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Fracturas y lesiones articulares especificas de los niños
 

Fracturas y lesiones articulares especificas de los niños

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    Fracturas y lesiones articulares especificas de los niños Fracturas y lesiones articulares especificas de los niños Presentation Transcript

    • FRACTURAS Y LESIONES ARTICULARES ESPECIFICAS DE LOS NIÑOS Traumatología Jesús Abraham Acosta Leyva Medicina UV Gpo 903
    • Características especiales de lasfracturas y luxaciones en los niños1. > frec de Fx2. Periostio más fuerte y más activo3. Curación más rápida de las Fx4. Problemas especiales de Dx5. Corrección espontánea de ciertas deformidades residuales6. Diferentes complicaciones7. Distinta importancia de los métodos de tto
    • 8. Menor frecuencia de esguinces ligamentosos y luxaciones9. Menor tolerancia a pérdidas sanguíneas importantes
    • Mayor frecuencia de fracturas Se explica por la combinación de:  Delgadez relativa de sus huesos  Falta de cuidado en sus juegos Fisuras, fx en rodete, o en tallo verde no son graves Fx IA, o que afecten la placa epifisiaria representan verdadera gravedad
    •  Niños que todavía no caminan y que presentan una Fx o lesión articular considerar maltrato infantil
    • Periostio más fuerte y más activo Rotura menos probable al producirse una Fx Existe una bisagra perióstica intacta  Puede utilizarse en la reducción cerrada de las Fx La capacidad osteogénica del periostio es mucho mayor en los niños
    • Curación mas rápida de las fracturas Íntimamente relacionado con la actividad osteogénica del periostio y del endostio Sirven de ejemplo:  Fx diáfisis femoral  Al nacer se unirá en 3 semanas  A los 8 años – 8 sems  A los 12años – 12 sems  Desde los 20 años – 20 sems
    •  La falta de unión de las Fx es muy poco frec. En la infancia a menos que  Un tto Qx abierto haya dañado el aporte sanguíneo a los fragmentos de la Fx  Infección La Fx muy desplazada del cóndilo lateral del húmero es una excepción a esta regla
    • Problemas especiales de diagnóstico Aspecto radiológico variable de una epífisis determinada antes y después del desarrollo del COS puede resultar confuso Puede desconcertar al inexperto que tal vez las confunda con líneas de Fx Una solución sería:  Comparar ambas extremidades al igual que en la exploración clínica, durante el examen Rx
    • Corrección espontánea deciertas deformidades residuales Tienden a corregirse mediante una extensa remodelación ósea o por el crecimiento a nivel de la placa epifisiaria El grado de corrección depende de la edad del niño y del tipo de deformidad que presente:  Angulación  Aposición incompleta  Acortamiento  Rotación
    • Angulación La AR cerca de una placa epifisiaria tenderá a la corrección espontánea con el crecimiento posterior Siempre que el plano de la deformidad coincida con el plano de movimiento de la art mas cercana
    •  Por ejemplo una deformidad angular anterior a nivel de una Fx distal de radio se encuentra en el mismo plano que el movimiento de extensión y flexión de la muñeca
    •  No debemos esperar una buena corrección espontanea en las angulaciones en el 1/3 medio de la diáfisis de los huesos largos Curvatura uniforme en la parte media de un hueso en crecimiento sin una Fx evidente  Deformación plástica Se asocia a microFx ocultas No se corrige completamente pero suele ser demasiado leve para requerir tto
    • Aposición incompleta Cuando los fragmentos de una Fx presentan una aposición incompleta o incluso un contacto lateral ( en bayoneta) El contorno de la Fx mejora gracias al proceso activo de remodelación (un ejemplo de la ley de wolff)
    • Acortamiento La lesión de la AN que se produce después de una Fx desplazada de un hueso largo en un niño en crecimiento Conduce un aumento compensador del flujo sanguíneo hacia los extremos epifisiarios del hueso
    •  Esto proporciona una aceleración temporal del crecimiento longitudinal del hueso que puede prolongarse hasta 1 año después de la Fx Este proceso es más intenso después de las Fx desplazadas de la diáfisis femoral Por esto es deseable una superposición de los Fragmentos óseos durante el tto
    •  Ya que el acortamiento residual será compensado por el hipercrecimiento temporal y los 2 fémures acaban con una longitud casi idéntica
    • Rotación La deformidad rotacional residual a nivel de una Fx unida en un hueso largo no suele corregirse de forma espontánea, independientemente de la edad del niño o de la localización de la deformidad
    • DIFERENCIAS EN LAS COMPLICACIONES
    •  La mayoría de las complicaciones pueden ocurrir tanto en niños como en adultos Deben considerarse algunas diferencias:  Las alteraciones del crecimiento después de las lesiones de la placa epifisiaria solo son posibles en la infancia
    •  La osteomielitis secundaria a una fractura abierta o a la reducción abierta de una Fx cerrada es mas extensa en los niños Con riesgo incluso de destruir la placa epifisiaria y ocasionar una grave alteración del crecimiento
    •  La isquemia de Volkmann (SC)  Es mucho mas frecuente en niños, al igual que la miositis osificante postraumática y las refracturas Por el contrario:  Rigidez articular persistente es rara  Excepto si el tiempo de inmovilización art. Es excesivamente largo o la Fx ha afectado la superficie Articular
    •  En consecuencia la fisioterapia y la terapia ocupacional pocas veces son necesarias en el tto posterior de los niños Poco frec. Embolia grasa, embolia pulmonar y la neurosis de accidente
    • DISTINTO ÉNFASIS EN LOS MÉTODOS DE TTO
    •  Los principios generales se aplican igualmente en niños y en adultos Los métodos de tto difieren en ambos Casi todas las Fx de los huesos largos en los niños pueden y deben tratarse mediante reducción cerrada ya sea por manipulación o por tracción continua
    •  La exuberancia emocional y el vigor físico de los niños requieren que los yesos aplicados sean resistentes
    •  Ciertas Fx de los niños si requieren reducción abierta y fijación esquelética interna  Fx intraarticulares desplazadas  Fx de cuello femoral  Ciertos tipos de lesiones de la placa epifisiaria Tendencia progresiva a tto Qx para niños mayores con Fx diafisiaria especialmente  Radio, cúbito y fémur
    •  En los niños no existe indicación alguna para:  Resección de un fragmento de la Fx y sustituirlo por una endoprótesis Los resultados del tto de las Fx en la infancia deben ser lo mas perfectos posibles
    • Menor frecuencia de esguincesligamentosos y luxaciones Ligamentos de los niños son fuertes y resistentes Son mas fuertes que las placas epifisiarias vecinas, una tracción brusca de estos en el momento de la lesión no ocasiona su rotura sino una separación de la placa epifisiaria Lo mismo sucede con la capsula articular
    • Menor tolerancia a perdidasde sangre importantes El VST es proporcionalmente menor en el niño  75ml x kg Una hemorragia externa de 500 ml en un niño representa un porcentaje considerable del VST Los traumatismos son responsables del 50% de las muertes en los niños 1ra causa de mortalidad en este grupo de edad
    • TIPOS ESPECIALES DEFRACTURAS EN LOS NIÑOS
    • Fracturas que afectan laplaca epifisiaria Riesgo de complicaciones por alteración del crecimiento local produciendo desarrollo de deformidades óseas progresivas
    •  Algunos puntos de la anatomía, histología y fisiologia de los huesos de los niños merecen especial atención:  La zona más débil de la fisis es la zona del cartílago de calcificación  Cuando hay epifisiólisis, por un traumatismo, la línea de separación se localiza en esta zona
    •  Por esto la placa epifisiaria, que es radiolúcida e invisible Rx, siempre permanece adherida a la epífisis El aporte sanguíneo de la placa epifisiaria entra a través de su superficie epifisiaria  Si la epífisis pierde su aporte sanguíneo y sufre necrosis  La fisis también se necrosa y el crecimiento se detiene
    •  En la mayoría de las zonas del cuerpo, el aporte sanguíneo a la epífisis no se lesiona en el momento de sufrir un traumatismo  En la epífisis proximal del fémur y en la epífisis proximal del radio los vasos sanguíneos cruzan la fisis  Una separación de esta lesiona el aporte sanguíneo y conduce a una necrosis avascular de la epífisis y la fisis con el posterior cese del crecimiento
    •  La fisis cartilaginosa es más débil que el hueso  Solo 15% de las fracturas de los niños ocurren en las epífisis  La explicación se encuentra en el hecho de que la epífisis se halla firmemente adherida a la metafisis por su periferia  Mediante la unión del pericondrio y del periostio
    •  La fisis también es más débil que los ligamentos y las capsulas articulares asociadas  Por este motivo:  Los tx que en el adulto producen rotura ligamentosa o luxación  En un niño producen una epifisiolisis
    •  En miembros pélvicos:  La > parte del crecimiento longitudinal tiene lugar en las placas epifisiarias de la región de la rodilla mas que en la cadera o el tobillo En miembros torácicos:  Sucede lo contrario el crecimiento es > en la región del hombro y la muñeca que en el codo
    • DIAGNOSTICO DE LESIONES DE LA PLACA EPIFISIARIA
    • Dx lesiones de la placa epifisiaria Debe sospecharse clínicamente en un niño accidentado que muestra signos que indican una Fx cerca del extremo de un hueso largo, de una luxación traumática, o de una lesión ligamentosa. El Dx preciso depende del examen radiológico Requiere al menos 2 proyecciones en ángulo recto entre si
    • Dx lesiones de la placa epifisiaria Si a pesar de todo todavía se duda sobre si una línea radiolúcida representa una Fx o una fisis, realizar Rx comparativas de la extremidad opuesta sana
    • Clasificación de Salter-Harris de las lesiones de la Fisis Se basa en el mecanismo de la lesión, así como en la relación que existe entre la línea de Fx y las Cels de crecimiento de la fisis Se correlaciona tmb con el método de tto y el pronostico de la lesión respecto a la alteración del crecimiento
    • Clasif. Salter-HarrisTipo I Separación completa de la epífisis sin que exista Fx ósea  Las Cels de crecimiento de la fisis permanecen con la epífisis Este tipo de lesión es resultante de una fuerza de cizallamiento  > frec. RN´s y niños pequeños, cuya Fisis es relativamente gruesa
    • Clasif. Salter-Harris La reducción cerrada no suele ser difícil porque la inserción perióstica permanece intacta en la mayor parte de su circunferencia El pronostico en cuanto al crecimiento futuro es excelente siempre que el aporte sanguíneo a la epífisis este intacto Esto ocurre habitualmente excepto en la epífisis proximal del fémur y del radio
    • Clasif. Salter-Harris
    • Clasif. Salter-HarrisTipo II Es el tipo > frecuente La línea de Fx-separación se extiende a lo largo de la fisis hasta que se dirige a la zona metafisisaria Origina un fragmento óseo de forma triangular Las Cels de crecimiento de la fisis permanecen con la epífisis
    • Clasif. Salter-Harris Este tipo de lesión suele deberse a fuerzas de cizallamiento y flexión y ocurre de ordinario en el niño mayor cuya fisis es relativamente delgada El periostio se desgarra en el lado convexo de la Angulación pero permanece intacto en el lado cóncavo La bisagra perióstica intacta siempre queda en el lado del fragmento metafisiario
    • Clasif. Salter-Harris
    • Clasif. Salter-Harris La reducción cerrada es relativamente fácil de obtener y mantener La bisagra perióstica y el fragmento metafisiario evitan que se produzca una corrección excesiva en el momento de la reducción Pronóstico en cuanto al crecimiento es excelente siempre que el aporte sanguíneo a la epífisis este intacto
    • Clasif. Salter-HarrisTipo III La Fx es intraarticular, se extiende desde la superficie articular hasta la zona profunda de la fisis y luego a lo largo de esta, hasta la periferia Es poco frecuente, producida por una fuerza de cizallamiento a nivel IA Suele limitarse a la epífisis distal de la tibia en los adolescentes, en quienes una parte de la fisis ya se ha cerrado y la otra parte aun permanece abierta
    • Clasif. Salter-Harris
    • Clasif. Salter-Harris Una variante de esta lesión a la fisis es la que se conoce como fractura triplana:  En la proyección AP parece una lesión de tipo III  En la proyección lateral se asemeja a una lesión tipo II La anatomía precisa de una Fx triplana se establece mejor mediante una TC En las lesiones tipo III y las Fx IA Triplanas suele ser necesaria la reducción abierta y la fijación interna
    • Clasif. Salter-Harris El pronostico en cuanto al crecimiento es bueno siempre que el aporte sanguíneo a la porción separada epífisis no resulte dañado
    • Clasif. Salter-HarrisTipo IV La Fx es IA, se extiende desde la superficie articular a través de la epífisis, cruza toda la fisis y atraviesa una porción de la metáfisis La forma más frecuente de este tipo de lesión es la Fx del cóndilo lateral del húmero La reducción abierta y la fijación interna son absolutamente necesarias para restaurar la superficie articular y para obtener una aposición perfecta de la fisis
    • Clasif. Salter-Harris
    • Clasif. Salter-Harris Si la Fx no se mantiene perfectamente reducida, la curación de la Fx se produce a través de la placa e impide el crecimiento longitudinal ulterior El pronóstico del crecimiento en este tipo de lesión es malo, a no ser que se obtenga y mantenga una reducción perfecta
    • Clasif. Salter-HarrisTipo V Esta lesión poco frecuente es debida a la aplicación de una fuerza de compresión intensa sobre la fisis, a través de la epífisis Es más probable que ocurra en la región de la rodilla y el tobillo Es una lesión difícil de diagnosticar puesto que la fisis no suele desplazarse
    • Clasif. Salter-Harris
    • Clasif. Salter-Harris La carga del peso corporal debe prohibirse al menos durante 3 semanas con la esperanza de evitar una > compresión de la fisis El pronóstico es muy malo, porque la detención prematura del crecimiento es prácticamente inevitable
    • Clasif. Salter-Harris A estos 5 grupos básicos de lesiones de la fisis, Rang ha añadido un sexto tipo, que consiste en una lesión poco frecuente que afecta al anillo pericondrial periférico o zona de Ranvier, que rodea la fisis Puede ser el resultado de una contusión directa Es más frecuente, que se produzca por un mecanismo de corte abierto con un objeto afilado
    • Clasif. Salter-Harris El pronóstico del crecimiento es malo, porque tiende a formarse un puente óseo a través de la fisis Recientemente Ogden ha publicado una Clasif. Enciclopédica de las lesiones epifisiarias que comprende 9 tipos y 18 subtipos
    • Curación de las lesiones de la Fisis Después de la reducción los tipos I, II y III, la osificación endocondral del lado metafisiario de la Fisis, sufre un trastorno temporal  A las 2-3 sems de la reducción, la osificación se ha reiniciado y ha unido la Fisis a la metáfisis Lesiones tipo IV  Curan del mismo modo que cualquier otra Fx de un hueso esponjoso Lesiones tipo V  Curan mediante la formación de un puente óseo a través de la fisis
    • Pronóstico de la alteración1. Tipo de lesión2. Edad del niño3. Aporte sanguíneo a la epífisis4. Método de reducción5. Lesión abierta o cerrada6. Velocidad y fuerza de la lesión