Tos cronica

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Tos cronica

  1. 1. Actualización Atención primaria VENTILACIÓN MECÁNICA NEONATAL pág. 8 REChAzOVENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVApág. 10 dEL ALIMENTO EN EL NIñO pEquEñO pág.16Puntos clave Se displasia tos La considera Tos crónica crónica en el niño broncopulmonaraquella que dura más de(DBP) es una dificultad Manuel Praena-Crespoa y Maite Callén-Blecuab Centro de Salud La Candelaria. Sevilla. España. a4 semanas, crónica en elrespiratoria tiempo de Centro de Salud Bidebieta. San Sebastián. España. bque habitualmente sueleorigen multifactorial, mpraena@us.es; mcallen@euskalnet.netceder la tos frecuenteque es más de un catarrode vías menor es la edadcuanto altas.gestacional al nacer. El control de la tos crónica pasa Los factores de riesgo Introducción como “maniobra forzada expulsiva, general- mente con la glotis cerrada y que se asocia a unpor el tratamiento de lade son antecedentesenfermedad queventilacióncorioamnionitis, la origina, La tos es el síntoma más frecuente de los pro- sonido característico”.por lo que(VM) (volutraumamecánica es necesario cesos que asientan en el aparato respiratorio En un niño se considera normal la tos que seestablecer un diagnóstico.y atelectrauma), ductus y motivo de un elevado número de consultas presenta en un promedio de 11 a 30 episodiosarterioso persistente, en atención primaria. Es el mecanismo más al día. La frecuencia y gravedad de la tos se El diagnóstico fluidoterapia se basa en una buena historia excesiva e infección eficiente para la limpieza de moco, sustancias incrementa durante los episodios catarrales declínica, una exploraciónnosocomial. nocivas e infecciones de las vías respiratorias, vías altas y en promedio tendrá de 8 a 10 epi-general y los exámenes y constituye la respuesta innata de defensa del sodios catarrales en un año de predominio encomplementarios inducen Estas lesiones árbol respiratorio. Su ausencia puede ser peli- los meses fríos2.apropiados. inmaduro unaen el pulmón grosa e incluso fatal en algunas enfermedades. Para la definición de tos crónica en adultosdetención y una alteración En desarrollo alveolar del la anamnesis se Por otra parte, la tos puede ser el primer signo hay acuerdo en situarla en 8 semanas, según preguntará y vascular. cómo de alerta de enfermedad de las vías aéreas y el consenso sobre la tos del American Collegeha empezado la tos, sus los pulmones, representando algo más que un of Chest Physicians4. En pediatría la defini-características específicas, Es importante precisar mecanismo defensivo, ya que puede avisar de ción de tos crónica se basa en la noción desus desencadenantes y lael diagnóstico y el grado de la presencia de enfermedades potencialmente que las enfermedades respiratorias tienenrespuesta a medicacionesafectación (leve, moderadaempleadas previamente.o grave) con los criterios graves que requieren un abordaje1. diferencias importantes respecto a las de losde consenso actuales. Casi todas las enfermedades que afectan al adultos y a la historia natural de una infec- En la evaluación inicial aparato respiratorio y algunas extrarrespira- ción respiratoria de vías altas (IRVA)5. Es- es conjunto de El recomendable torias pueden causar tos, por lo cual resulta tudios prospectivos han demostrado que enrealizar una radiografía de esteroides prenatales, primordial excluir las más graves que necesi- la mayoría de los niños (más del 90%) contórax y una espirometríacontrolar estrictamente lapara descartar lasoxigenoterapia, disminuir tan tratamiento precoz. En este artículo no tos asociada a una IRVA ésta dura menosetiologías más frecuentes.la duración y el impacto de se aborda la etiopatogenia, centrándonos en de 3-4 semanas, aproximadamente de 4 díasA partir de ahí para facilitarla VM, cafeína se aplicarán el abordaje diagnóstico-terapéutico de la tos a 2 semanas. De acuerdo con eso, es lógicoalgoritmos devitamina Aextubación y diagnóstico crónica. La tríada clásica de tos crónica en el definir la tos crónica en pediatría como unaque lleven son medidas suparenteral a establecer adulto, reflujo gastroesofágico, goteo posnasal tos diaria que dura más de 4 semanas6,7. Sincausa.preventivas con eficaciaprobada. y tos como equivalente asmático, no son ex- embargo, debemos tener presente que en A veces es necesario trapolables a los niños2,3. diferentes guías hay otras definiciones de tos realizar un ensayo La DBP establecida crónica en niños en las que la duración varíaterapéutico que en caso requiere de 3 a 12 semanas2,3,6,7. Esto significa quede buena respuesta puedetratamiento sintomáticoorientar el diagnóstico y(cardiorrespiratorio, Definiciones del según la guía de práctica clínica utilizada, lasolucionar el problema alnutricional, restricción espectro de la tos puesta en marcha del estudio sería precoz en unas, mientras que en otras sería tardía. Nomismo tiempo. del alta,hídrica) y, antesvacunas y profilaxis e impacto se ha llevado a cabo un estudio que aclarecontra la infección viral, qué tipo de guía sería más aconsejable seguirapoyo a la familia y La definición de un síntoma o de una en- para el inicio del estudio en términos de ren-plan de seguimientomultidisciplinario. fermedad facilita una comunicación eficaz y tabilidad diagnóstica, costes, etc. precisa tanto en situaciones clínicas como en la En atención primaria la tos es el motivo investigación epidemiológica. Como definición de consulta en el 10% de niños en edad de tos, tomamos la de la ERS Task Force, Gui- escolar y hasta el 20% de los preescolares8. delines on the assessment of cough1, que la define La importancia de la tos suele referirse a An Pediatr Contin.2010;8(1):1-9 1
  2. 2. Atención primariaTos crónicaM. Praena-Crespo y M. Callén-Blecua cómo afecta a los padres y profesores de los do en niños pequeños que rara vez expectoranLectura rápida pacientes, pero muchas veces no es fiable lo porque se tragan las secreciones. que cuenta la familia cuando se compara con — Seca: aunque su sonido no indica pre- métodos objetivos de valoración, lo que pue- sencia de secreciones, puede haber pequeñas de complicar un poco el abordaje por parte cantidades de secreciones en las vías aéreas del médico. que si se incrementan pueden convertir la tos en húmeda. ClasificaciónIntroducción de la tos Secuencia diagnósticaLa tos es el síntoma másfrecuente en los procesos La experiencia clínica sugiere que la ma-que asientan en el aparato En las definiciones hay que considerar di- yoría de los pacientes pediátricos con tosrespiratorio y motivo deconsulta en atención ferentes categorías de tos atendiendo a su crónica son en realidad niños sanos, que tie-primaria. Casi todas las duración, a la probabilidad de encontrar o no nen infecciones respiratorias recurrentes porenfermedades que afectan una enfermedad o proceso subyacente y a la virus2,6,7, pero la tos crónica también puedeal aparato respiratorio y calidad de la tos. ser la manifestación de una enfermedad res-algunas extrarrespiratorias piratoria o sistémica grave, por lo que debenpueden originar tos,pero para el pediatra es 1. Por su extensión en el tiempo la tos pue- ser cuidadosamente evaluados, sobre todo enprimordial excluir aquellas de ser: el caso de tos crónica productiva, purulenta,más graves que necesitan inicio neonatal o tras un episodio de atra-tratamiento precoz. — Aguda: tiene una duración inferior a 2 gantamiento, así como si hay relación con la semanas2,3,6,7. ingesta, retraso del crecimiento o mal estado — Aguda prolongada o subaguda: tiene una general. Los antecedentes de neumonía re- duración de 2 a 4 semanas2. currente, cardiopatía, alteración neurológica — Crónica: tiene una duración de más de 4 o inmunodeficiencia también son signos de semanas6,7. alarma2. — Recurrente: es la que se presenta dos o Dado que las causas de tos en el niño se cuen- más veces en un año2. Se puede aplicar prác- tan por decenas, no es cuestión de realizar una ticamente a la mayoría de los niños menores enumeración de todas las posibles enfermeda- de 4 años de edad. Sin embargo, cuando los des que puede tener el niño, sino de establecer períodos de resolución de la tos son cortos, una pauta de abordaje del problema para llegar es difícil distinguirla de la tos persistente a un diagnóstico y tratamiento adecuados de crónica. una forma racional. Cuando se evalúa un niño con tos crónica, 2. Por la probabilidad de estar asociada a un el objetivo clave es decidir si se puede esta- proceso o enfermedad subyacente2,6,7, la tos se blecer un diagnóstico fácilmente o si es ne- clasifica en: cesario emprender estudios adicionales para llegar al diagnóstico o descartar otras enfer- — Específica: tras una adecuada valoración medades más graves. El diagnóstico se basa clínica por las características de la tos y de una en una buena historia clínica, una exploración serie de signos y síntomas acompañantes, se física y las exploraciones complementarias puede sospechar el diagnóstico específico de apropiadas2,3,6,7, y se realizarán siguiendo una la tos, orientando las exploraciones comple- secuencia lógica desde las causas más frecuen- mentarias adicionales que llevarán a él. tes a las de menor frecuencia. — Inespecífica: este término se ha usado cuando una tos seca aislada sin otros síntomas Anamnesis ni signos torácicos persiste en un niño, por Debe ser minuciosa y ha de incluir las siguien- lo demás completamente sano, en quien un tes preguntas2 (tabla 1): estudio apropiado no ha mostrado anomalías. La “tos aislada persistente no específica” no — ¿Cómo y cuando empezó la tos? debe considerarse un diagnóstico en sí mismo, — ¿Cuál es la naturaleza y calidad de la tos? sino una etiqueta de la que partir para encarar — ¿Es la tos el único síntoma que tiene el pa- el proceso diagnóstico. ciente o se acompaña de otros como pérdida de peso, estridor, etc.? 3. Por la calidad y patrón de la tos2,6,7: — ¿Qué desencadena la tos? — ¿Hay alguna historia familiar de síntomas, — Húmeda: sugiere movilización de secre- trastornos respiratorios o atopia? ciones. Aunque puede denominarse también — ¿Qué medicaciones está tomando el niño, productiva, este último término no es apropia- qué tratamiento ha tenido para la tos y qué2 An Pediatr Contin. 2010;8(1):1-9
  3. 3. Atención primaria Tos crónica M. Praena-Crespo y M. Callén-BlecuaTabla 1. Preguntas aconsejadas en la anamnesis de la tos crónica Lectura rápida Pregunta Ejemplo Diagnóstico probable ¿Cómo empezó Comienzo muy agudo Aspiración de cuerpo extraño la tos? Coincidiendo con un catarro Causa infecciosa (tos posviral) ¿Cuándo Neonatal (primeros días Aspiración empezó la tos? de vida) Malformación cardíaca Fibrosis quística. Discinesia ciliar Infección pulmonar intraútero Definiciones del espectro de la tos pediátrica ¿Cómo es la tos? Productiva (húmeda) Enfermedad pulmonar crónica supurativa (descripción) (bronquiectasias) fibrosis quística En pediatría la definición Paroxística espasmódica con o Síndrome pertussoide de tos crónica se basa en sin gallo inspiratorio y vómito la historia natural de una Con hemoptisis Fibrosis quística infección respiratoria de Bronquiectasias vías altas (IRVA). En la Tuberculosis mayoría de los niños con Tumores tos asociada a una IRVA Hemosiderosis pulmonar ésta dura menos de 3 o Malformación arteriovenosa pulmonar 4 semanas. De acuerdo Tos con semblante indiferente Tos psicógena con esto, se define la tos del niño, que se incrementa crónica en pediatría como al prestarle atención la tos diaria que dura más Tos seca repetitiva que Hábito tusígeno de 4 semanas. remite durante el sueño Tos áspera, metálica Traqueal o laríngea (traqueobroncomalacia) Tos con expulsión de Bronquitis plástica moldes de las vías aéreas ¿Es Aspiración de cuerpo extraño continuadamente Colapso lobular progresiva? Tuberculosis Lesión intratorácica de expansión rápida ¿Es la tos el Tos aislada Tos aislada inespecífica único síntoma Asociada a sibilancias Bronquitis viral recurrente aislado o está Tos psicógena asociada? Asma Asociada a enfermedad, Aspiración de cuerpo extraño neumonía recurrente o Compresión de vías aéreas o traqueobroncomalacia infiltrados intersticiales Bronquiolitis obliterante, enfermedad intersticial pulmonar Enfermedad pulmonar crónica neonatal y más raramente cardiopatías o grandes shunts I-D Fibrosis quística, inmunodeficiencias Discinesia ciliar, aspiración pulmonar recurrente, aspiración de cuerpo extraño, tuberculosis, bronquitis bacteriana persistente ¿Qué Ejercicio, aire frío Asma desencadena la Estar acostado Goteo posnasal, reflujo gastroesofágico tos? La ingesta Aspiración pulmonar recurrenteAdaptada de Shields et al2.efecto han producido sobre la frecuencia y gra- vasculares. La piel puede mostrar signos devedad de la tos? atopia y la observación de dedos en palillo de— ¿Desaparece la tos cuando duerme? (sugiere tambor orienta hacia una enfermedad pul-tos psicógena o hábito tusígeno). monar crónica como la fibrosis quística2,6,7.— ¿Fuma cigarrillos o está expuesto a ambien- A veces la observación de una crisis de toste tabáquico u otros polucionantes? proporciona las claves para realizar un diag- nóstico específico6.Exploración clínica generalSe debe prestar mayor atención a las vías aé- Exploraciones complementariasreas superiores (fosas nasales y faringe) e infe- Aunque la historia clínica y los hallazgosriores (auscultación pulmonar y conformación en la exploración, incluida una maniobra dede la caja torácica). Una auscultación cardíaca provocación para observar las característicaspatológica o la presencia de cianosis labial y de la tos, van a dar las claves para establecerungueal apuntarán hacia anomalías cardio- un diagnóstico específico, se recomienda la An Pediatr Contin. 2010;8(1):1-9 3
  4. 4. Atención primariaTos crónicaM. Praena-Crespo y M. Callén-Blecua realización de una radiografía de tórax y una tico de exclusión2 sin dejar de tener en cuentaLectura rápida espirometría en la evaluación inicial2,7 excep- que, en algunas ocasiones, pacientes con un to si se ha llegado a un diagnóstico concreto diagnóstico previo de asma pueden presentar, de enfermedad leve que evoluciona favo- por motivos de índole psicosocial, tos de ori- rablemente (tos postinfección viral, rinitis gen psicógeno. La exposición a irritantes como alérgica, infección por Bordetella, asma, entre el humo de tabaco o la contaminación ambien- otras) en cuyo caso se pondrá el tratamiento tal también pueden ser causa de tos crónica9 y adecuado y se vigilará la evolución. Una ra- deben ser investigadas. diografía de tórax también está indicada enDiagnóstico la tos posviral que al cabo de 3-4 semanas Tos crónica específicaLa historia clínica y empeora o aparecen nuevos síntomas como Las causas de tos crónica son múltiples ylos hallazgos en la fiebre o pérdida de peso. Una espirometría, pueden ser necesarios otros estudios: tomo-exploración general y cuando es factible, proporciona información grafía axial computarizada de alta resolucióndel aparato respiratorio,incluida una maniobra de sobre la capacidad pulmonar y la obstrucción (TACAR) torácica, broncoscopia, test deprovocación para observar de la vía aérea y su reversibilidad mediante la sudor, inmunoglobulinas y otros, para llegarlas características de la prueba broncodilatadora. al diagnóstico. En las figuras 1 y 2 se mues-tos, van a dar las claves Las pruebas para el diagnóstico de sen- tran las exploraciones que se deben realizarpara establecer un sibilización a aeroalérgenos que pueden según la sospecha diagnóstica en función dediagnóstico específico.Las exploraciones orientar hacia un problema relacionado con la sintomatología y las exploraciones básicas.complementarias que se la alergia (rinitis o asma) y la obtención de A continuación se señalan las causas quedeben realizar se harán esputo para cultivo, reacción en cadena de merecen particular atención por ser las mássiguiendo una secuencia la polimerasa (PCR) y citología son algunas frecuentes.lógica desde las causas de técnicas recomendadas en las guías de prác-mayor a menor frecuencia.En la práctica, resulta útil tica clínica2,3,6,7. Asmaclasificar la tos crónica en En presencia de tos productiva, radiografía Los síntomas clásicos del asma son tos, sibi-específica e inespecífica. de tórax patológica o una espirometría alte- lancias y opresión torácica con o sin disnea.En presencia de tos rada, la posibilidad de tener una causa espe- Estos síntomas pueden presentarse de formaproductiva, radiografía cífica identificable es alta y obliga a realizar combinada o aislada, de ahí que la tos cró-de tórax patológica o unaespirometría alterada la más estudios complementarios para llegar al nica se haya considerado un “equivalente deposibilidad de tener una diagnóstico. Otros hallazgos que sugieren la asma”. Este término, derivado de los adultos,causa específica es alta enfermedad de base son la auscultación de no es aceptado por las sociedades científicasy obliga a realizar más sibilancias, curva ponderal pobre, hemoptisis, para los niños. La mayoría de los estudiosestudios complementarios dificultad para alimentarse o anomalías car- han señalado que el asma es una causa po-para llegar al diagnóstico. díacas o neurológicas asociadas2,6,7. co frecuente de tos en ausencia de otros síntomas y que la tos crónica sin sibilancias tiene desencadenantes y factores de riesgo Causas de tos crónica diferentes al asma clásica 10. No obstante, debe considerarse cuando se asocia a uno o Tos crónica inespecífica más de los siguientes datos: hiperreactividad En los casos de tos seca aislada, con actividad bronquial, inflamación eosinofílica de la vía normal del niño y buen estado general sin aérea, presencia de atopia personal o familiar que se observen otros signos y síntomas de y buena respuesta al ensayo terapéutico con enfermedad y con resultados normales en la tratamiento antiasmático11. radiografía de tórax y la espirometría 2,7 ha- El diagnóstico de asma en un tosedor cró- blamos de tos inespecífica, e inicialmente no nico debe incluir espirometría, radiogra- se requieren más exploraciones; la conducta fía de tórax y pruebas de sensibilización consiste en observar si desaparece gradual- alérgica 2,6,7. Puede realizarse una tanda de mente la tos y reevaluar en caso contrario en de tratamiento con corticoides inhalados. un período de 2 semanas. Una respuesta positiva apoya pero no con- Algunos de los cuadros que explican este tipo firma el diagnóstico, ya que la tos de causa de tos incluyen la tos postinfección viral pro- inespecífica tiende también a resolverse con longada o recurrente, el aumento de la sensibi- el tiempo. Debe haber un tiempo limitado lidad de los receptores de la tos y algunos tras- para considerar que ha habido respues- tornos funcionales como la tos psicógena o el ta: unas guías establecen un período de hábito tusígeno, que se sospecha ante una tos respuesta de 2 semanas6 y otras de 8 a 12 abigarrada y disruptiva que desaparece durante semanas 2 , pero parece razonable esperar el sueño nocturno y en aquellas actividades que una respuesta en 4 o 6 semanas. La falta precisan concentración a la vez que aumenta de respuesta al tratamiento es suficiente cuando es objeto de atención. El diagnóstico para excluir el diagnóstico y suspenderlo en de tos psicógena siempre debe ser un diagnós- la mayoría de los casos, pero no se puede4 An Pediatr Contin. 2010;8(1):1-9
  5. 5. Atención primaria Tos crónica M. Praena-Crespo y M. Callén-Blecua Signos/síntomas específicos. Radiografía de tórax o espirometría anormales Lectura rápida Posible diagnóstico Asma Bronquiectasias Infección por pertussis Cuerpo extraño Neumonía recurrente Mycoplasma Chlamydia El término tos inespecífica se utiliza para aquellos Espirometría y PBD Fibroquística Serología Broncoscopia casos de niños con tos Estudio de alergia Discinesia ciliar PCR seca aislada, actividad Tratamiento ensayo Cuerpo extraño Cultivo normal y buen estado Inmunodeficiencia general en los que no se observan otros signos y síntomas de enfermedad y en los que la radiografía Test sudor de tórax y la espirometría Broncoscopia son normales. Las causas Biopsia cilios de tos crónica específica TACAR torácica son múltiples y pueden Estudio inmunológico ser necesarios otros estudios, como tomografía axial computarizada de alta resolución (TACAR)Figura 1. Posibles diagnósticos de la tos crónica y exploraciones indicadas. PBD: prueba broncodilatadora; torácica, broncoscopia, testPCR: reacción en cadena de la polimerasa; TACAR: tomografía axial computarizada de alta resolución. de sudor, inmunoglobulinasModificada de Chang et al 7. y otras, para llegar al diagnóstico, siguiendo una serie algoritmos de decisión en función de las características de la tos y Signos/síntomas específicos. del paciente. Radiografía de tórax o espirometría anormales Por edad, las causas Posible diagnóstico más frecuentes en el lactante son las infecciones (bronquiolitis o bronquitis), el asma y más raramente anomalías Anomalías de la Enfermedad intersticial Infección crónica Aspiración estructurales de la vía vía aérea pulmonar aérea (malacia, estenosis, Defectos congénitos fístula traqueoesofágica, anillos vasculares) y fibrosis quística. En niños Traqueobroncomalacia Enfermedad colágeno Tuberculosis FTE preescolares hay que tener FTE Radioterapia Micosis Trastorno neurológico presentes las infecciones Tumor mediastínico Citotóxicos Parasitosis y/o de la deglución (sinusitis y bronquitis), Vasos aberrantes Sarcoidosis Anomalías del paladar el asma y la aspiración Neumonitis y laríngeas de cuerpo extraño y en niños de edad escolar el asma, las infecciones Broncoscopia TACAR torácica Mantoux Broncoscopia (por ejemplo, la sinusitis, TACAR torácica Marcadores autoinmunes TACAR torácica Tránsito baritado Bordetella) y causas Biopsia pulmonar Broncoscopia psicógenas.Figura 2. Diagnósticos de la tos crónica con síntomas o signos específicos y exploraciones indicadas.FTE: fístula traqueoesofágica; TACAR: tomografía axial computarizada de alta resolución.Modificada de Chang et al 7.descartar el asma y habrá que realizar segui- Bronquitis bacterianamiento. En niños pequeños en los que no El papel de la infección bronquial persistentese pueden realizar pruebas funcionales, el o recurrente en la tos crónica productiva haensayo terapéutico con corticoides inhala- recibido poca atención fuera de la fibrosisdos es una posibilidad que debe tenerse en quística en los últimos años. Artículos de opi-cuenta para establecer el diagnóstico. nión y nuevos estudios apuntan a la impor- An Pediatr Contin. 2010;8(1):1-9 5
  6. 6. Atención primariaTos crónicaM. Praena-Crespo y M. Callén-Blecua Tabla 2. Resumen de los ensayos clínicos aleatorizados de tratamientos usados para la tos crónica no específicaLectura rápida Tratamiento Tipo de evidencia Consideraciones Antibióticos RS 14 Pueden ser beneficiosos 2 ECA baja calidad Antihistamínicos RS (sin metaanálisis)18 No suficiente evidencia Efectos secundariosTratamiento Antitusivos RS1 No beneficio y efectos adversosEl tratamiento de la tos Mucolíticoscrónica debe ir dirigidoa la causa de la misma. Cromonas RS (sin metanálisis)22 Un estudio no aleatorizadoEl manejo de la tosinespecífica contempla Anticolinérgicos RS (sin metanálisis)25 No ECA en niñosen primer lugar, la Leucotrienos RS (sin metanálisis) 23 No ECAobservación y evaluaciónperiódica durante un Agonistas #b2 RS 24 Sin beneficio, efectos adversostiempo prudencial de la Pequeño beneficio a dosis muy altas, efectosaparición de nuevos signos adversosy síntomas, que apuntenhacia una enfermedad Corticoides RS (sin metanálisis)21 Efectos adversoscrónica subyacente. inhalados No ECAAl contrario que enlos adultos, el reflujo Corticoides oralesgastroesofágico, larinosinusitis y el asma son Vapor RS ( sin metanálisis)28 No estudioscausas poco frecuentes Fisioterapia No estudiosde tos crónica aislada enlos niños y la evidencia Miel RS (sin metanálisis)27 No ECAno soporta el uso Observacional en tos aguda No recomendable en < 1 añoempírico de tratamientosi no existen otrossíntomas acompañantes ECA: ensayo clínico aleatorizado; RS: revisión sistemática.que sugieran estasenfermedades.En algunos casos, en tancia de considerar la infección bacteriana pesar de estar correctamente vacunados15. Laparticular si hay signos deatopia, historia familiar de en aquellos niños con tos productiva de más duración media de la tos en estos casos es deasma o la tos comienza de 3-4 semanas de evolución12. Es una enti- 10-12 semanas. Para algunos autores deberíaante la presencia de dad infradiagnosticada y que con frecuencia ser considerada en el diagnóstico de cual-desencadenantes se confunde con el asma bronquial. Muchas quier niño con tos de más de 2 semanas15.típicos del asma, veces ambas enfermedades están presentes en Las infecciones por Mycoplasma y Chlamydiacomo el ejercicio o losalérgenos ambientales, el mismo niño; hasta el 30% de los niños con pneumoniae también pueden manifestarsepuede instaurarse bronquitis crónica bacteriana son asmáticos con tos crónica aislada7. Dado el retraso entratamiento de prueba que no mejorarán si no se trata la infección13. el diagnóstico serológico o microbiológico,con broncodilatadores y El diagnóstico definitivo lo establecería la en caso de sospecha podría iniciarse un tra-corticoides inhalados. Si se presencia de bacterias y neutrófilos en el la- tamiento empírico que si se instaura rápida-observa mejoría clínica eldiagnóstico de asma debe vado broncoalveolar, pero en la práctica se mente mejorará la evolución de la enferme-confirmarse después, ya realiza según la historia clínica y la mejora de dad y en todo caso disminuirá la posibilidadque la evolución natural la tos con el uso de antibióticos durante 10-14 de contagio.de la tos crónica no días. Una reciente revisión Cochrane14 apoyaespecífica es la resolución el uso de antibiótico en esta situación. Episo- Tuberculosis pulmonarespontánea. dios recurrentes o la no mejora implicarían la En ausencia de diagnóstico, en un paciente realización de otras exploraciones pensando que presenta una tos que va en aumento y en la posibilidad de una aspiración o bron- sobre todo si aparece fiebre, adelgazamiento quiectasias. El estudio debe incluir TACAR y convive con ancianos tosedores o en vivien- y/o broncoscopia. das hacinadas se debe realizar una prueba de Mantoux y una radiografía de tórax. En caso Infección por Bordetella pertussis, de Mantoux positivo se valorará practicar una B. parapertussis, Mycoplasma pneumoniae TACAR para completar el diagnóstico de tu- o Chlamydia pneumoniae berculosis, sobre todo en niños pequeños que Una elevada proporción de niños, adoles- pueden presentar adenopatías mediastínicas centes y adultos afectados de tos crónica han que no se aprecian bien en la radiografía de mostrado infección reciente por Bordetella a tórax convencional.6 An Pediatr Contin. 2010;8(1):1-9
  7. 7. Atención primaria Tos crónica M. Praena-Crespo y M. Callén-BlecuaRinosinusitis alérgica rales de la vía aérea (malacia, estenosis, fístulaSe ha sugerido, aunque no hay evidencia, que traqueoesofágica, anillos vasculares) y la fibro- Lectura rápidahay una relación entre la rinitis alérgica y la sis quística.sinusitis con la tos, provocada por el goteo de 2. En niños preescolares, las infecciones (si-moco posnasal y la irritación de los receptores nusitis, bronquitis), el asma y la aspiración dede la laringe2,3,7,16. No obstante, a pesar de cuerpo extraño.la falta de prue bas, es razonable realizar y 3. En niños de edad escolar son el asma, las in-evaluar una tanda de tratamiento con antihis- fecciones (por ejemplo, la sinusitis, Bordetella)tamínicos, corticoides nasales y evitación de y las causas psicógenas. Se debe consideraralérgenos2 en aquellos niños que tienen rinitis 4. A cualquier edad se deben tener en cuenta que en la tos crónicaalérgica y la típica tos de “aclaramiento”, sin también el ambiente tabáquico y el reflujo gas- productiva de másolvidar otras posibles etiologías. troesofágico. de 3 o 4 semanas de duración puede haberOtras causas La secuencia diagnóstica se hará atendiendo al sobreinfección bacteriana. En estos niños puedeLas bronquiectasias, la fibrosis quística, la dis- estado general del niño y los signos y síntomas ser útil el tratamientocinesia ciliar y la inmunodeficiencia son etio- presentes (fig. 3). antibiótico durante 10-14logías mucho menos frecuentes, que suelen días. Si hay recurrenciasacompañarse de sintomatología general o ante- se debe descartar unacedente de enfermedades graves. El comienzo Tratamiento enfermedad de base. Se debe explicar aneonatal o precoz indica anomalías anatómicas las familias el buencongénitas: fístula traqueoesofágica, traque- El control de la tos pasa por el tratamiento de la pronóstico de la tosobroncomalacia, fisura palatina o vasos abe- enfermedad que la origina, pero en muchas oca- y advertir que losrrantes que pueden provocar aspiración secun- siones no tenemos un diagnóstico claro sobre antitusivos y mucolíticos,daria o compresión de la vía aérea2,7. la causa de la tos y la familia acude con el niño solos o asociados con antihistamínicos, noSi se consideram las causas más frecuentes en pidiendo una solución. En estos casos, en au- han demostrado serfunción de la edad de los pacientes éstas son: sencia de un diagnóstico concreto y sin sospecha útiles e informar acerca de enfermedad acompañante, habrá que tener de los posibles efectos1. En el lactante, las infecciones (bronquiolitis, en cuenta las siguientes consideraciones sobre el secundarios de éstos enbronquitis), el asma, las anomalías estructu- tratamiento de la tos crónica no específica: los niños preescolares. Hay alguna evidencia de que el humo del tabaco aumenta la tos crónica en Anamnesis, niños, por lo que se debe Signos/síntomas de enfermedad aconsejar a los padres en exploración este sentido e informarles sobre los programas de deshabituación de tabaco. Estudio En ausencia de Sí No Pensar en Causa específica tratamiento específico • Tos posviral • Tabaco para la tos crónica muchas familias buscan • Tos ferina tratamientos alternativos. • Tos psicógena No hay estudios sobre la homeopatía, la acupuntura o las hierbas Revisar en 2 semanas. chinas en el tratamiento No ¿Persiste? de la tos. No hay ninguna evidencia sobre el uso del Sí uso de humidificadores, vaporizadores, Anormal Radiografía de tórax y ionizadores y filtros, espirometría por lo que no están recomendados. Normal Corticoide inhalado Tos seca Ensayo terapéutico 2-3 semanas Tos productiva Mejora No mejora Antibiótico Si mejora: bronquitis bacteriana Si no: estudio de otras causas Posible asma Suspender Confirmar Revisar otras causasFigura 3. Algoritmo diagnóstico de la tos crónica en el niño (más de 4 semanas). An Pediatr Contin. 2010;8(1):1-9 7
  8. 8. Atención primariaTos crónicaM. Praena-Crespo y M. Callén-Blecua — El manejo de la tos inespecífica contempla a las familias el buen pronóstico de la tosBibliografía en primer lugar la observación y evaluación y advertir que los antitusivos y mucolíti-recomendada periódica, durante un tiempo prudencial de la aparición de nuevos signos y síntomas que cos, solos o asociados a antihistamínicos, no han demostrado ser útiles 17,18 y además apunten hacia una enfermedad crónica subya- señalar los posibles efectos secundarios de Para la realización de esta cente2,3,6,7. los mismos en los niños preescolares 19. La selección, hemos valorado — Al contrario que en los adultos, el reflujo Food and Drug Administration (FDA) ha las guías de práctica clínica sobre la tos crónica gastroesofágico, la rinosinusitis y el asma son publicado una advertencia para las familias en el niño publicadas en causas poco frecuentes de tos crónica aisla- en este sentido 20. Los opiáceos y derivados la actualidad2,3,6,7 con el da en los niños y la evidencia no soporta el como la codeína disminuyen la tos pero no instrumento AGREE uso empírico de tratamiento si no hay otros deben ser recomendados por sus efectos disponible en www. agreecollaboration.org. síntomas acompañantes que sugieran estas secundarios y el posible abuso que puede enfermedades2,3,6,7. ocasionar. Chang AB, Glomb WB. — En algunos casos, en particular si hay — En cuanto a la exposición ambiental, se Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics: signos de atopia, historia familiar de asma o debe evitar el humo del tabaco. Hay algunas ACCp evidence-based la tos comienza ante la presencia de desenca- evidencias9 de que el humo del tabaco au- clinical practice guidelines. Chest. 2006;129 denantes típicos del asma, puede instaurarse menta la tos crónica en niños, por lo que se (1 Suppl):260S-283S. tratamiento de prueba con broncodilatadores debe aconsejar a los padres en este sentido, Es una guía y corticoides inhalados7, ya que la obstruc- e informarles de los programas de deshabi- metodológicamente superior ción bronquial leve no siempre puede ser tuación frente al tabaco disponibles en los a las demás y ofrece una serie valorada en una primera consulta o en una servicios sanitarios. de algoritmos de decisión muy útiles para el clínico primera espirometría. Valorar su efectividad — Los fármacos relacionados con el asma: interesado. en el plazo de 4 a 6 semanas. En caso de que corticoides inhalados, cromonas, montelukast, no haya cambios en la sintomatología del agonistas 2 y anticolinérgicos no han demos- Chang AB, Landau LI, Van paciente debe suspenderse el tratamiento. trado ser útiles en el tratamiento de la tos cró- Asperen pp, Glasgow NJ, No obstante, si se observa mejoría clínica, nica inespecífica21-25. Robertson CF, Marchant JM, et al. Thoracic Society of el diagnóstico de asma debe ser confirmado — En niños con tos psicógena, los tratamien- Australia and New zealand. posteriormente, ya que la evolución natural tos como la retroalimentación biológica, la Cough in children: definitions and clinical evaluation. Med J de la tos crónica no específica es la resolu- sugestión y la hipnosis parecen ser eficaces26. Aust. 2006;184:398-403. ción espontánea. Aunque se considera que proporciona muy La guía neozelandesa es — Hay que considerar que en la tos crónica buen pronóstico a largo plazo, faltan datos que una guía que se presenta productiva (húmeda) de más de 3-4 sema- lo confirmen. con sencillez y claridad de nas de duración puede haber sobreinfección — En ausencia de un tratamiento específico exposición, lo que permite sacar una idea de conjunto del bacteriana. En estos niños puede ser útil para la tos crónica muchas familias buscan problema que representa la tos el tratamiento antibiótico durante 10-14 otros tratamientos alternativos, pero no hay crónica en poco tiempo. días12,13. En caso de recurrencias habrá que estudios controlados sobre la homeopatía, la estudiar la presencia de una enfermedad de acupuntura y las hierbas chinas para el trata- base. Muchos de estos niños son asmáticos miento de la tos. En una revisión sistemática sobreinfectados, que no mejoran sólo con el con metanálisis se afirma que la miel es más corticoide inhalado. eficaz que el placebo27. — El síntoma de la tos es muy molesto — No hay ninguna evidencia acerca del uso para los padres, profesores y el propio niño de humidificadores, vaporizadores, ioni- que presionarán al médico para que se tra- zadores y filtros, por lo que no están reco- te la tos de alguna forma. Se debe explicar mendados28.8 An Pediatr Contin. 2010;8(1):1-9
  9. 9. Atención primaria Tos crónica M. Praena-Crespo y M. Callén-BlecuaEn la tabla 2 se expone un resumen de algu-nos de los metanálisis y ensayos clínicos con- n 13. Donnelly D, Critchlow A, Everard M. Outcomes in children Bibliografía treated for persistent bacterial bronchitis. Thorax. 2007;62:80- recomendadatrolados aleatorizados que se han realizado en 4. .el tratamiento de la tos crónica inespecífica. n 14. Marchant JM, Morris PS, Gaffney J, Chang AB. Antibiotics for prolonged moist cough in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD004822. DOI: 10.1002/14651858.CD004822.pub2. Shields Md, Bush A, Everard nBibliografía 15. Harden A, Grant C, Harrison T, Perera R, Bruggemann AB, Mayon-White R, et al. Whooping cough in school age children with persistent cough: prospective cohort study in ML, McKenzie S, primhak R; British Thoracic Society Cough Guideline primary care. BMJ. 2006;333:174-7. Group. BTS guidelines: 16. Gupta A, McKean M, Chang A. Managementof chronic recommendations for the non-specific cough in childhood: an evidence-based review. assessment and management Arch Dis Educ Pract. 2007;92:33-9. of cough in children. Thorax. n 17. Schroder K, Fahey T. Over the counter medications for acute 2008;63:1-15. cough in children and adults in ambulatory settings. Cochra- ne Database Syst Rev. 2004;CD 001831. Es la mejor valorada • Importante •• Muy importante n 18. Chang AB, Peake J, McElrea MS. Anti-histamines for teniendo en cuenta todos prolonged non-specific cough in children. Cochrane Data- los aspectos que se evalúan n Epidemiología base Syst Rev. 2008; Issue 2. Art. No.: CD005604. DOI: Esta guía presenta una 10.1002/14651858.CD005604.pub3. serie de recomendaciones n Metanálisis 19. FDA MedWatch Safety Alert. Cough and cold medications claras y precisas sobre los in children lessn than twuo years of age. January 17, 2008. 1. 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