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  • Santo Domingo 26/03/13
  • ECV Isquemica

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  • Enfermedad CerebroVascular IsquémicaDra. María del Pilar Mejía RIIEmergentología Santo Domingo 09/04/13
  • ECV Isquemica Caso ClínicoC• Nombre: J. P.• Edad: 82 a• Estado civil: Viudo• Ocupación: Pensionado E. N.• Procedencia: Los Mina• Raza: Negra• Religion: Católica
  • ECV Isquemica Motivo de consulta• Alteración de la consciencia (> 8hrs)• Dificultad para hablar• Pérdida del control de esfínteres• Desviación de la comisura labial• Disminución de la fuerza muscular en hemicuerpo derecho. View slide
  • ECV IsquemicaHistoria de la enfermedad actualSe trata de paciente masculino de 82a de edad, con AMC dehipertensión arterial de 10 años de evolución tratado Enalapril 20mg/día, Hidroclorotiazida (HCT) 50 mg/día; Diabetes Mellitus (DBT)del mismo tiempo de diagnóstico medicado con Metformina 1 gr/día.Familiares refieren que el paciente se encontraba estable hastahace 10 hrs a su llegada al centro. Cuando inicia cuadro clínicocaracterizado por somnolencia, desorientado, disartria, desviaciónde la comisura labial, pérdida de la fuerza muscular en hemicuerpoderecho y relajación de esfínteres. View slide
  • ECV Isquemica AntecedentesNo patológicos Patológicos1. Alérgicos: Negados • Hipertensión Arterial E II2. Quirúrgicos: Negados • Diabetes Miellitus T II3. Transfusionales: Negados4. Traumáticos: Negados5. Medicamentosos: Enalapril 20mg Hidroclorotiazida 50 mg Metformina 1gr
  • ECV Isquemica• Antecedentes familiareso Madre: Fallecidao Padre: Fallecidoo Hermana: falleció hace 30 años ECVo Hijos sanos
  • ECV Isquemica• Hábitos tóxicos:o Café: 1-2 tazas por día desde la niñez hasta la fechao Alcohol: 1 trago ocasionalo Tabaco: desde los 13 años, cantidad no especificadao Drogas: negados
  • ECV Isquemica Examén físico• Paciente obnubilado, responde a estímulos dolorosos, poco cooperador. Eupneico, febril, levemente deshidratado.• SCG de 12/15 A/O: ¾ R/V: 4/5 R/M: 5/6 TA180/90 mmHg FC: 100 l/m FR: 23 r/m Tº: 38.5 ºC• Cabeza: Normocéfala, pelo de buena implantación y distribución. Pupilas isocóricas reactivas a la luz• Cuello: Cilíndrico, móvil, tráquea central, no masas, no nódulos. Pulsos carotídeos presentes
  • ECV Isquemica Examén físico• Tórax: normodinámico, no cicatrices, no nódulos. No retracciones intercostales, ni subcostales. Ápex en 5to EIC con LMCI• Corazón: Ritmo regular, ruidos cardíacos de tono e intensidad adecuados, no soplos, no R3, ni R4• Pulmones: Ventilados, murmullo vesicular adecuado, no estertores• Abdomen: Globoso a expensas de tejido adiposo, perístalsis presente, manejable, no visceromegalia
  • ECV Isquemica Examen físico• Miembros superiores e inferiores: Simétricos, móviles, pulsos periféricos presentes. No edema.• Tacto rectal: No lesiones perianales, ampolla normotérmica, vacía, próstata fibroelástica, de tamaño normal, no se palpan nódulos. Se retira el dedo examinador manchado de heces amarillas• Neurológico: No rugidez de nuca, no Kernig, no Burdzisnky, se aprecia desviación de la mirada conjugada a la izquierda, con presencia parálisis facial izquierda. Fuerza muscular 3/5 hemicuerpo derecho.
  • ECV Isquemica Analíticas al ingreso• Hemograma: Hto. 34.7% Hg 12.8 g/dl Gb 8,600 x10 /mm3 Neu 71,300 x 10/mm3 Plaq. 135,000 x10/mm3• Química: Glic. 73 mg/dl Urea: 36 mg/dl Creat. 1.0 mg/dl• Coagulación: TP 13 seg. TPT 18 seg INR 1.25• Tipificación: O Rh negativo
  • ECV Isquemica Estudios de imágenes• Tomografía de cráneo• Rx tórax
  • ECV Isquemica De acuerdo con los datos del paciente:• Qué tipo de evento vascular cerebral presenta?• Cuáles son los objetivos mas importantes del manejo del ECV?• Qué tipo de estudio diagnostico es prioritario para este caso?• Cuál es el manejo adecuado en emergencia ?
  • Diagnóstico• Enfermedad cerebro vascular de tipo isquémico• Síndrome de circulación anterior• Hipertensión arterial estadio II• Diabetes Milletus tipo II
  • ECV Isquemica
  • ECV Isquemica Irrigación cerebral arterial– S. carotídeo o c. anterior: • 80% del FS cerebral. • C4 • Ramas terminales: Arteria cerebral media Arteria cerebral anterior. • Intracraneal: Art. Oftálmica Art. Coroidea anterior Art. Comunicante post. .
  • ECV Isquemica Irrigación cerebral arterial– S. vertebro basilar o c. posterior: • 20% del FS cerebral. • C1 – C6 • Ramas importantes: Circunferenciales c. bulbares Circunferenciales c. protuberenciales Cerebelosa superior (antero superior) Cerebelosa media (antero inferior).
  • ECV Isquemica Irrigación cerebral arterial• Polígono de Willis: – Sistema anastomótico que ante riesgo isquémico funciona como vía alternativa regulando la circulación y asegurando el FS. – Constituido por: • 2 art. cerebrales anteriores • 1 art. comunicante anterior • 2 art. comunicantes posteriores • 2 art. cerebrales posteriores.
  • ECV Isquemica Flujo sanguíneo cerebral• Volumen de sangre que atraviesa un territorio del encéfalo en la unidad de tiempo.• Es directamente proporcional a la presión de perfusión cerebral e inversamente proporcional a la resistencia vascular cerebral.
  • ECV Isquemica• FSC vn: 50 - 55 ml/100 gr/min• Consumo de oxígeno cerebral 3.5-3.8 ml/100gr/min. (20% O2 sanguíneo)• G.C15-20%. (800ml: 660ml c. carotideo /140ml c. vertebro-basilar)• Glucosa: 150 gr• Infarto: FSC < 10-12 ml/100 g/min
  • EVCISQUÉMICO
  • ECV Isquemica Enfermedad cerebro vascular isquémica Síndrome clínico caracterizado por el rápidodesarrollo de signos neurológicos focales, que persisten por >24h y de instalación aguda
  • ECV Isquemica ENFERMEDAD ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL VASCULAR CEREBRAL Isquémica Hemorrágica 15-20% Trombosis venosa 80% central 5% Isquemia Infarto cerebral cerebraltransitoria 20% 80% Ateroesclerosis Ateroesclerosis Enfermedad de Enfermedad de de grandes de grandes pequeño vaso pequeño vaso vasos vasosCardioembolismoCardioembolismo Otras causas Otras causas Indeterminado Indeterminado
  • ECV Isquemica Fisiopatologìa Disminución del flujo sanguíneo cerebral Falta de ATP Secuestro de Ca Fosfolipasa Hipoxantina Glutamato A2 Nucleasas Deshidrogenasa - Xantina oxidasa NMDA /No Ac. Daño ADN NMDA Araquidonico AcumulacionAcumulacion hipoxantina Ca
  • ECV Isquemica FisiopatologíaPenumbra Isquémica: FSC < 20 ml/100g/min
  • ECV Isquemica Factores de riesgo• Modificables: – HTA, DM – Tabaquismo, alcoholismo – Obesidad, dislipidemia, sedentarismo• No modificables: – Edad – Antecedentes mórbidos familiares – Raza
  • ECV Isquemica Ataque isquémico transitorio (AIT)• Daño neuronal: No permanente• Duración de los síntomas: <60min• Recuperación: Espontánea• Estudios de imagen (RNM): No evidencia de lesión• Riesgo de infarto cerebral: Alto a las siguientes 2 semanas.
  • ECV IsquemicaSegún la duración de la sintomatología hablamos de:
  • Signos y síntomas según el área de lesión
  • ECV Isquemica AIT del sistema carotídeo• Amaurosis fugaz• Hemianopsia homónima• Paresia/plejía en el hemicuerpo contralateral• Afasia
  • ECV Isquemica AIT del sistema vertebrobasilar• Disfunción motora de MS y/o MI.• Síntomas sensitivos que afectan uni o bilateralmente.• Pérdida transitoria de la visión en uno o ambos campos visuales.• Presencia de uno o más de los siguientes: disartria, disfagia, diplopía, vértigo, ataxia.• Dropp attack
  • ECV IsquemicaDiferencia entre ictus por trombo y embolo• IC por aterotrombosis: – Instalación durante el sueño. – Produce déficit local neurológico que se completa cuando el px despierta.• IC embólico: – No registra pródromos. – Instalación brusca y repentina durante la actividad. – El cuadro se completa súbitamente en segundos.
  • ECV Isquemica Oclusión completa de a. cerebral media• Cuadros graves• Asociado a severo sx focal neurológico. – Hemiplejía proporcionada. – Hemihipoestesia. – Hemianopsia homónima contralateral. – Desviación ocular (hacia la lesión). – Afasia• Repercusión sobre la conciencia.• A veces con edema, HIC y coma.
  • ECV IsquemicaOclusión completa de a. cerebral anterior• Se asocia a: – Paresia/hipoestesia de MI contralateral. – Paresia de músculos proximales de MS contralateral. – Incontinencia urinaria. – Puede presentar apraxia de la marcha, apatía, trastornos del comportamiento, paratonía contralateral, reflejos de liberación frontal.
  • ECV Isquemica Oclusión del tronco basilar• 1/3 inferior.• Cuadro grave.• Manifestado en tronco encefálico• Mortal• Produce: - Cuadriplejia - Parálisis facial bilateral - Parálisis de la deglución y fonación
  • ECV Isquemica Sd de Wallemberg• Poco frecuente y de buen pronóstico• Atribuido a oclusiones de las a. vertebrales• Manifestaciones clínicas: – Vértigos – Cefalea – Ataxia – Vómitos – Disartria – Diplopía – Disfagia
  • ECV Isquemica Sd de Wallemberg• EF ipsilateral: – Déficit sensitivo termoalgésico de la hemicara – Sx de Claude Bernard Horner – Sx cerebeloso hemisférico.• EF contralateral: – Déficit de la sensibilidad termoalgésica en tronco y miembros.
  • ECV Isquemica Oclusión de la carótida interna• AIT repetidos• Déficit neurológico parcial y/o evolutivo• Es un episodio agudo con IC extensa de instalación en horas a varios días.
  • ECV Isquemica Oclusión de la carótida interna• Manifestaciones clínicas: – Déficit motor y sensitivo de hemicuerpo contralateral. – Hemianopsia homónima contralateral a veces precedidas de amaurosis fugaz. – Afasia – Cefaleas. – Crisis epilépticas.
  • ECV Isquemica Infartos lacunares• Mx definida• 5 – 15mm dm• Oclusión arteria perforante• Ganglios basales y protuberancia• HTA - Hemiparesia pura - Sx sensitivo puro - Ataxia hemiparesia - Disartria
  • Diagnóstico
  • ECV IsquemicaDiagnóstico diferencial
  • ECV Isquemica Diagnóstico• Imagenología: – TAC cerebro: para fase aguda • Permite definir la naturaleza isquémica o hemorrágica del EVC. • Isquemia: Hipodensidades a partir de las 12- 24h del evento.
  • ECV Isquemica Diagnóstico• RMN encefálica: Mejor definición de isquemia y territorios vasculares afectados.• Eco Doppler de sist. carotídeos y vertebrales: Estudio no invasivo de estenosis, oclusiones y disecciones.• Arteriografía cerebral: Visualización de grandes vasos extracraneanos, fases de la circulación intracraneana, de funcionalidad del polígono de Willis.
  • ECV Isquemica Diagnóstico• Estudios hematológicos: En <45 años con frecuentes estados protrombóticos por EVC isquémico.• Examen CV: Investiga patología cardioembólica como causa de EVC isquémico y explora otras causas.• Otros: Rx tórax, QS, gasometría y fondo de ojo.
  • Tríada de Cincinnati
  • Escala NIHSS
  • ECV Isquemica Diagnóstico• NIHSS: – 11 parámetros que reciben un puntaje de entre 0 a 4. – Su resultado oscila 0-39. – Según la puntuación, muestra la gravedad: • ≤ 4 puntos: déficit leve. • 6-15 puntos: déficit moderado. • 15-20 puntos: déficit importante. • > 20 puntos: grave.
  • Tratamiento
  • ECV Isquemica MEDIDAS GENERALES MEDIDAS GENERALESPermeabilidad de vía aérea y función ventilatoria. Monitorización cardíaca. Control de PA
  • ECV Isquemica Puntos clave en la Em1. RECONOCER EL CUADRO.2. REACCIONAR INMEDIATAMENTE3. RESPONDER Y TRASLADAR4. REVELAR DIAGNÒSTICO5. INICIAR TRATAMIENTO
  • ECV Isquemica Objetivos del manejo• REDUCIR AL MÌNIMO EN TEJIDO DAÑADO• PREVENIR COMPLICACIONES• REDUCIR DISCAPACIDAD• PREVENIR RECURRENCIAS-
  • ECV Isquemica Criterios de ingreso• ECV de cualquier edad• AIT (episodios múltiples)• ECV Cardioembólico• ECV en evolución• ECV Cerebeloso
  • ECV Isquemica• Principios BÁSICOS:1. Reposo en cama 30˚2. Oxigenoterapia (< 94%)3. Aspiración de secreciones / S. nasogástrica4. Canalización vía periférica5. Dieta absoluta6. Tx factores de riesgo
  • ECV Isquemica• Tx hipertermia: Metamizol 2g c/6hrs I.V.• Tx HTA: Enalapril 5mg c/24hrs Labetalol 100mg c/24hrs Captopril 25mg c/8hrs Nitrupusiato de Na (TaD > 140mmHg) 1ug I.v.
  • ECV Isquemica• Tx Edema cerebral Diuréticos osmóticos: - Manitol 20% 1g/kg (350 ml) x 20min Corticoides: - Dexamentasona 8mg d.i. seguidos 4mg c/hrs I.v.
  • ECV Isquemica Tratamiento específico• Fibrinolíticos - rtPa o alteplasa 0.9mg /kg 10% I.v bolo / Perfusion x 60min• Antiagregantes plaquetarios: - AAS 300mg c/24hrs - Clopidogrel 75mg c/24hrs
  • ECV IsquemicaAlgoritmo Trombolisis
  • ECV Isquemica Tratamiento específico• Anticoagulantes (aterotrombótico) - Heparína Sódica: D.I. 5.000 UI bolo Perfusión contínua ev 4.8mg/kg c/24hrs Control de coagulación a las 6hrs Duración: 7 días Anticoagulantes orales 3 días antes
  • ECV Isquemica• Neuroprotectores: - Citicolina 1gr c/24hrs iv / vo - Piracetam 3g c/8hrs iv / vo
  • ECV Isquemica
  • BIBLIOGRAFÍA– http://www.fm.unt.edu.ar/ds/Dependencias/Neurologia/HEMORRAGIC– http://www.fm.unt.edu.ar/ds/Dependencias/Neurologia/ISQUEMICO.PD– http://www.medigraphic.com/pdfs/facmed/un-2012/un123c.pdf– Medicina de urgencias y emergencias. Jiménez Murillo 4ta edición Cap. 6 Págs. 415 – 426– Medicina de urgencias. Gutiérrez- Domínguez – Acevedo 1era edición Cap. 17 Págs. 585 – 628
  • GRACIAS!