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  • 1. HOSPITAL REGIONAL DE OCCIDENTE INTERNADO ROTATORIO GINECOLOGIA 2007 EXPOSITOR: M . I. Mirna Iveth Leiva
  • 2. INTRODUCCIÓN <ul><li>La hemorragia postparto HPP, constituyen una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad materna, de acuerdo a OMS es la causa del 25 % delas muertes materna en todo el mundo. </li></ul><ul><li>La HPP se encuentra entre las primeras tres causas de muerte materna en el mundo. </li></ul><ul><li>Según La Secretar í a de Salud, la HPP es la causa más frecuente de muerte materna en Honduras. </li></ul>
  • 3. HEMORRAGIA POSTPARTO <ul><li>Tradicionalmente la hemorragia post parto (HPP) se ha definido como la pérdida de 500 mL o más de sangre después de terminada la tercera etapa del trabajo de parto. </li></ul><ul><li>Cambio en Hematocrito de 10% </li></ul>
  • 4. <ul><li>HPP inmediata, temprana o primaria es la que ocurre durante las primeras 24 horas después del parto. </li></ul><ul><li>HPP tardía o secundaria ocurre después de las primeras 24 horas del parto pero antes de terminar las seis semanas del puerperio. </li></ul>
  • 5. <ul><li>La pérdida sanguínea calculada clínicamente normalmente está subestimada en un 30-50% </li></ul><ul><li>La expansión del volumen plasmático que ocurre durante el embarazo puede compensar la pérdida sanguínea normal del parto </li></ul><ul><li>Es probable que la HPP se repita en embarazos subsiguientes </li></ul>
  • 6. Etiología <ul><li>Multifactorial </li></ul><ul><li>La HPP inmediata es la más común </li></ul>
  • 7. HEMORRAGIA OBSTÉTRICA FACTORES DE RIESGO <ul><li>El sangrado del embarazo, parto o puerperio, puede ocurrir por la alteración de uno mas de cuatro procesos básicos: LAS CUATRO T: </li></ul><ul><li>Tono </li></ul><ul><li>Tejido </li></ul><ul><li>Trauma </li></ul><ul><li>Trombina </li></ul>
  • 8. HEMORRAGIA OBSTÉTRICA: TONO <ul><li>Sobredistensión uterina : Polihidramnios </li></ul><ul><li>Embarazo múltiple </li></ul><ul><li>Agotamiento del músculo uterino: Parto rápido, parto prolongado, multparidad, analgesia de conducción, anestesia con halogenados </li></ul>
  • 9. Hemorragia obstétrica Tono <ul><li>Infección intraamniotica: Fiebre, RPM </li></ul><ul><li>Distorsión anatómica/funcional del </li></ul><ul><li>útero: Fibromas uterinos, placenta previa, anomalías uterinas </li></ul>
  • 10. HEMORRAGIA OBSTÉTRICA: TEJIDO . <ul><li>PROCESO ETIOLOGICO </li></ul><ul><li>Restos ovulares </li></ul><ul><li>Adherencia anormal placenta </li></ul><ul><li>Cotiledón retenido o lóbulo succenturiato </li></ul><ul><li>Retención placentaria </li></ul><ul><li>Coágulos de sangre retenidos </li></ul><ul><li>FACTORES DE RIESGO CLÍNICO </li></ul><ul><li>Placenta incompleta en el parto </li></ul><ul><li>Cirugía uterina previa </li></ul><ul><li>Multiparidad </li></ul><ul><li>Placenta anormal por ultrasonido </li></ul><ul><li>ATONIA UTERINA </li></ul>
  • 11. HEMORRAGIA OBSTÉTRICA: TRAUMA <ul><li>PROCESO ETIOLOGICO </li></ul><ul><li>Laceraciones de cervix, vagina y periné </li></ul><ul><li>Extensiones o laceraciones de la histerotomía </li></ul><ul><li>Rotura uterina </li></ul><ul><li>FACTOR DE RIESGO </li></ul><ul><li>CLINICO </li></ul><ul><li>Parto precipitado, instrumental, dilatación manual del cuello </li></ul><ul><li>Encaje profundo de la presentación en la cesárea </li></ul><ul><li>Posiciones viciosas </li></ul><ul><li>Cirugía uterina previa, multiparidad, parto instrumentado, iatrogenia </li></ul>
  • 12. HEMORRAGIA OBSTÉTRICA: TRAUMA <ul><li>PROCESO ETIOLOGICO </li></ul><ul><li>Inversión uterina </li></ul><ul><li>FACTOR DE RIESGO CLINICO </li></ul><ul><li>Multiparidad </li></ul><ul><li>Maniobras intempestivas del alumbramiento </li></ul>
  • 13. HEMORRAGIA OBSTÉTRICA: TROMBINA <ul><li>PROCESO ETIOLOGICO </li></ul><ul><li>preeclampsia-HELLP </li></ul><ul><li>Feto muerto retenido </li></ul><ul><li>Infección severa </li></ul><ul><li>Abruptio placentae </li></ul><ul><li>Transfusiones masivas </li></ul><ul><li>Drogas </li></ul><ul><li>FACTOR DE RIESGO CLÍNICO </li></ul><ul><li>Petequias </li></ul><ul><li>Hematomas </li></ul><ul><li>Elevación de la PA </li></ul><ul><li>Muerte fetal </li></ul><ul><li>Fiebre, leucocitosis </li></ul><ul><li>Hemorragia anteparto </li></ul><ul><li>Colapso súbito </li></ul>
  • 14. HEMORRAGIA OBSTÉTRICA: TROMBINA <ul><li>PROCESO ETIOLOGICO </li></ul><ul><li>Anticoagulación terapéutica </li></ul><ul><li>FACTOR DE RIESGO CLÍNICO </li></ul><ul><li>Antecedentes de trombosis, etc. </li></ul>
  • 15. Factores predisponentes y causas de hemorragia posparto inmediato <ul><li>Traumatismo del tracto genital </li></ul><ul><ul><li>Episiotomía amplia </li></ul></ul><ul><ul><li>Desgarros de periné , cuello, vagina </li></ul></ul><ul><ul><li>Rotura de útero </li></ul></ul><ul><li>Hemorragia desde el sitio de la implantacion: </li></ul><ul><ul><li>Miometrio hipotonico ;: Atonia Uterina </li></ul></ul><ul><ul><li>Tejido placentario retenido </li></ul></ul><ul><ul><li>Cotidelon desprendido o lobulo succentuario </li></ul></ul><ul><ul><li>Anormalmente adherente </li></ul></ul><ul><li>Defectos de la coagulacion. </li></ul>
  • 16. Etiología <ul><li>Factores de Riesgo </li></ul><ul><ul><li>Administración de Oxitocina </li></ul></ul><ul><ul><li>Anemia durante el embarazo </li></ul></ul><ul><ul><li>Producto macrosómico </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertensión Arterial </li></ul></ul><ul><ul><li>Cicatrices uterinas </li></ul></ul><ul><ul><li>Cesárea previa </li></ul></ul><ul><ul><li>Gesta múltiple </li></ul></ul><ul><ul><li>Multiparidad </li></ul></ul>
  • 17. EPIDEMIOLOGÍA <ul><li>Tipos de HPP en Honduras en el año 2002 </li></ul>
  • 18. <ul><li>Características de la embarazada: </li></ul><ul><ul><li>Anemia fisiológica </li></ul></ul><ul><ul><li>Clínica de aparición tardía </li></ul></ul><ul><ul><li>Poca valoración de la hemorragia </li></ul></ul><ul><li>Diagnóstico: </li></ul><ul><li>Clínica :  TA,  FC, palidez, malestar, sudoración Sangrado vaginal </li></ul>
  • 19. Complicaciones <ul><li>Anemia </li></ul><ul><li>Falla sistólica </li></ul><ul><li>Insuficiencia Renal Aguda (IRA) </li></ul><ul><li>Coagulación Intravascular Diseminada (CID) </li></ul><ul><li>Shock </li></ul><ul><li>Muerte </li></ul>
  • 20. NORMA 1: <ul><li>Se efectuara manejo activo del alumbramiento en todas las parturientas para prevenir la hemorragia post parto </li></ul>
  • 21. PROCEDIMIENTO: <ul><li>Inmediatamente después del nacimiento del recién nacido, palpe el abdomen de la madre para descartar la presencia de otro u otros fetos y administre 10 UI de Oxitocina intramuscular a la madre. </li></ul><ul><li>Pinzar el cordón cerca del perineo, entre 30 y 60 segundos después del nacimiento del recién nacido, tomar muestra de sangre para exámenes de laboratorio, sostener el cordón pinzado y la pinza con una mano; </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>Colocar la otra mano por arriba de la sínfisis del pubis con la palma hacia el ombligo de la mujer y aplicar con delicadeza presión ascendente (contra-tracción). </li></ul><ul><li>  </li></ul>
  • 22. <ul><li>Mantener tensión leve en el cordón umbilical y traccionar en forma sostenida y suave cuando haya una contracción uterina , manteniendo al mismo tiempo, la contra-tracción uterina, hasta la salida de la placenta. Esto ayuda a prevenir la inversión del útero </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>Una vez que la placenta esté visible en la vagina, tomarla con ambas manos en copa, rotándola sobre sí misma, sin traccionar y colocarla en una riñonera u otro recipiente disponible </li></ul><ul><li>Hacer masaje uterino hasta asegurar que el útero esté contraído. </li></ul>
  • 23. Manejo activo del tercer periodo del parto <ul><li>Administración de utero-tonicos; en el primer minuto después del nacimiento ( occitocina es la droga de elección) </li></ul><ul><li>Aplicar tracción controlada de cordon; durante la contracción, al mismo tiempo que una tracción sobre el pubis. </li></ul><ul><li>Masaje inmediato del útero después de la salida del la placenta. </li></ul>
  • 24. Manejo activo del alumbramiento Aplicarlo a todas las mujeres en cada parto por un proveedor calificado 1 En el primer minuto después del nacimiento del bebe Aplicar 10 unidades de oxitocina IM ó 5-10 unidades IV disueltas en 500 cc de SSN para suministrar 40 a 60 mU/m (de 4 a 6 cm 3 /m). Atención : este gotero debe suministrarse en “Y” a la venoclisis principal con el catéter 14 ó 16, previamente seleccionado
  • 25. Manejo activo del alumbramiento Aplicarlo a todas las mujeres en cada parto por un proveedor calificado 2 Extraer la placenta mediante tracción controlada del cordón umbilical, presionando simultáneamente sobre el útero en sentido contrario (contratracción) 3 Luego de la expulsión de la placenta, masajear el útero vigorosamente en sentido transversal por encima del abdomen bajo
  • 26. <ul><li>Maniobra de Brandt-Andrews para la traccion del cordon. </li></ul><ul><li>Una firme traccion aplicada a el cordon umbilical con una mano y con la otra aplica contrapresion suprapupica. </li></ul>
  • 27. La recomendación de usar manejo activo en todas las mujeres se basa en evidencia que muestra: <ul><ul><li>Eficacia para prevenir alrededor del 60% de las HPP debidas a atonia uterina </li></ul></ul><ul><ul><li>Reducción de la perdida de sangre y por tanto la incidencia y severidad de la anemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Reducción de emergencias y costos, transporte </li></ul></ul><ul><ul><li>Reducción del uso de trasfusión de sangre </li></ul></ul>
  • 28. Norma 2: <ul><li>En caso de hemorragia el personal de salud que está atendiendo el parto deberá tomar las medidas oportunas para el control de la hemorragia y mantener el estado hemodinámico de la mujer y llamará al médico responsable de mayor formación profesional y a todo el personal disponible que pueda contribuir a su manejo. </li></ul>
  • 29. <ul><li>Inicie una infusión intravenosa (dos vías permeables si la mujer esta en shock) y administre líquidos (solución salina normal o Lactato Ringer) a una velocidad apropiada al estado de la mujer </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>Cateterice la vegiga y mida diuresis periodicamente </li></ul><ul><li>Tome muestra para hematocrito/ hemoglobina y solicite cruce de sangre </li></ul><ul><li>Verifique si la placenta ha sido explulsada y si esta completa </li></ul><ul><li>Examine el cuello, vagina y perine para detectar desgarros </li></ul>
  • 30. NORMA 3: <ul><li>El médico Ginecobstetra determinará la causa del sangrado post parto e iniciará el manejo especifico lo más rápidamente de acuerdo a la evolución del caso teniendo como objetivo el control de la hemorragia. </li></ul>
  • 31. <ul><li>3.1 Si el útero no se contrae o lo hace en forma insuficiente ( atonía o hipotonía uterina) </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><ul><li>Continué masajeando el útero </li></ul></ul><ul><ul><li>Utilice los medicamentos oxitócicos (oxitocina o misoprostol), juntos o en forma secuencial. </li></ul></ul><ul><ul><li>Transfundir según necesidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Si el sangrado continua, verificar si la placenta está completa </li></ul></ul><ul><ul><li>Extraer el tejido residual </li></ul></ul>
  • 32. <ul><li>3.2 Si hay signos de retención de fragmentos placentarios extraiga el tejido placentario residual bajo sedación, mediante revisión manual de la cavidad uterina. </li></ul><ul><ul><ul><li>Si el sangrado persiste realice legrado instrumental con fórceps oval o una cureta gruesa. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aplique 600 mcg de misoprostol por vía intrarrectal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Realizar la prueba rápida del coágulo (PRUEBA RÁPIDA DE COAGULACIÓN ). La falta de formación de un coágulo después de 7 minutos, o un coágulo que se deshace fácilmente sugiere problemas de coagulación </li></ul></ul></ul>
  • 33. <ul><li>3.3 Si el sangrado continúa a pesar del manejo arriba indicado: </li></ul><ul><ul><li>Realice la comprensión bimanual del útero (ver procedimiento COMPRENSIÓN BIMANUAL DEL ÚTERO </li></ul></ul><ul><ul><li>Como alternativa realice la comprensión de la aorta abdominal (ver procedimiento COMPRESIÓN DE LA AORTA ABDOMINAL </li></ul></ul>
  • 34. COMPRENSIÓN BIMANUAL DEL ÚTERO <ul><li>Tecnica del masaje bimanual para atonia uterina. Se realiza colocando una mano en la vagina y empujando en contra de el cuerpo del utero mientras que la optra mano comprime el fondo desde la pared abdominal. </li></ul>
  • 35. <ul><ul><li>3.4 Si el sangrado continua a pesar de la compresión realice ligadura selectiva de las arterias uterinas y útero – ováricas. </li></ul></ul><ul><ul><li>3.5 Si aún la hemorragia continúa, realice una histerectomía. </li></ul></ul>
  • 36. ESQUEMA DE USO DE LOS MEDICAMENTOS OCITOCICOS Oxitocina ERGOMETRINA/ METILERGOMETRINA Misoprostol Dosis y vía de administración IV: Infunda 20 UI en 1L de solución salina normal a 60 gotas por minuto IM o IV (lentamente), 0.2mg Intrarectal: 600 mcg Dosis continua IV: infunda 20 UI en 1L de solución salina normal a 40 gotas por minuto Repita 0.2 mg IM después de 15 minutos. Si se requiere, administre 0.2 mg IM o IV (lentamente) cada 4 horas Dosis máxima No mas de 3L de solución salina normal (60 UI de oxitocina) 5 dosis (total de 1 g) 800 mcg Precauciones No administre en bolo IV Preeclampsia, hipertensión, cardiopatía Asma
  • 37. oxitocina
  • 38. Ergometrina
  • 39. Misoprostol
  • 40. OMS recomienda uso de Oxitocina para Manejo Activo porque: • Acción rápida • Bajo costo • Sin o minimos efectos • No tiene contraindicaciones • Más estable al calor y la luz • Efectiva para prevenir HPP
  • 41. <ul><li>NORMA 4: Si la causa del sangrado es desgarros del cuello uterino, vagina o del periné, el proveedor competente debe repararlo según procedimiento. </li></ul>
  • 42. NORMA 5: <ul><li>Si la causa del sangrado es hematoma, el médico procederá a revisión del canal del parto, si hay hematomas vulvovaginales se ejecutará drenaje, hemostasia, reparación y antibiótico terapia profiláctica. </li></ul>
  • 43. PROCEDIMIENTO <ul><li>  </li></ul><ul><li>5.1 Si el hematoma es menor de 3 cms de diámetro, debe estar bajo observación. </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>5.2 Si el hematoma es mayor de 3 cms realice lo siguiente: </li></ul><ul><ul><li>Seccione ampliamente </li></ul></ul><ul><ul><li>Evacue coágulos </li></ul></ul><ul><ul><li>Lave el área afectada </li></ul></ul><ul><ul><li>Ligue vasos </li></ul></ul><ul><ul><li>Cierre los planos </li></ul></ul><ul><ul><li>Colocación de dreno (retire a las 12 – 24 horas) </li></ul></ul><ul><ul><li>Administre dosis de antibiótico profilácticos después de corregir el hematoma.  </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Ampicilina 2 gr. intravenoso MÁS Metronidazol 500 mg intravenoso </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>O Cefazolina 1g intravenoso MÁS Metronidazol 500 mgs intravenoso. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Reponer volumen sanguíneo. </li></ul></ul>
  • 44. <ul><li>NORMA 7 : Si la causa de la hemorragia post parto es retención de restos placentarios, el médico Ginecobstetra o general capacitado efectuará legrado uterino. </li></ul>
  • 45. <ul><li>NORMA 8: </li></ul><ul><li>En los casos que la hemorragia se deba a inversión uterina ya sea está completa o incompleta el médico Ginecobstetra o general capacitado hará bajo sedación, la reposición del útero de inmediato, sin administrar oxitócicos antes de corregir la inversión y asegurando cumplir el procedimiento. </li></ul>
  • 46. <ul><li>PROCEDIMIENTO </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><ul><li>Administre un analgésico fuerte disponible en el servicio. </li></ul></ul><ul><li>  </li></ul><ul><ul><li>Administre dosis única de antibiótico profiláctico después de corregir la inversión uterina. </li></ul></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>Ampicilina 2 gr. intravenoso MÁ Metronidazol 500 mg intravenoso </li></ul><ul><li>O Cefazolina 1g intravenoso Más Metronidazol 500 mg intravenoso. </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><ul><li>Si hay signos de infección (fiebre, secreción vaginal con mal olor), administre antibióticos como para metritis. </li></ul></ul><ul><li>  </li></ul><ul><ul><li>En los casos que observe necrosis realice la histerectomía para ello puede ser necesario referir a la paciente a un centro de tercer nivel. </li></ul></ul>
  • 47. reposición del útero
  • 48. <ul><ul><li>Si hay anemia grave (hemoglobina menor de 7 g/dl o hematocrito menor de 20%), disponga lo necesario para una transfusión y administre hierro elemental vía oral 120 Mg. al día más ácido fólico 400 mcg vía oral una vez al día por tres meses, después de tres meses continué administrando un suplemento de hierro elemental 60 Mg . vía oral más ácido fólico 400 mcg vía oral una vez al día por seis meses. </li></ul></ul><ul><li>  </li></ul><ul><ul><li>Si hemoglobina esta entre 7 y 11 g/dl hierro elemental 60 Mg . vía oral al día más ácido fólico 400 mcg vía oral por 6 meses. </li></ul></ul><ul><li>  </li></ul><ul><ul><li>Si hay signos de infección (fiebre, secreción vaginal con mal olor), administre antibióticos como para una metritis </li></ul></ul><ul><li>  </li></ul><ul><ul><li>Si fuera posible, realice el examen histopatológico del material del legrado o las muestras de la histerectomía para descartar un tumor trofoblástico. </li></ul></ul><ul><li>  </li></ul>
  • 49. Gracias!!!!

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