8. REQUERIMIENTOS DE LA FACTURA Información de la entidad o institución que expide la factura Información del paciente Descripción detallada de servicios prestados Firmas REQUERIMIENTOS
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12. E N T R A D A S PROCESO DE FACTURACIÓN MODELO GENERAL CONVENIO CONDICIONES DEL CONVENIO DATOS DEL PACIENTE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN FACTURAS REPORTES GERENCIA ADMINISTRACION ÁREA MÉDICA S A L I D A S
13. FACTURACIÓN CENTROS DE COSTO O PRODUCCIÓN CARGOS LIQUIDACIÓN REVISIÓN CONTRATACIÓN ADMISIONES INFORMES PROCESO
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18. FACTURACIÓN CONJUNTO DE ACTIVIDADES QUE PERMITEN LIQUIDAR Y CUANTIFICAR LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD QUE CONLLEVA LA ATENCIÓN DEL USUARIO. CUENTAS MÉDICAS
25. AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS PROCESO TÉCNICO MEDIANTE EL CUAL SE EJERCE CONTROL SOBRE LOS RECURSOS ASIGNADOS A LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD.
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27. PROCESO DE REVISIÓN DE CUENTAS REVISION DOCUMENTAL Y MATEMATICA Derecho del paciente para recibir atención Requisitos de las facturas Acciones facturadas contra soportes Correspondencia de valores facturados con tarifas pactadas Códigos Revisión sumatoria de items de la factura Concordancia de la factura individual con consolidado general Causas para revisión auditoría médica REVISOR DE CUENTAS VERIFICA
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34. OBSERVACIONES TECNICAS INCOMPATIBILIDADES CON LOS MANUALES AUTORIZADOS (NOMENCLADORES PMO Y PMOE) MALA CODIFICACION DE PRESTACIONES % EN INTERVENCIONES MULTIPLES MAL APLICADOS FACTURACION DE INSUMOS O PRESTACIONES INCLUIDOS EN LOS DERECHOS DE SALA O DE QUIROFANO PROCESO DE REVISIÓN DE CUENTAS OBSERVACIONES A LA FACTURACIÓN
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36. PROCESO DE REVISIÓN DE CUENTAS OBSERVACIONES A LA FACTURACIÓN INFORME DEBITOS Número de folio Número de la factura Nombres y apellidos del paciente Número de historia clínica Código del procedimiento Valor de la factura Valor DEBITO Observaciones y/o inconsistencias
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49. CAPITACIÓN UPC AÑO 2008 UPC-S REGIMEN SUBSIDIADO $242. 370.oo POS-S Las zonas especiales tendrán un incremento del 15% Según Acuerdo 379 de 2008 CNSSS . UPC-C PROMEDIO VIGENTE $430.488.oo POS-C Las zonas especiales tendrán un incremento del 19%
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51. CONTRATACIÓN P.F.G.P.A . PAGO FIJO GLOBAL PROSPECTIVO POR PACIENTE ATENDIDO EN ACTIVIDADES FINALES DEFINICIÓN DE PRODUCTOS FINALES: Conjunto de actividades intermedias e insumos
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57. Resolución 5261 de 1994 URGENCIA Alteración de la integridad física, funcional y/o psíquica por cualquier causa, que compromete la vida o funcionalidad de la persona y que requiere protección inmediata. ATENCIÓN DE URGENCIAS Organización de recursos humanos, materiales, tecnológicos y financieros de un proceso de cuidados de salud indispensables e inmediatos a personas que presentan una urgencia.
58. Resolución 5261 de 1994 ATENCIÓN DE URGENCIAS Toda IPS deberá informar obligatoriamente a la E.P.S., el ingreso de sus afiliados al servicio de urgencias en las doce (12) horas siguientes a la solicitud del servicio, so pena del no pago de los servicios prestados. Se exceptúan los casos en que por fuerza mayor no se pueda dar el aviso respectivo.
59. Resolución 5261 de 1994 INTERNACIÓN Es le ingreso a una institución para recibir tratamiento médico o quirúrgico por un periodo superior a 24 horas. Cuando la duración sea inferior a 24 horas se considerará como atención ambulatoria.
60. Resolución 5261 de 1994 PRÓTESIS Y ORTESIS Marcapasos. Prótesis valvulares. Prótesis articulares. Material de osteosíntesis. INCLUYE
61. Resolución 5261 de 1994 PRÓTESIS Y ORTESIS Muletas. Estructuras de soporte para caminar. Zapatos ortopédicos, plantillas, sillas de rueda, medias de presión o de descanso, corsés, fajas y los que no estén expresamente autorizados. INCLUYE EXCLUYE
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63. Resolución 5261 de 1994 FORMULACIÓN DE MEDICAMENTOS Artículos suntuarios, cosméticos, complementos vitamínicos, líquidos para lentes de contacto, tratamientos capilares, champús de ningún tipo, jabones, leches, cremas hidratantes, antisolares o para las manchas en la piel, drogas para la memoria o la impotencia sexual, educolorantes o sustitutos de la sal, enjuages bucales, cremas dentales, cepillo y seda dental. EXCLUYE
64. Resolución 5261 de 1994 ENFERMEDADES RUINOSAS O CATASTROFICAS SON AQUELLAS QUE REPRESENTAN UNA ALTA COMPLEJIDAD TÉCNICA EN SU MANEJO, ALTO COSTO, BAJA OCURRENCIA Y BAJA EFECTIVIDAD EN SU TRATAMIENTO.
65. Resolución 5261 de 1994 ENFERMEDADES RUINOSAS O CATASTROFICAS Tratamiento con radioterapia y quimioterapia para el cáncer. Diálisis para insuficiencia renal crónica , transplante de corazón, de médula ósea y de córnea. Tratamiento para el SIDA y sus complicaciones. Tratamiento quirúrgico para enfermedades del corazón y del sistema nervioso central .
66. Resolución 5261 de 1994 ENFERMEDADES RUINOSAS O CATASTROFICAS Tratamiento quirúrgico para enfermedades de origen genético o congénitas. Tratamiento médico quirúrgico para el trauma mayor. Terapia en unidad de cuidados intensivos. Reemplazos articulares.
67. Resolución 5261 de 1994 EXCLUSIONES DEL P.O.S. Cirugía estética con fines de embellecimiento. Tratamientos nutricionales con fines estéticos. Tratamientos para la infertilidad. Tratamientos no reconocidos por las asociaciones médico-científicas a nivel mundial o aquellos de carácter experimental.
68. Resolución 5261 de 1994 EXCLUSIONES DEL P.O.S. Tratamientos o curas de reposo o sueño. Medicamentos que no se encuentren expresamente autorizados en el Manual de Medicamentos y Terapéutica. Tratamientos con drogas o sustancias experimentales para cualquier tipo de enfermedad.
69. Resolución 5261 de 1994 EXCLUSIONES DEL P.O.S. Trasplante de órganos. No se excluyen el renal, de médula ósea, de córnea y el de corazón. Tratamiento con psicoterapia individual, psicoanálisis, o psicoterapia prolongada. No se excluye la psicoterapia individual de apoyo en la fase crítica de la enfermedad, y solo durante la fase inicial; tampoco se excluyen las terapias grupales. Se entiende por fase crítica o inicial aquella que se puede prolongar máximo hasta los treinta días.
70. Resolución 5261 de 1994 EXCLUSIONES DEL P.O.S. Tratamiento para varices con fines estéticos. Tratamiento para las enfermedades crónicas, degenerativas, carcinomatosis, traumáticos o de cualquier índole en su fase terminal, o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperación. Podrá brindarse soporte psicológico, terapia paliativa para el dolor, la incomodidad y la disfuncionalidad o terapia de mantenimiento.
71. Resolución 5261 de 1994 EXCLUSIONES DEL P.O.S. Actividades, procedimientos e intervenciones de carácter educativo, instruccional o de capacitación que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación, distintos a aquellos necesarios estrictamente para el manejo médico de la enfermedad y sus secuelas. Prótesis, ortodoncia y tratamiento periodontal en la atención odontológica. Tratamientos no contemplados.
75. ACUERDO 72 C.N.S.S.S. P or medio del cual se define el Plan de beneficios del Régimen Subsidiado. BENEFICIOS DEL POS-S
76. ACUERDO 72 CNSSS. ACCIONES DE PROMOCIÓN Y EDUCACIÓN Promover la salud integral en los niños, niñas y adolescentes. Promover la salud sexual y reproductiva. Promover la salud en la tercera edad. Promover la convivencia pacífica, con énfasis en el ámbito intrafamiliar.
77. ACCIONES DE PROMOCIÓN Y EDUCACIÓN Desestimular la exposición al tabaco, el alcohol y a las sustancia psicoactivas. Promover las condiciones sanitarias en el ambienta intradomiciliario. Incrementar el conocimiento de los afiliados en los derechos y deberes, en el uso adecuado de los servicios de salud, y en la conformación de organizaciones de usuarios. ACUERDO 72 CNSSS.
91. MEDICAMENTOS Los definidos en el Acuerdo 228/02 del CNSSS. AYUDAS DIAGNÓSTICAS Los exámenes de laboratorio y las actividades y procedimientos de radiología y ecografía definidos por nivel de complejidad en el MAPIPOS. ACUERDO 72 CNSSS.
92. EXCEDENTES EN ATENCIÓN DE ACCIDENTES DE TRANSITO Cuando el costo de la atención supere 800 SMDLV, y los servicios requeridos por el paciente estén contemplados en POS-S. ACUERDO 72 CNSSS.
93. ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS La ARS pagará la atención inicial de urgencias a la entidad pública o privada que preste los servicios, aún si esta no hace parte de su red, de acuerdo a lo contemplado en el Decreto 2423 de 1996. ACUERDO 72 CNSSS.
94. ACUERDO 74 C.N.S.S.S. P or medio del cual se adiciona el plan de beneficios del Régimen Subsidiado.
100. ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S. P or el cual se define el régimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud .
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102. ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S. COPAGOS Aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado, que tiene como finalidad ayudar a financiar el sistema. Unicamente para afiliados beneficiarios.
103. ACUERDO260 DE C.N.S.S.S. COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS : EQUIDAD. INFORMACIÓN AL USUARIO. APLICACIÓN GENERAL. NO SIMULTANIEDAD. PRINCIPIOS
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107. ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S. COBRO DE COPAGOS: Servicios de promoción y prevención. Programas de control en atención materno infantil Programas en atención de enfermedades transmisibles. Exentos
108. ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S. COBRO DE COPAGOS: Enfermedades catastróficas o de alto costo. Atención inicial de urgencias. Exentos
109. ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S. RÉGIMEN SUBSIDIADO: Indigentes e indígenas: NO HAY COPAGOS. Nivel 1 SISBEN 5% del valor de cuenta, máximo por evento 1/4 SMMLV. Máximo por año 1/2 SMMLV. Nivel 2 SISBEN 10% del valor de la cuenta, máximo por evento 1/2 SMMLV. Máximo por año 1 SMMLV.
111. INSTRUMENTOS PROGRAMA DE AUDITORIA Descripción del proceso lógico y secuencial de las actividades a desarrollar en la auditoría de cuentas médicas.
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113. INSTRUMENTOS PAPELES DE TRABAJO Acta de iniciación. Relación de facturas objetadas. Formato para conciliación de glosas. Taller práctico para la elaboración de instrumentos.
114. INSTRUMENTOS FECHA MOTIVO TÉRMINOS OBSERVACIONES FIRMAS SE DEBE ELABORAR AL INICIAR UNA VISITA DE AUDITORÍA PAPELES DE TRABAJO ACTA DE INICIACIÓN
115. INSTRUMENTOS PAPELES DE TRABAJO GLOSA POR PERTINENCIA MÉDICA FECHA DE NOTIFICACIÓN DE LA GLOSA________________ ENTIDAD _____________ FACTURA No _________________ Vr FACTURA __________ Vr GLOSA_____________________ No H.C.________________ NOMBRE USUARIO____________ MOTIVO DE LA GLOSA _______________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ FIRMA NOMBRE DEL AUDITOR MÉDICO
