Your SlideShare is downloading. ×
Diarrea en px con sida
Diarrea en px con sida
Diarrea en px con sida
Diarrea en px con sida
Diarrea en px con sida
Diarrea en px con sida
Diarrea en px con sida
Diarrea en px con sida
Diarrea en px con sida
Diarrea en px con sida
Diarrea en px con sida
Diarrea en px con sida
Diarrea en px con sida
Diarrea en px con sida
Diarrea en px con sida
Diarrea en px con sida
Diarrea en px con sida
Diarrea en px con sida
Diarrea en px con sida
Diarrea en px con sida
Diarrea en px con sida
Diarrea en px con sida
Diarrea en px con sida
Diarrea en px con sida
Diarrea en px con sida
Diarrea en px con sida
Diarrea en px con sida
Diarrea en px con sida
Diarrea en px con sida
Diarrea en px con sida
Diarrea en px con sida
Diarrea en px con sida
Diarrea en px con sida
Diarrea en px con sida
Diarrea en px con sida
Diarrea en px con sida
Diarrea en px con sida
Diarrea en px con sida
Diarrea en px con sida
Diarrea en px con sida
Diarrea en px con sida
Diarrea en px con sida
Diarrea en px con sida
Diarrea en px con sida
Diarrea en px con sida
Diarrea en px con sida
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

Diarrea en px con sida

3,033

Published on

Abordaje de diarrea en pacientes con SIDA. Dra. Mariel Mejía Rivas.

Abordaje de diarrea en pacientes con SIDA. Dra. Mariel Mejía Rivas.

Published in: Education
0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
3,033
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
80
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. Diarrea en pacientes con SIDA Dra. Mariel Mejía Rivas Subespecialidad en GastroenterologíaAlta especialidad en Motilidad Gastrointestinal y Endoscopia Terapéutica
  • 2. Generalidades• En África fue llamada inicialmente “Enfermedad adelgazante” por la presencia de diarrea adelgazante, PP, malnutrición, desgaste y muerte• Antes de la era de la TAR la diarrea complicaba el curso clínico de pacientes con SIDA en un 40-80%• En EEUU se reporta una prevalencia de diarrea en el 50% de los px con SIDA, siendo mayor en países en vías de desarrollo
  • 3. Generalidades• Etiología es multifactorial• Causada principalmente por infecciones oportunistas• Existencia de causas no infecciosas• Causas depende del estado inmunológico Aliment Pharmacol Ther 2011;34:587-603
  • 4. Generalidades Aliment Pharmacol Ther 2011;34:587–603
  • 5. Agentes infecciosos que causan diarrea en el inmunocomprometido
  • 6. Salmonella spp Shigella spp Bacterias Campylobacter spp Clostridium difficile Clamydia trachomatis E. coliMycobacterias M. Avium complex M. Tuberculosis Cryptosporidium spp Cytoisospora belli Giardia lamblia Parásitos Entomoeba histolytica Blastocystis hominis Cyclosporas spp Strongyloides stercoralis CMV Adenovirus spp Rotavirus spp Virus Norovirus Herpes simple VIH Microsporidium Histoplasmosis Hongos Candida Spp Otros Enterocolitis neutropenica
  • 7. Causas no infecciosas de diarrea en SIDA Enteropatía idiopática por sida Diarrea asociada Neoplasias (Sarcoma de Kaposi, Linfoma) con el VIH Terapia antiretroviral Insuficiencia pancreática Diarrea inducida por antibióticos Clinical Infectious Diseases 2005; 41:1621–7
  • 8. Presentación clínica
  • 9. Diarrea en SIDALa presentación clínica depende del sitio afectado en el aparato gastrointestinal
  • 10. Diarrea en SIDABacterias: E. Coli enterotoxigénica,MycobacteriasEnteropatía por SIDA
  • 11. Bacterias
  • 12. Diarrea bacteriana• La infección por C. difficile es la causa de diarrea bacteriana más común en pacientes con SIDA• Diarrea causada por Salmonella y campylobacter jejuni presentan riesgo elevado de cursos clínicos graves y prolongados• En enfermedad avanzada hay un riesgo hasta en 300 veces para infecciones por salmonella• Fiebre, dolor abdominal, diarrea Gastroenterol Clin N Am 2012: Article in press
  • 13. Diarrea bacteriana• La infección por Clamidya trachomatis causa desde una recto colitis ulcerativa hasta formación de fistulas que puede similar enfermedad de Crohn• Dx: Por Cultivos de heces y sangre debido al alto grado de bacteremia en estos pacientes• Tratamiento de acuerdo al organismo aislado
  • 14. Mycobacterium• Mycobacterium tuberculosis y avium• La enfermedad por M. Avium es la infección bacteriana más común en estadios avanzados• La infección generalmente afecta el tracto digestivo superior (Duodeno)• Utilidad de biopsias de duodeno para diagnóstico• Cultivos de sangre y heces
  • 15. Mycobacterium• T x : C l a r i t r o
  • 16. Clostridium difficile Debido a las hospitalizaciones y al frecuente uso de antibióticos es el patógeno bacteriano más frecuente en esta población Factores de riesgo: Uso previo de antibióticos, fármacos supresores de ácido, edad avanzada
  • 17. Clostridium difficile• Metronidazol 500mg TID por 10-14 días o vancomicina oral 125-250mg 4 veces al día por 10-14 días• En formas graves con cepas virulentas BI-NAP1-027 y en inmunocomprometidos preferible la vancomicina• Fidaxomicina 200mg BID por 10 días• Anticuerpos monoclonales contra la toxina A y B 10mg/kg IV reduce el grado de recurrencia
  • 18. Clostridium difficile• En enfermedad recurrente: Vancomicina+ Saccharomyces boulardii 500mg BID o rifaximina 400mg TID por 14 días Valoración de transplante fecal
  • 19. Virus
  • 20. Virus• CMV es el agente viral más común• Riesgo incrementa con CD4<50• La colitis por CMV es la segunda manifestación más común luego de la retinitis por CMV• Diarrea sanguinolenta, perdida de peso, Fiebre, anorexia• Casos de colitis fulminante
  • 21. Citomegalovirus• Diagnóstico por colonoscopia: Edema, eritema, erosiones, ulceraciones• Tratamiento: Ganciclovir 5mg/kg IV BID por al menos 3 semanas Valganciclovir 900 mg BID por 3 semanas y foscarnet 90mg/kg IV BID por 3-6 semanas
  • 22. Diarreas fúngicas
  • 23. Histoplasmosis• Histoplasma capsulatum• Micosis endémica mas común• Asociación con histoplasmosis pulmonar y hepática• Afecta región ileocecal, puede causar obstrucción, sangrado, perforación , masas abdominales, hepatoesplenomegalia
  • 24. Histoplasmosis• Dx: Cultivo para hongos en heces, sangre, orina, téjidos, detección de antigeno de histoplasma• Tx: Amfoteracina B 3mg/kg/d por 1-2 semanas, seguido por itraconazol oral 200mg TID por 3 días seguido por 200 mg BID por 12 meses• CD 4 <150 en áreas endémicas: Profilaxis con itraconazol 200mg/d
  • 25. Microsporidiosis• Enterocytozoon bieneusi, encephalitozoon intestinalis• Se ha identificado en un 50% de px con SIDA y diarrea crónica• Diarrea acuosa no inflamatoria, perdida de peso, dolor abdominal, nausea, vómitos, colangitis esclerosante y colitis• Tx: Albendazol 400 mg BOD por 3 semanas TAR
  • 26. Parásitos
  • 27. Cryptosporidium• Cryptosporidium hominis y parvus• Afecta el intestino delgado• Enteritis prolongada y resistente al Tx• Afección del epitelio respiratorio y del tracto biliar• Las manifestaciones clínicas dependen del estado inmune del huesped• La morbilidad por esta infección ha disminuido con el uso de Terapia anti retroviral
  • 28. CryptosporidiumTx: Nitazoxanida 500 mg BID hasta resolución de lossíntomas y eliminación de los oocistos de las hecesTAR Infect Dis Clin N Am 2012;26: 323–339
  • 29. Estrongiloidiasis• Infección causada por Strongyloides stercoralis,• Fenómenos de autoinfección y de hiperinfección• Forma aguda: Generalmente asintomática• Síntomas cutáneos, gastrointestinales y pulmonares• Formas graves: tasa de mortalidad (87%) Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 341–358
  • 30. Síntomas y signosAguda • Severo•Larva currens•Prurito • Instalación insidiosa•Sibilancias/tos/febrícula • Diarrea (Sanguinolenta)•Dolor epigástrico • Dolor abdominal severo•Diarrea/náusea/vómitos • Náuseas y vómitos • Tos, sibilanciasCrónico • Disnea, dolor pleurítico, hemoptisis•Larva currens • Rigidez cervical, cefaleas,•Dolor epigástrico confusión (meningismo)•Asintomático o molestias • Erupción cutánea (petequias,abdominales vagas púrpura)•Diarrea/nausea/vómitos • Fiebre, escalofríos•Pérdida de peso•Urticaria
  • 31. Estrongiloidiasis• Ivermectina: 200 μg/kg ID por 1 a 2 días en enfermedad no complicada• Hiperinfección: Ivermectina (mejoría de ss) y las pruebas en heces (-) x 2 semanas• Tiabendazol: 25 mg/kg 2 BID por 3 días• Albendazol: 10 mg/kg/d por 7 días• No existe ningún régimen profiláctico aceptado ni hay ninguna vacuna disponible WGO Practice Guidelines: Manejo de la Estrongiloidiasis
  • 32. Cytoisosporidiasis• En pacientes con SIDA síntomas desde diarrea acuosa, vómitos, dolor abdominal, perdida de peso, deshidratación• Elección: Trimetroprim sulfametoxazol (60/800mg) 4 veces al día por 10 días• Alternativa: Ciprofloxacina 500mg dos veces al día por 7 días
  • 33. Diarrea patógeno negativos
  • 34. Enteropatía idiopática por SIDA• Diagnóstico de exclusión• Incremento en la inflamación a nivel de la mucosa con translocación bacteriana, en la reparación y regeneración de la mucosa, daño del SNA, IL17 (Predisposición a infecciones por salmonella)• Afecta jejuno provocando atrofia de vellosidades e hiperplasia de las criptas• Mejoría con terapia antirretroviral Aliment Pharmacol Ther 2011;34:587–603
  • 35. Otras causas no infecciosas Malignidades asociadas a VIH: Linfoma no Hodgkin de células B Sarcoma de Kaposi Enfermedades pancreáticas: Secundaria a TAR Daño por HIV Aliment Pharmacol Ther 2011;34:587–603
  • 36. Diarrea inducida por drogas• Diarrea con inhibidores de las proteasas (Ritonavir) Uso de agentes para disminuir la motilidad Gastroenterology 2009;136:1952–65
  • 37. Abordaje de paciente con diarrea en SIDA
  • 38. InvestigaciónHistoria clínica Completa Conteo de CD4 y carga viral Aliment Pharmacol Ther 2011;34:587–603
  • 39. Examinación de las heces 3 muestras en un periodo no mayor de 3 días  Entrega inmediata al laboratorio Cultivo de heces (Salmonella, shigella, campilobacter)  Búsqueda de toxina A y B de Clostridium difficile  Investigar presencia de parásitos, huevos y quistes Tinciones de tinción de Ziehl-Neelsen (Cryptosporidia, isospora y cyclospora)  Tinción tricomo modificada (Microsporidia) Pruebas de amplificación de ácido nucleico (Clamidya trachomatis) Aliment Pharmacol Ther 2011;34:587–603
  • 40. Pruebas en diversas muestras  PCR en muestras de heces, sangre o tejidos  ELISSA  DNA CMV o antígeno en sangre Microscopia de transmisión de electrones en tejidos  Cultivos de sangre (Cultivo para micobacterias)  Estudios de secuencia genómica Aliment Pharmacol Ther 2011;34:587–603
  • 41. Estudios endoscópicos Identificación de patógenos en un 50% de los pacientes con estudios en heces negativos Colitis por CMV, microsporidiosis y giardiasis Colitis CMV: Rectosigmoidoscopia ( + 85-90%) Microsporidiosis: Biopsias de ileon terminal Primera linea: Rectosigmoidoscopia Segunda linea: Colonoscopia HIV Med 2010;11:412-7
  • 42. Estudios radiológicos En paciente con enfermedad grave para: Evaluar distribución de la enfermedad Complicaciones potenciales Diagnóstico de neoplasias ( Sarcoma de Kaposi) Terapias intervencionistas HIV Med 2010;11:412-7
  • 43. Manejo Mejorar estado de hidratación Agentes antimotilidad: Loperamida, difenoxilato, codeina Agentes adsorbentes: Bismuto, kaolin/pectina Tratamiento específico de microorganismos aislados Terapia antirretroviral
  • 44. AbordajeEvaluación inicial:Historia clínica completaConteo de CD4 y carga viral VIHGravedadExaminación de heces:3 muestras en 10 diferentes díasMicroscopia para huevos, quistesy parásitos Tratamiento empírico o especifico(Tinciones de ZN, Trichome) para agentes infecciososCultivo bacterianoBusqueda de C. difficilePCR para virus y protozoariosIniciar u optimizar los ARV para:Control de CV, efectos adversos,revisar otras drogas sospechosasDiarrea patógenos negativos? Aliment Pharmacol Ther 2011;34:587–603
  • 45. AbordajeSigmoidoscopia flexible:BiopsiasCultivos estándar ymicobacterianos y PCR CMV Tratamiento especifico para: agentes infecciosos encontrados Malignidades asociadas a VIH Colonoscopia con ileoscopia Enfermedad micobacteriana Considerar endoscopia Imágenes para busqueda de malignidad Considerar: Estudios de barios de doble contraste, Estudios completos para TB Manejo de soporte Agentes antimotilidad Absorbentes Colestiramina Octreotido
  • 46. Graciasdra.marielmejiarivas@gmail.com

×