Taller de facturacion

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Taller de facturacion

  1. 1. SANATORIO MAYO FACTURACIÓN Y AUDITORIA DE CUENTAS MÉDICAS
  2. 2. FACTURACIÓN CONJUNTO DE PROCEDIMIENTOS CONTABLES Y OPERATIVOS QUE REALIZA EL VENDEDOR PARA EXTENDER UNA FACTURA
  3. 3. FACTURA RELACION DETALLADA Y VALORIZADA DE BIENES O SERVICIOS OBJETO DE UNA OPERACIÓN DE COMPRA VENTA
  4. 4. FACTURACIÓN <ul><li>QUE HACE UN ÁREA DE FACTURACIÓN? </li></ul><ul><ul><li>RECOPILAR Y ORGANIZAR LA INFORMACIÓN QUE GENERAN LOS DIFERENTES SERVICIOS SOBRE LA ATENCIÓN PRESTADA A UN PACIENTE. </li></ul></ul><ul><ul><li>PRODUCIR UNA FACTURA PARA REALIZAR EL COBRO. </li></ul></ul>
  5. 5. FACTURACIÓN DESCENTRALIZADA FACTURACIÓN FARMACIA APOY. TERAPEU . HOSPITALIZACIÓN RADIOLOGÍA CIRUGÍA URGENCIAS LABORATORIO C. EXTERNA
  6. 6. FACTURACIÓN CENTRALIZADA FACTURACIÓN FARMACIA APOY. TERAPEU . HOSPITALIZACIÓN RADIOLOGÍA CIRUGÍA URGENCIAS LABORATORIO C. EXTERNA
  7. 7. FACTURACIÓN <ul><li>SOBREFACTURACIÓN: </li></ul>SE PRODUCE CUANDO SE FACTURAN SERVICIOS NO REALIZADOS, O CUANDO LOS QUE SE PRESTAN SE COBRAN A TARIFAS MAYORES A LAS PACTADAS CONTRACTUALMENTE. <ul><li>SUBFACTURACIÓN: </li></ul>SE PRESENTA CUANDO NO SE COBRAN SERVICIOS REALIZADOS, O CUANDO ESTOS SE FACTURAN POR DEBAJO DE LAS TARIFAS PREVIAMENTE ACORDADAS.
  8. 8. REQUERIMIENTOS DE LA FACTURA Información de la entidad o institución que expide la factura Información del paciente Descripción detallada de servicios prestados Firmas REQUERIMIENTOS
  9. 9. REQUERIMIENTOS DE LA FACTURA <ul><li>INFORMACIÓN DE LA ENTIDAD O INSTITUCIÓN QUE EXPIDE LA FACTURA </li></ul><ul><ul><li>RAZÓN SOCIAL </li></ul></ul><ul><ul><li>CUIT </li></ul></ul><ul><ul><li>CONDICION IVA </li></ul></ul><ul><ul><li>DIRECCIÓN Y TELÉFONO </li></ul></ul><ul><ul><li>FECHA DE LA FACTURA </li></ul></ul><ul><ul><li>CONCEPTOS FACTURABLES </li></ul></ul>
  10. 10. REQUERIMIENTOS DE LA FACTURA <ul><li>INFORMACIÓN DEL PACIENTE </li></ul><ul><ul><li>NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE </li></ul></ul><ul><ul><li>IDENTIFICACIÓN </li></ul></ul><ul><ul><li>NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA </li></ul></ul><ul><ul><li>DIRECCIÓN Y TELÉFONO </li></ul></ul><ul><ul><li>FECHA INGRESO - EGRESO (HOSPITALIZADOS) </li></ul></ul><ul><ul><li>NÚMERO DE LA REFERENCIA (PACIENTES REMITIDOS) </li></ul></ul>
  11. 11. REQUERIMIENTOS DE LA FACTURA <ul><li>DESCRIPCIÓN DETALLADA DE SERVICIOS PRESTADOS </li></ul><ul><ul><li>CÓDIGO </li></ul></ul><ul><ul><li>CONCEPTO </li></ul></ul><ul><ul><li>CANTIDAD </li></ul></ul><ul><ul><li>VALOR UNITARIO </li></ul></ul><ul><ul><li>VALOR TOTAL (ACCIÓN) </li></ul></ul><ul><ul><li>VALOR TOTAL FACTURA </li></ul></ul><ul><ul><li>VALOR A CARGO DEL PACIENTE </li></ul></ul><ul><ul><li>VALOR A CARGO DE LA ENTIDAD CONTRATANTE </li></ul></ul><ul><li>FIRMAS </li></ul><ul><ul><li>FIRMA Y SELLO LIQUIDADOR O CAJERO </li></ul></ul><ul><ul><li>FIRMA / HUELLA DEL PACIENTE O RESPONSABLE </li></ul></ul>
  12. 12. E N T R A D A S PROCESO DE FACTURACIÓN MODELO GENERAL CONVENIO CONDICIONES DEL CONVENIO DATOS DEL PACIENTE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN FACTURAS REPORTES GERENCIA ADMINISTRACION ÁREA MÉDICA S A L I D A S
  13. 13. FACTURACIÓN CENTROS DE COSTO O PRODUCCIÓN CARGOS LIQUIDACIÓN REVISIÓN CONTRATACIÓN ADMISIONES INFORMES PROCESO
  14. 14. PROCESO DE FACTURACIÓN <ul><li>CONTRATACIÓN </li></ul><ul><li>Minuta de CONVENIO </li></ul><ul><li>Tipo de CONVENIO </li></ul><ul><li>Oferta de servicios </li></ul><ul><li>Lapso del Contrato </li></ul><ul><li>Valor del contrato </li></ul><ul><li>Anexos ( Periodos de facturación, Presentación de la facturación) </li></ul>
  15. 15. <ul><li>PROCESO DE FACTURACIÓN </li></ul><ul><li>ADMISIONES </li></ul><ul><ul><li>IDENTIFICA AL USUARIO. </li></ul></ul><ul><ul><li>VERIFICA LA EXISTENCIA O NO DE CONVENIO. </li></ul></ul><ul><ul><li>SOLICITA AUTORIZACIONES. </li></ul></ul><ul><ul><li>CARGA EN SISTEMA LA INFORMACION </li></ul></ul><ul><ul><li>AUTORIZA ACTIVIDADES O PROCEDIMIENTOS. </li></ul></ul>
  16. 16. PROCESO DE FACTURACIÓN <ul><li>CENTROS DE COSTO </li></ul><ul><li>Urgencias </li></ul><ul><li>INTERNACION </li></ul><ul><li>Ambulatorios </li></ul>
  17. 17. PROCESO DE FACTURACIÓN <ul><li>LIQUIDACIÓN </li></ul><ul><li>REVISIÓN </li></ul><ul><li>PRODUCCIÓN DE LA FACTURA </li></ul><ul><li>ARMADO DE CUENTA MÉDICA </li></ul><ul><li>PRODUCCIÓN DE LA CUENTA DE COBRO </li></ul>
  18. 18. FACTURACIÓN CONJUNTO DE ACTIVIDADES QUE PERMITEN LIQUIDAR Y CUANTIFICAR LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD QUE CONLLEVA LA ATENCIÓN DEL USUARIO. CUENTAS MÉDICAS
  19. 19. FACTURACIÓN <ul><li>CUENTA DE COBRO </li></ul>REQUERIMIENTOS NÚMERO DE FACTURA PERIODO FACTURADO VALOR TOTAL DE SERVICIOS PRESTADOS A CARGO DEL FINANCIADOR VALOR AMORTIZACIÓN ANTICIPO (SI LO HUBIERE) VALOR OTRAS DEDUCCIONES NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN CUIT. VALOR SALDO A FAVOR DE LA INSTITUCIÓN.
  20. 20. PRESENTACION DE LA CUENTA <ul><li>CUENTA DE COBRO </li></ul><ul><li>FACTURAS ORDENADAS </li></ul><ul><li>POR GRUPOS </li></ul><ul><li>CONSOLIDADO GENERAL </li></ul><ul><li>(Relación de facturas) </li></ul><ul><li>ESTADISTICA </li></ul><ul><li>Hospitalizaciones no quirúrgicas </li></ul><ul><li>Hospitalizaciones quirúrgicas </li></ul><ul><li>Partos y cesáreas </li></ul><ul><li>Cirugías ambulatorias </li></ul><ul><li>Consulta externa </li></ul><ul><li>Apoyo diagnóstico </li></ul><ul><li>Urgencias </li></ul><ul><li>Número de folio </li></ul><ul><li>Número de factura </li></ul><ul><li>Nombre del paciente </li></ul><ul><li>Valor de la factura </li></ul><ul><li>Cuota de recuperación </li></ul><ul><li>Valor a cargo entidad contratante </li></ul>
  21. 21. FACTURACIÓN <ul><li>SOLICITUD DE INTERNACION,AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS, O AUTORIZACIÓN ONLINE </li></ul><ul><li>FOTOCOPIA DE CREDENCIAL DE OBRA SOCIAL Y DOCUMENTO DE IDENTIDAD, </li></ul><ul><li>HISTORIA CLINICA COMPLETA CON EPICRISIS </li></ul><ul><li>HOJA DE INDICACIONES DE ENFERMERIA. </li></ul><ul><li>FOJA QUIRURGICA </li></ul><ul><li>ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS INFORMES </li></ul><ul><li>PLACAS RADIOGRAFICAS </li></ul><ul><li>SOPORTES DE LA FACTURA: </li></ul>
  22. 22. FACTURACIÓN <ul><li>EPICRÍSIS O RESUMEN DE HISTORIA CLINICA. </li></ul><ul><li>FOJA QURÚRGICA. </li></ul><ul><li>HOJAS DE EVOLUCIÓN. </li></ul><ul><li>HOJAS DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS. </li></ul><ul><li>HOJA DE ENFERMERÍA. </li></ul><ul><li>INFORMES DE PROCEDIMIENTOS DE APOYO DIAGNOSTICO (T.A.C., ENDOSCOPIAS, LABORATORIOS, RADIOLOGÍA, ETC). </li></ul><ul><li>SOPORTES EN LA HISTORÍA CLÍNICA </li></ul>
  23. 24. AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS
  24. 25. AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS PROCESO TÉCNICO MEDIANTE EL CUAL SE EJERCE CONTROL SOBRE LOS RECURSOS ASIGNADOS A LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD.
  25. 26. PROCESO DE REVISIÓN DE CUENTAS <ul><li>EXHIBICIÓN O PRESENTACIÓN DE DOCUMENTOS </li></ul>CUENTA DE COBRO LISTADO CONSOLIDADO FACTURAS INDIVIDUALES SOPORTES RESPECTIVOS DOCUMENTOS
  26. 27. PROCESO DE REVISIÓN DE CUENTAS REVISION DOCUMENTAL Y MATEMATICA Derecho del paciente para recibir atención Requisitos de las facturas Acciones facturadas contra soportes Correspondencia de valores facturados con tarifas pactadas Códigos Revisión sumatoria de items de la factura Concordancia de la factura individual con consolidado general Causas para revisión auditoría médica REVISOR DE CUENTAS VERIFICA
  27. 28. PROCESO DE REVISIÓN DE CUENTAS <ul><li>DEBITO: OBJECIÓN O REPARO QUE SE INDICA AL ENCONTRAR INCONSISTENCIAS EN LA REVISIÓN DE LA CUENTA </li></ul>TRANSITORIO DEFINITIVO CARACTER MÉDICA TÉCNICA ADMINISTRATIVA INDOLE
  28. 29. <ul><ul><li>Completa </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Refleja claramente el proceso de atención </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Incompleta </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>No refleja todo el proceso de atención </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Inadecuada </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Presenta inconsistencias </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>No relaciona lo actuado </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Imposibilita sacar conclusiones </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Es incoherente y/o tiene letra ilegible </li></ul></ul></ul>ASPECTOS TECNICO-CIENTIFICOS SEGÚN CRITERIOS DE AUDITORIA MÉDICA CON RESPECTO A LA HISTORIA CLINICA: PROCESO DE REVISIÓN DE CUENTAS OBSERVACIONES A LA FACTURACIÓN
  29. 30. <ul><ul><li>Admisión </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Necesaria </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Innecesaria </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>De urgencia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Programada </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Por derivación de otra institución </li></ul></ul></ul>ASPECTOS TÉCNICO-CIENTIFICOS SEGÚN CRITERIOS DE AUDITORIA MÉDICA <ul><ul><li>Estadía </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Adecuada </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Insuficiente </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Excesiva </li></ul></ul></ul>CON RESPECTO A LOS PROCEDIMIENTOS: PROCESO DE REVISIÓN DE CUENTAS OBSERVACIONES A LA FACTURACIÓN
  30. 31. <ul><ul><li>Procedimientos de apoyo diagnostico </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Adecuados </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inadecuados: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Insuficientes </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Excesivos </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Inapropiados </li></ul></ul></ul></ul>ASPECTOS TÉCNICO-CIENTIFICOS SEGÚN CRITERIOS DE AUDITORIA MÉDICA <ul><ul><li>Tratamiento </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Adecuado </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inadecuado: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Insuficiente </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Excesivo </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Inapropiado </li></ul></ul></ul></ul>CON RESPECTO A LOS PROCEDIMIENTOS: PROCESO DE REVISIÓN DE CUENTAS OBSERVACIONES A LA FACTURACIÓN
  31. 32. <ul><ul><li>Complicaciones </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ninguna </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Previsible </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Imprevisible </li></ul></ul></ul>ASPECTOS TECNICO-CIENTIFICOS SEGÚN CRITERIOS DE AUDITORIA MÉDICA <ul><ul><li>Infecciones </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Recurrentes </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>No Recurrentes </li></ul></ul></ul>CON RESPECTO A LOS PROCEDIMIENTOS: PROCESO DE REVISIÓN DE CUENTAS OBSERVACIONES A LA FACTURACIÓN
  32. 33. <ul><ul><li>Fallecido </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Previsible </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>No previsible </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Dx Final </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Concordancia con Dx presuntivo </li></ul></ul></ul>ASPECTOS TECNICO-CIENTIFICOS SEGÚN CRITERIOS DE AUDITORIA MÉDICA <ul><ul><li>Epicrisis </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Completa </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Incompleta </li></ul></ul></ul>CON RESPECTO A LOS PROCEDIMIENTOS: PROCESO DE REVISIÓN DE CUENTAS OBSERVACIONES A LA FACTURACIÓN
  33. 34. OBSERVACIONES TECNICAS INCOMPATIBILIDADES CON LOS MANUALES AUTORIZADOS (NOMENCLADORES PMO Y PMOE) MALA CODIFICACION DE PRESTACIONES % EN INTERVENCIONES MULTIPLES MAL APLICADOS FACTURACION DE INSUMOS O PRESTACIONES INCLUIDOS EN LOS DERECHOS DE SALA O DE QUIROFANO PROCESO DE REVISIÓN DE CUENTAS OBSERVACIONES A LA FACTURACIÓN
  34. 35. OBSERVACIONES ADMINISTRATIVAS <ul><li>ERRORES DE SUMA O CALCULO </li></ul><ul><li>FALTA DE DOCUMENTACIÓN DE APOYO </li></ul><ul><li>PRESTACION FUERA DE CONVENIO </li></ul>PROCESO DE REVISIÓN DE CUENTAS OBSERVACIONES A LA FACTURACIÓN 10 10 30 +
  35. 36. PROCESO DE REVISIÓN DE CUENTAS OBSERVACIONES A LA FACTURACIÓN INFORME DEBITOS Número de folio Número de la factura Nombres y apellidos del paciente Número de historia clínica Código del procedimiento Valor de la factura Valor DEBITO Observaciones y/o inconsistencias
  36. 38. AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS CAMPOS DE DESEMPEÑO: <ul><li>OBRAS SOCIALES </li></ul><ul><li>MEDICINAS PREPAGAS </li></ul><ul><li>GERENCIADDORES DE CONVENIOS </li></ul><ul><li>CONVENIOS CAPITADOS </li></ul><ul><li>PARTICULARES </li></ul><ul><li>ART </li></ul><ul><li>SEGUROS </li></ul><ul><li>ATENCION DESCENTRALIZADA DE SALUD PUBLICA </li></ul>
  37. 39. AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS MOMENTOS DE LA AUDITORIA DE CUENTAS MÉDICAS <ul><li>CONCURRENTE: </li></ul><ul><li>Se realiza durante el proceso de atención al paciente. </li></ul>
  38. 40. AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS <ul><li>RETROSPECTIVA o POSTERIOR: </li></ul><ul><li>Es la realizada con posterioridad a la atención del usuario y sobre documentos (facturas y soportes). </li></ul>MOMENTOS DE LA AUDITORIA DE CUENTAS MÉDICAS
  39. 41. AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS <ul><li>EQUIPO BÁSICO : </li></ul><ul><ul><li>Médicos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Otros Profesionales del área de la salud. </li></ul></ul><ul><ul><li>Auxiliares y Técnicos de la Salud. </li></ul></ul><ul><ul><li>Auditores Administrativos.. </li></ul></ul>
  40. 42. FUNCIONES DEL AUDITOR DE CUENTAS MÉDICAS AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS <ul><li>Médicos: </li></ul><ul><li>Pertinencia. </li></ul><ul><li>Racionalidad Técnico-Científica. </li></ul><ul><li>Oportunidad. </li></ul><ul><li>Cantidad. </li></ul><ul><li>Calidad. </li></ul>
  41. 43. FUNCIONES DEL AUDITOR DE CUENTAS MÉDICAS AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS <ul><li>Auditores Administrativos: </li></ul><ul><li>Realizan actividades operativas y contables en los procesos de producción y revisión de facturación de cuentas médicas. </li></ul>
  42. 44. AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS ATRIBUCIONES DEL AUDITOR DE CUENTAS MÉDICAS <ul><li>TENER LIBRE ACCESO A LAS ÁREAS OBJETO DE AUDITORÍA. </li></ul><ul><li>REALIZAR EXAMEN AL CONTENIDO DE LAS HISTORIAS. </li></ul><ul><li>VERIFICAR LOS PROCESOS INTERNOS DE LA INSTITUCIÓN PARA LA PRODUCCIÓN DE LAS CUENTAS. </li></ul>
  43. 45. HERRAMIENTAS: <ul><li>Contratos. </li></ul><ul><li>Acuerdos. </li></ul><ul><li>Resoluciones. </li></ul><ul><li>Decretos. </li></ul><ul><li>Manuales Tarifarios. </li></ul>AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS
  44. 46. AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS <ul><li>CONTRATACIÓN Y VENTA DE SERVICIOS: </li></ul><ul><ul><ul><li>Contratante. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vigencia. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Servicios contratados. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tipo de contrato. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Beneficiarios. </li></ul></ul></ul><ul><li>Gestión de recaudo de cartera. </li></ul>
  45. 47. CONTRATACIÓN <ul><li>EVENTO </li></ul><ul><li>ATENCIÓN PARTO VAGINAL (NORMAL O INTERVENIDO CON FÓRCEPS O ESPATULAS); INCLUYE: EPISIORRAFIA Y/O PERINEORRAFIA. </li></ul><ul><li>CODIGO: 12101 GRUPO 7 </li></ul>
  46. 48. CONTRATACIÓN <ul><li>PARTO NORMAL: </li></ul><ul><ul><li>VALORACIÓN INICIAL PREPARTO CODIGO 39138 $ </li></ul></ul><ul><ul><li>HONORARIOS GINECOOBSTETRA CODIGO 39005 $ </li></ul></ul><ul><ul><li>HONORARIOS ANESTESIOLOGO CODIGO 39105 $ </li></ul></ul><ul><ul><li>DERECHOS DE SALA CODIGO 39220 $ </li></ul></ul><ul><ul><li>VALORACIÓN DEL R. NACIDO CODIGO 39134 $ </li></ul></ul><ul><ul><li>EXAMENES DE APOYO DIAG. CODIGO XXX $ </li></ul></ul><ul><ul><li>SUMINISTROS CODIGO XXX $ </li></ul></ul><ul><ul><li>ESTANCIA (HABIT. BIPERSONAL) CODIGO 38122 $ </li></ul></ul><ul><ul><li>*LOS MATERIALES Y SUTURAS UTILIZADOS EN LA SALA DE PARTOS QUEDAN INCLUIDOS DENTRO DE LOS DERECHOS DE SALA, </li></ul></ul><ul><li>EVENTO </li></ul>
  47. 49. CAPITACIÓN UPC AÑO 2008 UPC-S REGIMEN SUBSIDIADO $242. 370.oo POS-S Las zonas especiales tendrán un incremento del 15% Según Acuerdo 379 de 2008 CNSSS . UPC-C PROMEDIO VIGENTE $430.488.oo POS-C Las zonas especiales tendrán un incremento del 19%
  48. 50. VALOR DE LA UPC DIARIA <ul><li>CONTRIBUTIVO $1.195.80 </li></ul><ul><li>SUBSIDIADO $673.25 </li></ul>
  49. 51. CONTRATACIÓN P.F.G.P.A . PAGO FIJO GLOBAL PROSPECTIVO POR PACIENTE ATENDIDO EN ACTIVIDADES FINALES DEFINICIÓN DE PRODUCTOS FINALES: Conjunto de actividades intermedias e insumos
  50. 52. HERRAMIENTAS PARA EL PROCESO DE AUDITORÍA AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS <ul><li>Decretos: </li></ul><ul><li>2423 de 1996. </li></ul><ul><li>723 de 1997. </li></ul><ul><li>046 de 2000. </li></ul><ul><li>806 de 1998. </li></ul><ul><li>1281 de 2001. </li></ul><ul><li>050 de 2002. </li></ul>
  51. 53. HERRAMIENTAS AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS <ul><li>Resoluciones: </li></ul><ul><li>1995 de 1999. </li></ul><ul><li>3374 de 2000. </li></ul><ul><li>5261 de 1994. </li></ul>MAPIPOS: MANUAL DE ACCTIVIDADES, PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD POS.
  52. 54. HERRAMIENTAS AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS <ul><li>Acuerdos: </li></ul><ul><li>260/04 CNSSS. </li></ul><ul><li>228/02 CNSSS. </li></ul><ul><li>282 /04 CNSSS. </li></ul><ul><li>256/03 ISS. </li></ul><ul><li>312/04 ISS. </li></ul><ul><li>306/05 CNSSS </li></ul>
  53. 55. Ministerio de Salud <ul><li>MAPIPOS </li></ul><ul><li>MANUAL DE ACTIVIDADES, INTERVENCIONES Y PROCEDIMIENTOS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD . </li></ul>RESOLUCIÓN 5261 DE AGOSTO 5 DE 1994
  54. 56. Resolución 5261 de 1994 ACCESO AL SERVICIO <ul><li>Primer Nivel. </li></ul><ul><li>Urgencias. </li></ul>Para los siguientes niveles el paciente deberá ser remitido por un profesional en medicina general.
  55. 57. Resolución 5261 de 1994 URGENCIA Alteración de la integridad física, funcional y/o psíquica por cualquier causa, que compromete la vida o funcionalidad de la persona y que requiere protección inmediata. ATENCIÓN DE URGENCIAS Organización de recursos humanos, materiales, tecnológicos y financieros de un proceso de cuidados de salud indispensables e inmediatos a personas que presentan una urgencia.
  56. 58. Resolución 5261 de 1994 ATENCIÓN DE URGENCIAS Toda IPS deberá informar obligatoriamente a la E.P.S., el ingreso de sus afiliados al servicio de urgencias en las doce (12) horas siguientes a la solicitud del servicio, so pena del no pago de los servicios prestados. Se exceptúan los casos en que por fuerza mayor no se pueda dar el aviso respectivo.
  57. 59. Resolución 5261 de 1994 INTERNACIÓN Es le ingreso a una institución para recibir tratamiento médico o quirúrgico por un periodo superior a 24 horas. Cuando la duración sea inferior a 24 horas se considerará como atención ambulatoria.
  58. 60. Resolución 5261 de 1994 PRÓTESIS Y ORTESIS Marcapasos. Prótesis valvulares. Prótesis articulares. Material de osteosíntesis. INCLUYE
  59. 61. Resolución 5261 de 1994 PRÓTESIS Y ORTESIS Muletas. Estructuras de soporte para caminar. Zapatos ortopédicos, plantillas, sillas de rueda, medias de presión o de descanso, corsés, fajas y los que no estén expresamente autorizados. INCLUYE EXCLUYE
  60. 62. Resolución 5261 de 1994 FORMULACIÓN DE MEDICAMENTOS <ul><li>La orden debe incluir: </li></ul>Nombre genérico. Presentación. Concentración. Vía de administración. Dosificación.
  61. 63. Resolución 5261 de 1994 FORMULACIÓN DE MEDICAMENTOS Artículos suntuarios, cosméticos, complementos vitamínicos, líquidos para lentes de contacto, tratamientos capilares, champús de ningún tipo, jabones, leches, cremas hidratantes, antisolares o para las manchas en la piel, drogas para la memoria o la impotencia sexual, educolorantes o sustitutos de la sal, enjuages bucales, cremas dentales, cepillo y seda dental. EXCLUYE
  62. 64. Resolución 5261 de 1994 ENFERMEDADES RUINOSAS O CATASTROFICAS SON AQUELLAS QUE REPRESENTAN UNA ALTA COMPLEJIDAD TÉCNICA EN SU MANEJO, ALTO COSTO, BAJA OCURRENCIA Y BAJA EFECTIVIDAD EN SU TRATAMIENTO.
  63. 65. Resolución 5261 de 1994 ENFERMEDADES RUINOSAS O CATASTROFICAS Tratamiento con radioterapia y quimioterapia para el cáncer. Diálisis para insuficiencia renal crónica , transplante de corazón, de médula ósea y de córnea. Tratamiento para el SIDA y sus complicaciones. Tratamiento quirúrgico para enfermedades del corazón y del sistema nervioso central .
  64. 66. Resolución 5261 de 1994 ENFERMEDADES RUINOSAS O CATASTROFICAS Tratamiento quirúrgico para enfermedades de origen genético o congénitas. Tratamiento médico quirúrgico para el trauma mayor. Terapia en unidad de cuidados intensivos. Reemplazos articulares.
  65. 67. Resolución 5261 de 1994 EXCLUSIONES DEL P.O.S. Cirugía estética con fines de embellecimiento. Tratamientos nutricionales con fines estéticos. Tratamientos para la infertilidad. Tratamientos no reconocidos por las asociaciones médico-científicas a nivel mundial o aquellos de carácter experimental.
  66. 68. Resolución 5261 de 1994 EXCLUSIONES DEL P.O.S. Tratamientos o curas de reposo o sueño. Medicamentos que no se encuentren expresamente autorizados en el Manual de Medicamentos y Terapéutica. Tratamientos con drogas o sustancias experimentales para cualquier tipo de enfermedad.
  67. 69. Resolución 5261 de 1994 EXCLUSIONES DEL P.O.S. Trasplante de órganos. No se excluyen el renal, de médula ósea, de córnea y el de corazón. Tratamiento con psicoterapia individual, psicoanálisis, o psicoterapia prolongada. No se excluye la psicoterapia individual de apoyo en la fase crítica de la enfermedad, y solo durante la fase inicial; tampoco se excluyen las terapias grupales. Se entiende por fase crítica o inicial aquella que se puede prolongar máximo hasta los treinta días.
  68. 70. Resolución 5261 de 1994 EXCLUSIONES DEL P.O.S. Tratamiento para varices con fines estéticos. Tratamiento para las enfermedades crónicas, degenerativas, carcinomatosis, traumáticos o de cualquier índole en su fase terminal, o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperación. Podrá brindarse soporte psicológico, terapia paliativa para el dolor, la incomodidad y la disfuncionalidad o terapia de mantenimiento.
  69. 71. Resolución 5261 de 1994 EXCLUSIONES DEL P.O.S. Actividades, procedimientos e intervenciones de carácter educativo, instruccional o de capacitación que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación, distintos a aquellos necesarios estrictamente para el manejo médico de la enfermedad y sus secuelas. Prótesis, ortodoncia y tratamiento periodontal en la atención odontológica. Tratamientos no contemplados.
  70. 72. Resolución 5261 de 1994 RESPONSABILIDADES POR NIVELES DE COMPLEJIDAD <ul><li>NIVEL I : Médico general y/o profesional paramédico y/o de otros profesionales de la salud no especializados. </li></ul><ul><li>NIVEL II : Médico general y/o profesional paramédico con interconsulta, remisión y/o asesoría de personal o recursos especializados. </li></ul><ul><li>NIVEL III y IV : Médico especialista con la participación del médico general y/o profesional paramédico. </li></ul>
  71. 73. Resolución 5261 de 1994 CLASIFICACIÓN POR NIVELES DE COMPLEJIDAD PARA LA ATENCIÓN MÉDICO QUIRÚRGICA <ul><li>NIVEL I : Grupos 01, 02, 03. </li></ul><ul><li>NIVEL II : Grupos 04, 05, 06, 07, 08. </li></ul><ul><li>NIVEL III: Grupos 09 y siguientes. </li></ul><ul><li>NIVEL IV : Se establece de acuerdo al procedimiento practicado en las patologías CATASTRÓFICAS . </li></ul>
  72. 74. Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud ACUERDOS 72 Y 74
  73. 75. ACUERDO 72 C.N.S.S.S. P or medio del cual se define el Plan de beneficios del Régimen Subsidiado. BENEFICIOS DEL POS-S
  74. 76. ACUERDO 72 CNSSS. ACCIONES DE PROMOCIÓN Y EDUCACIÓN Promover la salud integral en los niños, niñas y adolescentes. Promover la salud sexual y reproductiva. Promover la salud en la tercera edad. Promover la convivencia pacífica, con énfasis en el ámbito intrafamiliar.
  75. 77. ACCIONES DE PROMOCIÓN Y EDUCACIÓN Desestimular la exposición al tabaco, el alcohol y a las sustancia psicoactivas. Promover las condiciones sanitarias en el ambienta intradomiciliario. Incrementar el conocimiento de los afiliados en los derechos y deberes, en el uso adecuado de los servicios de salud, y en la conformación de organizaciones de usuarios. ACUERDO 72 CNSSS.
  76. 78. ACCIONES DE PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD Y PROTECCIÓN ÉSPECIFICA <ul><li>Son de carácter obligatorio. </li></ul><ul><li>Incluyen los insumos necesarios para su prestación. </li></ul><ul><li>Definidas en la Resolución 0412 de 2000. </li></ul>ACUERDO 72 CNSSS.
  77. 79. ATENCIÓN AMBULATORIA DE PRIMER NIVEL <ul><li>Atención integral médica, odontológica y de enfermería en todos los eventos, en forma intra o extramural, con tecnología de baja complejidad. </li></ul>RESOLUCIÓN 5261 DE 1994, artículos 91 al 103 ACUERDO 72 CNSSS.
  78. 80. ATENCIÓN HOSPITALARIA DE MENOR COMPLEJIDAD <ul><li>Internación. </li></ul><ul><li>Atención por profesionales, técnicos y auxiliares. </li></ul><ul><li>Suministro de medicamentos y material médico - quirúrgico. </li></ul><ul><li>Exámenes de laboratorio. </li></ul>ACUERDO 72 CNSSS. IPS HOSPITAL LOS DOLORES
  79. 81. ATENCIÓN HOSPITALARIA DE MENOR COMPLEJIDAD <ul><li>Imágenes diagnósticas. </li></ul><ul><li>Derechos de hospitalización, cirugía y sala de partos. . </li></ul><ul><li>Atención del parto de bajo riesgo, vaginal o por cesárea. </li></ul><ul><li>Ligadura de trompas de falopio. </li></ul>Resolución 5261 de 1994, artículos 103 y104. ACUERDO 72 CNSSS.
  80. 82. ATENCIÓN AMBULATORIA EN LOS NIVELES II Y III <ul><li>Atención integral en ginecoobstetricia y pediatria. </li></ul><ul><li>Consulta de oftalmología y optometría para menores de 20 años y mayores de 60, incluyendo el suministro de monturas. </li></ul><ul><li>Estrabismo para menores de 5 años. </li></ul><ul><li>Cataratas en cualquier grupo de edad. </li></ul>ACUERDO 72 CNSSS.
  81. 83. ATENCIÓN AMBULATORIA EN LOS NIVELES II Y III <ul><li>Atención integral en traumatología y ortopedia , en cualquier grupo de edad, incluyendo: </li></ul><ul><ul><li>Medicamentos y material médico- quirúrgico y de osteosíntesis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Vendas de yeso. </li></ul></ul><ul><ul><li>Realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos de cualquier complejidad. </li></ul></ul>Resolución 5261 de 1994, artículo 68. ACUERDO 72 CNSSS.
  82. 84. ATENCIÓN AMBULATORIA EN LOS NIVELES II Y III <ul><li>Atención en Fisitría y terapia física para los casos traumatología y ortopedia. </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Prótesis. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Ortésis. </li></ul></ul></ul></ul>Resolución 5261 de 1994, artículo 12. ACUERDO 72 CNSSS.
  83. 85. ATENCIÓN HOSPITALARIA DE MAYOR COMPLEJIDAD <ul><li>Patologías relacionadas con el embarazo, parto y puerperio. </li></ul><ul><li>Menor de un año en cualquier patología. </li></ul>ACUERDO 72 CNSSS.
  84. 86. ATENCIÓN HOSPITALARIA DE MAYOR COMPLEJIDAD <ul><li>Apendicectomía, colecistectomía o histerectomía por causa diferente al cáncer. </li></ul><ul><li>Traumatología y Ortopedia. </li></ul><ul><li>Estrabismo en menores de 5 años. </li></ul><ul><li>Cataratas en cualquier grupo de edad. </li></ul>ACUERDO 72 CNSSS.
  85. 87. ACUERDO 72 CNSSS. ATENCIÓN A ENFERMEDADES DE ALTO COSTO
  86. 88. ALTO COSTO <ul><li>Patologías cardiacas, de aorta toráxica y abdominal, vena cava, vasos pulmonares y renales. </li></ul><ul><li>Patologías del Sistema Nervioso Central. </li></ul><ul><li>Insuficiencia Renal. </li></ul><ul><li>Gran Quemado. </li></ul>ACUERDO 72 CNSSS.
  87. 89. ALTO COSTO <ul><li>Infección por VIH. </li></ul><ul><li>Cáncer. </li></ul><ul><li>Reemplazo Articular parcial o total de cadera o rodilla. </li></ul><ul><li>Unidad de Cuidados Intensivos desde el primer día. </li></ul>ACUERDO 72 CNSSS.
  88. 90. TRASLADO DE PACIENTES <ul><li>Alto Costo : incluye el traslado de pacientes a Niveles superiores de atención. </li></ul><ul><li>Urgencias : Traslado interinstitucional de pacientes a otros niveles de atención, cuando medie la remisión de un profesional de la salud. </li></ul>ACUERDO 72 CNSSS.
  89. 91. MEDICAMENTOS Los definidos en el Acuerdo 228/02 del CNSSS. AYUDAS DIAGNÓSTICAS Los exámenes de laboratorio y las actividades y procedimientos de radiología y ecografía definidos por nivel de complejidad en el MAPIPOS. ACUERDO 72 CNSSS.
  90. 92. EXCEDENTES EN ATENCIÓN DE ACCIDENTES DE TRANSITO Cuando el costo de la atención supere 800 SMDLV, y los servicios requeridos por el paciente estén contemplados en POS-S. ACUERDO 72 CNSSS.
  91. 93. ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS La ARS pagará la atención inicial de urgencias a la entidad pública o privada que preste los servicios, aún si esta no hace parte de su red, de acuerdo a lo contemplado en el Decreto 2423 de 1996. ACUERDO 72 CNSSS.
  92. 94. ACUERDO 74 C.N.S.S.S. P or medio del cual se adiciona el plan de beneficios del Régimen Subsidiado.
  93. 95. ACUERDO 74 CNSSS. <ul><li>Atención necesaria para la REHABILITACIÓN funcional de las personas, en cualquier edad, con deficiencia, incapacidad y/o minusvalía, cualquiera que haya sido la patología causante, de acuerdo a lo dispuesto en la Resolución 5261 de 1994, Articulo 84. </li></ul><ul><li>Suministro de Prótesis y Ortesis en sujeción al Articulo 12 del MAPIPOS, </li></ul>BENEFICIOS
  94. 96. ACUERDO 74 CNSSS. Inguinal. Umbilical. Crural. Atención ambulatoria y hospitalaria: HERNIORRAFIAS
  95. 97. Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud ACUERDO 228
  96. 98. POR EL CUAL SE ADOPTA EL MANUAL DE MEDICAMENTOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. ACUERDO 228 DEL CNSSSS
  97. 99. Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud ACUERDO 260
  98. 100. ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S. P or el cual se define el régimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud .
  99. 101. ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S. CUOTAS MODERADORAS : <ul><li>OBJETO: </li></ul><ul><li>Regular la utilización del servicio. </li></ul><ul><li>Estimular el buen uso de los servicios de salud. </li></ul>Para afiliados cotizantes y sus beneficiarios.
  100. 102. ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S. COPAGOS Aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado, que tiene como finalidad ayudar a financiar el sistema. Unicamente para afiliados beneficiarios.
  101. 103. ACUERDO260 DE C.N.S.S.S. COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS : EQUIDAD. INFORMACIÓN AL USUARIO. APLICACIÓN GENERAL. NO SIMULTANIEDAD. PRINCIPIOS
  102. 104. ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S. Servicios sujetos al cobro de cuotas moderadoras: <ul><li>Consulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa aceptada. </li></ul><ul><li>Formula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. </li></ul><ul><li>Laboratorio s clínicos ordenados en forma ambulatoria. </li></ul>
  103. 105. ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S. Servicios sujetos al cobro de cuotas moderadoras: <ul><li>Exámenes por imagenología , ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. </li></ul><ul><li>Atención en el servicio de urgencias única y exclusivamente cuando la utilización no obedezca, a juicio de un profesional de la salud, a problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la persona o que requieran protección inmediata con servicios de salud. </li></ul>
  104. 106. ACUERDO260 DE C.N.S.S.S. Cobro de cuotas moderadoras: <ul><li>No podrá exigirse el pago anticipado como condición para la atención en urgencias. </li></ul><ul><li>No habrá lugar al cobro en programas especiales para patologías especificas, cuando el usuario deba seguir un plan rutinario de control. </li></ul><ul><li>Se pagarán al momento de utilización de cada uno de los servicios en forma independiente. </li></ul>
  105. 107. ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S. COBRO DE COPAGOS: Servicios de promoción y prevención. Programas de control en atención materno infantil Programas en atención de enfermedades transmisibles. Exentos
  106. 108. ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S. COBRO DE COPAGOS: Enfermedades catastróficas o de alto costo. Atención inicial de urgencias. Exentos
  107. 109. ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S. RÉGIMEN SUBSIDIADO: Indigentes e indígenas: NO HAY COPAGOS. Nivel 1 SISBEN 5% del valor de cuenta, máximo por evento 1/4 SMMLV. Máximo por año 1/2 SMMLV. Nivel 2 SISBEN 10% del valor de la cuenta, máximo por evento 1/2 SMMLV. Máximo por año 1 SMMLV.
  108. 110. INSTRUMENTOS
  109. 111. INSTRUMENTOS PROGRAMA DE AUDITORIA Descripción del proceso lógico y secuencial de las actividades a desarrollar en la auditoría de cuentas médicas.
  110. 112. INSTRUMENTOS PROGRAMA DE AUDITORIA <ul><li>Contenido: </li></ul><ul><li>Justificación. </li></ul><ul><li>Objetivos: general y específicos. </li></ul><ul><li>Secuencia,Actividad, Descripción. </li></ul><ul><li>Responsable. </li></ul><ul><li>Cronograma. </li></ul>
  111. 113. INSTRUMENTOS PAPELES DE TRABAJO Acta de iniciación. Relación de facturas objetadas. Formato para conciliación de glosas. Taller práctico para la elaboración de instrumentos.
  112. 114. INSTRUMENTOS FECHA MOTIVO TÉRMINOS OBSERVACIONES FIRMAS SE DEBE ELABORAR AL INICIAR UNA VISITA DE AUDITORÍA PAPELES DE TRABAJO ACTA DE INICIACIÓN
  113. 115. INSTRUMENTOS PAPELES DE TRABAJO GLOSA POR PERTINENCIA MÉDICA FECHA DE NOTIFICACIÓN DE LA GLOSA________________ ENTIDAD _____________ FACTURA No _________________ Vr FACTURA __________ Vr GLOSA_____________________ No H.C.________________ NOMBRE USUARIO____________ MOTIVO DE LA GLOSA _______________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ FIRMA NOMBRE DEL AUDITOR MÉDICO
  114. 116. <ul><li>Se puede incluir otro tipo de información como porcentaje de glosas, fecha de radicación de la facturación, porcentajede ejecución, etc. </li></ul>CONTROL DE EJECUCIÓN INSTRUMENTOS Auditores s.a. CONTROL DE EJECUCIÓN DEL CONTRATO ENTIDAD: ANTICIPO: $ No CONTRATO.: VALOR: $ Periodo Vr Facturado Glosa Definitiva Amortización Valor AvalDftivo VIGENCIA: AMORTIZACIÓN: $ Otros descuentos CUADRO No DOS
  115. 117. INDICADORES
  116. 118. RECOMENDACIONES PARA DISEÑO Y EJECUCIÓN DE UN PROGRAMA DE AUDITORIA <ul><li>ESTUDIO DE NORMATIVIDAD VIGENTE. </li></ul><ul><li>CAPACITACIÓN DE AUDITORES. </li></ul><ul><li>PLAN Y PROGRAMA DE AUDITORÍA. </li></ul><ul><li>CONSTRUCCIÓN DE PAPELES DE TRABAJO. </li></ul><ul><li>RECONOCIMIENTO DE LA INSTITUCIÓN OBJETO DE AUDITORÍA. </li></ul>
  117. 120. DISEÑAR UN PROGRAMA DE AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS TALLER

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