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  1. 1. Hemorragia Digestiva
  2. 2. Hemorragia Digestiva <ul><li>Puede ser consecuencia de varias lesiones distintas y provenir de diversos sitios del tracto gastrointestinal. </li></ul><ul><li>Puede ser masiva o trivial, visible u oculta. </li></ul><ul><li>Adopta cuatro formas: </li></ul><ul><ul><ul><li>Alta </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Baja </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Oculta </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dudosa </li></ul></ul></ul>
  3. 3. Es alrededor de cinco veces mas frecuente que la baja. - Afecta los hombres con mayor frecuencia y a las personas de edad avanzadas. Hemorragia Digestiva Alta
  4. 4. Definición <ul><li>Se denomina hemorragia digestiva alta (HDA) al escape de sangre al lumen del tubo digestivo, entre el esófago alto y el ángulo de Treitz. Es una causa frecuente de consulta y de hospitalización en Servicios de Urgencia. </li></ul>
  5. 5. Presentación Clínica <ul><li>Los signos clínicos de hemorragia digestiva son indicadores del sitio del origen, la etiología y la magnitud de la hemorragia. </li></ul><ul><li>- Hematemesis: Sangre roja fresca, tipo borra de café. (Melanemesis) </li></ul><ul><li>- Melena: Excreción de sangre negra por el recto. </li></ul><ul><li>- Hematoquezia: excreción de sangre roja viva por el recto. </li></ul>
  6. 6. Antecedentes, Síntomas y signos <ul><li>Anamnesis </li></ul><ul><li>Edad </li></ul><ul><li>Antecedentes quirúrgicos </li></ul><ul><li>Antecedentes de enfermedad Hepática </li></ul><ul><li>Ingestión de AINES </li></ul><ul><li>Presencia de dolor abdominal </li></ul><ul><li>Modificación del habito intestinal </li></ul><ul><li>Perdida de peso </li></ul>
  7. 7. Evaluación de Laboratorio <ul><li>Hematocrito poco tiempo después de instalación de hemorragia puede no reflejar con precisión la perdida de sangre. </li></ul><ul><li>Px con sangrado de escasa magnitud durante periodo prolongado, deficiencia de hierro (VCM) es un indicio importante. </li></ul><ul><li>El nivel de nitrógeno ureico en sangre puede estar aumentado debido a la degradación de las proteínas sanguíneas para formar urea por las bacterias intestinales. </li></ul>
  8. 8. <ul><li>Alrededor del 10% de pacientes con hemorragia profusa, origen digestivo alto se presenta con hematoquecia. </li></ul><ul><li>Lavado nasogástrico, tasa de sensibilidad y especificidad para hemorragia activa son de 79 y 55% respectivamente. </li></ul><ul><li>No se aconseja recurrir al lavado para evaluar actividad de la hemorragia . </li></ul>
  9. 9. Estudios Diagnósticos <ul><ul><li>Endoscopia </li></ul></ul><ul><ul><li>Estudios radiográficos con bario </li></ul></ul><ul><ul><li>Estudios diagnostico por imágenes con radionúclido </li></ul></ul><ul><ul><li>Angiografía </li></ul></ul><ul><ul><li>Otras: Tomografía computarizada del abdomen </li></ul></ul>
  10. 10. Hemorragia Digestiva Alta Aguda <ul><li>Por lo general es secundaria a enfermedad erosiva de la mucosa. </li></ul><ul><li>Responsable de hasta 20,000 muertes por año en EE.UU. </li></ul><ul><li>Tendencia creciente entre personas de edad avanzada mayor de 65 años . </li></ul>
  11. 11. <ul><li>Alrededor de 80% de episodios de HDA son autolimitados y solo requieren Tx de soporte </li></ul><ul><li>Dos variables pronosticas de mayor importancia son la causa de hemorragia y la presencia o ausencia de enfermedades simultaneas </li></ul>
  12. 12. Factores Pronósticos <ul><li>Cantidad de unidades de sangre transfundida </li></ul><ul><li>Hemorragia activa en la EDA </li></ul><ul><li>Hemorragia de la ulcera mayor de 2 cms </li></ul><ul><li>Cirugía de emergencia </li></ul><ul><li>Edad avanzada </li></ul><ul><li>Presencia de enfermedades simultaneas </li></ul><ul><li>Causa de la hemorragia (varices) </li></ul><ul><li>Sangre roja en el vomito o la materia fecal </li></ul>
  13. 13. Hemorragia Digestiva Alta Aguda Causas <ul><li>- Causas frecuentes: </li></ul><ul><li>Ulcera gástrica, Ulcera Duodenal, Varices Esofágicas, Desgarro de Mallory – Weiss. </li></ul><ul><li>- Causas menos frecuentes: </li></ul><ul><li>Lesiones de Dieulafoy, Ectasias vasculares, Gastropatía por Hipertensión Portal, Varices Gástricas, Neoplasias, Esofagitis, Erosiones Gástricas. </li></ul>
  14. 14. <ul><li>Otras causas </li></ul><ul><li>-Ulcera esofágica </li></ul><ul><li>-Duodenitis erosiva </li></ul><ul><li>-Fístula aortoenterica </li></ul><ul><li>-Hemobilia </li></ul><ul><li>-Enfermedad de Crohn </li></ul>
  15. 15. Esofagitis <ul><li>Es una causa de hemorragia hasta 8% en Px con HDA. El sangrado secundario a esofagitis a menudo representa una hemorragia oculta. El sangrado clínicamente manifiesto es mas probable en presencia de una enfermedad ulcerosa importante o con coagulopatia subyacente </li></ul>
  16. 16. Desgarro de Mallory Weiss <ul><li>Son laceraciones en la región de la unión gastroesofagica que por lo general afecta la mucosa gástrica. De un 10 a 20% afecta mucosa del esófago. </li></ul><ul><li>Responsable 5 a 10% los casos de HDA. </li></ul><ul><li>En Px con lesiones sangrantes, tratamiento endoscopio con métodos anticoagulantes, inyecciones o colocación de bandas. </li></ul>
  17. 17. Causas relacionadas con hipertensión portal <ul><li>Puede provocar hemorragia por diversos mecanismos: como varices esofágicas, varices gástricas, varices ectopia y gastropatía por hipertensión portal. </li></ul><ul><li>Alrededor del 10% de todos los Px con HDA es provocado por varices sangrantes, la cual se asocia con inestabilidad hemodinámica. </li></ul>
  18. 18. <ul><li>Si el interrogatorio, el examen físico o los estudios auxiliares revelan enfermedad hepática y HDA deben recibir tratamiento farmacológico rápido y tratamiento endoscópico sobre todo la ligadura de las varices con bandas de goma. </li></ul>
  19. 19. Ulceras Duodenal y Gástrica <ul><li>La enfermedad ulcerosa es la causa mas frecuente de HDA aguda. </li></ul><ul><li>Ulceras gastroduodenales eran responsables de casi 50% de los casos. </li></ul><ul><li>Las ulceras duodenales sangran con casi el doble de frecuencia que las gástrica. </li></ul>
  20. 20. Factores Predisponentes para la Hemorragia <ul><li>Acido gástrico </li></ul><ul><li>Helicobacter Pylori </li></ul><ul><li>Agentes antiflamatorios no esteroides (AINES). </li></ul><ul><li>Enfermedades cardiovasculares y cerebros vasculares. </li></ul><ul><li>Etanol </li></ul>
  21. 21. Factores Pronósticos <ul><li>La mayoría son autolimitadas y recuperan por completo. En un subgrupo la hemorragia es continua o recurrente. </li></ul><ul><li>La edad avanzada, la presencia de enfermedades simultaneas, las evidencias clínicas de hemorragias agresivas y al presencia de ulceras extensas ( mayor de 2cm). </li></ul>
  22. 22. <ul><li>Presencia de vasos sangrantes en la base de una ulcera predecía la hemorragia descontrolada o recurrente y estableció la importancia del aspecto endoscópico. </li></ul>
  23. 23. Tratamiento <ul><li>Objetivos: </li></ul><ul><li>El principio fundamental es la necesidad de evaluar y estabilizar en forma inmediata el estado hemodinámico del paciente. </li></ul><ul><li>Tratar la ulcera péptica </li></ul><ul><li>Detener el sangrado activo </li></ul><ul><li>Prevenir la recurrencia de la hemorragia </li></ul>
  24. 24. Tratamiento Farmacológico <ul><li>Diversos agentes para la hemorragia ulcerosa activa como octreotida, somatostatina, vasopresina, secretina, antagonistas de los receptores H2, inhibidores de la bomba de protones, antifibrinoliticos y prostaglandinas. </li></ul>
  25. 25. Tratamiento Endoscópico <ul><li>Suele considerarse el método mas eficaz para el control de la hemorragia ulcerosa aguda y según el aspecto de la ulcera en el momento de la endoscopia, la prevención de una hemorragia recurrente. </li></ul>
  26. 26. Terapia con Inyecciones <ul><li>Las inyecciones representan la principal modalidad no térmica para el control de la prevención de las hemorragias por ulcera péptica. </li></ul><ul><li>Agentes inyectados comprenden: </li></ul><ul><li>Adrenalina Dextrosa 50% en agua </li></ul><ul><li>Etanol absoluto </li></ul><ul><li>Solución fisiológica </li></ul>
  27. 27. Nuevas técnicas Endoscópicas <ul><li>Las nuevas modalidades para detener la hemorragia son: </li></ul><ul><li>Clips metálicos </li></ul><ul><li>Ligadura con banda de goma </li></ul><ul><li>Endoasas </li></ul><ul><li>Coagulación con argon-plasma </li></ul><ul><li>Dispositivo de sutura </li></ul>
  28. 28. Tratamiento Angiografico <ul><li>Rara vez es necesario en Px con ulcera sangrante pero puede ser valioso en casos de hemorragia severa persistente en los que el Tx endoscópico sea infructuoso o inaccesible y la cirugía implique un riesgo demasiado elevado </li></ul><ul><li>Inyección intraarterial de vasopresina de 20 a 80% control de la hemorragia por ulcera. </li></ul>
  29. 29. Tratamiento Quirúrgico <ul><li>La cirugía se utiliza con menos frecuencia en el Tx de Px con ulceras sangrantes quizás por el empleo de nuevos fármacos inhibidores de la secreción acida. </li></ul><ul><li>No responde a pautas terapéuticas y no es posible obtener la hemostasia endoscopica. </li></ul>
  30. 30. Otras Causas de HDA <ul><li>Erosiones gástricas : </li></ul><ul><li>La lesión histológica implica una solución de continuidad en la mucosa, pero no en la muscular de la mucosa, por lo tanto no afecta vasos sanguíneos principales. </li></ul><ul><li>Se considera responsable de 16% de HDA. </li></ul>
  31. 31. <ul><li>La erosiones subepiteliales se asocian con la situaciones clínicas siguientes: </li></ul><ul><li>1) Ingestión de Aines </li></ul><ul><li>2) Enfermedades relacionadas con el estrés </li></ul><ul><li>3) Uso de etanol </li></ul>
  32. 32. <ul><li>Otras causas: </li></ul><ul><li>Cáncer: adenocarcinoma gástrico </li></ul><ul><li>Duodenitis </li></ul><ul><li>-Lesión de dieulafoy: 6% </li></ul><ul><li>- Lesiones vasculares: Ectasia vascular, malformaciones arteriovenosas, hemangioma y enfermedad Osler-Weber-rendo. </li></ul>
  33. 40. MUCHAS GRACIAS

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