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Charla invasivos en Oncología
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Charla invasivos en Oncología

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Charla impartida por la Dra Ana González Duque a miembros del servicio de Oncología del HNSC. 7/11/13

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    Charla invasivos en Oncología Charla invasivos en Oncología Presentation Transcript

    • Dolor en oncología ¿Qué pinta aquí un anestesista? Ana González Duque Unidad de Dolor HUC
    • Dolor Fármaco Óseo AINEs, CCs, Bifosfonatos, RT, vertebropla stia Neuropático ADT, ISRS, Anticonv, CCs, antagonistas NMDA, Ketamina, Capsaicina, Lidocaína Visceral Anticolinérgicos, CCs, Somatostatina Muscular Relajantes musc, baclofeno, botox Intratable ????
    • Caso nº 1 • Paciente mujer de 37 años • AP Ca mama materno • Ca ductal infiltrante mama dcha T2N0M0 2001. • Mastectomía radical modificada 2001 • Qt adyuvante. • Cirugía reconstructiva mama posterior. • 2004: dolor en columna toracolumbar EVA 6/10, que no le limita deambulación. • Dolor se irradia a MII con parestesias y aumenta con el movimiento.
    • • Estudio óseo objetivaba: metástasis en pelvis y en L5. • En principio, se optó por incrementar el tratamiento con Oxicodona/naloxona 20/10 cada 12 horas, dejando rescate con OxynormR a dosis de 10 mgrs (Máximo 4 veces al día). • A los seis meses de tratamiento, la dosis se había incrementado a 40/20 cada 12 horas y consumía la dosis de rescate completa. • Asoció bloqueo neuroaxial: – Epidural con tunelizado a bomba externa – Bomba intratecal implantada (reservorio de 40 cc con flujo de 0.5 cc/día)
    • Bloqueos neuroaxiales
    • Bloqueo-infiltración epidural Indicado en alivio temporal del dolor vertebral provocado por compresión nervio 2ª a metástasis vertebral PCA
    • Neuromodulación
    • • Administración fármacos por vía espinal (intratecal o epidural) para modificar la percepción del estímulo doloroso. • Gold estándar: morfina. – Hidrofílico, tiempo de latencia más largo: > duración efecto y eliminación más tardía del LCR. – Mayor capacidad analgésica con menor dosis y menor tendencia a tolerancia y dependencia. – Dosis propuestas NAIVE: 2-4 mgrs epidurales, 0.1-03 intratecales. – 300 mgrs morfina vo = 100 iv =10 ed = 1 id – Test de respuesta donde se obtenga un alivio de un 50%.
    • Anestésicos locales • Uso para: – Minimizar efectos secundarios opiodes – Disminuir la tolerancia – Cuando la respuesta no es completa • Limitados por: – Secundarismo: RAO, paresias y parestesias, interferencia en marcha o hipotensión ortastática. • Son: bupi, ropi, levo-bupi
    • Agonistas alfa-2 adrenérgicos • Clonidina – Analgesia por acción sobre receptores alfa-2 adrenérgicos de médula espinal – Efecto similar al AL • Uso limitado a : – dolor oncológico refractario a opiodes y/o AL – aparición de tolerancia – Predominancia dolor neuropático • Efectos secundarios: sedación, hipotensión, bradicardia.
    • Otros… • • • • • • Baclofeno: espasticidad Ketamina Midazolam Neostigmina Haloperidol Ziconotida: en dolores refractarios.
    • Caso 2 • Paciente varón de 70 años de edad diagnosticado hace 3 meses de AdenoCa de páncreas con QT paliativa. • Presenta Eva 8, con dolor sordo, profundo a nivel supraumbilical irradiado a espalda, que aumenta con ingesta, impide sueño. • Fentanilo TD 300 mcgrs/h, Corticoides, AINEs y paracetamol.
    • Dolor carcinoma de páncreas: • Neuropático: – Invasión perineural, – Infiltración nervios peripancreáticos, – Compresión medular • Somático: – Incremento presión intradultal, ulceración u distensión cápsula pancreática – Metástasis óseas • Visceral: – Isquemia secundaria a trombosis vena porta o de la AMS – Obstrucción vía biliar – Invasión estructuras vecinas • Es mediado por fibras aferentes simpáticas viscerales que hacen relevo en el plexo celíaco dirigiéndose a los nervios esplácnicos entrando en la médula espinal a nivel de los segmentos 5 a 10 toráx.
    • Neurolisis del plexo celiaco •El plexo celiaco es el mayor de los plexos del SNS. Situado en región infradiafragmática anterior y lateral a aorta abdominal, a altura del tronco celiaco. •Recibe aferencias viscerales de varios órganos abdominales, incluyendo páncreas, tracto biliar hepático, pelvis renal, uréter, bazo e intestino hasta la primera parte del colon transverso. •La inyección de neurolítico alrededor del plexo celiaco ha sido muy usada en cáncer páncreas, pero tb sirve para tumores GI (gástrico, esófago, colorrectal, metástasis hepáticas, vesícula biliar y colangiocarcinoma)
    • Técnica • Acceso al plexo por vía posterior es la más utilizada. Habitualmente, fluoroscopia. • Paciente en decúbito prono con almohada. • Línea que une las intersecciones de las 12ª costillas con paraespinales –> L2. • A este nivel, a 7.5 cms de línea media, 60º y 15º en dirección cefálica hasta contactar con L1 (inmediatamente posterior a aorta (izq) y lateral en dcho) • Agujas de 10-15 cms de largo, con calibre 20G
    • Complicaciones • 30% hipotensión: pérdida tono simpático y vasodilatación esplácnica. (1ªs 12 horas) • 60%: diarrea por prevalencia tono parasimpático (48 horas) • Excepcional: paraplejia por lesión directa de médula espinal o x infarto secundario espinal a espasmo arteria espinal. (RF – estimulación previa permite lugar más seguro) • Eficacia 70-90% en un tiempo de 3 meses.
    • Caso nº 3 • Paciente de 60 años • Carcinoma epidermoide de vejiga • Cistectomía parcial + RT paliativa. • Dolor sordo, mal localizado en zona inferior abdomen. • Tratamiento actual: NolotilR 2 grs cada 8 horas
    • Modificaciones • • • • • EVA 9/10 Tapentadol 25 mgrs cada 12 horas. Fentanilo intranasal 50 mcgrs 1 pulso si dolor. Seguimos con Nolotil Programamos para bloqueo plexo hipogástrico superior
    • Bloqueo plexo hipogástrico superior •El plexo hipogástrico superior lleva aferencias de la vejiga, útero, vagina, próstata, testículos, uretra ,colon descendente y recto. •Puede aliviar el dolor pélvico •Abordaje posterior es el más frecuente. Complicaciones: Inyección intravascular Infección
    • Bloqueo ganglio impar
    • Indicado en: • Procesos avanzados pelvis y periné • Postcirugía resección abdomino-perineal • Técnica de elección: proctitis postradiación.
    • ¿Cómo lo indico?
    • • Expectativa de vida <1 mes: bloqueos y neurolisis • Expectativa 1-6 meses: bloqueos epidurales con bomba de perfusión externa. • Expectativa > 6 meses: Sistemas totalmente implantables. • Neuroestimuladores: dolores refractarios de tipo: – Radicular por infiltración de plexos – Neuritis postirradiación – Dolor postoracotomía y resección radical de tumores pélvicos si no eficacia anteriores.