Chirurgia refrattiva pediatrica
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  • 1. Chirurgia Refrattiva in età Pediatrica Dott.ssa Paula Sarmiento Master in Oftalmologia Pediatrica UCSC-Roma Novembre 2013
  • 2. Chirurgia Refrattiva Pediatrica L’uso della chirurgia laser ad eccimeri per elevati errori refrattivi associati con ambliopia da 15 anni. Le procedure chirurgiche intraoculari con fini refrattivi da 7 anni.
  • 3. Chirurgia Refrattiva Pediatrica Nonostante la chirurgia refrattiva abbia dimostrato essere efficace nell’ outcome visivo e nel ridurre difetti refrattivi
  • 4. Chirurgia Refrattiva Pediatrica
  • 5. Chirurgia Refrattiva Pediatrica TERAPIA CONVENZIONALE DELL’AMBLIOPIA 1. Trasparenza dei mezzi diottrici 2. Correzione difetti refrattivi 3. Occlusione o penalizzazione farmacologica/ottica dell’occhio controlaterale. MAGGIORANZA DEI BAMBINI TRATTATI
  • 6. Chirurgia Refrattiva Pediatrica 1. Alta isoametropia, intolleranti o con assenza di compliance agli occhiali. 2. Severa anisometropia, intolleranti o con assenza di compliance agli occhiali o alle LC.
  • 7. Chirurgia Refrattiva Pediatrica 3. Alta ametropia, sia anisometropia che isoametropia, con circostanze speciali che impossibilitano l’utilizzo della correzione refrattiva
  • 8. Chirurgia Refrattiva Pediatrica ● Outcome visivo scarso di grado variabile ● Assenza di terapia ● Degrado della funzionalità visiva (AV non corretta) ● Cecità bilaterale
  • 9. Chirurgia Refrattiva Pediatrica  Bambini con alti errori refrattivi non corretti tendono all’isolamento che può poi evolvere in condotte antisociali, disinteresse e alterazioni comportamentali.  La chirurgia, correggendo l’errore refrattivo migliora lo sviluppo e le dinamiche sociali. LA CHIRURGIA TRATTA L’ERRORE REFRATTIVO e NON L’AMBLIOPIA!
  • 10. Chirurgia Refrattiva Pediatrica ● Severi errori refrattivi non trattati producono ambliopia profonda simile all’ambliopia per deprivazione . ● Queste forme di ambliopia dovrebbero avere un approccio simile a quello utilizzato per altre cause di deprivazione, offrendo un'alternativa chirurgica mirata alla causa della deprivazione stessa.
  • 11. Chirurgia Refrattiva Pediatrica  Può trattare elevati errori refrattivi  Sembra essere sicura a medio-lungo termine (follow up 10aa)  Sembra un’alternativa appropriata in quelle condizioni dove la terapia convenzionale fallisce e il risultato è sicuramente la cecità funzionale dell’occhio affetto.
  • 12. Chirurgia Refrattiva Pediatrica TECNICHE CORNEALI Modificano la curvatura corneale  ASA  PRK  LASEK  LASIK Approvate per trattare: la miopia fino a 12D l’ipermetropia 5D l’ astigmatismo 4D
  • 13. Chirurgia Refrattiva Pediatrica ASA vs. LASIK Rischio ASA l’haze corneale (basso) Nonostante il LASIK abbia dato ottimi risultati l’ASA presenta alcuni vantaggi: NON HA BISOGNO DI FLAP  Non c’è rischio di perdita di esso  Proliferazione epiteliale  Strie nel flap
  • 14. Chirurgia Refrattiva Pediatrica ASA risparmia lo stroma posteriore Meno rischio di ectasia IMPORTANTE perché molti bambini hanno bisogno di una dose elevata di terapia
  • 15. Chirurgia Refrattiva Pediatrica Trattano difetti refrattivi al di fuori dei parametri del LASER o casi in cui la cornea e troppo sottile
  • 16. Chirurgia Refrattiva Pediatrica Posizionato nella camera anteriore o posteriore preservando il cristallino. La lente addiziona o resta potere. ® Artisan phakic
  • 17. Chirurgia Refrattiva Pediatrica  Per trattare MIOPIA SEVERA  CA deve essere profonda di almeno 3.2 mm per tollerare la IOL  IOL fachica su richiesta  IOL fachica per CP la CA non ha bisogno di una profondità minima Visian ICL ®
  • 18. Chirurgia Refrattiva Pediatrica IOL fachica in camera posteriore, adiacente all’iride
  • 19. Chirurgia Refrattiva Pediatrica  Per una inserzione sicura e basso rischio di perdita endoteliale a lungo termine CA ≥3.2mm  Piccola iridotomia o iridectomia per ridurre la possibilità di blocco pupillare  Nei casi di elevata isoametropia dovrebbero essere impiantate IOL ad un mese di distanza.
  • 20. Chirurgia Refrattiva Pediatrica  Nelle IOL fachiche la regressione refrattiva è bassa  Scelta chirurgica elettiva per MIOPIA e IPERMETROPIA aldilà del range ASA.  REVERSIBILITÀ  La profondità camerulare preclude l’utilizzo in alcuni bambini: elevata miopia lenticolare dopo ROP non hanno camere profonde (arresto crescita segmento anteriore)* Kent D, Penni F, et al. The influence of retinopathy of prematurit on ocular growth. Eye (Lond) 2000; 14:23-9
  • 21. Chirurgia Refrattiva Pediatrica Basso, non maggiore di quella dell’adulto I dati sono limitati per la difficoltà di raccolta nei bambini
  • 22. Chirurgia Refrattiva Pediatrica Lensectomia cristallino non-catarattoso con o senza impianto IOL Bambini >20D (limite superiore per potere della IOL fachica) CA <3.2 mm  Lensectomia standard  Capsulectomia posteriore  Vitrectomia anteriore consigliata
  • 23. Chirurgia Refrattiva Pediatrica Se possibile arrivare all’emetropia impiantare IOL pieghevole in acrilico (mono o multifocale) dipendendo della lunghezza assiale e del calcolo di potere della lente.
  • 24. Chirurgia Refrattiva Pediatrica  Esame sotto sedazione pochi mesi prima dell’intervento elettivo di lensectomia.  Esame della periferia retinica più depressione  Accurata misurazione della lunghezza assiale
  • 25. Chirurgia Refrattiva Pediatrica  Accomodazione impossibile.  Rischio a lungo termine di DR (prevalenza adulti 0.26%-2.2%*)  Se la lunghezza assiale è >29 mm terapia laser diodo per ridurre il rischio.  Il rischio di DR deve essere messo a confronto con una cecità certa dovuta alla visione sfocata in un occhio non trattato. Ravalico G. et al Retinal detachment after cataract extraction and refractive lens exchange in highly myopic patients. J Cataract Refract Surg 2003; 29:39-44 Neuhann IM, at al Retinal detachment after phacoemulsification in high myopia: Analysis of 2356 cases. J Catarat Refract Surg 2008;34:1644-57
  • 26. Chirurgia Refrattiva Pediatrica Miglioria del Visus e della funzione visiva La chirurgia refrattiva in età pediatrica è effettiva? SI, in certe condizioni Rilevante nei bambini intolleranti agli occhiali o all’uso delle LC non corretti
  • 27. Chirurgia Refrattiva Pediatrica
  • 28. Chirurgia Refrattiva Pediatrica La casistica dimostra un risultato affidabile:  Correzione iniziale di errori refrattivi elevati a ±1.5 D di emmetropia in circa 90% degli occhi trattati.  Modificazione in AVsc o MAVc da Modesto a eccellente (2-7 linee di miglioria)  No si riportano perdite AV  Più della metà dei bambini trattati ha migliorato fusione binoculare ed stereopsi
  • 29. Chirurgia Refrattiva Pediatrica Effetti positivi anche nella funzione visiva del GIORNO-dopo GIORNO  Consapevolezza visiva migliorata  Attenzione  Interazione sociale
  • 30. Chirurgia Refrattiva Pediatrica Questionario della SCALA VISIVA di LIKERT  Contatto visivo  Inseguimento  Osservazione e reattività  Spazialità e consapevolezza di profondità e distanza  Lettura
  • 31. Chirurgia Refrattiva Pediatrica
  • 32. Chirurgia Refrattiva Pediatrica  La chirurgia per bambini con elevati errori refrattivi che non rispondono alla terapia convenzionale sembra essere effettiva a medio - lungo termine.  Studi con casistica internazionale di studi intervenzionali e caso-controllo con LASER, IOL fachico e lensectomia refrattiva hanno evidenziato miglioria AVsc, MAVC, sviluppo e socializzazione dei bambini, con scarse complicanze.
  • 33. Chirurgia Refrattiva Pediatrica  La maggioranza di bambini con errore refrattivo uni o bilaterale risponde bene agli occhiali o LC, ma per i pazienti che non possono utilizzare tali dispositivi correttivi, la chirurgia refrattiva, rappresenta una valida alternativa e l’ultima risorsa per prevenire la perdita visiva permanente.
  • 34. “Tre cose ci sono rimaste del Paradiso: le stelle, i fiori e i bambini” -Dante Alighieri-