicos no cumplen los criterios para EC o CUCI, se aplica el termino “colitis indeterminada”. • Colitis Indeterminada, a favor de CUCI: Lesión de la mucosa que semeja CUCI, pero sin fístulas, inflamación mucosa transmural, lesiones skip o participación del íleon. • Colitis Indeterminada, a favor de EC: Lesión regional similar a EC, pero sin granulomas o agregado linfoide transmural en áreas sin úlceras profundas.
    • COLITIS ULCEROSA CRONICA INESPECIFICA (CUCI)
    • CUCI: epidemiología 1 • Distribución mundial. • Prevalencia de 50 a 80:100,000; en áreas de alta incidencia. • Incidencia estable. • En México, probablemente 10 veces menos. • Posible dificultad diagnóstica en países con colitis infecciosas frecuentes.
    • CUCI: epidemiología 2 • Adultos jóvenes (20 - 40a). • Posible segundo pico en ancianos. • Posible mayor frecuencia en mujeres. • Predominancia en población judía. • Incidencia familiar reconocida
    • CUCI: etiología  Desconocida. • Infecciosa: E Coli. • Alergia a alimentos: leche. • Factores ambientales: Tabaquismo: riesgo relativo 2:6 Anticonceptivos orales
    • CUCI: patología, cambios macroscópicos. ● 20% universal ● 40 a 50% limitado a rectosigmoides ● Uniforme y proximal desde recto ● Hiperemia, edema, aspecto granular ● Ulceras ● Pseudopólipos ● Acortamiento o estrechamiento del colon
    • CUCI: patología, cambios microscópicos • Inflamación confinada a la mucosa. • Criptitis y microabscesos de las criptas. • Cambios sugerentes de cronicidad (80%) • Alteración de la arquitectura de las criptas, atrofia, aumento del espacio intercripta, agregados linfoides basales, infiltrado inflamatorio crónico.
    • CUCI: sintomatología • Hemorragia de tubo digestivo bajo • Diarrea. ▫ Expulsión de moco o pus. • Dolor abdominal. • Hiporexia, náusea, vómito, perdida de peso, fiebre, disnea, fatiga, edema periférico.
    • CUCI: evaluación de la gravedad. CLINICA (Truelove/Witts). ▫ Leve: menos de 4 evacuaciones al día, con o sin sangre, sin síntomas sistémicos y VSG normal. ▫ Moderada: > 4 evacuaciones al día, síntomas sistémicos leves. ▫ Grave: > 6 evacuaciones al día, con sangre, evidencia de afección sistémica por fiebre, taquicardia, anemia o VSG > 30.
    • CUCI: evaluación de la gravedad. Apariencia endoscópica: 0 mucosa normal 1 pérdida del patrón vascular 2 mucosa granular no friable 3 friabilidad 4 hemorragia espontánea, úlceras.
    • CUCI: evaluación de la gravedad. Histología. 1. Sin inflamación significativa: ausencia de inflamación aguda, microabscesos o destrucción epitelial. 2. Inflamación leve a moderada: edema, aumento del infiltrado inflamatorio, con epitelio intacto. 3. Inflamación intensa (acentuada): microabscesos, úlceras y exudado purulento.
    • CUCI: diagnóstico • Combinación de los datos arrojados por la historia clínica, la endoscopía y las biopsias. • Laboratorio: anemia, hipoalbuminemia, trombocitosis, leucocitosis, elevación de reactantes de fase aguda. • Radiología: PSA, colon por enema.
    • COLITIS ULCERATIVA CRÓNICA IDIOPÁTICA Manifestaciones Extraintestinales
    • CUCI: manifestaciones extraintestinales. Relacionadas con la actividad: ● Artropatía periférica ● Eritema nodoso ● Episcleritis ● Ulceras orales aftosas ● Hígado graso
    • CUCI: manifestaciones extraintestinales. Usualmente relacionadas con la actividad: ● Pioderma gangrenoso ● Uveítis anterior
    • CUCI: manifestaciones extraintestinales. No relacionado con actividad: ● Sacroileítis ● Espondilitis anquilosante ● Colangitis esclerosante primaria
    • CUCI: tratamiento médico. Objetivos: ● Inducción de la remisión ● Mantenimiento de la remisión. ● Prevención de las complicaciones. ● Optimización del momento de la cirugía.  Dictado por la gravedad del episodio.
    • CUCI: tratamiento médico • Aminosalicilatos • 5 ASA + acarreador inactivo • Sulfasalazina: sulfapiridina ▫ 90% llega a colon ▫ 35 a 80% de inducción de remisión con 4-6g/d ▫ Doble con respecto al placebo ▫ Efectos colaterales que obligan a la suspensión en 15%
    • CUCI: tratamiento médico • Mesalamina : ▫ Oral ▫ Tópica • Corticosteroides: ▫ Tópico: enema/supositorio/espuma ▫ Oral/Parenteral • Inmunomoduladores: ▫ 6 Mercaptopurina/Azatioprina ▫ Cyclosporina A/Metotrexate • Infliximab
    • CUCI: tratamiento médico • CORTICOESTEROIDES : • Utiles en enfermedad activa • PDN: 40 a 60 mg/día, en actividad moderada a grave • No hay estudios que comparen vía oral vs IV (hidrocortisona 100 mg c/6 a 8 hs) • Utiles en forma tópica para colitis distal • No han demostrado utilidad para mantenimiento de la remisión
    • CUCI: tratamiento médico • Budesonida • Mayor actividad antinflamatoria tópica • Mayor afinidad para el receptor glucocorticoide • Metabolismo de primer paso de 90% • No hay estudios que demuestren mayor beneficio con budesonida oral en CUCI activo
    • CUCI: tratamiento • Indicaciones quirúrgicas: ▫ Ataques graves que no responden a tratamiento médico, cinco a siete días después del inicio de esteroides ▫ Complicaciones de un ataque grave (perforación, dilatación aguda) ▫ Enfermedad crónica continua que condicione deterioro de la calidad de vida ▫ Displasia o carcinoma
    • CUCI: tratamiento Riesgo de cáncer: • Varía con la duración y la magnitud de la afección colónica ▫ Estudio de Copenhague: 3.1% a los 25 años (=) ▫ Colectomía en esa cohorte: 32.4% a los 25 años • Estudio de Estocolmo: 7.2% a los 20a y 16.5% a 30a • Mayor riesgo en enfermedad adquirida en la infancia • Posible disminución del riesgo en mantenimiento c/5ASA
    • CUCI: complicaciones. • Lesiones perianales • Hemorragia masiva • Perforación • Estenosis • Dilatación aguda de colon • Pseudopólipos • Cáncer de colon
    • CUCI: cáncer de colon. • Riesgo aumentado con respecto a la población general • Colitis universal • > 10 años de evolución • Seguimiento endoscópico con biopsias c/10 cm, anual.
    • Enfermedad de Crohn Epidemiología • Mayor incidencia en países industrializados: ▫ Incidencia: 1-6/100 000 ▫ Prevalencia: 10-100/100 000 • Poco frecuente en Latinoamérica: ▫ Posible tendencia a aumentar Mejor conocimiento de la enfermedad Mejores estudios diagnósticos Mayor índice de reporte
    • Enfermedad de Crohn Epidemiología • Edad de inicio: 15 a 25 años (55-65 a, segundo pico) • Ocurre en niños (muy raro antes de los 10 a) • Posible frecuencia mayor en mujeres (30%) • Mayor frecuencia en población judía • Relación negativa con el tabaquismo • Sin relación con historia de apendicectomía • Mala higiene durante la infancia: factor protector
    • Enfermedad de Crohn Historia natural • Entidad clínica compleja ▫ Retraso en el diagnóstico por meses o años • Diversidad de localizaciones anatómicas ▫ Presentación ▫ Curso clínico ▫ Diferentes opciones de tratamiento
    • Enfermedad de Crohn Reactantes de fase aguda. Reflejan inflamación tisular; son inespecíficos en cuanto al proceso y localización, pero de gran ayuda para valorar la severidad de la enfermedad: - Velocidad de sedimentación globular aumentada - Orosomucoide elevado - Trombocitosis - Aumento de la ferritina plasmática - Descenso de la hemoglobina plasmática y hematocrito - Disminución de la albúmina sérica - Aumento de la proteína C reactiva.
    • Enfermedad de Crohn Tratamiento* • Mayor dificultad para establecer guías generales • Mayor frecuencia de complicaciones • Recuperación mas lenta de los ataques • Mayor dificultad para la evaluación de la actividad • Ausencia frecuente de objetivos terapéuticos definidos * en comparación con CUCI
    • Enfermedad de Crohn • Mesalamina: • Mantenimiento de la remisión postoperatoria: • Metanálisis 5 estudios, 729 pacientes • Reducción del riesgo absoluto: 10% • NTTP: 10 • Beneficio mínimo
    • Enfermedad de Crohn • Metronidazol • Inducción de la remisión • vs placebo: 1 estudio (10 y 20 mg/kg), 99 pacientes ▫ Sin diferencia en las tasas de remisión ▫ Beneficio en el subgrupo de pacientes con colitis • Mantenimiento de la remisión posoperatoria • 20 mg/kg por 3 meses • Retraso de 1 año en la recurrencia • Toxicidad significativa en los 3 estudios
    • Enfermedad de Crohn • Prednisona: • Inducción de la remisión: NCCDS • PDN 0.5 a 0.75 mg/kg (35 a 70 mg) vs placebo • 17 semanas, remisión: 60% vs 30%, p < 0.001 • Mantenimiento de la remisión médica: • PDN 0.25 mg/kg vs placebo: NS • Dependencia de esteroides: 32%
    • Enfermedad de Crohn • Metotrexate: • 25 mg/semana, IM o SC: ▫ Inducción de la remisión en pacientes refractarios a esteroides o dependientes de esteroides (N Engl J Med, 1995) • 15 mg/semana, IM o SC: ▫ Mantenimiento de la remisión en pacientes dependientes de esteroides que previamente respondieron a metotrexate (N Engl J Med 2000)
    • Enfermedad de Crohn • Infliximab: • Inducción de la remisión: eficaz en 5mg/kg • Mantenimiento de la remisión: ▫ 5 y 10 mg/kg cada 8 semanas • Cierre de fístulas: ▫ 5 mg/kg a las 0, 2 y 6 semanas • Mantenimiento del cierre de fístulas: 5 mg/kg
    • Enfermedad de Crohn • Mantenimiento de la remisión posoperatoria: • Sulfasalazina: no eficaz • Mesalamina: eficacia mínima y no consistente • Prednisona en dosis bajas: no eficaz • Budesonida: no eficaz • Metotrexate: no evaluado • Infliximab: no evaluado
    • Enfermedad de Crohn • Cierre de fístulas: ▫ Infliximab: mejor opción basada en evidencia ▫ Tacrolimus: 1 estudio controlado contra placebo ▫ Antibióticos, azatioprina, 6 mercaptopurina, ciclosporina: sin evidencia de eficacia en estudios controlados • Mantenimiento del cierre de fístulas: ▫ Infliximab
    • ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL ENFERMEDAD DE CROHN
    • ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL ENFERMEDAD DE CROHN
    • ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL ENFERMEDAD DE CROHN
    • Enfermedad Diverticular • Término clínico para describir la presencia de divertículos sintomáticos ▫ Diverticulosis: presencia de divertículos sin inflamación ▫ Diverticulitis: Inflamación e infección
    • Enfermedad diverticular • Casi todos los divertículos de colon son “falsos” ▫ Mucosa ▫ Muscular de la mucosa • Ocurren entre las tenias • Puntos de penetración de vasos sanguíneos • Divertículos verdaderos ▫ Todas las capas de la pared intestinal (congénitos)
    • Enfermedad diverticular • Historia ▫ Descrita inicialmente por Littre en 1700 ▫ Cruveilhier primera descripción clara y detallada de diverticulitis y enf. Diverticular complicada ▫ 1899 Graser introdujo el término “peridiverticulitis” ▫ 1904 Beer identificó el mecanismo de la diverticulitis  Propuso que la materia fecal impactada en el cuello diverticular causaba inflamación y absceso
    • Enfermedad diverticular • Etiología ▫ Poblaciones occidentales ▫ Aumento sostenible de la tensión dentro del intestino:  Dieta baja en fibra ▫ Hiperelastosis ▫ Estructura alterada de colágeno ▫ Alteraciones generalizadas de motilidad ▫ Asiáticos enfermedad diverticular lado derecho (se desconoce causa)
    • Enfermedad diverticular • Morfología ▫ Hernias de muscularis mucosae  Entre cintillas longitudinales  A lo largo de las arterias ▫ Acortamiento de cintilla longitudinales ▫ Hiperelastosis ▫ Pliegues de musculo circular engrosado se proyecta a la luz ▫ Mesocolon acortado por inflamación crónica
    • Enfermedad diverticular
    • Enfermedad diverticular Clasificación de la enfermedad diverticular ▫ Enfermedad asintomática. ▫ Enfermedad sintomática no complicada. ▫ Enfermedad sintomática recurrente. ▫ Enfermedad complicada (hemorragia, absceso, flemón, perforación, peritonitis, estenosis, fístula, adherencias.)
    • Enfermedad diverticular • Factores de riesgo de complicaciones son : ▫ Ataques recurrentes de inflamación local ▫ Masa dolorosa persistente en la fosa ilíaca izquierda ▫ Disuria asociada con diverticulosis de sigmoides ▫ Diarrea, estreñimiento, distensión o dolor asociados, rápida progresión de la clínica, ▫ Edad inferior a 50 años ▫ Inmunodeficiencias
    • Enfermedad diverticular • Presentación ▫ Dolor en hipogastrio ▫ Dolor en fosa iliaca derecha ▫ Fiebre ▫ Taquicardia ▫ Leucocitosis ▫ Masa palpable
    • Enfermedad diverticular • Complicaciones ▫ Fístula  Resultado de enfermedad inflamatoria  Pueden drenar hacia el interior o exterior  Colocutáneas  Colovesical  Coloentérica  Colovaginal
    • Enfermedad diverticular • Complicaciones ▫ Sangrado  Hemorragia grave es rara (menor 5%)  Sangre fresca (rojo brillante)  Origen lado derecho (excepto asiaticos  Realizar colonoscopia
    • Enfermedad diverticular • Complicaciones ▫ Obstrucción  Estenosis luminal o compresión extrínseca por absceso  Dolor, estreñimiento progresivo, heces en forma de cinta
    • Diverticulitis ▫ El término diverticulitis indica inflamación de un diverticulo o diverticulos acompañado frecuentemente de perforación microscopica o macroscopica.
    • Diverticulitis • Potogenia incierta • Estasis y obstrucción • Sobrecrecimiento bacteriano • Isquemia local • Microorganismos ▫ Bacteroides ▫ Peptostreptococcus ▫ Clostridium ▫ Fusobacterium ▫ Escherichia Coli • Diverticulitis complicada ▫ Absceso o Flemón ▫ Formación de fístula ▫ Enfermedad restrictiva ▫ Peritonitis
    • Diverticulitis • Oclusión intestinal ▫ Puede resultar de la formación de absceso ▫ Edema ▫ Absceso peridiverticular
    • Diverticulitis • Diagnóstico y evaluación ▫ Obstipación ▫ Dolor abdominal en cuadrante inferior izquierdo ▫ Sensación de plenitud perirrectal ▫ Test Guayaco positivo ▫ Fiebre ▫ Leucocitosis
    • Diverticulitis • Diagnóstico Diferencial ▫ Apendicitis Aguda (colon redundante) ▫ Enfermedad inflamatoria intestinal ▫ Enfermedad pélvica inflamatoria ▫ Cistitis ▫ Cáncer Colónico Avanzado ▫ Colitis infecciosa • Peritonitis es una indicación de exploración quirúrgica de emergencia
    • Diverticulitis • Estadificación (Hinchey) ▫ Grado I: absceso pericólico o mesentérico. ▫ Grado II: absceso pélvico tabicado. ▫ Grado IIa: absceso accesible mediante drenaje percutáneo (modificada de Hinchey). ▫ Grado IIb: absceso complejo asociado o no a fístula(modificada de Hinchey). ▫ Grado III: peritonitis purulenta. ▫ Grado IV: peritonitis fecaloide.
    • Diverticulitis • Grado I: absceso pericólico o mesentérico.
    • Diverticulitis ▫ Grado II: absceso pélvico tabicado. ▫ Grado IIa: absceso accesible mediante drenaje percutáneo (modificada de Hinchey). ▫ Grado IIb: absceso complejo asociado o no a fístula(modificada de Hinchey).
    • Diverticulitis • Grado III: peritonitis purulenta.
    • Diverticulitis • Grado IV: peritonitis fecaloide.
    • Diverticulitis • Tomografia computada ▫ Alta sensibilidad 93 a 97% ▫ Especificidad cercana 100% ▫ Ayuda a delinear extensión del proceso inflamatorio • Presencia ▫ Divertículo ▫ Inflamación de grasa peri cólica ▫ Engrosamiento de pared intestinal mayor a 4 mm ▫ Absceso peridiverticular
    • Diverticulitis • Colonoscopia y sigmoidoscopia ▫ Se evitan típicamente debido al riesgo de perforación cuando se sospecha diverticulitis. ▫ Se recomienda realizar aproximadamente 6 semanas de resuelto el cuadro agudo.
    • Tratamiento
    • Tratamiento • Abscesos pequeños pericolicos (4 cms o menores) sin peritonitis ▫ Tratamiento conservador con ayuno y antibioticos de amplio espectro • Abscesos peridiverticulares mayores de 4 cms ▫ Drenaje percutaneo guiado por TAC
    • Tratamiento • Menos de 10% requerirán intervención quirúrgica • Indicaciones para Cirugía: ▫ Peritonitis generalizada ▫ Sepsis incontrolable ▫ Perforación visceral ▫ Presencia de absceso grande inaccesible ▫ Deterioro durante 3 días de manejo médico ▫ Hinchey 3 y 4
    • Tratamiento
    • Tratamiento • Resección electiva a quienes han sufrido dos ataques de diverticulitis aguda en un periodo breve • Absceso o divertículo perforado hacia cavidad abdominal • La cantidad de tejido resecado depende de la extensión de la enfermedad diverticular • La extensión depende de si se realiza anastomosis primaria o procedimiento de hartman
    • Tratamiento quirurgico CUCI • Proctocolectomia e ileostomia ▫ Elimina todo el tejido enfermo ▫ Se efectúa después de otras cirugías que han fracasado ▫ Morbilidad 20% en la electiva ▫ 30% para la urgente ▫ 40% para la urgente extrema
    • Tratamiento quirurgico CUCI
    • Tratamiento quirurgico CUCI • Colectomia subtotoal y anastomosis ileorrectal ▫ Elimina la necesidad de un estoma abdominal ▫ Riesgo de impotencia y disfunción de vejiga es muy bajo ▫ 20% requerira proctectomia subsiguiente por proctitis incontrolable ▫ Puede relacionarse a obstrucción de intestino delgado hasta 20%
    • Tratamiento quirurgico CUCI
    • Tratamiento quirurgico CUCI ▫ Proctocolectomia total con anastomosis de bolsa ileal anal  Proporciona al paciente continencia y función aceptable  Preservación de esfinter anal  Elimina mucosa rectal hasta la línea dentada del ano  Preserva el manguito muscular rectal y el aparato del esfínter anal
    • Tratamiento quirurgico CUCI
    • Tratamiento quirurgico CUCI
    • Tratamiento quirurgico CUCI • A ) bolsa en J • B ) bolsa en S • C ) Bolsa isoperistaltica laterolateral • D ) Bolsa en W
    • Tratamiento quirurgico CUCI • Construcción de bolsa en J ▫ A) electrocauterio para enterotomía ▫ B) se engrapa extremos intestinales ▫ C) se repite al introducir egrapadora en forma de “telescopio” ▫ D)la enterotomía apical se sutura en bolsa de tabaco simple
    • Tratamiento quirurgico CUCI
    • Tratamiento quirurgico CUCI
    • Tratamiento quirurgico Crohn • Resección intestinal ▫ Procedimiento quirúrgico que se realiza con mayor frecuencias ▫ Resecciones limitadas que generalmente toleran bien y no imponen riesgo de síndrome deintestino corto ▫ La resección solo necesita abarcar la enfermedad manifiesta a simple vista
    • Tratamiento quirurgico Crohn • División de mesenterio engrosado • Identificación y aislamiento de vasos mesentéricos individuales • Aplicar pinzas de superposición • Ligadura con suturas
    • Tratamiento quirurgico Crohn • Formación de estoma ▫ Se requieren estomas permanentes para el tratamiento quirúrgico de proctitis de Crohn ▫ Proteger anastomosis distal ▫ Preferible ileostomia sobre el músculo recto mayor de abdomen derecho o izquierdo lejos de pliegues
    • Tratamiento quirurgico Crohn Heineche-Mikulicz• Plastia de estrechez ▫ Evitar síndrome de intestino corto ▫ Preservación de áreas normales de estreches ▫ Se realiza incisión longitudinal en borde antimesentérico 1 a 2 cms de área de estrechez ▫ Se efectúa enterotomía
    • Tratamiento quirurgico Crohn • Plastia de estrechez de Finney ▫ Estrecheces de mas de 15 cms de longitud ▫ El segmento estrechado se pliega sobre si mismo en forma de U
    • Tratamiento quirurgico Crohn Plastia de estrechez laterolateral isoperistaltica Plastia de estrechez laterolateral isoperistaltica
    • Tratamiento quirurgico Crohn • Enfermedad Cecal ▫ Casi siempre asociada a enfermedad íleon terminal ▫ Resección quirúrgica de márgenes de enfermedad macroscópica ▫ Anastomosis entre íleon neoterminal y parte proximal de colon ascendente
    • Tratamiento quirurgico Crohn • Colitis lado derecho ▫ Tratamiento comprende hemicolectomía derecha hasta límites macroscópicos de la enfermedad ▫ Anastomosis entre ileón y colon transverso ▫ Proteger a duodeno con epiplon por riesgo de fistulización
    • Tratamiento quirurgico Crohn • Colitis extensa sin afección de recto ▫ 20% de enfermos de Crohn ▫ Colectomía abdominal total con anastomosis ileorrectal cuando la continencia fecal es adecuada y no hay complicaciones sépticas perineales extensas. • Proctocolitis ▫ Proctocolectomia total con ileostomía permanente ▫ Puede efectuarse en 2 pasos.
    • Hemicolectomia derecha
    • Hemicolectomia derecha
    • Hemicolectomia derecha
    • Hemicolectomia derecha
    • Hemicolectomia derecha
    • Hemicolectomia derecha
    • Hemicolectomia derecha Métodos alternativos Anastomosis termino terminal Anastomosis termino terminal
    • Hemicolectomia Izquierda Anastomosis Termino-Terminal
    • Hemicolectomia Izquierda Anastomosis Termino-Terminal
    • Hemicolectomia Izquierda Anastomosis Termino-Terminal
    • Hemicolectomia Izquierda Anastomosis Termino-Terminal
    • Hemicolectomia Izquierda Anastomosis Termino-Terminal
    • Hemicolectomia Izquierda Anastomosis Termino-Terminal
    • Hemicolectomia Izquierda Anastomosis Termino-Terminal
    • Colectomia total
    • Colectomia total
    • Colectomia total
    • Colectomia total
    • Colectomia total
    • Colectomia total
    • Colectomia total
    • Colectomia total
    • Colectomia total
    • Resección anterior de Sigmoides
    • Resección anterior de Sigmoides
    • Resección anterior de Sigmoides
    • Resección anterior de Sigmoides
    • Resección anterior de Sigmoides
    • Gracias