Tuberculosis Miliar

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Tuberculosis Miliar

  1. 1. Dr. Aguila Gastelum Carlos L. Residente Medicina Interna HGLM Tuberculosis Miliar
  2. 2. Introducción <ul><ul><li>Es una causa principal de morbosidad y mortalidad debido a un agente infeccioso </li></ul></ul><ul><ul><li>En 1700, John Jacob Manget acuñó el término derivada de la palabra latina Miliarius </li></ul></ul><ul><ul><li>Tuberculosis Hematógena, T. generalizada, </li></ul></ul><ul><ul><li>T diseminada </li></ul></ul>
  3. 4. Tuberculosis Miliar Epidemiología
  4. 5. Epidemiologia <ul><li>La Introducción de la quimioterapia antituberculosa </li></ul><ul><li>La Epidemia del VIH </li></ul><ul><li>Los patrones de la inmigración </li></ul>
  5. 6. Epidemiología <ul><li>Estudios basados en Población la incidencia no está disponible </li></ul><ul><li>Ocurre en cerca de 1 a 2 % de todos los casos y cerca del 8% de todas las formas de Tuberculosis Extrapulmonar en Individuos Inmunocompetentes </li></ul>
  6. 7. Epidemiología <ul><li>Hospital Boston City, en la Era Pre antibiótica 20% Autopsias de los casos TB </li></ul><ul><li>En década de los 70s incidencia cayo a 0.7% </li></ul><ul><li>Los CDC antes de la epidemia del VIH a 1.3% de todos los casos </li></ul>
  7. 8. Epidemiología <ul><li>El porcentaje de pacientes Co-Infectados con VIH TB miliar en New York City era 38 comparados a 8 por ciento de pacientes no-VIH-infectados con TB </li></ul>
  8. 9. Características Demográficas <ul><li>En la Era Pre-Antibiótica, fue predominantemente una Enfermedad de Infantes y Niños </li></ul><ul><li>En un Estudio Autopsia Hospital en Belfast, UK (1946–49), 54% de los pacientes con TB Miliar menores de 20 años subsecuentemente (1966–69) sobre 30 años </li></ul>
  9. 10. Características Demográficas <ul><li>Durante 1984–92 en Edinburgh, UK, la edad media de los pacientes con TB miliar incremento 59.5 a 73.5 años </li></ul><ul><li>Describen una Preponderancia Femenino </li></ul><ul><li>Alta Incidencia en Negros Americanos reportado en Estudios EUA </li></ul>
  10. 11. Condiciones Clínicas Asociadas <ul><li>Infección por Virus de Inmunodeficiencia Humana (HIV) </li></ul><ul><li>Edad Extrema </li></ul><ul><li>Inmunosupresión (Trasplantación de Órganos Sólidos) </li></ul><ul><li>Embarazo </li></ul><ul><li>Malignidad </li></ul><ul><li>Diabetes, Falla Renal, Abuso de Alcohol y Desnutrición Proteico-Calórico </li></ul>
  11. 13. Tuberculosis Miliar Fisiopatología
  12. 14. Patogénesis
  13. 16. Patogénesis
  14. 17. Patología <ul><li>En la autopsia, órganos con alto flujo sanguíneo Bazo, hígado, pulmones, médula, riñones se afectan con frecuencia. </li></ul>
  15. 19. Tuberculosis Miliar Manifestaciones Clínicas
  16. 20. Manifestaciones Clínicas <ul><li>Altamente Variable </li></ul><ul><li>Enfermedad Aguda puede ser Fulminante, Falla Sistémica Multiorgánica y Síndrome de Shock Séptico </li></ul><ul><li>Sin embargo, con la disponibilidad de CT de alta resolución explora, estos pacientes la poder ahora se diagnostique durante vida </li></ul>
  17. 21. Manifestaciones Clínicas <ul><li>Fiebre de varias semanas duración, anorexia, peso la pérdida, el laxitud, y la tos es frecuentes. </li></ul><ul><li>Meningitis tuberculosa se ha descrito en 10-30% de pacientes del adulto con tuberculosis. </li></ul><ul><li>Inversamente, cerca de 12 pacientes que presentan con meningitis de la tuberculosis tienen tuberculosis. </li></ul>
  18. 22. Manifestaciones Clínicas <ul><li>Implicación Pulmonar Concomitante </li></ul><ul><li>Sobre 50 por ciento de pacientes en la mayoría de las series. </li></ul><ul><li>TB miliar es una causa rara de la falla respiratoria aguda y de ARDS </li></ul><ul><li>En una serie de Suráfrica, era estimado que 2 % de casos de ARDS fueron asociados a la tuberculosis diseminada </li></ul>
  19. 23. Manifestaciones Clinicas <ul><li>Implicación del Aparato Gastrointestinal </li></ul><ul><li>Aprox. 50% pacientes en la mayoría de las series </li></ul><ul><li>Las anormalidades de la PFH eran comunes, incluyendo PA y Transaminasas elevados en 83 y 42 % de pacientes en una serie de 109 casos. </li></ul><ul><li>Ictericia Colestásica </li></ul><ul><li>Falla hepática fulminante </li></ul><ul><li>Ascitis </li></ul><ul><li>Pancreatitis </li></ul><ul><li>Colecistitis </li></ul>
  20. 24. Manifestaciones Clinicas <ul><li>Implicación del sistema nervioso central </li></ul><ul><li>Meningitis o tuberculoma en 15 a 20 % de pacientes </li></ul><ul><li>Inversamente, cerca 13 de pacientes diagnosticados con meningitis tuberculosa tiene tuberculosis miliar </li></ul><ul><li>Post mortem hasta 54 % de casos de TB miliar fatal </li></ul>
  21. 25. Manifestaciones Clínicas <ul><li>Autopsia divulgan una incidencia de menos de 10 % </li></ul><ul><li>Cardiovascular Más común es la Pericarditis </li></ul><ul><li>La endocarditis tuberculosa es muy rara </li></ul>
  22. 26. Patrones Clínico Patológicos <ul><li>Tres Grupos: </li></ul><ul><li>Miliar Aguda </li></ul><ul><li>Latente Generalizada </li></ul><ul><li>Anergica o No Reactiva </li></ul>
  23. 27. TB Miliar y HIV <ul><li>El presentación clínica de la TB en la infección del VIH temprana ( CD4+ cuenta >500 las células L) es similar a eso observado en individuos inmuno competentes </li></ul><ul><li>Aprox. 1/3 de los 40 millones de personas infectadas con el HIV-1 están coinfectadas con Mycobacterium tuberculosis </li></ul>
  24. 28. TB Miliar y HIV <ul><li>Inmunosupresión en Infección Avanzada de HIV ( CD4 < 200 cels/uL) </li></ul><ul><li>La característica más común de la tuberculosis extrapulmonar es la Linfadenopatía cervical </li></ul><ul><li>Anormalidades Hematologicas ½ de los pacientes </li></ul>
  25. 29. Las tasas estimadas de TB más elevadas se encuentran en África 25 a 49 50 a 99 100 a 299 < 10 10 a 24 300 o más Sin estimado por 100 000 habitantes
  26. 30. Hallazgos de Laboratorio <ul><li>Múltiples anormalidades reportadas en Series </li></ul><ul><li>Anemia Normo-Normo en la ½ pacientes </li></ul><ul><li>Conteo Leucos normal pero Leucopenia y Leucocitosis ocurren en igual minoria </li></ul><ul><li>Pancitopenia </li></ul><ul><li>VSG y Reactantes de Fase Aguda </li></ul><ul><li>Hiponatremia </li></ul>
  27. 31. Imagenología Anormalidades <ul><li>20 a 30 % Pacientes con diagnostico TBD patrón Miliar </li></ul><ul><li>Aprox. 55% de los pacientes con un diagnostico confirmado de TB tienen Rx Tórax Normal </li></ul>
  28. 35. Tomografía Axial Computarizada <ul><li>Mayor sensibilidad que Rx de Tórax </li></ul><ul><li>Nódulos de 2 a 3 mm </li></ul>
  29. 36. Diagnostico <ul><li>Los siguientes Criterios se han Propuesto para el diagnostico de Tuberculosis Miliar: </li></ul><ul><li>Presentación Clínica consistente con una Diagnostico de Tuberculosis </li></ul><ul><li>Respuesta a Tratamiento Antituberculoso </li></ul><ul><li>Patrón Típico Miliar en Rx de Tórax </li></ul><ul><li>Lesión Pulmonar Reticulonodulares Difusas </li></ul><ul><li>Evidencia Histopatológica y /o Microbiologica </li></ul>
  30. 37. Diagnostico <ul><li>Examen de Cultivo y Frotis Esputo Expectorado Espontáneamente o Inducido </li></ul><ul><li>Liquido Peritoneal, Pleural, Gástrico, LCR, Orina </li></ul><ul><li>Secreciones Bronquiales, Sangre Periférica </li></ul><ul><li>Examen Microbiológico e Histopatológico de Nódulos, Biopsia </li></ul>
  31. 38. Diagnóstico Métodos Serodiagnósticos y Moleculares <ul><li>PCR, es mas sensible que técnicas Estándar </li></ul><ul><li>ELISA </li></ul><ul><li>Cuando liquido pleural y ascitis están presentes la estimación de Adenosin Deaminasa e interferón gamma, especialmente Altamente prevalente </li></ul>
  32. 39. Tratamiento <ul><li>En la Ausencia de Compromiso Meningeo </li></ul><ul><li>American Thoracic Society (ATS), </li></ul><ul><li>Centers for Disease Control and Prevention (CDC), the Infectious </li></ul><ul><li>Disease Society of America (IDSA), </li></ul><ul><li>British Thoracic Society (BTS) </li></ul><ul><li>Guías de 6 Meses de Tratamiento ( 2 Meses en Fase Intensiva con Isoniazida, Rifampicina, pirazinamida, y etambutol o Estreptomicina, seguida por 4 meses Fase continua con Isoniazida y Rifampicina ) </li></ul>
  33. 40. Tratamiento <ul><li>Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993 </li></ul><ul><li>Miliar , el tratamiento durante 1 año aprox. dividido en dos etapas: </li></ul><ul><li>Fase intensiva , 2 meses (diario de lunes a sábado con HRZE) </li></ul><ul><li>Fase de sostén , 10 meses aproximadamente (intermitente, 3 veces a la semana, con HR). </li></ul>
  34. 41. Tratamiento <ul><li>Uso de Corticoesteroides Asociado a Insuficiencia Adrenal </li></ul><ul><li>Puede ser Benéfico en TB Miliar con Meningitis TB, Pericardio, Derrame Pleural, Disnea, Dolor Torácico, Nefritis </li></ul><ul><li>Alveolitis Linfocitica Persistente, Anormalidad Función Pulmonar esta en duda </li></ul>
  35. 42. Complicaciones <ul><li>Síndrome Pulmonares : Neumotórax, Pneumomediastino Fatal con Enfisema Subcutáneo </li></ul><ul><li>Síndrome de Distress Respiratorio Agudo </li></ul><ul><li>Falla Renal Aguda </li></ul><ul><li>Falla Hepática Fulminante </li></ul><ul><li>Miocarditis, Paro cardíaco congestivo, endocarditis, Pericarditis, Muerte cardiaca Súbita </li></ul>
  36. 43. Pronostico y Mortalidad <ul><li>La Mortalidad Relacionada a TB Miliar es alrededor de : </li></ul><ul><li>15–20% en Niños y 25–30% en Adultos. </li></ul>
  37. 44. Predictores de Peor Seguimiento
  38. 45. Bibliografía <ul><li>Miliary tuberculosis: new insights into an old disease Lancet Infect Dis 2005;5: 415–30 </li></ul><ul><li>Clinical manifestations; diagnosis; and treatment of miliary tuberculosis UpToDate Version 15.2 April 2007 </li></ul>

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