Manual de Ortodoncia                    Guia e destudioDr Carlos Costoya, Dra Alicia Bottiroli, Dra Jorgelina Lejarza
Dra. Alicia Bottiroli M.Jorgelina BasileUna mirada actual del diagnóstico Ortodóncico.Resumen:El objetivo de este trabajo ...
Al menos treinta años atrás, el ortodoncista debía estudiar detenidamente la cara del paciente parasaber cómo estaban rela...
Figura 1: Curva de ArnetPara el estudio sagital del tercio inferior de la cara, trazamos una línea paralela a la verticalv...
Figura 4: Contorno mandibular definido                    Figura 4ª: Largo efectivo de lamandíbulaPara su evaluación, se o...
borde incisal del incisivo sup.).Un labio superior normal o corto es bueno porque permite unaexposición incisiva adecuada ...
2) Análisis clínico intraoral:En el examen intraoral se evalúa el tamaño de las piezas dentarias y el índice de Bolton, Si...
nariz, todos estos datos confirman la falta de desarrollo del tercio medio de la cara y la necesidadterapéutica de adelant...
último, se mide la distancia desde incisal del incisivo inferior al punto mentoniano duro. Lanorma para un adulto es de 40...
Lo próximo a definir es cómo crecerá el paciente; para ello es de gran utilidad el análisis delcefalograma de Ricketts, pa...
4) Estudios complementarios:En la Rx Panorámica se observa la presencia de todas las piezas dentarias, si existen agenesia...
Con los modelos montados en articulador semiajustable se estudia la clase molar, tanto porvestibular como por palatino; es...
Figura 10: Postura malar- esternalOtro factor importante en el análisis del caso es la presencia de problemas articulares ...
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de manejar, sobretodo en aquellos casos en que la DTM           fue subestimada al inicio deltratamiento.ConclusiónUna vez...
I PROBLEMA ESQUELETAL SAGITAL                                                  VALOR NORMAL           Vertical subnasal/ l...
II PROBLEMA DENTARIO                                     VALOR NORMAL  Clase molar                        - 3 mm ± 3 mm  O...
III PROBLEMA MUSCULAR                                                   VALOR NORMAL              Angulo articular        ...
Ayala J, Gutiérrez G, Obach J M. Planos de referencia intracraneanos- Factores limitantes.Revista Chilena de ortodoncia 19...
ORTODONCIA INTERCEPTIVA Son muy pocas las cosas que puedo evitar partiendo mas temprano con la ortodoncia. Crearespacio ya...
el tamaño de las piezas dentarias.   ¿Es posible aumentar el tamaño del arco en la dentición primaria?   Si, pero únicamen...
premolares ya que el primer molar inferior avanza mas que el primer molar superior.B. Escalón mesial(14% de los casos).   ...
En aquellos pacientes con dentición temporaria espaciada la erupcion del primer molar va acerrar el espacio primate , tran...
Hay un momento de la vida del niño que para nosotros es crucial y que determina el momentode evaluación del caso y es cuan...
3_Extraer los d y enuclear los 4s o 5s si la extracción esta indicada                                                     ...
Objetivos de tratamiento en dentición mixtaEl diagnostico es una lista de problemas basada en los objetivos de tratamiento...
5. Alinear nivelar y coordinar los arcos   6. Consolidas los espacios   7. Terminar con el arco inferior en el 1er año   8...
3) Fuerza extraoral de tiro alto y mascara.FUERZA EXTRAORAL DE TIRO ALTOPARA CORREGIR LA RELACION INTERMAXILAR DE CLASE II...
4) BITE BLOCK CENTRICOSe utiliza en casos de tercio inferior aumentado, clase II con falta de competencia labial, paracons...
Se utilizan exclusivamente en arcos rectangulares, (el arco de trabajo, para producir   movimiento sagitales ideal es el 1...
Fase I:   Es la que se realiza en dentición mixta temprana Esta fase termina cuando :   1. Soluciono las mordidas cruzadas...
2. Preparación de anclaje con la rotación de los 6 .En esta etapa uso alambres redondos por ello la coordinación de los ar...
Resumiendo:         0.15 TR         0.14 Niti térmico, suave o Sentalloy azul         0.20 acero o Sentalloy rojo         ...
Utiliza BTP, FEO alta, BB, arcos linguales y arcos utilitarios según sea necesario.       Los objetivos son, corregir prim...
Clase I canina   Tengo una clase I canina , no cuando logro, la cúspide del canino superior en la tronera   del canino y p...
En el analisis de la armonia facial, el requisito mas importante es tener una dimension verticaladecuada. Cada vez que el ...
Esta modificación de la dirección de                                                   crecimiento mandibular, se ve mas  ...
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Anomalias de forma:Microdoncia de incisivos laterales superiores.Consideraremos como microdoncia a aquella situación en la...
tres situaciones. A )Dejar diastemas para la remodelación del lateral con carilla, para lo cual es aconsejabledejar al lat...
g) De origen dentario, por rotacion mesial del primer molar superior o por mesializacion   de los segmentos posterioresh) ...
grado. En la mayoria de las clases II los molares estan rotados a mesial, pero       tambien la mayoria es necesario retru...
ORTODONCIA EN EL PACIENTE DISFUNCIONAL.                                          44
4 ligamento temporomandibularLa articulación temporomandibular es una articulación sinovial y debe trabajar libre de ruido...
magnitud del problema al que nos enfrentamos. Una relación dental, en máximaintercuspidación no coincidente con la relació...
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dolor que percibe. Recuerde que las maniobras deberas ser sutiles y suaves.VentajasDiagnostico precoz, permite pesquizar u...
distendiendo así los ligamentos).-Hábitos parafuncionales.Es muy importante, si no lo tratamos el dolor progresará y se ma...
Al igual que en D5, esta patología puede ir o no acompañada de ruido articular. En esteestadio se disminuye el espacio cón...
del disco.Funciones de las sinoviales.Lubricacion: producen el liquiedo sinovial necesario para lubricar las superficies a...
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1) Angulo cráneo cervical. (101°+5°)2) Distancia C0- C1. (4-9 mm)3) Sistema hiodeo. (triángulo hioideo +)4) Reposo lingual...
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Un compendio de información útil en el manejo ortodoncico del paciente con denticion mixta y permanente temprana.

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  1. 1. Manual de Ortodoncia Guia e destudioDr Carlos Costoya, Dra Alicia Bottiroli, Dra Jorgelina Lejarza
  2. 2. Dra. Alicia Bottiroli M.Jorgelina BasileUna mirada actual del diagnóstico Ortodóncico.Resumen:El objetivo de este trabajo es entregar una guía que sirva para tener una secuencia de actividadesque permitan arribar a un correcto diagnóstico y del que, naturalmente, surjan las necesidadesterapéuticas.Introducción:Sin lugar a dudas el éxito del tratamiento ortodóncico es la sumatoria de múltiples factores, peroes innegable que un correcto diagnóstico es la piedra fundamental sobre la que se basa toda laterapéutica y es ahí donde queremos hacer hincapié.En primer lugar es fundamental conocer el motivo de la consulta, es decir cuáles son lasexpectativas del paciente y/o de los padres. También se debe destacar el sexo y la edad en lahistoria clínica, dado que estos valores indican cuál es el crecimiento remanente (las niñascompletan su desarrollo más temprano que los varones); para ello es de utilidad la informaciónque ofrece la Rx. carpal sobre el grado de maduración esqueletal. Luego se procederá a realizar elanálisis: 1. clínico extraoral 2. clínico intraoral 3. de la teleradiografía lateral de cráneo 4. estudios complementarios (radiográficos, resonancia magnética,VTO, rinomanometrías, etc.) 5. de los modelos: oclusión estática 6. gnatológico: oclusión funcional 7. funcional1.- Análisis clínico extraoral:
  3. 3. Al menos treinta años atrás, el ortodoncista debía estudiar detenidamente la cara del paciente parasaber cómo estaban relacionadas las estructuras craneofaciales. Con el advenimiento de losanálisis cefalométricos, poco a poco sucedió algo lamentable: el profesional se enfrascó tanto enlas cifras de los estudios que fue perdiendo o subestimando la importancia de la evaluaciónclínica del rostro del paciente.Es cierto que la cefalometría entrega datos de gran importancia, en especial en lo que respecta alpatrón de crecimiento del paciente y en como reaccionará frente a la mecánica de tratamiento;pero es también indudable que en muchas ocasiones tiene grandes limitaciones. Es nuestra claraintención, revalorar el análisis facial para elaborar un correcto diagnóstico en el cual losresultados estéticos se vean mejorados o al menos no empeorados, por la corrección de lasmaloclusiones. El utilizar exclusivamente medidas cefalométricas para planear el tratamientoortodóncico, en ocasiones puede ser decepcionante y erróneo. Es observando la cara, dondesurgen con claridad las respuestas a”¿qué quiero hacer?” y ”¿qué quiero evitar?”, en eltratamiento.Concordamos con otros autores, en que la clave del diagnóstico está en un completo análisis delos tejidos blandos (Arnett, Ayala, etc.), es decir, una evaluación facial del paciente en el sentidofrontal, sagital y vertical. Lo hacemos mediante el estudio de fotos de frente y perfil en posiciónnatural de la cabeza (PNC), inoclusión y con labios en reposo. El plano de referencia másconfiable por su reproducibilidad es sin duda la horizontal verdadera, a partir de unaperpendicular a la misma trazamos la vertical verdadera, que además es muy fácil de obtenermediante el uso de registros fotográficos y radiográficos que incluyan el uso de una plomada dereferencia.En el estudio frontal es importante determinar si existe o no, asimetría facial. Cada vez que sepresenta una asimetría facial severa, la corrección del problema esqueletal escapa a lasposibilidades de la ortodoncia, y es necesaria una solución quirúrgica. Esto último, debe estarbien destacado en la historia clínica porque es una limitación importante en el tratamiento. Tantoel paciente como sus padres deben ser informados de la anomalía y se les debe explicar que laasimetría tiende a empeorar a medida que progresa el crecimiento. Estas consideraciones,evitaran que se creen expectativas irreales que provoquen grandes frustraciones al paciente, a lafamilia y también al clínico.Al hacer el análisis facial del paciente en el plano sagital es importante el estudio del tercio medioe inferior; Se analiza la convexidad anterior de la mejilla, entre malar y base de la nariz (curva deArnett) (Fig. 1), que indica el grado de desarrollo del tercio medio de la cara. Si esta curva seencuentra aplanada y estoy frente a una clase III, la corrección de la misma deberá incluir unadelantamiento del maxilar superior.
  4. 4. Figura 1: Curva de ArnetPara el estudio sagital del tercio inferior de la cara, trazamos una línea paralela a la verticalverdadera (plomada), que pase por el punto subnasal. En base a esta línea denominada verticalSubnasal (VSn), evaluamos la posición antero posterior del labio superior (la norma es de + 2 a+5 mm, dependiendo del tamaño nasal), del labio inferior (0 a +3 mm) y del mentón. (-0 a -4mm en adultos, mientras en niños se acepta hasta -6 a -8 mm, dependiendo del biotipo facial)(Fig. 2). Lo importante es aclarar que estas medidas tienen valor clínico o terapéutico, siempreque se mantengan con una diferencia de una a otra de 1 o 2 mm, es decir que exista un equilibrioen donde el labio superior quede por delante del inferior unos 2 mm y éste último delante delmentón en la misma medida, de forma tal que trazando una tangente a los puntos labial superior(Ls), labial inferior (Li) y pogonion blando (Pg’), dicha línea presente una suave inclinaciónhacia atrás de aproximadamente 10 ° con respecto a la vertical verdadera. Otro punto a considerares la diferencia entre hombres y mujeres, en donde la posición del mentón en los hombres es másprotruida que en las mujeres.También se analiza la curvatura del labio superior, la cual debe ser cóncava en casi toda suextensión. Un labio superior ideal, en su parte más superior (próximo al punto Sn), tiende a irseligeramente hacia atrás aproximadamente 3 mm, para luego inclinarse suavemente hacia adelantehasta el punto labial superior (Fig.3).Figura 2: Análisis sagital del tercio inferior. Figura 3: Curvatura del labiosuperior. Sigma labial. Surco mentolabialEn lo que respecta al contorno submandibular, es deseable que éste sea bien definido.(Fig. 4)
  5. 5. Figura 4: Contorno mandibular definido Figura 4ª: Largo efectivo de lamandíbulaPara su evaluación, se observa el largo efectivo de la mandíbula (Fig. 4ª), que se mide desde elpunto Gnation blando (Gn´) al punto cervical (C). La distancia C- Gn’, no debe ser menor a un80 por ciento de la altura del tercio inferior de la cara (Sn – Me) y estará contraindicadacualquier cirugía de retroceso mandibular cada vez que el largo efectivo de la mandíbula seencuentre disminuido.En el plano vertical se evalúa el equilibrio entre los tercios faciales, particularmente los terciosmedio (fig5) inferior. El 1/3 medio, medido de glabela (G’) a subnasal (Sn), tiene un valor promedio de 65mm y el 1/3 inferior, medido desde subnasal a mentoniano (Me’), de 63 a 66 mm; Comopodemos ver, ambos tercios mantienen una relación cercana a 1:1, sin embargo, nuestrapreferencia, coincidiendo con el Dr Ayala Puente, es que el tercio inferior se encuentreligeramente disminuido con respecto al tercio medio (relación de 1:0.8).Es importante resaltar la importancia del análisis detallado del tercio inferior, dado que es ahídonde se encuentran las estructuras que el ortodoncista puede modificar con el tratamiento. Seestudian los valores que representan la longitud del labio superior medido desde Sn a Stomionsuperior (Stms), cuya norma es de 21mm en mujeres y 22mm en hombres + 1 mm. También seanaliza la separación o Gap interlabial, la cual debe ser 0 mm (distancia Stms – Stm inferior oStmi) y finalmente la longitud del labio inferior (distancia Stmi a Me’) cuya norma es de 42 a 44mm. (Fig. 5). Si analizamos las medidas, podremos apreciar que la relación entre el labio superiory el inferior en condiciones normales es de 1:2 Es decir que para un labio superior de 20mm ,espero encontrar un labio inferior de 40mm y un gap de 0mm, por lo que la altura del tercioinferior será de 60mm. Por lo tanto con el dato de la medida del labio superior ya sabemos cuantodeberá medir el tercio inferior, y si necesito o no una reducción del mismo y en que medida.El cierre labial no debe ser forzado (Gap 0 o -1 mm), el Dr J. Ayala y el Dr G. Gutierrez, noshablan de un gap de 0 a -3mm, lo que permite el contacto de un labio sobre el otro, posibilitandoque éstos se proyecten hacia adelante y tomen una curvatura normal, además el cierre labial sinesfuerzo, evita la presión sagital sobre los incisivos y es un factor de estabilidad muy importante.El labio superior debe permitir una exposición incisiva en reposo de 3 a 5mm (distancia Stms a
  6. 6. borde incisal del incisivo sup.).Un labio superior normal o corto es bueno porque permite unaexposición incisiva adecuada (hay que recordar que con el paso de los años el labio se alarga, yesto provoca una disminución de la exposición incisiva), siempre y cuando además seacompetente, es decir que en el cierre, se encuentre con el inferior sin esfuerzo. En sonrisa plena,debe haber una exposición de toda la corona clínica, y hasta de 2mm de encía adherida, si estoestá aumentado habrá sonrisa gingival.Fig. 4b: Exposición incisiva de Fig. 4c: Competencia labial Fig. 4d: Sonrisaplena. 3-5 mm en reposo. Cierre labial sin esfuerzo. Expone toda la corona del incisivo y 2mm de encía.Se analiza luego la presencia o ausencia del surco mento labial (Fig.3), el cual debe tener unaprofundidad cercana a los 4 mm. Si estuviera borrado o disminuido, es una indicación de controlvertical y de auto-rotación mandibular, acciones terapéuticas que acortan el tercio inferior ymarcan el surco. Figura 5: Análisis vertical de tejidos blandos. Tercio medio e inferior
  7. 7. 2) Análisis clínico intraoral:En el examen intraoral se evalúa el tamaño de las piezas dentarias y el índice de Bolton, Si ésteestuviera alterado, pudiera deberse a la presencia de incisivos laterales superiores pequeños queno permiten el correcto engranamiento de los caninos en clase I; por ello es importantediagnosticarlo, para reconstruirlos y devolverles el tamaño adecuado. A manera de referencia, seafirma de que “cada vez que un incisivo lateral superior sea de igual tamaño o menor a suhomólogo inferior, habrá microdoncia de los mismos”.Luego se observa si existen guías funcionales adecuadas, si presenta facetas de desgaste oabrasiones, si la mandíbula es fácil de manipular, cuál es el estado periodontal, si existe recesióngingival y si las raíces de los incisivos hacen prominencia por vestibular (lo que contraindicaríacualquier maniobra que intente protruirlos).La existencia de una mandíbula difícil de manipular y/o de cualquier signo o síntoma deDisfunción temporo mandibular (DTM), es un indicador de acomodo mandibular. Esto último,nos debe hacer pensar en la alternativa terapéutica del uso de un plano deprogramador con elobjetivo de lograr una posición mandibular más próxima a Relación Céntrica (RC).3) Análisis de la teradiografía lateral de cráneo:Lo primero, es explicar que esta radiografía debe ser tomada con el paciente en PNC y en reposolabial. Además, se agregará en la parte posterior del chasis radiográfico una cadeneta o plomadala cual representara una línea vertical verdadera. Como es lógico suponer, esta plomadaaparecerá en la imagen radiográfica y en base a esta, podremos proyectar horizontales yverticales verdaderas que nos servirán para nuestras mediciones. Así, para evaluar la relaciónsagital entre el maxilar superior y el maxilar inferior se utiliza la “discrepancia sagital verdadera”(D.S.V.) que se obtiene trazando 2 líneas perpendiculares a la horizontal verdadera. La primeralínea pasa por el punto A y la otra pasa por el punto B. Midiendo la distancia sagital u horizontalentre estas dos líneas, obtendremos la “verdadera” discrepancia sagital entre las bases óseassuperior e inferior. La norma es de 4mm + 2mm.(Fig. 6). Valores aumentados indican clase IIesqueletal y valores disminuidos indican clase III. Estas medidas me permiten conocer cómoestán relacionados los maxilares, pero de existir una anomalía, no me informan dónde está elproblema. Para ello será necesario recurrir al análisis facial sagital del tercio inferior, con lavertical subnasal. Cada vez que la D.S.V. este aumentada estoy frente a una clase II y si elmentón se encuentra por detrás de la norma con respecto a la vertical subnasal, será pues unaclase II debida a la mandíbula, y mi terapéutica será tratar de conseguir el adelantamiento de lamisma. Si por el contrario la medida de la D.S.V estuviera disminuida (clase III) y el análisissagital con la vertical subnasal indicara que se debe a la posición retruída de la maxila , con unlabio superior por detrás de la norma, analizo también la curva de Arnett y la encuentro aplanada,miro la foto de frente en sonrisa plena y se observa unas depresiones a los lados del ala de la
  8. 8. nariz, todos estos datos confirman la falta de desarrollo del tercio medio de la cara y la necesidadterapéutica de adelantar el punto A; o sea, buscar que se produzca la protrusión de la maxila. Si elpaciente está creciendo y el adelanto no es muy importante, es posible ayudarlo con eltratamiento ortodóncico–ortopédico que corresponda, pero si la retrusión es muy severa o elpaciente es un adulto, la solución será quirúrgica o bien se podrá pactar con el paciente camuflarel caso ortodóncicamente (lo que no siempre es posible).Esto es muy importante a tener en cuenta para plantear un tratamiento con objetivos realistas.También podría pasar que la clase III sea consecuencia de un adelantamiento de la mandíbula,porque el mentón se encuentra por delante de la norma respecto de la vertical subnasal. Noexisten medidas terapéuticas que hayan podido comprobar que sea posible hacer que lamandíbula deje de crecer, por lo tanto en estos casos se deberá optar por acompañar esecrecimiento excesivo con un adelantamiento de la maxila, o bien por la cirugía. Cada vez que elanálisis, indique que es necesaria una cirugía de retroceso mandibular, se debe chequear el largoefectivo de la mandíbula, que es un dato surgido del análisis del perfil, donde se mide la distanciaentre C(punto cervical) y Gn blando (y que debe ser el 80 por ciento de la distancia Sn- Me,aproximadamente 50 mm). Figura: 6 Discrepancia sagital verdadera.Como hemos podido apreciar, para evaluar la clase esqueletal del paciente se propone dejar deutilizar medidas o planos de referencia tradicionalmente empleados en ortodoncia, tales como elplano Silla Nasion, el Plano horizontal de Francfort, el SNA, ANB, etc., los que muchas veces,por tener puntos de referencia alejados al problema, como lo es por ejemplo el punto Nasion,ofrecen datos que no coinciden con lo que observamos clínicamente.Una vez terminado el análisis sagital entre maxila y mandíbula, el siguiente paso será estudiar larelación intermaxilar en el plano vertical. Para ello analizamos la medida de subnasal amentoniano (tercio inferior) cuya norma habíamos dicho que era de 63 a 66 mm. Cada vez queeste valor supere los 70 mm, debemos sospechar de la existencia de un problema vertical y lascausas pueden ser múltiples. Por ejemplo, por un exceso vertical de la maxila con o sin sonrisagingival, o también puede originarse por un exceso vertical de la sínfisis. Para verificar esto
  9. 9. último, se mide la distancia desde incisal del incisivo inferior al punto mentoniano duro. Lanorma para un adulto es de 40mm + 2mm. Otra posibilidad es que el tercio inferior estéaumentado por una mordida abierta que podrá ser de origen dentario o esqueletal. El primero, secaracteriza por tener un contacto oclusal que abre la mordida y que debemos verificarlo en elestudio de los modelos montados en articulador. El origen esqueletal de la mordida abierta,presenta características cefalométricas que nos hablan de una divergencia de las basales.En el análisis de la maloclusión en sentido sagital, evalúo en el sector anterior, el overjet o resalteincisivo que podrá estar normal (2.5 mm), aumentado o disminuido. Este valor indica sólo cuáles la distancia entre la punta del incisivo superior e inferior y no advierte cuál está alterado; paraello se evalúan sagitalmente los incisivos con dos medidas: el ángulo entre el eje del incisivosuperior al plano biespinal (110°) y el ángulo entre el eje del incisivo inferior al planomandibular (90°) (Fig. 7). No obstante, es necesario tener presente que los planos biespinal ymandibular no siempre representan planos de referencia confiables, razón por la cual, paranosotros (al igual que otros clínicos,) lo importante realmente es constatar que los incisivos seencuentren en el seno del hueso esponjoso, alejado de las corticales.Terminado el análisis sagital de la maloclusión en el sector anterior, se procede al estudio de lamisma en el plano vertical, y la medida que advierte la relación interincisiva en ese sentido es eloverbite o sobremordida, y se podrá estar frente a un overbite normal (4 mm), aumentado odisminuido. Es preciso aclarar que como la extrusión del incisivo inferior se mide con respecto alplano oclusal y este puede estar alterado, o en algunos casos ser difícil de trazar con exactitud, laposición vertical del incisivo inferior se estudia de la siguiente manera: el grado de exposiciónincisiva normal, es decir la distancia entre Stomion sup. y el borde incisal del incisivo superiordebe ser de 4 mm. y como el overbite normal es de 4 mm, se deduce que para tener unaexposición incisiva adecuada y un overbite normal el borde incisal del incisivo inferior deberáestar a la altura de Stm. sup. (Fig.8)Quisiéramos agregar, que el overbite ideal de 4 mm siempre debe acompañarse de un adecuadooverjet (2.5 mm). De no ser así, 4 mm de entrecruzamiento anterior pueden representar ahorauna interferencia incisiva y un factor causante de disfunción temporo mandibular (DTM). Poresta razón, es que la filosofía del Dr. Roth no se refiere a “overbite normal”, sino que más biennos habla de “relación overbite – overjet normal”.Figura 7: Figura 8 :Angulación de los incisivos Relación Sms/borde respecto de susbasales. incisal del incisivo inferior.
  10. 10. Lo próximo a definir es cómo crecerá el paciente; para ello es de gran utilidad el análisis delcefalograma de Ricketts, para saber cuál es el biotipo (dólico, meso o braqui.) y de Bjork Jarabakpara confirmar cual es la tendencia de crecimiento (horario, antihorario o neutro).Tanto en el cefalograma de Ricketts como en el de Bjork Jarabak, son importantes algunasmedidas que vamos a considerar como por ejemplo, el eje facial de Ricketts que me indica ladirección de crecimiento mandibular; la mitad superior e inferior del Angulo Goníaco delcefalograma de Bjork Jarabak, que advierte sobre la proyección sagital y vertical del crecimientode la mandíbula. El Angulo Articular es clave para conocer qué tipo de musculatura presenta elpaciente; si estuviera abierto, advierte sobre la posibilidad de distracciones condilares, motivo porel cual este es un factor que contraindica cualquier maniobra de distalamiento o extrucionesdentarias y el uso de alambres pesados (acero). Se planteará el tratamiento con extracciones,mesialización de los segmentos posteriores, y control vertical estricto. La Altura de la Rama esotro factor que junto con los anteriores es muy importante a la hora de planear el tratamiento. Larelación entre Base Craneal Posterior – Rama, es la que indica cuál es el desarrollo vertical de larama, y en aquellos casos en donde la rama sea corta, se estará frente a un paciente con altoriesgo de que se distraiga el cóndilo, o que se abra la mordida ante cualquier maniobradistaladora. Por lo tanto, tampoco se usarán alambres pesados y la indicación será control verticalestricto.Terminado el análisis cefalométrico se continúa con el estudio de la teleradiografía lateral decráneo. Para ello se tendrán en cuenta, el tamaño y forma de la sínfisis, fundamentalmente en lazona del punto B, ya que este es un factor clave que limita la posibilidad de protruir los incisivosinferiores, corroborando esto con la palpación clínica en la zona del vestíbulo ( Fig. 9). Además,debe evaluarse el espesor del hueso alveolar por palatino de los incisivos superiores y lingual delos inferiores, ya que en ocasiones la proximidad de las raíces con las corticales alveolares,contraindica cualquier movimiento de retrusión en cuerpo de dichas piezas. Figura 9: Sínfisis estrecha.Se deben analizar también las vías aéreas, cómo está dispuesto el velo del paladar, las adenoidesy amígdalas, el cornete inferior, etc., ya que muchas veces la respiración se ve alterada porestructuras aumentadas de tamaño que impiden el pasaje aéreo normal.
  11. 11. 4) Estudios complementarios:En la Rx Panorámica se observa la presencia de todas las piezas dentarias, si existen agenesias opiezas supernumerarias, el grado de evolución y la inclinación de los dientes no erupcionados(relación molar entre 6 y 7), posiciones ectópicas, transposiciones, malformaciones, anquilosis,procesos periapicales, dientes retenidos, morfología condilar, y contorno mandibular. (Debemostener presente , tal como lo indica la Dra G. Porta que la anatomía del cóndilo no puede serestudiada con estas rx.)En la Rx Seriada se diagnostica la presencia de enfermedad periodontal, caries, obturacionesdesbordantes o con residivas. También se estudia la forma de la corona de los incisivos,fundamentalmente si se está planeando hacer stripping, que sólo está indicado en incisivostriangulares, ya que sino fuera así se pone en riesgo la estructura del hueso interdentario.Un Scanner de los maxilares (Denta Scan 3D), nos permite tener imágenes tridimensionalesque resultan muy útiles cuando deseamos saber con exactitud la ubicación de una pieza dentariaimpactada, por ejemplo, un canino. También se puede indicar el Scanner, cuando queremos verla proximidad de las raíces a las corticales alveolares. Habrán casos, en que el espesor del huesoalveolar es muy fino y en ocasiones incluso inexistente, lo que contraindica la protrusión y oretrusión de incisivos, así como también el uso de barras palatinas para aplicar torque molar.En pacientes con DTM, podrá estar indicado pedir imágenes complementarias de las ATMs ,tales como Resonancia Magnética, tomografías, cintigramas óseos, etc.5) Análisis de los modelos: Oclusión estáticaCon los modelos, se estudia la discrepancia dentaria; es decir, la diferencia entre el espaciopresente en el arco y el necesario para la correcta alineación de todas las piezas dentariaspermanentes. Al decir “todas las piezas dentarias”, incluimos también a los segundos molares, yaque por lo general el cálculo de la discrepancia dentaria es medido desde mesial del primer molarde un lado hasta mesial del primer molar del lado opuesto. Otro aspecto poco considerado, serefiere al análisis de la inclinación de las coronas dentarias, dado que con el tip correcto éstasocupan mayor lugar en la arcada y esto debe sumarse a la discrepancia dentaria. Se debe evaluar,también, la concordancia de las líneas medias, la presencia de mordida cruzada o en tijera, y larelación molar, por vestibular y por palatino.También, se analiza la curva de Spee y de Wilson. Cada vez que se encuentre una curva deWilson pronunciada se estará frente a cúspides palatinas bajas de los molares superiores, los quecon frecuencia corresponden a contactos prematuros en R.C, y que obviamente deberáncorregirse con la mecánica ortodóncica. Una curva de Spee profunda, será factor quepredisponga interferencias oclusales en protrusiva, y también deberá corregirse.6) Estudio gnatológico: Oclusión funcional.
  12. 12. Con los modelos montados en articulador semiajustable se estudia la clase molar, tanto porvestibular como por palatino; es importante tener en cuenta que aunque por vestibular los molaresse encuentren relacionados en clase II, cada vez que la cúspide palatina del 6 superior encaje enla fosa principal del 6 inferior, estaremos frente a una seudo clase II y la resolución de la mismaserá la rotación distal del molar superior, lo que además va a proveer espacio en la arcada. Seestudia también, la presencia de interferencias oclusales en céntrica, y se analiza el tipo decontacto céntrico (A, B o C). Esto último, es muy importante en los casos de mordidas abiertas yaque dependiendo de la ubicación del contacto prematuro (cúspide a cúspide o de cúspide a planoinclinado), es posible prever si el caso es tratable ortodóncicamente. En algunos casos, lacorrección del torque y o la intrusión molar, sumado a la adecuada coordinación de arcosdentarios, permite el cierre la mordida.El estudio gnatológico, incluye además la evaluación de la posición condilar estando las piezasdentarias en máxima intercuspidación. Este procedimiento denominado CPI (Condilar PositionIndicador), mide con exactitud el grado de distracción condilar que se produce cuando las piezasdentarias engranan totalmente. De modo general, podemos decir que estando los modelosarticulados en RC, siempre en el lado en donde se encuentra el primer contacto prematuroencontraremos la mayor distracción condilar en el CPI.Otra ventaja del estudio gnatológico de modelos articulados, se refiere al hecho de que puedenrealizarse desgastes en los modelos; por ejemplo, para comprobar si una clase II es de origenvertical o sagital, o si el eliminar una interferencia oclusal permite el cierre anterior de lamordida.6) Estudio funcional:En el examen funcional, se evalúa la presencia de hábitos, se examina la deglución, respiracióny fonación . Cuando sea necesario, se indicara la interconsulta al especialista correspondiente.En un paciente respirador bucal, la rinomanometría activa anterior, es un procedimiento delaboratorio que nos permite tener una apreciación más completa del aspecto funcional de las víasaéreas.La postura del paciente es otro aspecto a considerar. Se define como normal la posición malaresternal, en la que una línea que tangente al borde anterior del malar llega hasta el borde anteriordel esternón ( Fig 10 ).,
  13. 13. Figura 10: Postura malar- esternalOtro factor importante en el análisis del caso es la presencia de problemas articulares con o sinsintomatología dolorosa que es necesario pesquisar dado que es un factor clave en la estabilidaddel tratamiento ortodóncico. Todo esto pone al descubierto la necesidad de analizar el sistema ensu conjunto, como lo enseñara el Dr. Mariano Rocabado, aceptando que la biomecánica de lacabeza, cuello, mandíbula, cintura escapular, sistema hiodeo y vías aéreas, es una unidadfuncional indivisible y que la falla en cualquiera de sus componentes comprometedramáticamente el funcionamiento normal de los demás.Este factor, sin embargo, durante mucho tiempo no fue incluido en el protocolo de diagnóstico apesar que las alteraciones biomecánicas cráneo-cervico-mandibulares se ponen en evidencia en elexamen clínico (mapa del dolor) y una Rx lateral.El análisis cefalométrico de Rocabado evalúa 5 áreas en la teleradiografía lateral ( Fig.11) : 1) Angulo cráneo cervical.( 101°+5°) 2) Distancia C0- C1.( 4-9 mm) 3) Sistema hiodeo. (triángulo hioideo +) 4) Reposo lingual. 5) Vías aéreas.
  14. 14. 2 1 4 5 3 Figura 11: Análisis cefalométrico de Rocabado Clínicamente se evalúa la condición articular del paciente, mediante el examen de ATM quepropone el Dr. Rocabado, con los 8 puntos del mapa del dolor. 1) Dolor 1: Sinovial anterior inferior. 2) Dolor 2: Sinovial anterior superior. 3) Dolor 3: Ligamento colateral lateral. 4) Dolor 4: Ligamento temporomandibular. 5) Dolor 5: Sinovial posterior inferior. 6) Dolor 6: Sinovial posterior superior. 7) Dolor 7: Ligamento posterior. 8) Dolor 8: Retrodiscitis.De modo muy general, podemos decir que los dolores 1, 2, y 3 , nos advierten sobre la presenciade problemas relacionados con la función articular (hipermovilidad), mientras que los dolores 4,5, y 6, de problemas de origen oclusal, como contactos prematuros. Las interferencias dentarias,en ocasiones pueden provocar una luxación cóndilo discal posterior que puede derivar con eltiempo en un dolor 7 u 8, situación ya más avanzada que se caracteriza por una luxación discocondilar anterior.Cada vez que se pesquisen ruidos articulares, debemos examinar acuciosamente las ATMs debidoa que existe la posibilidad de que estemos en presencia de una relación disfuncional de lassuperficies articulares. De encontrarse alteraciones, lo ideal es aliviar al paciente de signos ysíntomas (dolor) y obviamente recuperar la función articular.Si esto se pasa por alto, lo más seguro es que nuestro diagnóstico ortodóncico no será correcto ydifícilmente habrá estabilidad en los resultados del tratamiento. Peor aún, no debemos olvidarque la patología articular puede agravarse durante el tratamiento ortodóncico y afectar laoclusión del paciente, por ejemplo, generar una mordida abierta anterior. Esta situación es difícil
  15. 15. de manejar, sobretodo en aquellos casos en que la DTM fue subestimada al inicio deltratamiento.ConclusiónUna vez reunida toda esta información se estará preparado para elaborar una lista de problemas,acumulando antecedentes orientados desde el principio al planeamiento diagnóstico terapéutico.En resumen el proceso cuenta con una secuencia sistematizada de datos para establecer undiagnóstico preciso de la situación estética, dental y funcional del paciente.La lectura de este contenido constituye un resumen de la extensa literatura relacionada con eltema y de los distintos enfoques diagnósticos que en la ortodoncia se realizan.Para realizar un apropiado tratamiento se debe tener previamente un buen diagnóstico; esta es labase fundamental para lograr el éxito terapéutico y estabilidad de los resultados.PLANIFICACION DE UN DIAGNÓSTICO NOMBRE : EDAD : • BIOTIPO FACIAL SEGÚN RICKETTS : BIOTIPO FACIAL SEGÚN BJORK JARABAK: Dolicofacial Horario Mesofacial Neutro Braquifacial AntihorarioA) ANALISIS DE LOS TEJIDOS BLANDOS EN PNC
  16. 16. I PROBLEMA ESQUELETAL SAGITAL VALOR NORMAL Vertical subnasal/ labio sup. 2mm a 5mm Vertical subnasal / labio inf. 0mm a 3mm Vertical subnasal / pg blando -4mm a 0mm (adulto) II PROBLEMA ESQUELETAL VERTICAL VALOR NORMAL Subnasal mentoniano 63 a 66 mm ± 3mm Subnasal - stomion superior 20mm a 22mm Stomion inferior -mentoniano 38mm a 44mm Gap 0mm -3mm Relacion 1/3 medio e inferior 1:1B) ANALISIS DE LA TELERADIOGRAFÍA LATERAL I PROBLEMA ESQUELETAL SAGITAL VALOR NORMAL Discrepancia sagital verdadera 4mm ± 2mm I PROBLEMA ESQUELETAL VERTICAL VALOR NORMAL Altura de Sn a Me´ 63 a 66 mm
  17. 17. II PROBLEMA DENTARIO VALOR NORMAL Clase molar - 3 mm ± 3 mm Overjet 2.5 mm ± 2.5 mm 1 sup. A plano biespinal 110º 1 inf. A plano mandibular 90º Overbite 4 mm Incisivo inf. A stomion superior 0 mm
  18. 18. III PROBLEMA MUSCULAR VALOR NORMAL Angulo articular 143º Altura de la rama 44mm ± 5mm % Alturas facial de Bjork Jarabak 61% ± 2 IV PROBLEMA POSTURAL VALOR NORMAL Angulo craneocervical 101º ± 5º Distancia Co C1 4 mm 9mm Sistema hioideo ∆ + Vias aereas Cefalograma estético funcionalReferencias bibliográficas:
  19. 19. Ayala J, Gutiérrez G, Obach J M. Planos de referencia intracraneanos- Factores limitantes.Revista Chilena de ortodoncia 1998; 15 (2): 82-94.Ayala J, Gutiérrez G. Trabajos deinvestigación. Curso continuado de Ortodoncia. Quevedo Rojas, Jeldes Aguilar. AnálisisCefalométricos y Estéticos más utilizados en planificación de tratamiento para CirugíaOrtognática.Porta, Graciela, Trabajos de investigación Gregoret J., Ortodoncia y cirugíaortognática .Diagnostico y planificación Ricketts R.H., Técnica Bioprogresiva de Ricketts.Ed. Médica Panamericana, B. Aires,198 Rocabado M., Análisis Biomecánico cráneo- cervicala través de una teleradiografía lateral Rev. Chil. De ortodoncia (1: pp 42-52,1984).RocabadoM., 1979 Cabeza y cuello: tratamiento articular, cap. 2, pp: 05-32 cap. 6, pp : 59-62, cap. 8,pp: 99-101. Ayala, J., Sapunar, A.: Curso continuado de ortodoncia, Roth, Williams Centerfor functional. Santiago de Chile 1994. Okeson, J. : Management Of TempomandibularDisorders and Occlusion. Second Edition. The C.V. Mosby Company, 1989Bjork, A.: Facialgrowth in man studied with the aid metallic implants, Acta Odont Scand 1955, 13: 9-32.Moorees C.F.A. Natural Head position-a revival. Am J. Orthhod. 1994; 105: 512513.Andrews, L.F.: Straight Wire : the concept and appliance. A.A. Wells. San Diego,California, 1989. and the Temporomandibular Joints, IFORCE, Phoenix. AZ,1990.Holdaway, R.A.: A soft-tissue cephalometric analysis and its use in orthodontictreament planning. Part I. Am. J.Orthd. 1983; 85 (4) : 279-293.Roth, R.H.: FuntionalOclussion for the Orthodontic.J. Clin. Orthd. 1981; 15: 32-51, 100-123, 174-198, 246-265,Jan.- Feb.- Mar.- Apr.Roth, R.H. functional Occlusion for the Othodontist. J Clin Orthd; Pg.32-51. Jnuary 1981.Arnett, G.W., Bergman, R.T.: Facial Keys to Orthodontic Diagnosis andtreatment Planing. Part I. Am.J. Orthod. 1993;103;: 299-312. 19
  20. 20. ORTODONCIA INTERCEPTIVA Son muy pocas las cosas que puedo evitar partiendo mas temprano con la ortodoncia. Crearespacio ya sea distalando molares o protuyendo incisivos es poco efectivo. si bien esindudable que evitando caries interproximales o extracciones prematuras de piezastemporarias puedo evitar que se pierda el espacio en el arco.¿Ayuda un tratamiento precoz enel tratamiento total? Muchas veces solo lo alarga. No todo tratamiento precoz es un buentratamiento.Con la intencion de interceptar una maloclusion, es necesario conocer, que puedo esperar delcrecimiento, cuanto y en que direccion se va a dar el mismo, como tambien, de que maneraestudiar la dentición primaria y mixta y su evolucion hacia una correcta oclusion de las piezaspermanentes .DENTICION TEMPORARIAHay dos tipos de denticiones temporarias :A) CerradasB) AbiertasDentición temporaria cerrada: En ella no hay espacios interproximales. Se mantiene así durante todo el tiempo que dure ladentición temporaria . Estudios estadísticos demuestran que no hay aumento ni en la longitudni en la circunferencia del arco durante la dentición temporal.Las denticiones cerradas son las que mayor problema de espacio presentan . El cuarentaporciento de las denticiones temporarias cerradas van a ir seguidas del apiñamiento de ladentición permanente.Pueden presentarse dos posibilidades :1_ Que la longitud del arco sea pequeño , es decir , que haya poco desarrollo de la dedentoalveolar, y esto provoque apiñamiento.2_ Que haya una desarmonía dentoesqueletal , es decir , maxilares normales para ese cráneocon dientes grandes, ya que el tamaño de los maxilares se hereda en forma independiente que 20
  21. 21. el tamaño de las piezas dentarias. ¿Es posible aumentar el tamaño del arco en la dentición primaria? Si, pero únicamente en la maxila y en mordidas cruzadas posteriores o anteriores. Para ello se utilizan dos recursos: A- Expansión de la maxila B- Protusión incisiva o canina. El primer objetivo del tratamiento de primer fase es la corrección de la mordida cruzada. En la mayoría de los pacientes una mordida cruzada provoca un acomodamiento mandibular y una discrepancia entre O.C. y R.C. Aparato removible para la corrección de la mordida cruzada anterior : Recomienda McNamara que la expansión del maxilar superior este sobretratada y esto se hace expandiendo hasta que la cúspide palatina del molar superior enfrenta a la cúspide vestibular del molar inferior , para ello recomienda marcar con una línea roja las cúspides palatinas en la placa para controlar la expansión. Una vez que e consigue la expansión se amarra el tornillo con ligadura en ocho o con acrílico y se lo deja tres meses. La compresión maxilar puede provocar una acomodación mandibular con desvío del mentón que tengo que diferenciar de una asimetría ya que a esta no la corrijo con la disyunción. El diagnóstico diferencial se realiza pidiéndole al paciente que abra la boca y chequeando la concordancia de líneas medias cuado no hay contacto dentario. Las denticiones temporarias se evalúan según el plano terminal y este puede ser :A. Recto (en el 76% de los casos). Puede evolucionar a clase uno o a una clase dos fisiológica que se corrige con el recambio de 21
  22. 22. premolares ya que el primer molar inferior avanza mas que el primer molar superior.B. Escalón mesial(14% de los casos). Puede evolucionar a clase uno o clase tres cuando hubiera un crecimiento basal mandibular aumentado . En un paciente que tiene siete u ocho años tengo que tener la base craneal anterior seis o siete milímetros mas larga que el cuerpo mandibular , si tengo valores iguales sospecho de una clase III esqueletal.C. Escalón distal (10% de los casos) Evoluciona siempre a clase II Espacio primate: Es un espacio que se presenta en denticiones espaciadas en el maxilar superior entre “c “y “b” y en la mandíbula entre “c” y “d”. En 1965 Moorrees dijo que la longitud del arco disminuye entre dos y tres milímetros entre los 10 y los 14 años cuando los molares temporarios son reemplazados por los premolares. Si tengo un plano post-lactal recto necesariamente se debe permitir el avance del primer molar permanente y esto va a aumenta la discrepancia menos tres milímetros por lado. E espacio libre de Nance es de 2,6mm en el maxilar superior y 6.2mm en el maxilar inferior. Brodie dice que el tamaño de la lengua del recién nacido ocupa toda la boca , sin embargo el rápido crecimiento de los maxilares para adelante va dejando la lengua atrás y deja a los incisivos contra el escudo de la musculatura facial lo que provoca una retrusion de los incisivos . La terapia con extracciones seriadas se basa en el hecho de que la longitud de arco no aumenta . Según Dale , 1998, “si a los ocho años hay apiñamiento este no mejorara con e crecimiento y desarrollo”. La pregunta es ¿Cuándo puedo esperar que el crecimiento mejore el caso? 22
  23. 23. En aquellos pacientes con dentición temporaria espaciada la erupcion del primer molar va acerrar el espacio primate , transformando el escalón plano en un escalón mesial , es decir ,clase uno molar. Para ello es fundamental que existan espacios : Desplazamiento mesialtemprano.Si la dentición temporaria es temprana este desplazamiento no se va a producirestableciéndose con la erupcion de los primeros molares una clase dos fisiológica , que se va aresolver con el recambio , situación que deberán considerarse como una pérdida de espacio.Por lo tanto cualquier mantenedor de espacio que se coloque en esa zona esta contraindicadoya que va a perpetuar la clase dos . Esto es el deslizamiento mesial tardío.La evolución del primer molar superior antes que el primer molar inferior tiende a provocaruna clase dos. En la clase uno esqueletal hay que evitar la migración del primer molarsuperior con plano posterior recto y ni hablar si tengo plano posterior con escalón distalCon la erupcion de incisivos se produce un crecimiento transversal que provoca un aumentode la distancia intercanina de promedio 2 a 3 mm totales . Casi nunca se vio un aumento de ladistancia intercanina de 3 mm por lo tanto cada vez que tenga una discrepancia de losincisivos de mas de 3mm se hace extracción de los caninos temporales.En las denticiones denticiones espaciadas se produce un aumento de la distancia intercanina1,7mm mas que en las denticiones cerradas . Este aumento se produce en los varones entre los6 y los 9 años y en las mujeres entre los 6 y los 8 añosEn la mandíbula puedo esperar el crecimiento de la distancia intercanina hasta máximo 1 añodespués que erupcionen los incisivos . Si tengo una paciente con 2 mm de apiñamiento que tiene los laterales erupcionando , esperoun año para su correccion espontánea a expensas del crecimiento, a excepción de aquel caso,que tenga el germen del canino ectopico en 45 grados contra las raíces del lateral. 23
  24. 24. Hay un momento de la vida del niño que para nosotros es crucial y que determina el momentode evaluación del caso y es cuando palpo la corona del canino por vestibular , ahí pido todoslos registros y hago el diagnostico porque es ahí cuando tengo que preveer los espacios para lazona de sostén (distal del lateral alineado a mesial del 6 )Extracciones seriadasA medida que mas sabemos acerca del crecimiento y su potencial, de cómo influencia lafuncion al desarrollo tanto esqueletal como dentario, hemos ido adquiriendo una comprensiónmas clara acerca de cuando y como intervenir en el proceso de crecimiento.El Dr Tweed que dedico gran parte de su carrera al tratamiento de la dnticion permanente conmencanica rigurosa, se intereso en sus ultimos años de ejercicio en el tratmiento durante ladentición mixta con extracciones seriadas o como mas tarde y apropiadamente se denomino,guia de erupcion, el hallo que este metodo , especialmente en las maloclusiones de clase I pordiscrepancia entre el tamaño de los dientes y el de los maxilares, mejora notablemente laalineación de los dientes cuando estos emergen en la cavidad bucal, y destaca enfáticamenteque si bien las extracciones seriadas no reemplazan a la mecanoterapia, la reducensignificativamente en la defisil etata de la adolescencia.En este tiempo en donde la estetica se ha tornado una demanda de todos nuestros pacientes ynos preguntan acerca de brackets, y arcos esteticos, tecnica lingual, o alineadores invisibles,que mejor metodo para ocultar los aparatos que no colocarlos o disminuir el tiempo detratamiento.Esta tecnica fue descripta por primera vez por Dr Robert Burmon en 1743. En1929 se introdujo el termino de extracciones seriadas sin embargo la denominación de guia deerupcion es la que nos parece mas apropiada dado que no se limita solo a la idea de extraerpiezas dentarias sino que incluye todas las medidas terapeuticas que hacen posible que laspiezas dentarias erupcionen hacia una oclusion favorable.El objetivo es una alineación espontanea. Si los dientes nunca han estado apiñados, no sepodra producir ninguna recidiva. Parece logico que si un diente completa su formación en unlugar donde permanecera después del tratmiento, sera mas estable.Las extracciones seriadas son pues un procedimiento existente hace mas de 200 años que sebasa en el hecho que la longitud de arco no aumenta. El crecimiento y desarrollo no daran unaumento de la longitud de arco existente sino que proveen espacio para las piezas posterioresno erupcionadas. Si existe apiñamiento a los 8 años , este no mejorar con el tiempo. Con el propósito de eliminar el apiñamiento , se planifica una terapéutica que inicia con las extracciones seriadas y que realizamos bajo el siguiente protocolo: 1_ Extraer a b y c según sea necesario y pedir foto y panorámica 2_ Una vez que el grupo incisivo inf. y sup. están totalmente erupcionados y los caninos se palpan por vestibular pido récords completos 24
  25. 25. 3_Extraer los d y enuclear los 4s o 5s si la extracción esta indicada 25
  26. 26. Objetivos de tratamiento en dentición mixtaEl diagnostico es una lista de problemas basada en los objetivos de tratamiento.El plan de tratamiento es una lista de actividades para solucionar el problema anterior.La pregunta es puedo hacer?Sino puedo solucionarlo con mi tratamiento la lista de problemas basadas en mis objetivos,debo avisarles a los padres para que tengan expectativas realistas.Hay que comenzar con el fin en mente.OBJETIVOS → DIAGNOSTICO ↓ PLAN DE TRATAMIENTO ↓ SECUENCIA DE ACTIVIDADES ↓ APARATO 1. Eliminar mordidas cruzadas 2. Corregir la relación tridimensional de los maxilares 3. Eliminar el apiñamiento 4. Crear espacio en el arco dentario para los dientes severamente bloqueados , en mal posición o retenidos 26
  27. 27. 5. Alinear nivelar y coordinar los arcos 6. Consolidas los espacios 7. Terminar con el arco inferior en el 1er año 8. Lograr clase 1 de los segmentos laterales 9. Retraer y si fuera necesario los dientes anteriores 10. Afinar las posiciones dentarias y la OclusionAparatologia en dentición mixtaEn dentaduras mixtas voy a usar1) Disyuntores2).Barra transpalatina : BARRA TRANSPALATINASe usa como: Control de anclaje, Control vertical, Torque molar, Rotación molar Ligeraexpansión a nivel de los molares Voy a usar una BTP cuando: Quiero mas anclaje, desrrotar molares ,control vertical de los 6 y los 7s Habitualmente la desrrotacion del 6 no la hacemos con BTP sino con los arcos y cuando llegamos al 0,20 del arco y tengo los molares rotados ahí pongo btp y consigo las otras cosas Una de las acciones que mas consume anclaje es expandir el arco por vestibular. Cada vez que haya que expandir un arco nuestra recomendación es hacerlo por palatino o desde lingual con BTP o arcos linguales . Si lo hago por vestibular voy a protruir el grupo incisivo mas que expandir. 27
  28. 28. 3) Fuerza extraoral de tiro alto y mascara.FUERZA EXTRAORAL DE TIRO ALTOPARA CORREGIR LA RELACION INTERMAXILAR DE CLASE II.Frena el crecimiento del maxilar superior, en sentido sagital y vertical, promoviendo porcrecimiento diferencial y por redirección de crecimiento del maxilar inferior, la solución dela clase II esqueletal.MASCARASeleccionada en casos de clase III esqueletal con falta de desarrollo del tercio medio ( curvade Arnett aplanada)Permite la tracción del maxilar superior en sentido postero anterior. 28
  29. 29. 4) BITE BLOCK CENTRICOSe utiliza en casos de tercio inferior aumentado, clase II con falta de competencia labial, paraconseguir el freno del crecimiento vertical en la zona alveolar posterior y favorecer laautorotación mandibular. También se usa como elemento de anclaje para la liberación y tracción de caninos retenidos Se usan para lograr control vertical . 5) Arcos utilitarios :Se utiliza fundamentalmente con el objeto de intruir el grupo incisivo en los casos de mordidacubierta. 6) Arcos linguales Voy a usar un arco lingual cuando quiero ayudar en forma efectiva el torque molar para ayudar a coordinar los arcos7)COILS SPRING DE ESPIRAS CERRADAS Y/O ABIERTAS 29
  30. 30. Se utilizan exclusivamente en arcos rectangulares, (el arco de trabajo, para producir movimiento sagitales ideal es el 19 x 25 de acero) los de espiras abiertas, para abrir espacios, para correr la línea media dentaria, y para protruir en masa Los de espiras cerradas para cerrar espacios o para movilizar piezas dentarias individuales (previa preparación de una unidad de anclaje eficiente. Si la extracción no esta indicada uso un coil abierto de niti en un arco de 19x25 de acero. Este coil va a producir : . Protusión incisiva . Desrrotacion molar Si quiero protruir los incisivos 2mm y desrrotar el molar 1mm , la cola del arco debe tener 3mm por distal antes del doblez.ELASTICOSIntermaxilares, para consolidar la clase, 1/8 heavy.La excelencia es algo difícil de alcanzar. Trabajamos con un blanco en movimiento, porque elniño esta creciendo y eso no se puede pronosticar en forma exacta, lo tratamos durante dos otres años, pero crece 16 o 18 años y eso puede cambiarnos todo. Podemos tener el aparato mas sofisticado del mundo, que si no tenemos un buen diagnosticoseguro, va al fracaso.Poder definir claramente el momento oportuno de iniciar el tratamiento es de granimportancia. Tener este concepto presente al tomar la decision de comenzar con la terapiaortodoncia nos sera de gran utilidad para no crear falsas expectativas en los pacientes que sonniños en crecimiento ni en sus padres que depositan en nosotros su confianza ,Es clave incorporar las 6 llaves de la oclusión de Andrews, con la mandíbula en relacióncéntrica. En 1970 el Dr. Andrews presenta las 6 llaves de la oclusión, basado en el estudio de120 casos no ortodoncicos normales. El Dr. Roth estaba feliz al comprobar que los dientes enesa posición permitían una oclusión que funcionaba perfectamente, pero el encanto duro,poco, ya que constato, que sin importar, cuan perfecta sea la oclusión después del tratamiento,los dientes recidivaban, afortunadamente con un patrón muy constante. Los dientes tienden arotarse y a inclinarse mesialmente, entonces después de años de observación, determino quepara obtener una posición ideal, debería sobrecorregirse, es decir inclinarlos y rotarlosdistalmente, para luego permitir la recidiva que los deje en los valores ideales encontrados porAndrews. Por ello una contención fija esta contraindicada, y lo mejor es la utilización delposicionador gnatologico que guía los dientes de la posición sobrecorregida a la posiciónnormal.FASES DE TRATAMIENTO 30
  31. 31. Fase I: Es la que se realiza en dentición mixta temprana Esta fase termina cuando : 1. Soluciono las mordidas cruzadas 2. Consigo una relación interincisiva normal 3. Logro armonizar esqueletalmente en los 3 sentidos del espacio 4. Terminar esta fase 1 en un año y medio máximo para que haya descanso antes de iniciar la fase 2 , por ello la contención de la fase 1 debe ser sencilla . Colocamos una retención fija inferior y una placa Hawley y superior durante 3 meses dia y noche después solo noche durante 1 año Incluso si en algún paciente se presenta algo de recidiva no importa , lo que es necesario es que el paciente este sin aparatos . Durante esta etapa , en los casos de control vertical estricto, dejo una barra transpalatina, y si el paciente es clase II esqueletal, puedo mantener una Fuerza Extraoral de tiro alto y se le indica uso intermitente, es decir, cuando inicio la fase de contención a la fuerza extraoral, la usara, noche por medio durante 6 meses y luego una noche si y dos noches no, otros 6 meses hasta completar el año. Así esperamos hasta la evolución de los 2dos molares con excepción de aquellas niñas que han tenido la menarca muy precoz y si espero hasta que el 7 erupcione me quedo sin crecimiento y si tengo que corregir una clase II, no puedo.Fase II:Es la que se realiza en dentición permanenteAmbas fases tienen tres etapas.ETAPAS DEL TRATAMIENTO DE DENTICION MIXTA Etapa 1: 1. Alinear nivelar e iniciar la coordinación de arco 31
  32. 32. 2. Preparación de anclaje con la rotación de los 6 .En esta etapa uso alambres redondos por ello la coordinación de los arcos puedehacerse en la siguiente fase . La inclinación distal de los molares producirásimultáneamente la retroinclinacion del grupo incisivoSECUENCIDA DE ARCOS1. Seccional 0.15 trenzado en los incisivos2. Si todavía queda rotación en los incisivos pongo 0.17 trenzado hasta los molares3. Una vez alineados los incisivos coloco un 0.14 de niti.4. 0.20 de acero o de Sentelloy rojo , que va a nivelar los incisivos y rotar los molares cuando consigo esto : Los movimiento de la 1era etapa son fundamentales movimientos coronaros los alambres son redondos de carga de Flex creciente. ALINEACION : .014 de niti térmico(Sentalloy azul, light) Nivelamiento en sentido Vertical .020 de niti Sentalloy rojo, heavy 32
  33. 33. Resumiendo: 0.15 TR 0.14 Niti térmico, suave o Sentalloy azul 0.20 acero o Sentalloy rojo SEGUNDA ETAPA : En esta etapa se producen los movimientos de grupo tridimensionales, Traslación, inclinación, y torque. Voy a retruir protruir, cerrar espacios y anclar los molares. Todo esto sobre el “arco de trabajo”, que para tales efectos se comporta como un verdadero riel, el acero de 19 x25. Antes de iniciar la III etapa voy a estudiar muy bien la posición de todos los brackets y bandas, y a montar en articulador, luego se realizan todos los cambios en la posición de brackets y bandas, bajo a un arco menor y sigo la secuencia. Los alambres utilizados son rectangulares de carga deflexion creciente . 33
  34. 34. Utiliza BTP, FEO alta, BB, arcos linguales y arcos utilitarios según sea necesario. Los objetivos son, corregir primero el overbite y después el overjet, de acuerdo a lo analizado en el VTO, corregir las clases II o III, terminar la desrrotacion, el torque y el enderezamiento de los molares, y efectuar control vertical. TERCERA ETAPA:En esta etapa se busca afinar y sobrecorregir óptimamente las piezas dentarias lograndolos detalles de finalización, es preciso llegar hasta el full size de 21 x 28, cuando estoy enel braided de 19 x 25 voy a usar gomas 1/8 heavy para asentar la Oclusion . Siemprechequeando RC , excursiones laterales, y protrusiva, clínicamente y en el articulador. El objetivo es sobrecorregir las posiciones dentarias, entendiéndose por ello, a permitir la expresión total de la ranura del Bracket, que tiene inscripta la sobrecorreccion. Utilizo arcos de 19x 25 de niti . Entonces la secuencia de arcos total, que se utiliza en dentición mixta es la siguienteOverbite y overjetNo deberían ser pensados en forma independiente, es una relación overbite/ overjet.Idealmente un overbite de 4 mm con un overjet de 2.5 o 3mmm es lo que perseguimospara el grupo incisivo,y para el canino un overjet de 1mm( que permite el movimientolateral de la mandibula o movimiento de Bennett) con un overbite de 5mm ( que posibilitala guia canina y la desoclusion posterior). 34
  35. 35. Clase I canina Tengo una clase I canina , no cuando logro, la cúspide del canino superior en la tronera del canino y premolar inferior, sino cuando el canino superior ocluye en el tercio distal de la cara vestibular del canino inferior, y verticalmente la cúspide del canino superior debe estar a la altura del arco inferior ( es decir coincidiendo con el punto de contacto interproximal). La vertiente distal de la cúspide del canino inferior contacta con mesial del canino superior y la vertiente mesial, debe contactar con el reborde marginal distal del lateral superior.ContenciónEn la mayoría de los casos utilizo, placa Hawley superior y retención fija inferior, en los casosde control vertical estricto, puedo dejar la BTP baja y una contención fija con un Twist entreel primer molar inferior y el e para evitar que este se extruya, mientras se intruye el primermolar superior con la barra baja y de esta forma lograr el control vertical, autorrotando lamandíbula.Control vertical. 35
  36. 36. En el analisis de la armonia facial, el requisito mas importante es tener una dimension verticaladecuada. Cada vez que el tercio inferior de la cara sea mayor a 70mm se esta frente a unproblema vertical, recordemos que el labio superior mide 22mm , y el inferior 44, lo que suma66mm, de aui se deduce que si el paciente presenta un tercio inferior de 70mm o mas es muyprobable que haya incompetencia labial, y requiera tratamiento.Denominamos así a una variedad de maniobras terapéuticas destinadas a corregir las clasesII, de tipo vertical, y ciertas mordidas abiertas.Las mordidas abiertas de origen esqueletal provocan problemas funcionales y estéticosimportantes por lo que es necesario reconocerlas y tratarlas en el momento oportuno.Indicaciones clínicas de control vertical: 1) Clases II verticales, particularmente en pacientes malos crecedores.( dólicos, con rama corta, eje facial abierto) 2) Clases II verticales donde este contraindicada la retrusion del labio superior. (tengo overjet, pero no lo puedo solucionar con retrusión de los incisivos superiores, porque el labio superior esta al limite o por detrás de la norma con respecto a Sn.) 3) Mordidas abiertas esqueletales. Características a) Cierre labial forzado, lo que trae hiperactividad de la musculatura elevadora, dolores de cabeza, e inestabilidad de las posiciones dentarias. El cierre labial es determinante de la posición de los incisivos b) Mentón retruido. c) Tercio inferior aumentado d) Falta de surco mentolabial ( provocado por el aumento vertical del tercio inferior) e) Respiración bucal. Cuando estoy frente a una clase II, por déficit mandibular, puedo redireccionar el crecimiento pero poco puedo hacer sobre su magnitud. La mayoría de los cambios son dentoalveolares, los cambios esqueletales son convenientes que se efectúen cuando hay mayor crecimiento, (pick prepuberal) y en las niñas es cuando erupcionan los premolares. Cualquier medida terapéutica que pueda frenar el crecimiento vertical dentoalveolar va a redireccionar el crecimiento mandibular. 36
  37. 37. Esta modificación de la dirección de crecimiento mandibular, se ve mas afectada cuanto mas posterior sea la detención del crecimiento de la alveolar superior, por ello toman importancia la terapéutica que conocemos como control vertical. Por cada mm de intrusión molar se produce un cierre de la mordida anterior de 2 o 3 mm. El fenómeno vertical que buscamos(control vertical) no es exclusivamente de intrusión, sino que fundamentalmente, unfenómeno de restricción de crecimiento al que se agrega un tercer fenómeno que es eltorque molar. Es importante resaltar que esta contraindicada la intrusión molar superior, cuandotengo un plano oclusal inclinado,por que se va a paralelizar a la eminenciacomprometiendo el funcionamiento de la guía anterior en la desoclusión posterior.El crecimiento de la cara en sentido vertical es el resultado de el descenso del maxilarsuperior 0,7mm, el desarrollo dentoalveolar superior 0,9 mm y de la inferior 0,7 mm loque totaliza 0,3 mm por año.El crecimiento posterior de la cara en sentido vertical es el resultado de el descenso de lacavidad glenoidea 0,3 mm por año y el crecimiento por cartílago del cóndilo 2,6 mm poraño lo que suma 2,9 mm por año, 37
  38. 38. de esto se deduce que la altura facial posterior tiene un crecimiento anual mayor que la alturafacial anterior dando como resultante un crecimiento de la cara en sentido antihorario, yentonces lo que explica que el eje facial no varíe es el crecimiento de la rama.Una rama corta es determinante de crecimiento rotacional posterior. El control vertical sehace especialmente importante en estos pacientes. Por cada mm de extrución molar ANB seabre 2.5 º, cualquier maniobra que extruya molares o premolares va a hacer que el mentón sevaya para atrás y abajo , lo que agrava la clase II, abre la mordida o vuelve insuficiente elentrecruzamiento para la guía anterior, y aumenta el tercio inferior favorece la incompetencialabial .Por ello no es aconsejable el uso de Fuerza extraoral de tiro bajo.Cualquier maniobra terapéutica que logre controlar verticalmente el crecimiento, va a ser lamejor alternativa para redireccionar el crecimiento mandibular. El mayor problema de lasclases II no es la magnitud de crecimiento son la dirección del mismo. (Mandíbulas braquisuspendidas en el cráneo como dólicas.) El control vertical en las clases II no solo importa por la posición del mentón sino, por elincremento de la dimensión vertical que esta asociado, lo que provoca perdida de equilibromuscular e incompetencia labial, en cada cierre con esfuerzo estamos introduciendo fuerzasindeseables que atentan contra la estabilidad de los incisivos y además tiene un efecto estéticodesagradable. En una dinámica de cierre normal, no hay esfuerzo de la musculatura, el labiosuperior apoya contra el labio inferior y no contra los incisivos. Si hay esfuerzo, se apoyasobre la cara vestibular de los incisivos y esto es el origen de la inestabilidad dentariapostratamiento.El control vertical busca redireccionar el crecimiento mandibular. Como lo logra? 38
  39. 39. 1) Bite block centrico, 2) Barra transpalatina 3) Fuerza extraoral de tiro alta 4) Coordinacion de arcos 1) El bite block centrico tiene un diseño simple , puede ser superior o inferiorDebera tener un espesor de acrilico que sea capaz de invadir el espacio libre interoclusal, loque se consigue con un registro de cera azul de 3mm en el sector posterior y 5mm en elanterior, porque de esa manera se activa la musculatura elevadora lo que hace posible laintrusión.Cuando se coloca en el maxilar superior, se puede combinar con un tornillo de expansionrapida, cerca del paladar en casos de mordida cruzada o para aumentar la via aerea (ya quetambien modifica y ensancha el piso nasal).Tambien se puede combinar con la colocacion deganchos para anclaje de Mascara de traccion postero anterior, o para traccionar un caninoretenido, etc.Si se utiliza en el maxilar inferior puede ir acompañado de parrilla lingual en los casos dedeglución atipica por interposición lingual.El aparto se mantendra en boca un año aproximadamente y es recomendable que se cemente.Antes de retirarlo se debe evaluar que no exista contacto incisivo, ya que esto impediria larotacion mandibular y la consiguiente proyeccion anterior del menton, para lo cual, es posiblecolocar brackets en el segmento incisivo, antes de retirar el bite block para alinearlos y/oprotruir los superiores. Obviamente tambien se debe observar que no quede ningun incisivo,cruzado, ya que este aparato al levantar la mordida permite que se produzca el cruce sintrauma oclusal. Un detalle a tener presente es controlar la erupcion de las piezas posterioresque al no estar erupcionadas al momento de realizar el diseño e instalacion del aparato,podrian sobreerupcionar y ser un contacto prematuro complicado de resolver. Si algun molarestuviera erupcionando mientras el biteblock esta cementado debera incluirse en el acrilico.2) La barra transpalatina se inserta en la caja palatina de las bandas de primeros y segundosmolares. Permite corregir el torque molar, y tambien provoca la intrusión del mismo. Si loque busco es torque, la barra se colocara alta, mas cerca del paladar, ya que cuanto mas largosea el brazo, mejor actuara, en cambio si se pretende intruir la barra queda mas baja, unos10mm del paladar, y se coloca acrilico en el omega para aumentar la superficie de contactocon la lengua la que en cada deglución al apoyarse provoca la intrusión molar.3) La fuerza extraoral de tiro alto, controla el crecimiento tanto vertical como anterior delmaxilar superior, solo se utilizara en aquellos casos en los que no haya compromiso del labiosuperior. 39
  40. 40. Anomalias de forma:Microdoncia de incisivos laterales superiores.Consideraremos como microdoncia a aquella situación en la que el incisivo lateral sea menorque el 70% del tamaño del central, o bien cuando su tamaño sea igual o menor que suhomonimo inferior.Los laterales pequeños o conoideos retardan su formación radicular y no sirven de guia parala erupcion del canino lo que aumenta las posibilidades de que se quede retenido.Cada vez que este en presencia de una microdoncia de laterales tendre que optar por una de 40
  41. 41. tres situaciones. A )Dejar diastemas para la remodelación del lateral con carilla, para lo cual es aconsejabledejar al lateral un poco mas a palatino para no tener que desgastar la cara vestibular al colocarla carilla, y para ello se hace un inset en el arco. Si se decide reconstruir el lateral con carilla ,de porcelana o composite, se distribuye el espacio de la siguiente manera, se deja un tercioentre el lateral y el central, y dos tercios entre el lateral y el canino, para que se conformenadecuadamente las papilasAGREGARDIBUJITOb)Cerrar los espacios superiores. Para permitir que el canino engrane en clase I realizarstripping del grupo incisivo inferior y mesializacion del 3.c) Realizar un conjunto de ambas acciones. Un poquito relleno y otro poquito strippeo. Jiji!!.Tratamiento de clase IILa importancia de la clase II es que es muy frecuente, un tercio de la poblaciónnorteamericana y la mitad de los pacientes ortodoncicos presentan algun tipo de maloclusionde clase II.Es inadecuado entender la clase II como una sola patologia. Hay una gran variedad de claseII: a) Debida a la mandibula b) Debida a la maxila c) Debida a ambas d) Debida a problemas verticales e) En pacientes dolicos f) En pacientes braquifaciales 41
  42. 42. g) De origen dentario, por rotacion mesial del primer molar superior o por mesializacion de los segmentos posterioresh) De origen esqueletal, cuando el crecimiento maxilar o mandibular es de clase II este representa un problema real.Lo primero que tengo que plantearme es :La ortodoncia, tiene la capacidad de revertir un problema esqueletal?Cuales son nuestras capacidades y cuales las limitaciones?Hay que evaluar:1) Potencial y direccion de crecimiento: Contrariamente con lo que se puede suponer no es tan frecuente encontrar mandibulas con tamaño del cuerpo disminuido sino mandibulas que crecen en una direccion inadecuada.. La mejor herramienta para mejorar una clase II es aquella que me permita redireccionar el crecimiento mandibular.2) Momento oportuno: Pick de crecimiento prepuberal.3) Factores anatomicos limitantes: Evaluo la cantidad de hueso esponjoso, la proximidad de las corticales, tengo que tener presente que la region de la sinfisis donde se ubica el grupo incisivo inferior es muy pequeña, rodeada de corticales y con poco esponjoso, por lo tanto, cuanto realmente puedo mover un incisivo. 4) Factores esteticos: Evaluo la posición del labio superior y del menton. Estara contraindicada cualquier retrusion superior (esqueletal o dentaria) cuando el labio superior se encuentra en la norma. En un paciente en crecimiento, una clase II de origen vertical se tratara con bite block centrico, para producir la autorotación mandibular, con la consiguiente expresión mas anterior del menton, es decir redireccionando el crecimiento mandibular. Para ello sera tremendamente importante, que el paciente tenga overjet, y si no lo tuviere generarlo, para que la rotacion mandibular se produzca , no debe haber contacto incisivo. En una clase II , en paciente con crecimiento, tambien puedo compensar deteniendo el crecimiento hacia abajo y adelante del complejo maxilar superior, y permitiendo asi que solo se exprese la mandibula, y entonces por crecimiento diferencial, se armonicen las bases esqueletales, para ello se utilizara una fuerza extraoral de tiro alto. En la terminacion de los casos de clase II en clase II molar, la mitad anterior del primer molar superior actua como 5 , y la mitad posterior actua como 6 para ello es importante que el 6 no tenga rotacion distal como normalmente sucede con la mecanica de Roth, porque si la tuviera seria un contacto prematuro con el antagonista en la cuspide disto vestibular, y abriria la mordida. Entonces o pongo el tubo mas a distal para evitar que se exprese la distorotacion o pongo un tubo 0 42
  43. 43. grado. En la mayoria de las clases II los molares estan rotados a mesial, pero tambien la mayoria es necesario retruir el grupo incisivo superior, lo que requiere anclaje molar , por eso comienzo rotando el molar a distal, logrando anclaje, cuando consigo la clase canina, suelto los 6 y los traigo rotados a mesial. Para decidir extraer solo los premolares superiores en clase II hay que evaluar los tejidos blandos, 1) Espesor del labio superior, medido desde A duro a A blando es de promedio dw 114 a 16 mm. Esta medida permanece constante ante los cambios de tejidos duros, 2) El espesor del labio inferior 3) Espesor uniforme en los tejidos blandos del menton, 4) Labio superior en buena posición respecto de la vertical subnasal 5) Suficiente hueso alveolar por palatino.Contraindicaciones 1) Labio superior retruido 2) Labio superior en buena posición pero delgado, porque va a seguir la retrusion incisiva, 3) Inadecuado soporte del labio inferior, en general son dolicos con incompetencia labial. Si alguno de estos factores estan presentes la indicación será la cirugía . Que pieza extraer? Para decidir que pieza extraer, tomo en consideración el tamaño de las piezas dentarias principalmente la altura de los premolares, muchas veces el 5 es mas corto y al lado del canino se ve mal. El 5 es generalmente mas pequeño que el 4, entonces evaluo el tamaño de los laterales, si estoy con laterales pequeños y extraigo el 4 que es el mas grande, me va a sobrer espacio y se complica el cierre. Por lo tanto con laterales pequeños prefiero extraer el 5 que al ser mas pequeño colabora en el cierre de espacio. Obviamente que hay que evaluar la necesidad de anclaje, y si es muy critica se extraeran los 4 , Tambien hay que mirar la inclinación inicial de canino inferior, que si esta distoinclinado, al enderezarlo y mesioinclinarlo permite alcanzar la clase canina. 43
  44. 44. ORTODONCIA EN EL PACIENTE DISFUNCIONAL. 44
  45. 45. 4 ligamento temporomandibularLa articulación temporomandibular es una articulación sinovial y debe trabajar libre de ruido,fricción y dolor, esta preparada para recibir carga, no sobrecarga.Tenemos que reconocer que la realidad de nuestra clínica diaria es muy compleja. Por unaparte, está el hecho de que en nuestras consultas es cada vez menos frecuente que lospacientes tengan el disco articular correctamente situado y, por otra, son muchos los factorespredisponentes que favorecen el desplazamiento discal ya que vivimos en stress lo quedesencadena parafunciones (el mayor enemigo de la salud articular) como el bruxismo,degluciones atípicas, onicofagia, etc., que pueden contribuir (en mayor o menor grado,dependiendo de la capacidad de adaptación individual de cada persona) a que los discosarticulares se desplacen y a que el sistema neuromuscular se vea afectado.En opinión del Dr. Roth las dos causas más frecuentes de fracasos en los tratamientosoclusales son:– El no conseguir y mantener la posición de relación céntrica mandibular antes, durante ydespués del tratamiento ortodóncico.– El no modificar la oclusión con un alto grado de precisión que proporcione unos correctoscontactos céntricos y unos movimientos excéntricos libres de interferencias.Para evitar estos fracasos, él aconseja que uno de los objetivos del tratamiento sea conseguiruna correcta oclusión funcional (oclusión mutuamente protegida con los cóndilos en RC.IMPORTANCIA DE LA POSICIÓN CONDILAR ESTABLE ANTES DELTRATAMIENTO ORTODÓNCICO RC antes del tratamiento sirve, entre otras cosas, para darnos una información más real de la 45
  46. 46. magnitud del problema al que nos enfrentamos. Una relación dental, en máximaintercuspidación no coincidente con la relación dental existente en RC, dará lugar a una«doble mordida» que nos puede obligar a modificar nuestro diagnóstico y plan de tratamiento.Coincidimos en afirmar que no debe creerse lo que se ve en boca, pues ésta nos engaña muy amenudo, por lo que consideramos muy aconsejable montar los modelos en un articulador parahacer el estudio de los casos.Cada vez que se pesquisen ruidos articulares, debemos examinar con cuidado lasarticulaciones debido a que existe la posibilidad de que estemos en presencia de una relacióndisfuncional de las superficies articulares. el síntoma más importante y que hay que eliminares el dolor.Debe tomarse en cuenta la posición condilar, y los síntomas de ATM, para evitar falsasmordidas o dolores de cabeza posteriores a el tratamiento de Ortodoncia.El examen de la articulación se hace con el paciente en posición horizontal, con el mentónhacia el techo. Se le pide al paciente que realice movimientos excéntricos, primero protrusion,y luego lateralidades y lo ultimo que le pido es la apertura con sobrecarga, es decir que ejerzouna ligera presión craneal a la altura del gonion para evitar que el condilo se distraiga. Coneste procedimiento chequeo el rango de movimientos, si hay ruidos, y si hayproporcionalidad. La apertura normal es de 40 mm y debe haber una proporción con el rangode movimiento en las lateralidades, y en la protrusiva de 4 a 1 .El Mapa del Dolor del Dr Rocabado son maniobras que se realizan para provocar dolor ypoder diagnosticar.•Consiste en comprimir o distender (según sea el caso) comprimo en las sinoviales y distiendoen los ligamentos. Delicadamente 8 zonas anatómicas en cada articulación.•La correcta interpretación del mapa del dolor requiere del dominio anatómico de laarticulación y del conocimiento de su fisiología e histología.•Cada ATM es palpada en forma independiente a través de una secuencia de pasos que nodemoran mas de tres minutos por lado. 46
  47. 47. QuickTime™ and a decompressor are needed to see this picture.Mapa del DolorTECNICA DEL MAPA DEL DOLOR ARTICULAR.Posicion inicial del examen secuencial.Dedo indice de una mano sobre el polo lateral del condilo y el pulgar de la otra manointerpuesto entre los incisivos. En esta posicion pida al paciente girar levemente la cabeza allado contrario de la A.T.M. a ser examinada.Primera accion ubicar el polo lateral del condilo mandibular. Para esto ubique el dedo indicebajo el arco cigomatico aproximadamenete 15mm por delante del tragus. Solicitar unaprotrusion mandibular hasta sentir el polo anterior del condilo. No perderlo.y pida que abra laboca unos 10mm.La posicion inicial de examen es en protrusiva porque asi el condilo baja y se desplaza hacialateral haciendo mas facil su palpacion, y a 10mm de apertura porque las sinoviales estandescomprimidas, en posicion de reposo para estas.Logrado lo anterior , pida al paciente girar la cabeza y morder suavemente con sus incisivos elpulgar del clinico, manteniendo asi estable la posicion inicial mientra se realiza el mapa deldolor.Manteniendo esta posicion traslade el dedo indice de la otra mano al polo lareral. Se debeinstruir la paciente que informe sobre la presencia de dolor en la palpacion, y como no puedehablar ya que tiene interpuesto el pulgar del operador entre los incisivos, lo comunicaraelevando los dedos de la mano, asi según levante 1, 2 o 3 dedos sabremos tambien el grado de 47
  48. 48. dolor que percibe. Recuerde que las maniobras deberas ser sutiles y suaves.VentajasDiagnostico precoz, permite pesquizar un problema articular en su inicio.Enfoque terapeutico, permite orientar al clinico en el diagnostico y futuro plan de tartamiento.Monitoreo de la evolucion del tratamiento. Clínicamente se evalúa la condición articular del paciente, mediante el examen de ATM quepropone el Dr. Rocabado, con los 8 puntos del mapa del dolor. 1) Dolor 1: Sinovial anterior inferior. 2) Dolor 2: Sinovial anterior superior. 3) Dolor 3: Ligamento colateral lateral. 4) Dolor 4: Ligamento temporomandibular. 5) Dolor 5: Sinovial posterior inferior. 6) Dolor 6: Sinovial posterior superior. 7) Dolor 7: Ligamento posterior. 8) Dolor 8: Retrodiscitis.Dolor tipo IMembrana sinovial antero-inferior:Hay que palpar el polo lateral del cóndilo (dedo a 1 cm del trago por debajo del arcocigomático). Le pedimos al paciente que haga una protrusiva y una leve apertura palpando lazona anterior “cóndilo-disco”, si duele estamos ante un dolor tipo I, el dolor es porcompresión. Está relacionado con:-Hipermovilidad condilar anterior.-Patrón mandibular protrusivo y repetitivo.-Proceso de apertura bucal exagerado.-Proceso disfuncional relacionado con la parafunción muscular.Tratamiento: CORREGIR HÁBITOS.Dolor tipo II:Membrana sinovial antero-superior:Palpamos el polo lateral del cóndilo como en el DI subo el dedo tocando la eminenciaarticular, si duele a la compresión estamos ante un dolor tipo II. Está relacionado con:-Respiradores bucales (el complejo” cóndilo- disco” avanza hacia delante como consecuenciade una localización baja de la lengua provocando una posterorrotación mandibular, dandolugar a perfiles retroinclinados con dinámica articular alterada y con un exceso de traslación, 48
  49. 49. distendiendo así los ligamentos).-Hábitos parafuncionales.Es muy importante, si no lo tratamos el dolor progresará y se manifestará como un dolor detipo facial y así sucesivamente hasta que dicha patología se traslada a la parte lateral delcóndilo dañando el ligamento colateral lateral apareciendo el dolor tipo III.Tratamiento : CORREGIR HÁBITOSDolor tipo III:Ligamento colateral lateralCómo hemos dicho anteriormente es un dolor típico de respiradores orales y dólicos. Aparecedistensión de este ligamento (no duele por compresión) traccionando el disco hacia medialpor parte del ligamento de Tanaka reduciéndose así el espacio cóndilo –fosa, provocandosubluxación medial e hipermovilidad.Para localizar el D3 debo mantener mi dedo en el polo lateral del cóndilo y hago que elpaciente realice una apertura máxima y presiono.El DI, D2 y D3 están relacionados entonces con procesos de hipermovilidad y parafunción, siesto continua puede provocar una patología de peligro, es decir, el cóndilo se moviliza ensentido posteroinferior lo que implica inestabilidad articular, el disco pierde congruencia conla eminencia articular, se abre el espacio articular anterior facilitando que el disco se subluxey el cóndilo se vaya hacia una posición más posterior entrando en juego un nuevo elemento:Ligamento Temporomandibular causante del dolor tipo IV.Dolor tipo IV:Ligamento Temporomandibular:Este ligamento en condiciones normales evita que el cóndilo se desplace a distal en elmovimiento de cierre.Para palparlo, dedo índice en el polo lateral llevo al paciente (que se encuentra con la bocaabierta tras explorar el D3) hacia abajo y hacia atrás.DXCO DIFERENCIAL D3 vs D4:D3 LIGAMENTO COLATERAL LATERAL (APERTURA)D4 LIGAMENTO TEMPOROMANDIBULAR (CIERRE)Dolor tipoV:Membrana sinovial posteroinferior :En este momento el cóndilo al desplazarse hacia atrás comienza a comprimir la membranasinovial posteroinferior abriéndose el espacio anterior haciendo que el disco comience aperder estabilidad y empiece a luxarse, estamos ante una patología más severa, se necesitaráun tratamiento más largo para solucionar el problema.Para localizarlo, dedo índice presionando el polo lateral, rotamos hacia atrás y hacia afuera(boca cerrada).Este dolor está relacionado con problemas parafuncionales (bruxismo).Si en D5 existe ruido articular, hay subluxación, debemos utilizar elementos distractores(Hipervoloide) como tratamiento previo a la férula.Si por el contrario en D5 no existen ruidos artiulares, hay luxación, colocaremos féruladirectamente.Dolor tipoVI:Membrana sinovial posterosuperior: 49
  50. 50. Al igual que en D5, esta patología puede ir o no acompañada de ruido articular. En esteestadio se disminuye el espacio cóndilo-fosa es una patología ya muy avanzada ya que se vecomprometido el espacio funcional posterior superior e inferior dando lugar a procesosdegenerativos apareciendo el D 7.Esta patología se relaciona con hipermovilidad posterior y por lo tanto distensión del ligtemporomandibular ( D4).Para localizarlo presionamos con el dedo índice el polo lateral y busco el techo de la fosa.DOLORE 1 Y 5: SON COMPROMISOS DIRECTOS CON EL CÓNDILO.DOLORES 2 Y 6: EL COMPROMISO ES DEL DISCO CON EL TEMPORAL.Dolor tipoVII:Ligamento posterior:Se pierden los espacios posteriores, habrá que realizar un tratamiento distractor antes depensar en poner una férula.Para localizar este dolor coloco el dedo índice sobre el polo lateral y con la boca abierta llevola mandíbula hacia atrás y hacia arriba.Dolor tipoVIII:Retrodiscitis (zona vascularizada e inervada que provoca mucho dolor).En este estadio la patología siempre va acompañada de luxación, es muy probable que existaun bloqueo.Para localizar este dolor busco primero D7 y después llevo la mandíbula hacia delanteDe modo muy general, podemos decir que los dolores 1, 2, y 3 , nos advierten sobre lapresencia de problemas relacionados con la función articular (hipermovilidad), mientras quelos dolores 4, 5, y 6, de problemas de origen oclusal, como contactos prematuros. Lasinterferencias dentarias, en ocasiones pueden provocar una luxación cóndilo discal posteriorque puede derivar con el tiempo en un dolor 7 u 8, situación ya más avanzada que secaracteriza por una luxación disco condilar anterior.Cada vez que se pesquisen ruidos articulares, debemos examinar acuciosamente las ATMsdebido a que existe la posibilidad de que estemos en presencia de una relación disfuncional delas superficies articulares. De encontrarse alteraciones, lo ideal es aliviar al paciente designos y síntomas (dolor) y obviamente recuperar la función articular.Si esto se pasa por alto, lo más seguro es que nuestro diagnóstico ortodóncico no serácorrecto y difícilmente habrá estabilidad en los resultados del tratamiento. Peor aún, nodebemos olvidar que la patología articular puede agravarse durante el tratamientoortodóncico y afectar la oclusión del paciente, por ejemplo, generar una mordida abiertaanterior. Esta situación es difícil de manejar, sobretodo en aquellos casos en que la DTM fuesubestimada al inicio del tratamiento.Las membranas sinoviales estan formadas por tejido conectivo inervado y ricamentevascularizado, y se distribuyen en 4 zonas, 2 sinoviales se encuentran en el compartimientoinfradiscal, es decir entre el disco y el condilo, una anterior y otra posterior, denominadas poreste motivo en sinoviales anteroinferior y postero inferior.Las otras dos sinoviales se encuetran en el compartimiento supradiscal, entre la cavidadglenoidea y la eminencia articular y el disco, y tambien una anterior y otra posterior, lasinovial antero superior nace 4mm por delante del apice de la eminencia articular y seextiende hasta el borde anterior y superior del disco. La sinovial postero superior nace en elborde posterior e inferior de la fosa glenoidea y se extiende hasta el borde posterior y superior 50
  51. 51. del disco.Funciones de las sinoviales.Lubricacion: producen el liquiedo sinovial necesario para lubricar las superficies articulares.Metabolicas: por su irrigacion permiten la eliminación de catabolitosNutricion: por su inervacion son un excelente elemento para detectar dolor intracapsular, estonos permite chequear a traves de la palpacion si existe o no daño tisular , normalmente lassinoviales no duelen a la palpacion, al ser presionadas suavemente,por lo que cualquiermolestia debe ser considerada como una luz de alerta , al momento del examen articular.Las sinoviales duelen por compresión !!!La parafuncion y o hipermivilidadcondilar hacen que el condilo funcuiones extremasarticulares anteriores o posteriores.Si esta acción se hace repetitiva en el tiempo se transforma en un microtraumas capaz degenerar una respuesta inflamatoria. Esta inflamación denominada sinovitis en sus estadosiniciales generalmente pasa desapercibida tanto por el clínico como por el paciente 51
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  56. 56. QuickTimeª and a decompressor are needed to see this picture.Es importante en el análisis del caso la presencia de problemas articulares con o sinsintomatología dolorosa que es necesario precisar dado que es un factor clave en la estabilidaddel tratamiento ortodóncico. Aceptando que la biomecánica de la cabeza, cuello, mandíbula,cintura escapular, sistema hiodeo y vías aéreas, es una unidad funcional indivisible y que lafalla en cualquiera de sus componentes compromete dramáticamente el funcionamientonormal de los demás.Existen alteraciones biomecánicas cráneo-cervico-mandibulares se ponen en evidencia en elexamen clínico (mapa del dolor) y una Rx lateral.El análisis cefalométrico de Rocabado evalúa 5 áreas en la teleradiografía lateral 56
  57. 57. 1) Angulo cráneo cervical. (101°+5°)2) Distancia C0- C1. (4-9 mm)3) Sistema hiodeo. (triángulo hioideo +)4) Reposo lingual.5) Vías aéreas.“INTERRELACION DE LAS ESTRUCTURAS CRÁNEO-CÉRVICO-MANDIBULARES EHIOIDEAS”Autoras: Od..Karina Latyn Mgter Carmen Collante de Benítez Resumen La presente revisiónsurge como respuesta a la permanente búsqueda de elementos dediagnóstico que nos permitan aclarar la procedencia de ciertos trastornos sintomáticos delcomplejo Cráneo Cervical, y que repercuten en el correcto funcionamiento del SistemaCráneo Mandibular (SCM), como así también la manera de aplicarlos en aquellos pacientesque refieren algún tipo de dolor o desorden articular que se traducen en disfunciones CráneoMandibulares (DCM). Los medios con que habitualmente se maneja el ortodoncista, muchasveces no son suficientes o bien no brindan toda la información que se necesita y hasta tal vez,el profesional no se encuentre suficientemente entrenado para captar la información que nosofrecen dichos medios.Es inminente la necesidad de un acercamiento interdisciplinario entre la terapia física y laodontología, ya que el ortodoncista no puede ignorar la relación entre las regiones craneales,cervicales, hioideas, por estar íntimamente ligadas biomecánicamente. Cada músculo, hueso,articulación que pertenecen al cuerpo humano tienen una determinada función y su diseñoestá acorde a ello, por lo que no se pueden estudiar en forma aislada las distintas regiones.Los estudios más avanzados dividen al cuerpo humano en zonas funcionales, pero no sedebería descuidar al efectuar la síntesis, el no integrar las zonas a la totalidad de la funcióngeneral.INTRODUCCIÓNEn la función del sistema cráneomandibular (SCM), se reconoce como factor importante lapostura de la cabeza sobre la columna cervical. Huggare(1992), resalta la influencia recíporcaentre las estructuras del sistema estomatognático ( SE) y la postura de cabeza y cuello. Latendencia actual es relacionar la disfunciones cráneo mandibulares(DCM) con la postura decabeza y cuello ( Makofsky, 1992 y Huggare, 1992).Ya, Rocabado( 1984) consideró que se le atribuye poca importancia a la evaluación de laestabilidad ortostática del cráneo sobre la columna cervical en pacientes adultos y niñosdisfuncionados. Por lo tanto los principios de biomecánica de cabeza y cuello cobran uninterés especial en el campo de la ortodoncia y la ortopedia dentomaxilar; y deberíaconsiderarse cada manifestación de alteración de la salud desde un enfoque mas integralteniendo en cuenta que las anomalías dentomaxilares están dentro del sistema cráneocervical.Este sistema conformado por el maxilar superior, inferior, dientes, la articulacióntémporomandibular y todos los músculos asociados, están relacionados directamente con lacolumna cervical y hueso hioides. (Goldstein,1984)El sistema masticatorio es una unidad estructural y funcional que interviene en la masticación,fonación, deglución y respiración. Así es que este sistema, que se compone principalmente de 57

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