Hemorragias segunda mitad del embarazo grupo 7 2013 ii

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hemorragias de la segunda mitad de embarazo, causas mas frecuentes, diagnostico y manejo

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Hemorragias segunda mitad del embarazo grupo 7 2013 ii

  1. 1. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO GRUPO 7
  2. 2. HEMORRAGIAS SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes 6ta edición Placenta previa Abruptio placentae Vasa previa* Ruptura uterina*
  3. 3. PLACENTA PREVIA Inserción de la placenta en el segmento inferior del útero y cubre parcial o totalmente el orificio cervical interno y se antepone al feto a partir del 2 trimestre de gestación 25% carecen de expresión clínica. Las que si se expresan se presentan 1 de cada 200-300. Mayor en las multíparas que nulíparas. Mayor en mujeres de 35 años que en las < de 25. Schwarcz-sala-duverges, obstetricia, cap 8, pag 225-229 PLACENTA PREVIA
  4. 4. VARIEDADES ANATOMICAS  Total: CUBRE EL ORIFICIO INTERNO.  Marginal: UNO DE LOS BORDES LLEGA AL ORIFICIO INTERNO.  Implantación baja: NO LLEGA AL ORIFICIO INTERNO Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes pág. 486, 6ta edición Placenta previa total Placenta previa parcial Placenta previa marginal Placenta previa de implantación baja Según Greile: Oclusivas No oclusivas PLACENTA PREVIA
  5. 5. Obstetricia alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág. 487, edición 6 PLACENTA PREVIA: ETIOLOGIA Mujeres > 35 años edad Raza negra Multiparidad Legrados uterinos Cesárea previa Embarazo gemelar Antecedente miomectomía Síndrome de Asherman Tumores fondo uterino
  6. 6. MECANISMO DE JACQUEMIER: La placenta y el útero crecen armónicamente hasta la semana 26-28, a partir de aquí, el segmento inferior se estira y crece mas que la placenta y la discordancia hace que esta se separe. MECANISMO DE SCHROEDER (y león dumas): Explica la hemorragia del parto, las contracciones uterinas tiran del segmento inferior y del cuello, al tiempo que presionan al contenido uterino hacia abajo, la placenta resbala sobre el segmento inferior, desinsertandose: hemorragia. Usandizaga & De la fuente, obstetricia y ginecología, cap. 8, pág. 323-332 FISIOPATOLOGIA
  7. 7. Usandizaga & De la fuente, obstetricia y ginecología, cap. 8, pág. 323-332 MECANISMO DE PINARD: Explica las hemorragias del embarazo y el parto; las contracciones uterinas provocan aumento de la tensión intraamniotica, y del orificio interno del cuello, y se produce estiramiento de las membranas, que si están próximas a la placenta tiran de esta y hacen que se desprenda parcialmente. MECANISMO DE BARTHOLOMEW: En placenta previa central, la porción del orificio interno es un área isquémica, se produce disminución de la presión sanguínea y la sangre en ves de ir al borde marginal de la placenta, desciende por entre las vellosidades hacia la zona de menor presión escapando por la cara materna de la placenta. FISIOPATOLOGIA
  8. 8. SINTOMAS  Semanas 28-30 HEMORRAGIAS: espontaneas, no se acompañan de dolor, son de sangre roja, de forma intermitente, con intervalos variables.  ANEMIAS: por las hemorragias. EXPLORACIONE S ESPECIALES TECNICAS RX: técnica de Ude; Weum; Urner. Gammagrafía isotópica para localización placentaria. Ecografía (US). Localización y tipo. Ecografía transvaginal + doppler color. Resonancia magnética. Usandizaga & De la fuente, obstetricia y ginecología, cap. 8, pág. 323-332 CUADRO CLINICO
  9. 9. Usandizaga & De la fuente, obstetricia y ginecología, Cap. 8, pág. 323-332 DX DIFERENCIAL CON DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA En el parto aumentan las hemorragias. Rotura uterina. PRONOSTICO Pronostico materno grave. Depende del cc y este de la intensidad de las hemorragias. Puede haber anemia aguda por la hemorragia, y por ende aumento del riesgo de infección. El pronostico fetal puede haber RCIU, prematuridad, anoxia durante el parto. PLACENTA PREVIA
  10. 10. Usandizaga & De la fuente, obstetricia y ginecología, cap. 8, pág. 323-332 TRATAMIENTO MANIOBRAS DE BRAXTON HICKS HASTA EL METREURINTER O EL BALON DE CHAMPETIER-MULLER: AHORA OBSOLETAS. TTO INDICADO: CESAREA. En el embarazo debe haber reposo, vigilancia del estado general, con determinaciones periódicas de Hemoglobina, Hematocrito, administración de hierro, acido fólico. Si la hemorragia es alarmante: cesárea a penas haya madurez fetal (corticoides). TRATAMIENTO
  11. 11.  En el parto si la hemorragia es importante: cesárea.  Si inicio parto y hay presentación anómala (nalgas): se hace cesárea. Usandizaga & De la fuente, obstetricia y ginecología, cap. 8, pág. 323-332 EMBARAZO PARTO Reposo. Vigilancia del estado general. Valoración del estado fetal. Esperar parto espontaneo si las condiciones son favorables. Interrupción por cesárea en cualquier momento: 37 sem: placenta previa central o presentación anómala. vaginal Cesárea Hemorragia grande. Placenta oclusiva. Buen estado materno. Placenta marginal o lateral. Presentación de vértice. MANEJO
  12. 12.  Placenta acreta: Penetra superficialmente el miometrio  Placenta increta: Penetra toda la pared miometrial  Placenta percreta: Sobrepasa la serosa uterina La placenta forma una adherencia firme al miometrio por ausencia o pobre formación de la decidua basal con invasión anómala del trofoblasto en el miometrio (15%) COMPLICACIONES
  13. 13. Es la separación prematura de la placenta normalmente implantada en el útero, antes del parto (1x206 partos) Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág.. 489, edición 6 ABRUPTIO PLACENTAE  Grado I: Sangrado genital escaso y algún grado de irritabilidad uterina. Presión arterial normal, fibrinógeno y FCF normal. 40%  Grado II: Separación placentaria 2/3 o menos. Sangrado genital leve o moderado. Irritabilidad uterina, tetania o polisistolia puede estar presente. T/A materna mantenida, FCF elevada. Fibrinógeno disminuido. Sangrado retroplacentario 30-150cc. 45%  Grado III: Superficie placentaria separadas mas de 2/3. Sangrado moderado-severo. Útero tetánico y doloroso. Signos de hipovolemia materna y muerte fetal. Fibrinógeno disminuido <150mg/dl y otras anormalidades de la coagulación. 15%
  14. 14.  Edad avanzada  Multiparidad  Tabaquismo-bajo estado nutricional  Uso de cocaína  Corioamnionitis  Hipertensión  Trauma materno: 1-2% de los abruptios grado III  Sobredistención uterina: Embarazo gemelar, polihidramnios ETIOLOGIA Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág.. 490, edición 6
  15. 15.  Trombofilias adquiridas o heredadas  Anomalías vasculares  Leiomiomas uterinos. (detrás de la implantación placentaria)  Ruptura prematura de membranas (3.5 veces > riesgo) ETIOLOGIA Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág.. 490, edición 6
  16. 16.  Se inicia por hemorragia en la decidua basal.  Desgarro de la decidua y formación de hematoma que lleva a separación, compresión y destrucción de la placenta adyacente.  Ruptura arterial endometrial puede causar la hemorragia en algunos casos.  Cuando la separación por el hematoma llega a los bordes se desprende la placenta, en algunos casos no se desprende completamente (sangrado oculto). FISIOPATOLOGIA Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág.. 490, edición 6
  17. 17.  Sangrado vaginal en el 3er trimestre, 78%.  Hipersensibilidad uterina, 66%.  Sufrimiento fetal, 60%.  Hipertonía uterina, 17%.  Trabajo de parto pretermino idiopático, 22%.  Muerte fetal, 15%. 30% de los casos son abruptios pequeños y no producen síntomas, 20% de las ptes el sangrado es oculto y el Dx se realiza por inicio de actividad uterina CLINICA Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág.. 491, edición 6
  18. 18.  40% se detectan por ultrasonografía.  La ecografía puede detectar sangrado:  Subcorionico: Entre placenta y membranas  Retroplaentario: Entre placenta y miometrio  Preplacentario: Entre placenta y liquido amniótico DIAGNOSTICO Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág.. 491-492, edición 6
  19. 19.  Determinar la causa, clasificar y hacer diagnósticos diferenciales  Verificar viabilidad fetal  Disponer de 4 unidades de GRE  Línea venosa para administración de líquidos  Determinación de Hb, HTO, PT, TPT, productos de degradación del fibrinógeno, plaquetas  Monitoria fetal continua, FCF y actividad uterina MANEJO Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág.. 492, edición 6
  20. 20. ABRUPTIO PLACENTAE Manejo expectante EG < 34 sem Mínimo dolor FCF normal Exámenes normales Parto Manejo de elección Monitoreo estricto materno y fetal Cesárea 50-75% de los casos Amniotomía Iniciar en cuanto se haga el diagnostico, para evitar cuagulopatias Complicaciones: Coagulopatía de consumo, CID, falla renal, útero de Couvelaire, muerte perinatal 25-30% casos. Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág. 490-492, edición 6 MANEJO
  21. 21.  Es un evento obstétrico raro, causante de hemorragia a partir del 2do trimestre de la gestación y asociado a resultados devastadores. 1x2.000-5.000  Los vasos fetales no unidos al cordón o a la placenta recorren las membranas fetales en el segmento uterino inferior cubriendo el OCI por debajo de la presentación.  Se asocia con RCIU, prematurez, anomalías congénitas, sangrado fetal y placenta retenida. VASA PREVIA Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág.. 493, edición 6
  22. 22. Fertilización in vitro Dx preexistente de placenta previa Inserción marginal del cordón Gestaciones múltiples Placenta subcenturiada Placenta bilobulada Placenta de implantación baja FACTORES DE RIESGO Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág.. 493, edición 6
  23. 23.  Retrospectivo, al momento de analizar las membranas, por lo general.  Especuloscopia, Amniotomía, amnioscopia.  Variación en la monitoria fetal  Ecografía transvaginal, eco Doppler color.  Electroforesis de la HB  Apt test DIAGNOSTICO Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág.. 494, edición 6
  24. 24.  Separación de membranas corioamnioticas  Placenta marginal-seno venoso  Cordón umbilical normal  Banda amniótica DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág.. 494, edición 6
  25. 25.  Es una potencial catástrofe obstétrica y constituye la mayor causa de mortalidad materna. 20% de las muertes maternas.  1:1148 – 1: 2250. 20% de las pacientes. RUPTURA UTERINA Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág.. 495, edición 6
  26. 26.  Completa: Todo el espesor de la pared uterina con ruptura de las membranas fetales y comunicación entre cavidad uterina y el peritoneo, hay exposición de partes fetales a cavidad abdominal. Hemorragia masiva.  Traumática: Iatrogenia y trauma externo  Espontanea: 1:15.000 partos  Incompleta: Dehiscencia de una incisión uterina previa, con membranas fetales intactas. Casi siempre asintomática y sangrado mínimo. CLASIFICACIÓN Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág.. 495, edición 6
  27. 27.  Histerotomía previa (Cesárea, miomectomía, metroplastia, recesión cornual)  Trauma (Accidente automovilístico, iatrogénico)  Anomalías uterinas  Placenta percreta  Coriocarcinoma  Adenomiosis  Administración inadecuada de oxitócicos y prostaglandinas.  Presión fundica manual excesiva  Legrados FACTORES DE RIESGO Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág.. 496, edición 6
  28. 28.  Dolor suprapúbico intenso que no cede al final de la contracción  Anillo patológico de contracción (Anillo de Bandl)  Sangrado genital oscuro (Signo de Pinard)  Hematuria repentina  Palpación de ligamentos redondos tensos (Signo de Frommel)  Sufrimiento fetal CLINICA Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág.. 496, edición 6
  29. 29.  Dehiscencia de cicatriz asintomática: Desbridar y cerrar por histerotomía.  Ruptura uterina completa:  Asegurar dos vías venosas  Infusión de cristaloides y coloides  Transfusión de hemoderivados  Laparotomía  Histerectomía 25% de los casos, se realiza cuando no se puede reparar el daño.  Reparo de defecto en desgarros transversales. TRATAMIENTO Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág.. 497, edición 6

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