U N A M I R A D A A C T U A L E N D I A G N O S T I C O O R T O D O N C I C O

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protocolo para realizar un correcto diagnostico en ortodoncia.

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  • 1. Dra. Alicia Bottiroli M.Jorgelina BasileUna mirada actual del diagnóstico Ortodóncico.Dra Alicia Bottiroli.Especialista en Ortodoncia .Docente de la carrera de especialización de ortodoncia del Círculo Argentino de Odontología.Docente de la carrera de especialista en ortodoncia del la Universidad J. F. Kennedy.Dra. Jorgelina Lejarza de BasileEspecialista en Ortodoncia.Docente de la carrera de especialización de ortodoncia del Círculo Argentino de Odontología.Docente de la carrera de especialista en ortodoncia del la Universidad J. F. Kennedy.Resumen:El objetivo de este trabajo es entregar una guía que sirva para tener una secuencia de actividades que permitanarribar a un correcto diagnóstico y del que, naturalmente, surjan las necesidades terapéuticas.Summary:The purpose of this article is to provide the readers a sequence of activities to reach to an accurate and reliablediagnosis that will allow the implementation of therapeutic procedures accordingly.Introducción:Sin lugar a dudas el éxito del tratamiento ortodóncico es la sumatoria de múltiples factores, pero es innegableque un correcto diagnóstico es la piedra fundamental sobre la que se basa toda la terapéutica y es ahí dondequeremos hacer hincapié.En primer lugar es fundamental conocer el motivo de la consulta, es decir cuáles son las expectativas delpaciente y/o de los padres. También se debe destacar el sexo y la edad en la historia clínica, dado que estos
  • 2. valores indican cuál es el crecimiento remanente (las niñas completan su desarrollo más temprano que losvarones); para ello es de utilidad la información que ofrece la Rx. carpal sobre el grado de maduraciónesqueletal. Luego se procederá a realizar el análisis: 1. clínico extraoral 2. clínico intraoral 3. de la teleradiografía lateral de cráneo 4. estudios complementarios (radiográficos, resonancia magnética,VTO, rinomanometrías, etc.) 5. de los modelos: oclusión estática 6. gnatológico: oclusión funcional 7. funcional1.- Análisis clínico extraoral:Al menos treinta años atrás, el ortodoncista debía estudiar detenidamente la cara del paciente para saber cómoestaban relacionadas las estructuras craneofaciales. Con el advenimiento de los análisis cefalométricos, poco apoco sucedió algo lamentable: el profesional se enfrascó tanto en las cifras de los estudios que fue perdiendoo subestimando la importancia de la evaluación clínica del rostro del paciente.Es cierto que la cefalometría entrega datos de gran importancia, en especial en lo que respecta al patrón decrecimiento del paciente y en como reaccionará frente a la mecánica de tratamiento; pero es tambiénindudable que en muchas ocasiones tiene grandes limitaciones. Es nuestra clara intención, revalorar el análisisfacial para elaborar un correcto diagnóstico en el cual los resultados estéticos se vean mejorados o al menosno empeorados, por la corrección de las maloclusiones. El utilizar exclusivamente medidas cefalométricaspara planear el tratamiento ortodóncico, en ocasiones puede ser decepcionante y erróneo. Es observando lacara, donde surgen con claridad las respuestas a”¿qué quiero hacer?” y ”¿qué quiero evitar?”, en eltratamiento.Concordamos con otros autores, en que la clave del diagnóstico está en un completo análisis de los tejidosblandos (Arnett, Ayala, etc.), es decir, una evaluación facial del paciente en el sentido frontal, sagital yvertical. Lo hacemos mediante el estudio de fotos de frente y perfil en posición natural de la cabeza (PNC),inoclusión y con labios en reposo. El plano de referencia más confiable por su reproducibilidad es sin duda lahorizontal verdadera, a partir de una perpendicular a la misma trazamos la vertical verdadera, que además esmuy fácil de obtener mediante el uso de registros fotográficos y radiográficos que incluyan el uso de unaplomada de referencia.En el estudio frontal es importante determinar si existe o no, asimetría facial. Cada vez que se presenta unaasimetría facial severa, la corrección del problema esqueletal escapa a las posibilidades de la ortodoncia, y esnecesaria una solución quirúrgica. Esto último, debe estar bien destacado en la historia clínica porque es unalimitación importante en el tratamiento. Tanto el paciente como sus padres deben ser informados de laanomalía y se les debe explicar que la asimetría tiende a empeorar a medida que progresa el crecimiento.Estas consideraciones, evitaran que se creen expectativas irreales que provoquen grandes frustraciones alpaciente, a la familia y también al clínico.Al hacer el análisis facial del paciente en el plano sagital es importante el estudio del tercio medio e inferior;Se analiza la convexidad anterior de la mejilla, entre malar y base de la nariz (curva de Arnett) (Fig. 1), queindica el grado de desarrollo del tercio medio de la cara. Si esta curva se encuentra aplanada y estoy frente auna clase III, la corrección de la misma deberá incluir un adelantamiento del maxilar superior. Figura 1: Curva de Arnet
  • 3. Para el estudio sagital del tercio inferior de la cara, trazamos una línea paralela a la vertical verdadera(plomada), que pase por el punto subnasal. En base a esta línea denominada vertical Subnasal (VSn),evaluamos la posición antero posterior del labio superior (la norma es de + 2 a +5 mm, dependiendo deltamaño nasal), del labio inferior (0 a +3 mm) y del mentón. (-0 a -4 mm en adultos, mientras en niños seacepta hasta -6 a -8 mm, dependiendo del biotipo facial) (Fig. 2). Lo importante es aclarar que estas medidastienen valor clínico o terapéutico, siempre que se mantengan con una diferencia de una a otra de 1 o 2 mm, esdecir que exista un equilibrio en donde el labio superior quede por delante del inferior unos 2 mm y ésteúltimo delante del mentón en la misma medida, de forma tal que trazando una tangente a los puntos labialsuperior (Ls), labial inferior (Li) y pogonion blando (Pg’), dicha línea presente una suave inclinación haciaatrás de aproximadamente 10 ° con respecto a la vertical verdadera. Otro punto a considerar es la diferenciaentre hombres y mujeres, en donde la posición del mentón en los hombres es más protruida que en lasmujeres.También se analiza la curvatura del labio superior, la cual debe ser cóncava en casi toda su extensión. Unlabio superior ideal, en su parte más superior (próximo al punto Sn), tiende a irse ligeramente hacia atrásaproximadamente 3 mm, para luego inclinarse suavemente hacia adelante hasta el punto labial superior(Fig.3).Figura 2: Análisis sagital del tercio inferior. Figura 3: Curvatura del labio superior. Sigma labial. Surco mentolabialEn lo que respecta al contorno submandibular, es deseable que éste sea bien definido.(Fig. 4) Figura 4: Contorno mandibular definido Figura 4ª: Largo efectivo de la mandíbulaPara su evaluación, se observa el largo efectivo de la mandíbula (Fig. 4ª), que se mide desde el puntoGnation blando (Gn´) al punto cervical (C). La distancia C- Gn’, no debe ser menor a un 80 por ciento de laaltura del tercio inferior de la cara (Sn – Me) y estará contraindicada cualquier cirugía de retrocesomandibular cada vez que el largo efectivo de la mandíbula se encuentre disminuido.En el plano vertical se evalúa el equilibrio entre los tercios faciales, particularmente los tercios medio (fig5) inferior. El 1/3 medio, medido de glabela (G’) a subnasal (Sn), tiene un valor promedio de 65 mm y el 1/3inferior, medido desde subnasal a mentoniano (Me’), de 63 a 66 mm; Como podemos ver, ambos terciosmantienen una relación cercana a 1:1, sin embargo, nuestra preferencia, coincidiendo con el Dr Ayala Puente,es que el tercio inferior se encuentre ligeramente disminuido con respecto al tercio medio (relación de 1:0.8).
  • 4. Es importante resaltar la importancia del análisis detallado del tercio inferior, dado que es ahí donde seencuentran las estructuras que el ortodoncista puede modificar con el tratamiento. Se estudian los valores querepresentan la longitud del labio superior medido desde Sn a Stomion superior (Stms), cuya norma es de21mm en mujeres y 22mm en hombres + 1 mm. También se analiza la separación o Gap interlabial, la cualdebe ser 0 mm (distancia Stms – Stm inferior o Stmi) y finalmente la longitud del labio inferior (distanciaStmi a Me’) cuya norma es de 42 a 44 mm. (Fig. 5). Si analizamos las medidas, podremos apreciar que larelación entre el labio superior y el inferior en condiciones normales es de 1:2 Es decir que para un labiosuperior de 20mm , espero encontrar un labio inferior de 40mm y un gap de 0mm, por lo que la altura deltercio inferior será de 60mm. Por lo tanto con el dato de la medida del labio superior ya sabemos cuantodeberá medir el tercio inferior, y si necesito o no una reducción del mismo y en que medida.El cierre labial no debe ser forzado (Gap 0 o -1 mm), el Dr J. Ayala y el Dr G. Gutierrez, nos hablan de ungap de 0 a -3mm, lo que permite el contacto de un labio sobre el otro, posibilitando que éstos se proyectenhacia adelante y tomen una curvatura normal, además el cierre labial sin esfuerzo, evita la presión sagitalsobre los incisivos y es un factor de estabilidad muy importante. El labio superior debe permitir unaexposición incisiva en reposo de 3 a 5mm (distancia Stms a borde incisal del incisivo sup.).Un labio superiornormal o corto es bueno porque permite una exposición incisiva adecuada (hay que recordar que con el pasode los años el labio se alarga, y esto provoca una disminución de la exposición incisiva), siempre y cuandoademás sea competente, es decir que en el cierre, se encuentre con el inferior sin esfuerzo. En sonrisa plena,debe haber una exposición de toda la corona clínica, y hasta de 2mm de encía adherida, si esto está aumentadohabrá sonrisa gingival.Fig. 4b: Exposición incisiva de Fig. 4c: Competencia labial Fig. 4d: Sonrisa plena. 3-5 mm en reposo. Cierre labial sin esfuerzo. Expone toda la corona clínica del incisivo y 2mm de encía.Se analiza luego la presencia o ausencia del surco mento labial (Fig.3), el cual debe tener una profundidadcercana a los 4 mm. Si estuviera borrado o disminuido, es una indicación de control vertical y de auto-rotación mandibular, acciones terapéuticas que acortan el tercio inferior y marcan el surco. Figura 5: Análisis vertical de tejidos blandos. Tercio medio e inferior
  • 5. 2) Análisis clínico intraoral:En el examen intraoral se evalúa el tamaño de las piezas dentarias y el índice de Bolton, Si éste estuvieraalterado, pudiera deberse a la presencia de incisivos laterales superiores pequeños que no permiten el correctoengranamiento de los caninos en clase I; por ello es importante diagnosticarlo, para reconstruirlos ydevolverles el tamaño adecuado. A manera de referencia, se afirma de que “cada vez que un incisivo lateralsuperior sea de igual tamaño o menor a su homólogo inferior, habrá microdoncia de los mismos”.Luego se observa si existen guías funcionales adecuadas, si presenta facetas de desgaste o abrasiones, si lamandíbula es fácil de manipular, cuál es el estado periodontal, si existe recesión gingival y si las raíces de losincisivos hacen prominencia por vestibular (lo que contraindicaría cualquier maniobra que intente protruirlos).La existencia de una mandíbula difícil de manipular y/o de cualquier signo o síntoma de Disfunción temporomandibular (DTM), es un indicador de acomodo mandibular. Esto último, nos debe hacer pensar en laalternativa terapéutica del uso de un plano deprogramador con el objetivo de lograr una posición mandibularmás próxima a Relación Céntrica (RC).3) Análisis de la teradiografía lateral de cráneo:Lo primero, es explicar que esta radiografía debe ser tomada con el paciente en PNC y en reposo labial.Además, se agregará en la parte posterior del chasis radiográfico una cadeneta o plomada la cual representarauna línea vertical verdadera. Como es lógico suponer, esta plomada aparecerá en la imagen radiográfica y enbase a esta, podremos proyectar horizontales y verticales verdaderas que nos servirán para nuestrasmediciones. Así, para evaluar la relación sagital entre el maxilar superior y el maxilar inferior se utiliza la“discrepancia sagital verdadera” (D.S.V.) que se obtiene trazando 2 líneas perpendiculares a la horizontalverdadera. La primera línea pasa por el punto A y la otra pasa por el punto B. Midiendo la distancia sagital uhorizontal entre estas dos líneas, obtendremos la “verdadera” discrepancia sagital entre las bases óseassuperior e inferior. La norma es de 4mm + 2mm.(Fig. 6). Valores aumentados indican clase II esqueletal yvalores disminuidos indican clase III. Estas medidas me permiten conocer cómo están relacionados losmaxilares, pero de existir una anomalía, no me informan dónde está el problema. Para ello será necesariorecurrir al análisis facial sagital del tercio inferior, con la vertical subnasal. Cada vez que la D.S.V. esteaumentada estoy frente a una clase II y si el mentón se encuentra por detrás de la norma con respecto a lavertical subnasal, será pues una clase II debida a la mandíbula, y mi terapéutica será tratar de conseguir eladelantamiento de la misma. Si por el contrario la medida de la D.S.V estuviera disminuida (clase III) y elanálisis sagital con la vertical subnasal indicara que se debe a la posición retruída de la maxila , con un labiosuperior por detrás de la norma, analizo también la curva de Arnett y la encuentro aplanada, miro la foto defrente en sonrisa plena y se observa unas depresiones a los lados del ala de la nariz, todos estos datosconfirman la falta de desarrollo del tercio medio de la cara y la necesidad terapéutica de adelantar el punto A;o sea, buscar que se produzca la protrusión de la maxila. Si el paciente está creciendo y el adelanto no es muyimportante, es posible ayudarlo con el tratamiento ortodóncico–ortopédico que corresponda, pero si laretrusión es muy severa o el paciente es un adulto, la solución será quirúrgica o bien se podrá pactar con elpaciente camuflar el caso ortodóncicamente (lo que no siempre es posible).Esto es muy importante a tener en cuenta para plantear un tratamiento con objetivos realistas. También podríapasar que la clase III sea consecuencia de un adelantamiento de la mandíbula, porque el mentón se encuentrapor delante de la norma respecto de la vertical subnasal. No existen medidas terapéuticas que hayan podidocomprobar que sea posible hacer que la mandíbula deje de crecer, por lo tanto en estos casos se deberá optarpor acompañar ese crecimiento excesivo con un adelantamiento de la maxila, o bien por la cirugía. Cada vezque el análisis, indique que es necesaria una cirugía de retroceso mandibular, se debe chequear el largoefectivo de la mandíbula, que es un dato surgido del análisis del perfil, donde se mide la distancia entre C(punto cervical) y Gn blando (y que debe ser el 80 por ciento de la distancia Sn- Me, aproximadamente 50mm).
  • 6. Figura: 6 Discrepancia sagital verdadera.Como hemos podido apreciar, para evaluar la clase esqueletal del paciente se propone dejar de utilizarmedidas o planos de referencia tradicionalmente empleados en ortodoncia, tales como el plano Silla Nasion,el Plano horizontal de Francfort, el SNA, ANB, etc., los que muchas veces, por tener puntos de referenciaalejados al problema, como lo es por ejemplo el punto Nasion, ofrecen datos que no coinciden con lo queobservamos clínicamente.Una vez terminado el análisis sagital entre maxila y mandíbula, el siguiente paso será estudiar la relaciónintermaxilar en el plano vertical. Para ello analizamos la medida de subnasal a mentoniano (tercioinferior) cuya norma habíamos dicho que era de 63 a 66 mm. Cada vez que este valor supere los 70 mm,debemos sospechar de la existencia de un problema vertical y las causas pueden ser múltiples. Por ejemplo,por un exceso vertical de la maxila con o sin sonrisa gingival, o también puede originarse por un excesovertical de la sínfisis. Para verificar esto último, se mide la distancia desde incisal del incisivo inferior alpunto mentoniano duro. La norma para un adulto es de 40mm + 2mm. Otra posibilidad es que el tercioinferior esté aumentado por una mordida abierta que podrá ser de origen dentario o esqueletal. El primero, secaracteriza por tener un contacto oclusal que abre la mordida y que debemos verificarlo en el estudio de losmodelos montados en articulador. El origen esqueletal de la mordida abierta, presenta característicascefalométricas que nos hablan de una divergencia de las basales.En el análisis de la maloclusión en sentido sagital, evalúo en el sector anterior, el overjet o resalte incisivoque podrá estar normal (2.5 mm), aumentado o disminuido. Este valor indica sólo cuál es la distancia entre lapunta del incisivo superior e inferior y no advierte cuál está alterado; para ello se evalúan sagitalmente losincisivos con dos medidas: el ángulo entre el eje del incisivo superior al plano biespinal (110°) y el ánguloentre el eje del incisivo inferior al plano mandibular (90°) (Fig. 7). No obstante, es necesario tener presenteque los planos biespinal y mandibular no siempre representan planos de referencia confiables, razón por lacual, para nosotros (al igual que otros clínicos,) lo importante realmente es constatar que los incisivos seencuentren en el seno del hueso esponjoso, alejado de las corticales.Terminado el análisis sagital de la maloclusión en el sector anterior, se procede al estudio de la misma en elplano vertical, y la medida que advierte la relación interincisiva en ese sentido es el overbite osobremordida, y se podrá estar frente a un overbite normal (4 mm), aumentado o disminuido. Es precisoaclarar que como la extrusión del incisivo inferior se mide con respecto al plano oclusal y este puede estaralterado, o en algunos casos ser difícil de trazar con exactitud, la posición vertical del incisivo inferior seestudia de la siguiente manera: el grado de exposición incisiva normal, es decir la distancia entre Stomion sup.y el borde incisal del incisivo superior debe ser de 4 mm. y como el overbite normal es de 4 mm, se deduceque para tener una exposición incisiva adecuada y un overbite normal el borde incisal del incisivo inferiordeberá estar a la altura de Stm. sup. (Fig.8)Quisiéramos agregar, que el overbite ideal de 4 mm siempre debe acompañarse de un adecuado overjet (2.5mm). De no ser así, 4 mm de entrecruzamiento anterior pueden representar ahora una interferencia incisiva yun factor causante de disfunción temporo mandibular (DTM). Por esta razón, es que la filosofía del Dr. Rothno se refiere a “overbite normal”, sino que más bien nos habla de “relación overbite – overjet normal”.
  • 7. Figura 7: Figura 8 :Angulación de los incisivos Relación Sms/borde respecto de sus basales. incisal del incisivo inferior.Lo próximo a definir es cómo crecerá el paciente; para ello es de gran utilidad el análisis del cefalograma deRicketts, para saber cuál es el biotipo (dólico, meso o braqui.) y de Bjork Jarabak para confirmar cual es latendencia de crecimiento (horario, antihorario o neutro).Tanto en el cefalograma de Ricketts como en el de Bjork Jarabak, son importantes algunas medidas quevamos a considerar como por ejemplo, el eje facial de Ricketts que me indica la dirección de crecimientomandibular; la mitad superior e inferior del Angulo Goníaco del cefalograma de Bjork Jarabak, que adviertesobre la proyección sagital y vertical del crecimiento de la mandíbula. El Angulo Articular es clave paraconocer qué tipo de musculatura presenta el paciente; si estuviera abierto, advierte sobre la posibilidad dedistracciones condilares, motivo por el cual este es un factor que contraindica cualquier maniobra dedistalamiento o extruciones dentarias y el uso de alambres pesados (acero). Se planteará el tratamiento conextracciones, mesialización de los segmentos posteriores, y control vertical estricto. La Altura de la Rama esotro factor que junto con los anteriores es muy importante a la hora de planear el tratamiento. La relaciónentre Base Craneal Posterior – Rama, es la que indica cuál es el desarrollo vertical de la rama, y en aquelloscasos en donde la rama sea corta, se estará frente a un paciente con alto riesgo de que se distraiga el cóndilo, oque se abra la mordida ante cualquier maniobra distaladora. Por lo tanto, tampoco se usarán alambres pesadosy la indicación será control vertical estricto.Terminado el análisis cefalométrico se continúa con el estudio de la teleradiografía lateral de cráneo. Paraello se tendrán en cuenta, el tamaño y forma de la sínfisis, fundamentalmente en la zona del punto B, ya queeste es un factor clave que limita la posibilidad de protruir los incisivos inferiores, corroborando esto con lapalpación clínica en la zona del vestíbulo ( Fig. 9). Además, debe evaluarse el espesor del hueso alveolar porpalatino de los incisivos superiores y lingual de los inferiores, ya que en ocasiones la proximidad de las raícescon las corticales alveolares, contraindica cualquier movimiento de retrusión en cuerpo de dichas piezas. Figura 9: Sínfisis estrecha.
  • 8. Se deben analizar también las vías aéreas, cómo está dispuesto el velo del paladar, las adenoides yamígdalas, el cornete inferior, etc., ya que muchas veces la respiración se ve alterada por estructurasaumentadas de tamaño que impiden el pasaje aéreo normal.4) Estudios complementarios:En la Rx Panorámica se observa la presencia de todas las piezas dentarias, si existen agenesias o piezassupernumerarias, el grado de evolución y la inclinación de los dientes no erupcionados (relación molar entre 6y 7), posiciones ectópicas, transposiciones, malformaciones, anquilosis, procesos periapicales, dientesretenidos, morfología condilar, y contorno mandibular. (Debemos tener presente , tal como lo indica la DraG. Porta que la anatomía del cóndilo no puede ser estudiada con estas rx.)En la Rx Seriada se diagnostica la presencia de enfermedad periodontal, caries, obturaciones desbordantes ocon residivas. También se estudia la forma de la corona de los incisivos, fundamentalmente si se estáplaneando hacer stripping, que sólo está indicado en incisivos triangulares, ya que sino fuera así se pone enriesgo la estructura del hueso interdentario.Un Scanner de los maxilares (Denta Scan 3D), nos permite tener imágenes tridimensionales que resultanmuy útiles cuando deseamos saber con exactitud la ubicación de una pieza dentaria impactada, por ejemplo,un canino. También se puede indicar el Scanner, cuando queremos ver la proximidad de las raíces a lascorticales alveolares. Habrán casos, en que el espesor del hueso alveolar es muy fino y en ocasiones inclusoinexistente, lo que contraindica la protrusión y o retrusión de incisivos, así como también el uso de barraspalatinas para aplicar torque molar.En pacientes con DTM, podrá estar indicado pedir imágenes complementarias de las ATMs , tales comoResonancia Magnética, tomografías, cintigramas óseos, etc.5) Análisis de los modelos: Oclusión estáticaCon los modelos, se estudia la discrepancia dentaria; es decir, la diferencia entre el espacio presente en elarco y el necesario para la correcta alineación de todas las piezas dentarias permanentes. Al decir “todas laspiezas dentarias”, incluimos también a los segundos molares, ya que por lo general el cálculo de ladiscrepancia dentaria es medido desde mesial del primer molar de un lado hasta mesial del primer molar dellado opuesto. Otro aspecto poco considerado, se refiere al análisis de la inclinación de las coronas dentarias,dado que con el tip correcto éstas ocupan mayor lugar en la arcada y esto debe sumarse a la discrepanciadentaria. Se debe evaluar, también, la concordancia de las líneas medias, la presencia de mordida cruzada o entijera, y la relación molar, por vestibular y por palatino.También, se analiza la curva de Spee y de Wilson. Cada vez que se encuentre una curva de Wilsonpronunciada se estará frente a cúspides palatinas bajas de los molares superiores, los que con frecuenciacorresponden a contactos prematuros en R.C, y que obviamente deberán corregirse con la mecánicaortodóncica. Una curva de Spee profunda, será factor que predisponga interferencias oclusales enprotrusiva, y también deberá corregirse.6) Estudio gnatológico: Oclusión funcional.Con los modelos montados en articulador semiajustable se estudia la clase molar, tanto por vestibularcomo por palatino; es importante tener en cuenta que aunque por vestibular los molares se encuentrenrelacionados en clase II, cada vez que la cúspide palatina del 6 superior encaje en la fosa principal del 6inferior, estaremos frente a una seudo clase II y la resolución de la misma será la rotación distal del molarsuperior, lo que además va a proveer espacio en la arcada. Se estudia también, la presencia de interferenciasoclusales en céntrica, y se analiza el tipo de contacto céntrico (A, B o C). Esto último, es muy importante enlos casos de mordidas abiertas ya que dependiendo de la ubicación del contacto prematuro (cúspide a cúspideo de cúspide a plano inclinado), es posible prever si el caso es tratable ortodóncicamente. En algunos casos,la corrección del torque y o la intrusión molar, sumado a la adecuada coordinación de arcos dentarios,permite el cierre la mordida.El estudio gnatológico, incluye además la evaluación de la posición condilar estando las piezas dentarias enmáxima intercuspidación. Este procedimiento denominado CPI (Condilar Position Indicador), mide conexactitud el grado de distracción condilar que se produce cuando las piezas dentarias engranan totalmente. Demodo general, podemos decir que estando los modelos articulados en RC, siempre en el lado en donde seencuentra el primer contacto prematuro encontraremos la mayor distracción condilar en el CPI.
  • 9. Otra ventaja del estudio gnatológico de modelos articulados, se refiere al hecho de que pueden realizarsedesgastes en los modelos; por ejemplo, para comprobar si una clase II es de origen vertical o sagital, o si eleliminar una interferencia oclusal permite el cierre anterior de la mordida.6) Estudio funcional:En el examen funcional, se evalúa la presencia de hábitos, se examina la deglución, respiración y fonación .Cuando sea necesario, se indicara la interconsulta al especialista correspondiente.En un paciente respirador bucal, la rinomanometría activa anterior, es un procedimiento de laboratorio quenos permite tener una apreciación más completa del aspecto funcional de las vías aéreas.La postura del paciente es otro aspecto a considerar. Se define como normal la posición malar esternal, enla que una línea que tangente al borde anterior del malar llega hasta el borde anterior del esternón ( Fig 10 )., Figura 10: Postura malar- esternalOtro factor importante en el análisis del caso es la presencia de problemas articulares con o sinsintomatología dolorosa que es necesario pesquisar dado que es un factor clave en la estabilidad deltratamiento ortodóncico. Todo esto pone al descubierto la necesidad de analizar el sistema en su conjunto,como lo enseñara el Dr. Mariano Rocabado, aceptando que la biomecánica de la cabeza, cuello, mandíbula,cintura escapular, sistema hiodeo y vías aéreas, es una unidad funcional indivisible y que la falla en cualquierade sus componentes compromete dramáticamente el funcionamiento normal de los demás.Este factor, sin embargo, durante mucho tiempo no fue incluido en el protocolo de diagnóstico a pesar que lasalteraciones biomecánicas cráneo-cervico-mandibulares se ponen en evidencia en el examen clínico (mapa deldolor) y una Rx lateral.El análisis cefalométrico de Rocabado evalúa 5 áreas en la teleradiografía lateral ( Fig.11) : 1) Angulo cráneo cervical.( 101°+5°) 2) Distancia C0- C1.( 4-9 mm) 3) Sistema hiodeo. (triángulo hioideo +) 4) Reposo lingual. 5) Vías aéreas. 2 1 4 5 3 Figura 11: Análisis cefalométrico de Rocabado
  • 10. Clínicamente se evalúa la condición articular del paciente, mediante el examen de ATM que propone el Dr.Rocabado, con los 8 puntos del mapa del dolor. 1) Dolor 1: Sinovial anterior inferior. 2) Dolor 2: Sinovial anterior superior. 3) Dolor 3: Ligamento colateral lateral. 4) Dolor 4: Ligamento temporomandibular. 5) Dolor 5: Sinovial posterior inferior. 6) Dolor 6: Sinovial posterior superior. 7) Dolor 7: Ligamento posterior. 8) Dolor 8: Retrodiscitis.De modo muy general, podemos decir que los dolores 1, 2, y 3 , nos advierten sobre la presencia deproblemas relacionados con la función articular (hipermovilidad), mientras que los dolores 4, 5, y 6, deproblemas de origen oclusal, como contactos prematuros. Las interferencias dentarias, en ocasiones puedenprovocar una luxación cóndilo discal posterior que puede derivar con el tiempo en un dolor 7 u 8, situaciónya más avanzada que se caracteriza por una luxación disco condilar anterior.Cada vez que se pesquisen ruidos articulares, debemos examinar acuciosamente las ATMs debido a que existela posibilidad de que estemos en presencia de una relación disfuncional de las superficies articulares. Deencontrarse alteraciones, lo ideal es aliviar al paciente de signos y síntomas (dolor) y obviamente recuperar lafunción articular.Si esto se pasa por alto, lo más seguro es que nuestro diagnóstico ortodóncico no será correcto y difícilmentehabrá estabilidad en los resultados del tratamiento. Peor aún, no debemos olvidar que la patología articularpuede agravarse durante el tratamiento ortodóncico y afectar la oclusión del paciente, por ejemplo, generaruna mordida abierta anterior. Esta situación es difícil de manejar, sobretodo en aquellos casos en que la DTMfue subestimada al inicio del tratamiento.ConclusiónUna vez reunida toda esta información se estará preparado para elaborar una lista de problemas, acumulandoantecedentes orientados desde el principio al planeamiento diagnóstico terapéutico. En resumen el procesocuenta con una secuencia sistematizada de datos para establecer un diagnóstico preciso de la situaciónestética, dental y funcional del paciente.La lectura de este contenido constituye un resumen de la extensa literatura relacionada con el tema y de losdistintos enfoques diagnósticos que en la ortodoncia se realizan.Para realizar un apropiado tratamiento se debe tener previamente un buen diagnóstico; esta es la basefundamental para lograr el éxito terapéutico y estabilidad de los resultados.
  • 11. PLANIFICACION DE UN DIAGNÓSTICO NOMBRE : EDAD : • BIOTIPO FACIAL SEGÚN RICKETTS : BIOTIPO FACIAL SEGÚN BJORK JARABAK: Dolicofacial Horario Mesofacial Neutro Braquifacial AntihorarioA) ANALISIS DE LOS TEJIDOS BLANDOS EN PNC I PROBLEMA ESQUELETAL SAGITAL VALOR NORMAL Vertical subnasal/ labio sup. 2mm a 5mm Vertical subnasal / labio inf. 0mm a 3mm Vertical subnasal / pg blando -4mm a 0mm (adulto) II PROBLEMA ESQUELETAL VERTICAL VALOR NORMAL Subnasal mentoniano 63 a 66 mm ± 3mm Subnasal - stomion superior 20mm a 22mm Stomion inferior -mentoniano 38mm a 44mm Gap 0mm -3mm Relacion 1/3 medio e inferior 1:1B) ANALISIS DE LA TELERADIOGRAFÍA LATERAL I PROBLEMA ESQUELETAL SAGITAL VALOR NORMAL Discrepancia sagital verdadera 4mm ± 2mm I PROBLEMA ESQUELETAL VERTICAL VALOR NORMAL Altura de Sn a Me´ 63 a 66 mm II PROBLEMA DENTARIO VALOR NORMAL Clase molar - 3 mm ± 3 mm Overjet 2.5 mm ± 2.5 mm 1 sup. A plano biespinal 110º 1 inf. A plano mandibular 90º Overbite 4 mm Incisivo inf. A stomion superior 0 mm Grado de exposicion incisiva 3 mm a 5 mm (depende de la edad)
  • 12. III PROBLEMA MUSCULAR VALOR NORMAL Angulo articular 143º Altura de la rama 44mm ± 5mm % Alturas facial de Bjork Jarabak 61% ± 2IV PROBLEMA POSTURAL VALOR NORMAL Angulo craneocervical 101º ± 5º Distancia Co C1 4 mm 9mm Sistema hioideo ∆ + Vias aereas Cefalograma estético funcional
  • 13. Referencias bibliográficas:Ayala J, Gutiérrez G, Obach J M. Planos de referencia intracraneanos- Factores limitantes. Revista Chilena deortodoncia 1998; 15 (2): 82-94.Ayala J, Gutiérrez G. Trabajos de investigación. Curso continuado de Ortodoncia.Quevedo Rojas, Jeldes Aguilar. Análisis Cefalométricos y Estéticos más utilizados en planificación detratamiento para Cirugía Ortognática.Porta, Graciela, Trabajos de investigación.Gregoret J., Ortodoncia y cirugía ortognática .Diagnostico y planificación.Ricketts R.H., Técnica Bioprogresiva de Ricketts. Ed. Médica Panamericana, B. Aires,1983Rocabado M., Análisis Biomecánico cráneo- cervical a través de una teleradiografía lateralRev. Chil. De ortodoncia (1: pp 42-52,1984).Rocabado M., 1979 Cabeza y cuello: tratamiento articular, cap. 2, pp: 05-32 cap. 6, pp : 59-62, cap. 8, pp:99-101.Ayala, J., Sapunar, A.: Curso continuado de ortodoncia, Roth, Williams Center for functional. Santiago deChile 1994.Okeson, J. : Management Of Tempomandibular Disorders and Occlusion. Second Edition. The C.V. MosbyCompany, 1989Bjork, A.: Facial growth in man studied with the aid metallic implants, Acta Odont Scand 1955, 13: 9-32.Moorees C.F.A. Natural Head position-a revival. Am J. Orthhod. 1994; 105: 512 513.Andrews, L.F.: Straight Wire : the concept and appliance. A.A. Wells. San Diego, California, 1989.and the Temporomandibular Joints, IFORCE, Phoenix. AZ, 1990.Holdaway, R.A.: A soft-tissue cephalometric analysis and its use in orthodontic treament planning. Part I.Am. J.Orthd. 1983; 85 (4) : 279-293.Roth, R.H.: Funtional Oclussion for the Orthodontic.J. Clin. Orthd. 1981; 15: 32-51, 100-123, 174-198,246-265, Jan.- Feb.- Mar.- Apr.Roth, R.H. functional Occlusion for the Othodontist. J Clin Orthd; Pg. 32-51. Jnuary 1981.Arnett, G.W., Bergman, R.T.: Facial Keys to Orthodontic Diagnosis and treatment Planing. Part I. Am.J.Orthod. 1993;103;: 299-312.