Enfermedad de parkinson
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Enfermedad de parkinson Enfermedad de parkinson Presentation Transcript

  • ENFERMEDAD DE PARKINSON NeurologíaEst. Med. Jesús Abraham Acosta Leyva Grupo 10 -C
  • Antecedentes Fue descrita por primera vez en 1817 por James Parkinson un médico británico que publicó un artículo sobre lo que llamó "la parálisis temblorosa” En este artículo, expuso los síntomas principales de la enfermedad que posteriormente llevaría su nombre
  • Epidemiología La enfermedad de Parkinson (PD) afecta a casi 1 millón de individuos en USA  1% de las personas > 55 años La edad máxima de inicio es de 60 años  Limites: 35-85 años La evolución de la enfermedad fluctúa entre 10 y 25 años
  •  La PD origina cerca del 75 % de todos los casos de parkinsonismo, el resto es consecuencia de:  Trastornos neurodegenerativos  Enfermedades cerebrovasculares  Fármacos y drogas
  •  Formas familiares donde hay mecanismos AD y AR comprenden en promedio 5% de los casos Se caracterizan en que:  Inician a edad mas temprana  Siguen una evolución mas larga que los casos de PD esporádicos
  •  Aunque en la mayoría de los pacs con PD parece no haber un determinante genético firme, las pruebas epidemiológicas señalan una interacción compleja entre la vulnerabilidad genética y los factores ambientales
  • Factores de riesgo Antecedentes familiares positivos Sexo masculino Lesión craneal Exposición a pesticidas Consumo de agua de bebederos Residencia en medios rurales
  • Factores vinculados conmenor frecuencia a PD: Consumo de café? Tabaquismo? Uso de AINE Reposición de estrógeno en mujeres posmenopausicas
  • Patogenia En la PD las neuronas dopamínicas nigrales y otras células mueren por factores combinados que incluyen:  Vulnerabilidad genética  Estrés oxidativo  Disfunción de proteosomas  Actividad anormal de cinasa  Factores ambientales
  •  El estrés oxidativo desempeña un papel importante en las formas esporádicas de la PD Las fuentes endógenas de estrés oxidativo incluyen los radicales libres producidos por el metabolismo de la dopamina y la melanina El estrés adicional puede obedecer a defectos en el complejo mitocondrial I de la cadena de la FO en pacs con PD  Musculo, plaquetas y sustancia negra
  •  Varias sustancias producen toxicidad oxidativa y muerte de células dopaminérgicas en modelos animales con PD, esto fortalece la hipotesis antes mencionada Las mas importantes son la MPTP, y la rotenona (insecticida común) Ambas producen daño oxidativo al inhibir el complejo I
  •  El estrés oxidativo puede llevar a la agregación de la sinucleína alfa y disfunción proteosómica Otros factores que contribuyen a la degeneración selectiva de neuronas dopamínicas son:  Fosforilación anormal de proteínas  Activación de microglia  Inflamación de baja magnitud  Apoptosis
  • Anatomia patologica El examen anatomopatológico macroscópico del cerebro en la PD revela:  Atrofia frontal leve con perdida de pigmento de melanina oscuro normal del mesencéfalo En el examen microscópico hay:  Degeneración de las células dopaminérgicas y la presencia de los cuerpos de Lewy en:  Las neuronas y procesos remanentes de la SNpc  Otros núcleos del tronco encefálico  Cortezas temporal, límbica y frontal mediales
  •  Los cuerpos de Lewy (LB) tienen un alta concentración de sinucleina alfa y son el rasgo anatomopatológico distintivo del trastorno Las mutaciones en el gen de la sinucleina alfa favorecen la formación de filamentos positivos respecto a sinucleina alfa que se agregan en los cuerpos y las neuritas de Lewy
  •  En la actualidad es aceptado que estas alteraciones AP comienzan en los núcleos olfativos anteriores y en la parte baja del tallo encefálico (nucleos del IX y X par craneal) Con afección del locus coereleus de la porción ascendente del tronco encefálico, núcleo gigantocelular y el rafe Antes de extenderse a los núcleos magnocelulares del prosencefalo basal, el núcleo central de la amígdala y la SNpc
  •  La evolución llega al tálamo y la corteza cerebral La afección de las zonas extranigrales interviene en los aspectos no motores  Autonómicos  Del sueño  Emocionales  Cognitivos Y motores que no mejoran con Levodopa de la PD  Inestabilidad postural  Marcha y perturbaciones bulbares
  •  La consecuencia bioquimica de la perdida de células dopaminérgicas SNpc es una desnervación gradual del cuerpo estriado Otras regiones blanco incluyen los núcleos intralaminares y parafasciculares del tálamo, el globo pálido y el nucleo subtalamico
  •  La denervación dopamínica del putamen (porcion motora del nucleo estriado) origina muchos de los síntomas motores de la PD Los síntomas se desarrollan cuando la depleción de dopamina estriatal alcanza 50-70% de lo normal
  • Manifestaciones clínicas Se puede establecer el Dx de PD en pacientes que presentan por lo menos 2 de los 3 signos cardinales:  Temblor en reposo  Rigidez  Bradicinesia
  •  El temblor es muy importante ya que se presenta en 85% de los pacs con PD El Dx de PD es muy difícil cuando no hay temblor
  •  El inicio unilateral y gradual de los síntomas apoya además el Dx Completan la sintomatología  Las facies de mascara  Disminución del parpadeo  Postura encorvada  Menor oscilación del brazo
  •  El inicio también va precedido de:  Sensaciones vagas de debilidad  Fatiga  Falta de coordinación  Dolor  Malestar
  • Manifestaciones motoras La manifestación mas discapacitante es la bradicinesia Complica todos los aspectos de la vida cotidiana como son:  Caminar  Levantarse de una silla  Girar en la cama  vestirse
  •  El control motor fino también se ve alterado por una disminución de la destreza manual y en la micrografía La hipofonia y la sialorrea son otras manifestaciones de la bradicinesia (bulbar)
  •  Típicamente:  El temblor de reposo con una frecuencia de 4 a 6 Hz  Aparece en un solo lado  Primero en la parte distal  Afecta los dedos de la mano y la muñeca  Puede presentar un movimiento de hacer píldoras
  •  El temblor por lo general se disemina en sentido proximal, ipsolateral y en ocasiones hacia la pierna antes de cruzar al otro lado después de 1 año o mas.
  •  Puede aparecer mas tarde en los labios, la lengua y la mandíbula, pero respeta la cabeza y el cuello. La rigidez se percibe como una resistencia uniforme al movimiento pasivo alrededor de un articulación por toda la esfera de movimiento, acompañada de una calidad “plástica” “rueda dentada”
  •  Los trastornos de la marcha con pasos cortos y arrastrando los pies, así como una tendencia a girar todo el cuerpo en bloque, son características sobresalientes de la PD La marcha festinante, un signo parkinsoniano típico, resulta de la combinación de:  Una postura encorvada  Perdida de los reflejos posturales
  •  Esto hace que el paciente acelere el paso para tratar de “alcanzar” el centro de gravedad del cuerpo. El congelamiento de la marcha ocurre comúnmente:  al inicio de la locomoción (vacilación de inicio)  Al tratar de cambiar de dirección o voltear  Al entrar a un espacio estrecho (pasillo)
  •  Las anormalidades del equilibrio y la postura tienden a aumentar conforme avanza la enfermedad. La flexión de la cabeza, el encorvamiento y la inclinación de la parte superior del tronco, así como la tendencia a conservar el brazo en una postura flexionada mientras se caminan son comunes Cambios en la postura de los dedos, las manos y los brazos
  •  La inestabilidad postural es una de las características mas discapacitantes de la PD avanzada Contribuye a caídas y lesiones y a una morbi- mortalidad importante. Es posible evaluarla en el consultorio con la prueba de “impulsión”
  • Fig 3661
  • Manifestaciones no motoras Depresión y ansiedad Alteraciones cognitivas Trastornos del sueño Anormalidades sensoriales y dolor Anosmia Alteraciones de la función autonómica
  •  Algunas de estas se pueden presentar mucho antes de los signos motores El fundamento fisiológico de los signos y síntomas no motores se explica en parte por la afección generalizada de:  Tronco encefálico  Estructuras olfativas, talamicas y corticales
  •  Los síntomas sensoriales a menudo se manifiestan por una sensación molesta de inquietud interna que parece ser una forma de acatisia El dolor sordo y malestar en las extremidades es un síntoma clínico sobresaliente Algunos pacientes desarrollan una disnea subjetiva en ausencia de algún trastorno cardiorrespiratorio subyacente
  •  Los trastornos del sueño y del estado de alerta diurno son comunes  Somnolencia diurna y las siestas frecuentes son signos típicos Factores que alteran el sueño son :  Resurgimiento nocturno de la bradicinesia y la rigidez  Dificultad para voltearse en la cama  Temblores y movimientos involuntarios
  •  El movimiento constante de las piernas, el movimiento rápido de los ojos, y los trastornos de la conducta preceden a menudo al inicio de la enf. Los sueños vividos y las alucinaciones que tienen relación con el tto dopaminomimetico también contribuyen a los trastornos del sueño Apnea del sueño
  •  La disfunción autonómica puede ocasionar manifestaciones como:  Hipotensión ortostatica  Estreñimiento  Sensación de urgencia para orinar  Polaquiuria  Sudoración excesiva  Seborrea
  •  La hipotensión ortostatica se debe a la denervación simpática del corazón o es un efecto secundario del tto dopaminomimetico Rara vez origina sincope
  • Síntomas neuropsiquiatricos Cambios en el talante, la cognición y la conducta son manifestaciones frecuentes de la PD en las etapas mas avanzadas Pueden ser resultado directo del padecimiento o de sus trastornos concomitantes p. ejem:  AD  DLB  Efecto concomitante de la farmacoterapia antiparkinsoniana
  •  La depresión afecta a casi 50 % de los pacs con PD y puede ocurrir en cualquier fase del padecimiento Suele ser difícil de Dx debido a una superposición entre los síntomas somáticos y autonómicos de la PD y la depresión Es por ello que a menudo pasa inadvertida y no se trata
  •  Siempre se consideraran otras casusas de los síntomas de depresión:  Hipotiroidismo  Hipogonadismo  Deficiencia de Vit. B12 Los trastornos de ansiedad de ansiedad aparecen solos o acompañando a la depresión o a las alteraciones cognitivas progresivas
  •  También se pueden deber a un equivalente de la acatisia que es mediada por “hambre de dopamina” debido al tto insuficiente de los síntomas motores
  •  Las anormalidades leves o moderadas de la esfera cognitiva surgen en las etapas tardías de la enf. Y asumen la forma inicial de disfunción del lóbulo frontal Frecuente detectar dificultades con :  Tareas complejas  Planificación a largo plazo  Recordar datos  Recuperación de nueva información
  •  Algunos de los sintomas representan bradifrenia, la disfuncion tambien incluye la memoria operativa, funcion ejecutiva, atencion, flexibilidad mental, funcion visuoespacial y fluidez verbal
  •  Por lo general no se deterioran las capacidades matematicas simples y de lenguaje. Factores yatorgenos que contribuyen al deterioro cognitivo son:  Anticolinergicos  Amantadina  Psicotropicos  Dopaminomimeticos
  •  La incidencia de demencia puede ser 5 veces > que la observada en personas de la misma edad Factores que predicen la demencia son:  Edad tardia de inicio  Fenotipo rigido  Acinetico  Presencia de depresion grave  Alucinaciones persistentes  Etapas avanzadas de la enf.
  •  En años recientes se han identificado con mayor frecuencia preturbaciones conductuales calificadas como ICD:  Jugadores compulsivos  Hipersexualidad  Compradores y consumidores de alimentos compulsivos  Patologia de “pulsar” o manipular
  • Diagnostico diferencial yevaluación por tamizaje Incluir causas primarias y secundarias. A veces se confunde el temblor esencial ET con el temblor de reposo de la PD pero esta se diferencia por:  Ausencia de ptrps signos de parkinsonismo  Bilateralidad  Mayor frecuencia (8-10 Hz)  Y la dependencia postural
  •  En personas <40 años descartar enf. De wilson Personas mas jovenes la enf. De huntington comienza con signos parkinsonianos En la AD suele haber signos parkinsonianos , pero aparecen en fecha tardia de la evolucion y por lo general son opacados por pertubaciones cognitivas y conductuales
  •  En la DLB los sigs parkinsonianos son alterados por la aparicion temprana de alucinaciones y perturbaciones del estado de alerta y la conducta.
  •  Tambien aparece a veces despues de la exposicion a algunas neurotoxinas como el monoxido de carbono o el manganeso
  •  La resonancia magnetica MRI es util para descartar trastornos como:  La hidrocefalia normotensa  Vasculopatias  Lesiones expansivas
  •  Es importante descartar enfermedades tratables que pudieran contribuir a la discapacidad como:  Deficiencia de:  Vit. B12  Testosterona  Vit. D  Hipotiroidismo
  •  La frecuencia de Dx equivocado sigue siendo de 10 a 25% incluso con los mejores especialistas.
  • TRATAMIENTO
  •  Las metas del tto en la PD estriban en mantener la funcion y la calidad de vida y evitar las complicaciones inducidas por los medicamentos
  •  La prioridad actual es evolucionar mas alla del control de los sintomas hacia terapias neuroprotectoras. Algunas estrategias promisorias bajo investigacion son las dosis elevadas de CoQ10, suplementos de creatina VO, goteo intraestriado ( mediante vectores viricos) de factores neurotropicos
  •  Y quiza el empleo y nuevos inihibidores de la MAO-B En modelos animales con PD el ejercicio forzado (sobre banda sin fin ) con intensidad moderada, al parecer estimula la neuroproteccion de las neuronas dopaminicas
  • Inicio del tratamiento Se iniciara el tto dopaminomimetico tan pronto como los sintomas del pacient comienzen a interferir con su calidad de vida El farmaco ideal para el inicio del tto depende de la edad y del estado cognitivo del enfermo y en menor grado de su tipo clinico y edo. Economico.
  • Farmacoterapia de lossintomas motores A pesar de los adelantos en el tto inicial la levodopa sigue siendo el farmaco mas eficas en la PD El objetivo estriba en en restaurar la transmision de la dopamina en el cuerpo estriado Se logra estimulando los receptores postsinapticos aumentando la disponibilidad de precursores de la dopamina bloqueando el metabolismo de la levodopa en la periferia y en el cerebro y bloqueando el catabolismo de la dopamina en la sinapsis
  • Agonistas de la dopamina Farmacos disponibles incluyen 3 alcaloides no obtenidos del cornezuelo  Pramiprexol  Ropinirol  Rotigotina Son eficaces para tratar la bradicinesia, la perdida de la destreza motora y las perturbaciones de la locomocion
  •  Reacciones adversas son nausea, hipotension postural, sintomas psiquiatricos, sedacion diurna y ataques de sueño. Se controlan disminuyendo la dosis
  • Inhibidores de MAO-B Son inhibidores selectivos e irreversibles de la degradacion catabolica de la dopamina Actuan al inhibir MAO-B en la sinapsis.  Rasagilina Con ellos se logra un leve beneficio en los sintomas motores si se les utiliza como farmaco unico y refuerza la eficacia de las presentaciones de levodopa/carbidopa si se usan como complementos
  • Inhibidores de COMT Entacapona y tolcapona  Intensifica los efectos de la levodopa al bloquear su degradacion enzimatica y de la dopamina Importante cuantificar durante los primeros 6 meses la concentracion de :  AST  ALT
  • Tratamiento de sintomas nomotores Depresion  Antidepresivos triciclicos  SSIR  Tto electroconvulsivo La clozapina es el mas aceptado para tratar sintomas psicoticos Rivastigmina para tto de la demencia
  • Tratamiento neuroprotector Estudios epidemiologicos refieren que el uso cronico de de AINE o la reposicion de estrogenos en mujeres posmenopausicas retarda o previene el inicio de la PD por un mecanismo que todavia no se ha esclarecido Antioxidantes:  Coenzima Q10  Monohidrato de creatina  Acetil-levo-carnitina Farmacos antiapoptoticos  Inhibidores de la cinasa Jun-N-terminal y la desmetilselegilina
  • Tratamientos quirurgicos Palidotomia y talamotomia 1950 En la actualidad el blanco preferido es el nucle subtalamico Estimulacion encefalica profunda DBS Neurotranplante
  •  Dada la complejidad de la polifarmacia mencionada, es mejor llevar a cabo el tratamiento en un medio interdisciplinario coordinado por un neurologo especializado en PD, un psiquiatra y el medico que brinda cuidados primarios al paciente
  • Bibliografia Diagnostico clinico y tto 2006 Principios de medicina interna Harrison 17 edicion National institute of neurological disordes and stroke www.nejm.com www.ninds.nih.gov