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Evaluación y manejo inicial del paciente politraumatizado
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Evaluación y manejo inicial del paciente politraumatizado

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Evaluación y manejo inicial del paciente politraumatizado

Presentación para la clase de Patología Quirúrgica
Hay muchas imágenes en movimiento, esta versión es para descargar y verla a manera de presentación.

No soy dueña de la información o imágenes en esta presentación. Las imágenes fueron tomadas de Google search y la información del Manual ATLS.

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  • Dr. Jim StynerAntes de 1980 no existia en los estadosunidos un criteriouniformepara el tx del pacientepolitraumatizado. En 1976 ocurriounatragediaquecomoresultado un cambio radical en la manera de atender al pacientepolitraumatizado en la primerahora (hora de oro) despues del accidente. El dr. jimstyner, cirujanoortopedista, piloteandosuavioneta particular, se estrello en sun sembrado de maiz en nebraska. El cirujano y tres de sushijossufrieronlesionescriticas, mientras un cuartolastuvo de menorimportancia, suesposafallecio en el lugar del accidente. Los cuidadosinicialesquerecibieronfueroninadecuados.Programaeducativocombinado en base a presentaciones de conferenciasasociadas a demostraciones y desarrollo de destrezas en maniobrasvitales y experienciaspracticas en el laboratorio – primer prototipo del atls. Un nuevoabordaje en la provisión de cuidadosparaindividuosquesufrenlesionesqueamenazan la vidaapareció en 1978. un añodespues la ACS adopto el curso y lo incorporocomo un programaeducativo.Este curso se baso en la premisa de que un cuidadoapropiado y en tiempoadecuadopodriasignificarunamejora notable en el pronostico del lesionado.
  • Primera – apnea por lesiones cerebrales graves, del tronco cerebral o de la medula espinal, a lesiones cardiacas, ruptura de la aorta y de los grandes vasos.Segunda – consecuencia de un hematoma subdural o epidural, hemoneumotorax, ruptura del bazo, lacercionhepatica, fxs de pelvis o lesiones multiples asociadas a trauma grave. La atencion de un traumatizado en la primera hora de ocurrido el accidente debe caracterizarse por una evaluacion y reanimacionrapidas, que son los principios fundamentales del atls. Tercera – Secundario a sepsis o falla multiorganicamultiple.
  • Historia clinica exhaustiva, antecedentes remotos, examen fisico de cabeza a pies. Se hace una serie de posibilidades dx y ddx, se apoya en estudios y despues se excluye y se identifica una determinada enfermedad.
  • EL curso enseña que las lesiones que ponen en peligro la vida matan en un periodo determinado de tiempo. Por ejemplo, la perdida de la viaaerea permeable, mata mas rapidamente que la incapacidad de ventilar, y esta a su vez mata mas rapidamente que la perdida de volumen sanguineo circulante. Y lo siguiente de mayor letalidad es la existencia una masa expansiva intracraneana.
  • IntroducciónEl tx del paciente politraumatizado ocupa una evaluación rápida de las lesiones y que se establezca un tratamiento que le salve la vida. El tiempo es esencial, es por esto que se debe realizar un abordaje sistemático, fácil de revisar y realizar. Esto es la evaluación inicial:Preparación TriageRevisión Primaria (ABCDE)Auxiliares de la revisión primaria y reanimaciónRevisión secundaria (de cabeza a pies)Auxiliares de la revisión secundariaReevaluación y monitoreo después de la reanimación Cuidados definitivosLa revisión primaria y secundaria debe hacerse en forma repetida y frecuente para detectar cualquier deterioro del paciente y poder actuar a tiempo. El tema se presenta como una progresión longitudinal sin embargo en la clínica real estas situaciones muchas veces se presentan de manera simultánea. La progresión lineal nos sirve para poder repasar mentalmente el desarrollo y progreso de la reanimación en trauma.ATLS (Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma) nos guía en la evaluación y manejo del paciente lesionado, principalmente porque se requiere un criterio para saber que procedimientos se deben utilizar ya que no todos los pacientes pueden o deben ser sometidos a todos éstos.
  • PreparaciónSe realiza en dos escenariosFase Prehospitalaria: Es el manejo del paciente en el lugar del accidente. El sistema prehospitalario debe estar organizado para avisar al hospital que se trasladará al paciente antes de ser evacuado del sitio del accidente, para que así, el hospital tenga la oportunidad de hacer los trámites necesarios para el equipo de trauma esté preparado y que todo el personal y recursos que se necesiten se encuentren en el servicio de urgencias a la llegada del paciente. En esta fase se debe hacer énfasis en el mantenimiento de la vía aérea, control de hemorragias externas y choque, inmovilización adecuada y el traslado inmediato al sitio más cercano y adecuado. También se debe obtener y reportar la información necesaria para hacer un triage hospitalario (ej. Hora en que ocurrió, sucesos relacionados, historia del paciente)Fase Intrahospitalaria: Se debe planificar con anticipación los requerimientos básicos antes de la llegada del paciente al hospital. En forma ideal, debe haber un área especial.El equipo adecuado para manejo de la vía aérea organizado, probado y accesible.Soluciones intravenosas tibias, accesibles y listas para la infusión.Equipo de monitorización listo.Apoyo médico extra.Personal de laboratorio y rayos x.El personal debe tener protección como mascarilla, lentes, pechera y guantes.
  • TriageMétodo de selección y clasificación de pacientes basado en sus necesidades terapéuticas y en los recursos disponibles. Situaciones de triage:Múltiples lesionados – el número de pacientes y la gravedad de sus lesiones no sobrepasa la capacidad del hospital. Se atiende primero a los pacientes que tienen lesiones que ponen en peligro su vida y los que tienen heridas múltiples.Accidentes masivos o desastres: Cuando el número de pacientes y la gravedad de las lesiones sobrepasan la capacidad del hospital. Se debe tratar primero a los pacientes que tienen más posibilidades de vivir con menos consumo de tiempo, equipo, material y personal.
  • Esquema de toma de desiciones de triage
  • Calificación de la Escala de Coma de Glasgow(Total = D + E1 o E2 + F)Calificación Revisada de Trauma= A + B + C
  • Las prioridadeslógicas de tratamientodebenestablecerse con base en unarevisióncompleta del paciente.
  • Revisión PrimariaLos pacientes se evalúan y las prioridades de tratamiento se establecen en función de las características de las lesiones, signos vitales y el mecanismo de lesión. Las funciones vitales deben evaluarse en forma rápida y eficiente. El ABCDE de la atención del trauma permite identificar las situaciones que ponen en peligro la vida siguiendo esta secuencia:A: Mantenimiento de la vía aérea y control de columna cervicalB: Respiración y ventilación C: Circulación y control de hemorragiasD: Déficit neurológicoE: Exposición y control ambientalSe identificarán las situaciones que amenazan la vida y simultáneamente se inicia el tratamiento. El paciente pediátrico se trata igual que al adulto, aún cuando se manejan cantidades de sangre, liquídos y medicamentos, el tamaño del niño y las características de lesión son diferentes, la evaluación y las prioridades del manejo son las mimas. Las prioridades de atención de la mujer embarazada son las mismas que las de la mujer no embarazada. En toda mujer hay que reconocer en forma temprana el embarazo mediante exploración y exámenes de laboratorio, y hacer la evaluación fetal para asegurar la sobrevida materno-fetal. En el anciano hay más riesgo para los hombres que para las mujeres. Necesitan atención especial principalmente por las características físicas y comorbilidades, así como el uso crónico de medicamentos. La reanimación rápida y agresiva junto con el reconocimiento temprano de enfermedades preexistentes y uso de medicamentos previos puede mejorar la sobrevida.
  • Lo primero a ser evaluado debe ser la permeabilidad de la vía aérea. Detectar signos de obstruccion mediante la inspección, buscando cuerpos extraños y fracturas faciales, mandibulares o de la tráquea y/o laringe. La elevación del mentón y levantamiento de la mandíbula son las maniobras recomendadas para establecer una vía permeable protegiendo columna cervical. Permeabilidad – Trauma Maxilofacial Trauma de cuello Trauma de larínge (ronquido, enfisemasubcutáneo y fx palpable)
  • En el estudio NEXUS (NationalEmergency X-RadiographyUtilizationStudy)7, realizado con 34.000 pacientes con traumatismo cervical cerrado atendidos en 21 SU de los Estados Unidos de Norteamérica, se propusieron los siguientes cincocriteriosclínicospara no realizar Rx de columna cervical:- ausencia de dolor en la línea media posterior cervical.- no evidencias de intoxicación.- nivel normal de conciencia.- no déficitfocalesneurológicos.- ausencia de otros dolores o lesiones causantes de distracción.
  • ContraindicacionesLas contraindicaciones de la cricotiroidotomía son raras, ya que es una técnica utilizada en muchas ocasiones para salvar la vida de los pacientes.La técnica está contraindicada en forma relativa en las siguientes circunstancias: alteraciones anatómicas del cuello; intubación traqueal mayor de 3 días, por el riesgo de desarrollar estenosis subglótica; enfermedad laringotraqueal preexistente; alteraciones de la coagulación y niños menores de 6 años. Para algunos autores, este procedimiento debe evitarse tanto en lactantes como en niños, posiblemente por presentarse una mayor tendencia a la aparición de complicaciones, al ser más difícil evaluar la anatomía y tener mayor posibilidad de producirse estenosis subglótica a largo plazo.13-15 Las personas entrenadas deben ser las responsables del manejo de este tipo de pacientes, ya que la inexperiencia se convierte en el factor más importante, para el origen de las complicaciones de la técnica.
  • A 12 or 14 gauge cannula with a syringe attached is introduced through the cricothyroid membrane until air can be aspirated. The cannula is then advanced off the needle down the trachea. The hub of the cannula is connected to an oxygen supply. (It is important that all connections are tested beforehand). The patient can be oxygenated in this way, but ventilation to remove CO2 cannot be achieved and respiratory acidosis will ensue. Spontaneous respiration is impossible through a needle cricothyrotomy. A needle cricothyrotomy will ensure a supply of oxygen for a maximum of 10 minutes and it should be converted to a surgical cricothyrotomy to allow adequate ventilation. A horizontal incision is made through the membrane and a small (size 5.0-6.5) endotracheal or tracheostomy tube inserted. Dentro de las pruebas más frecuentemente utilizada está la de Mallampatti (Figura 2). 1, 3-22 Consiste en visualizar las estructuras de la orofaringea y en dependencia de la misma graduarla en: • Clase I: Si al abrir la boca se observa el paladar blando las fauces, la úvula y los pilares anterior y posterior de las amígdalas y el paciente protruye la lengua. • Clase II: Si al abrir la boca, la lengua no se protruye como en caso anterior y se visualiza el paladar blando, las fauces y la úvula. • Clase III: Si solamente se puede observar el paladar blando y la base de la úvula. • Clase IV: Si el paladar blando no es visible totalmente.
  • Imagen 1: A woman who sustained a single gunshot injury. She arrived at the hospital conscious and breathing spontaneously. Impossible mask ventilation and difficult intubation were anticipated. Direct laryngoscopy was performed and oro-tracheal intubation was successful.Imagen 2: Airway haematoma is rare and life threatening condition. It occurs almost exclusively in patients with coagulopathies, often in those receiving warfarin. We present a case of an extensive laryngo-pharyngeal haematoma causing acute airway compromise in an over-warfarinised patient. Emergency tracheotomy was required within 8 hours of presentation. We advocate a high index of suspicion of airway haematomas in coagulopathic patients presenting with upper aerodigestive tract symptoms, detailed airway evaluation and monitoring with flexible laryngoscopy, and timely intervention as necessary.
  • Debehaber un intercambiogaseosoadecuadoparaasegurar la máximaoxigenación y eliminación del CO2. La ventilaciónnecesitaunafunciónadecuada de los pulmones, pared torácica y el diafragma. Cadauna de estasestructurasdebeexaminarse y evaluarserápidamente. EL tóraxdebeestarexpuesto, se debeauscultarparadeterminar el flujo de aire, la percusiónnospuedeayudar a detectar la presencia de sangre o aire en la cavidad pleural, la inspección y la palpaciónpuedenayudarnos a encontrarlesiones del tóraxquecomprometan la circulación.
  • Un pacientepuedeestardisneico y polipneico, dandodatos de quesuproblemaesuna via aéreainadecuada. Si el problemaessecundario a un neumotórax la intubaciónpuedeempeorar al paciente.Lo mismo en un pacienteinconcientedondeesnecesariaunaintubación y la ventilación.Hay quereevaluar el tórax.Tomarunarxdespués de la intubación y al inicio de la ventilación en cuanto sea posible.
  • Ocurre cuando existe un escape de aire unidireccional, por efecto de válvula de una sola vía, bien sea el pulmón o a través de la pared torácica. El aire entra en cavidad pleural sin vía de escape, produciendo colapso en el pulmón afectado. Se produce disminución del retorno venoso y afectando la ventilación contralateral, se desplaza la tráquea y el mediastino hacia el lado opuesto. Dentro de las causas más comunes tenemos la utilización de ventilación mecánica con presión positiva al final de la espiración (PEEP), el neumotórax espontáneo por ruptura de bulas enfisematosas y el trauma cerrado de tórax con lesión de parénquima pulmonar que no sella. También existe una relación con colocación de catéteres centrales (subclavia o yugular interna). El diagnóstico es clínico y no radiológico. Este se caracteriza pordificultad respiratoria, taquicardia, hipotensión, desviación de la tráquea, ausencia unilateral de ruidos respiratorios, ingurgitación de las venas del cuello y como manifestación tardía la cianosis. Sus manifestaciones clínicas son similares al taponamiento cardíaco, siendo mas común el primero. Su diferenciación principal es por hipertimpanismo a la percusión en el tórax afectado. El tratamiento inmediato es la descompresión, y esta se realiza insertando rápidamente una aguja en el segundo espacio intercostal a nivel de la línea medioclavicular en el hemitórax afectado, esto lo convierte en un neumotórax abierto. El tratamiento definitivo es la inserción de un tubo a tórax en el quinto espacio intercostal (a nivel del pezón), anterior a la línea axilar media.
  • Es producido por grandes defectos en la pared torácica. El equilibrio entre las presiones intratorácica y atmosférica es inmediato. Cuando la herida es de dos tercios del diámetro de la tráquea el aire penetra a través del defecto, produciéndose alteración de la ventilación que conlleva a hipoxia. Su tratamiento inicial es cubriendo el defecto con un vendaje estéril y oclusivo asegurando tres de los cuatro bordes con tela adhesiva. Esto funcionará como válvula de escape unidireccional. Se deberá colocar un tubo de tórax distante a la herida y generalmente se necesitará cierre quirúrgico definitivo.
  • Es producido cuando dos o más arcos costa les están fracturados en dos o más sitios; esto conlleva a un desplazamiento de la pared del tórax afectado hacia adentro durante la inspiración y hacia afuera durante la espiración (respiración paradójica). El diagnóstico se realiza inicialmente con la palpación de movimientos respiratorios anormales y crepitación de fracturas costales. Una radiografía torácica no muestra la separación costocondral. El tratamiento inicial va encaminado a una ventilación adecuada, oxígeno húme do y líquidos endovenosos. El pulmón le sionado aquí es sensible tanto a la pobre resucitación del choque como a la sobre carga de líquidos.
  • Es el resultado de la acumulación rápida de más de 1,500 mL de sangre en la cavidad torácica. Su principal causa son las heridas penetrantes con lesión de grandes vasos. Otra causa pueden ser los traumatismos cerrados. Se diagnostica cuando se encuentra asociado choque con ausencia de ruidos respiratorios o matidez a la percusión en un lado del tórax. Su tratamiento inicial es restauración de volumen con descompresión torácica. Si el tubo drena inicialmente más de 1,500 mL de sangre o si el sangrado es de 200mL/hora en un periodo de cuatro horas el paciente requerirá toracotomía.
  • El signo característico es el pulso paradójico o signo de Kussmaul que consiste en la disminución de la presión sistólica sistémica más de 10 mm Hg en inspiración con respecto a la expiración. Kussmaul inicialmente describió su fenómeno a través de la palpación del pulso y sus variaciones respiratorias, sin embargo es más fácil de demostrar con aparatos de tensión o por medios de registro de presión en situaciones de monitorización hemodinámica en cuidados intensivos. Para demostrarlo se infla el manguito de tensión y se suelta hasta que se ausculta el latido cardiaco sobre la arteria radial; entonces se fija el manguito y se presta atención a la aparición y desaparición del tono dependiendo de la inspiración-expiración; posteriormente se desinfla el manguito lo suficiente como para auscultar los tonos cardiacos tanto en inspiración como en expiración. En personas normales la tensión arterial sistólica disminuye entre 4 y 6 mm de Hg en inspiración; las disminuciones de TA superiores a 10-12 mm de Hg en inspiración o más del 9 por ciento de la TA sistólica es indicativo de pulso paradójico.El mecanismo por el que se produce el pulso paradójico guarda relación con la inrterdependencia ventricular y las alteraciones del llenado ventricular en situaciones de taponamiento cardiaco. En presencia de derrame pericárdico severo se acentúan las variaciones de la TA en inspiración y expiración. Durante la inspiración aumenta el retorno venoso a AD y VD y en presencia de derrame severo se produce un abombamiento del tabique interventricular hacia la izquierda que limita el llenado ventricular y se produce una disminución del gasto cardiaco y de la TA. El gasto cardiaco inicialmente se mantiene a expensas de un aumento de la contractilidad y de la frecuencia cardiaca pero a medida que aumenta el volumen del derrame disminuye el llenado ventricular por compresión de las estructuras cardiacas y cae bruscamente la tensión arterial.En casos de derrame severo con compromiso hemodinámico, el tratamiento médico hasta que se pueda evacuar el derrame consiste en perfundir cristaloides para aumentar la presión de llenado ventricular y evitar el taponamiento. En estas situaciones están contraindicados los diuréticos porque disminuyen la precarga y el corazón tiende a colapsarse ante el gran aumento de la presión intrapericárdica.
  • Volumen sanguíneo y gasto cardiacoLa hemorragia es la causa de muerte prevenible mas importante secundaria a trauma. La hipotensión después del trauma debe considerarse de origen hipovolémico hasta que se demuestre lo contrario. Los datos de información son el nivel del estado de consciencia, el color de la piel y el pulso. Edo. De la consciencia: Al disminuir el volumen circulante, la perfusión cerebral se altera en forma crítica e importante, dando lugar a una alteración en el nivel de la consciencia. Sin embargo, el paciente puede estar consciente y haber perdido una gran cantidad de sangre.Color de la piel: Es de gran utilidad en la evaluación del paciente traumatizado e hipovolémico. Después de un trauma, un paciente con piel rosada, especialmente en cara y extremidades, rara vez estará gravemente hipovolémico. Por el contrario, la presencia de una cara color cenizo y la palidez acentuada de las extremidades son considerados datos evidentes de hipovolemia. Pulso: Los pulsos más accesibles a la exploración son los centrales, el femoral y el carotídeo.Deben ser evaluados bilateralmente, buscando amplitud, frecuencia y ritmo. Los pulsos periféricos, lentos con ritmo regular, generalmente indican una relativa normovolemia (mientras no haya tomado betabloqueadores) El pulso rápido y débil es signo temprano de hipovolemia regularmente, aunque una frecuencia normal no asegura normovolemia. Un pulso irregular es por lo general una advertencia de disfunción cardiaca en potencia. La ausencia de pulsos centrales cuando no esta atribuible a factores locales, indica la necesidad de hacer medidas de reanimación, para reestablecer el volumen sanguíneo perdido y un gasto cardiaco adecuando para evitar la muerte.
  • La hemorragia externa debe ser identificada y controlada en la revisión primaria. La perdida de sangre hacia el exterior se controla mediante presión directa sobre la herida. Las ferulasneumaticastambien pueden ayudar a controlar la hemorragia, debiendo ser transparentes para observar el sangrado. No aplicar torniquetes (excepto en caso de una amputacióntraumatica de una extremidad) por que lesionan los tejidos y causan isquemia distal; ni pinzas hemostáticas por que hace perder tiempo y puede lesionar estructuras vecinas como nervios y venas. Los sitios mas importantes de hemorragia oculta son: dentro de la cavidad torácica o abdominal, hacia tejidos blandos alrededor de una fx de hueso largo, o como resultado de una herida penetrante en el torso.--------------Los ancianos sanos tienen una capacidad limitada para aumentar su frecuencia cardiaca en respuesta a la perdida de sangre, entonces se pierde uno de los signos tempranos, la taquicardia.Los niños tienen una reserva fisiológica alta lo que los hace mostrar pocos signos de hipovolemia. Cuando sufren algún deterioro, lo hacen en forma precipitada y catastrófica. El atleta tiene mecanismos compensatorios similares, normalmente se encuentra bradicardico y la perdida sanguinea no le causa taquicardia. Lo adecuado es anticipar los problemas y ser escepticos con respecto al aparente estado hemodicamente normal del paciente.
  • Debe iniciarse de inmediato una terapia vigorosa con soluciones salinas balanceadas. Se recomienda qye la solucion cristaloide inicial sea ringer lactato. Esta terapia endovenosa en forma de bolos suele requerir la administracion de 2 o 3 litros de solucion para tener una respuesta apropiada en el paciente adulto.
  • ● Initial fluid therapy– 1-2 L foradult– 20 cc/kg forchildren● “3-for-1” rule– 1 cc blood loss = 3 cc crystalloid replacement
  • (AVPU/GCS) Box 5: AVPUA--Alert (GCS 14-15)V--Responds to vocal stimuli (GCS 9-13)P--Responds to painful stimuli (GCS 4-8)U--Unresponsive (GCS 3)---- Al final de la revisión primaria se realiza una rapidaevaluacionneurologica que pretende establecer el nivel de consciencia, asi como el tamaño y reaccion pupilar, signos de lateralizacion y nivel de lseión medular. La evaluacion mediante la ECG es un metodo simple y rapido para determinar el nivel de consciencia y tiene carácter pronosico (particularmente la mejor respuesta motora). Si no se realiza durante la evaluacion primaria debe realizarse una exploracion mas completa durante la revision secundaria. El compromiso del estado de alerta puede deberse a disminucion de la oxigenacion y/o perfusion cerebral, o ser causa directa de traumatismo cerebral. Las alteraciones de consciencia indican la necesidad inmediata de reevaluar el estado de oxigenacion, ventilacion y perfusion. Hipoglicemia, alcohol y narcoticos o drogas tambien pueden alterar el estado de consciencia.La deteccion oportuna y temprana de cambios por reevaluacion frecuente puede minimizar los riesgos del paciente. Puede ser necesario reevaluar todos los aspectos de la revision primaria. La consulta con el neurocirujano debe ser precoz para que guie los esfuerzos adicionales del tx.
  • Para facilitar el examen y la revision completa, el paciente debe estar desvestido totalmente. Es importante despuescrubrirlo con cobertores para evitar la hipotermia. La sala de examen debe mantenerse a temperatura templada, y sebe calentar las soluciones antes de ser administradas. Todas las soluciones se deben calentar ya sea mediante el almacenamiento en un ambiente tibio (37 a 40 grados) o mediante dispositivos de calentamiento.
  • MonitoreoECG – Debehacerse en todos los pacientesSonda FoleySondagástricaFrecuenciarespiratoriaPresión arterialGases arterialesOximetría del pulsoEstudiosdx y radiologíaTóraxPelvisColumna cervicalLavado peritoneal diagnóstico o US abdominal focalizadoFAST: Right upper quadrant probe position.The probe is positioned longitudinally just at the lateral right costal margin and aimed posteromedially.
  • Indicador del estado de la volemia del paciente y refleja la perfusion renal. La colocacion de sonda vesical transuretral esta contraindicada en pacientes en quienes se sospecha ruptura uretral.
  • Cuandoexiste o se sospechauna lesion de la lamina cribosa del etmoides (piso anterior del craneo) se debeponerunasondaorogastricaparaprevenir el paso a la cavidadcraneal. Cualquierinstrumentacionnasofarineapuede ser peligrosa. Cerebrospinal Fluid Leak This example, from the nose, can be difficult to distinguish from blood or mucus. The distinctive double-ring sign, seen here, comprises blood (inner ring) and CSF (outer ring). The reliability of this test has been questioned. (Courtesy of David W. Munter, MD.)
  • No empezar hasta completar la revisión primaria, se hayan establecido medidas de reanimacion y el paciente demuestre normalizacion de sus funciones vitales. La revision secundaria consiste en una Evaluación de cabeza a pies incluyendo una historia completa y examen fisico junto con una nueva evaluacion de todos los signos vitales. En esta revision se realiza un examen neurologico completo incluyendo la determinacion de la Escala de coma de Glasgow, si es que no se realizo en la primaria.Se deben obtener Estudios radiográficos indicados los que se deben hacer en los momentos mas oportunos. La revision completa del paciente requiere de examenesfisicos repetidos.Exámenes de laboratorio y estudios Rx’s específicos
  • Toda revision medica completa debe incluir la historia del mecanismo que produjo la lesion. Muchas veces este tipo de informacion no se puede obtener del paciente. Para obtener la informacion que permita interpretar adecuadamente el edo. Fisiologico del paciente se debe interrogar al personal que presto atencionprehospitalaria y a los familiares.
  • La condicion del paciente se relaciona intimamente con el mecanismo de lesion. Se debe reportar al medico examinador todos los datos pertinentes. Conocer la direccion, cantidad de energiatranseferida permite sospecha la presencia de cierto tipo de lesiones. Las lesiones se clasifican en dos grandes categorias. Trauma cerrado y trauma penetrante. Trauma cerrado: consecuencia de accidentes automovilísticos, caídas y otros mecanismos relacionados al transporte recreación, y accidentes ocupacionales. Colisión automovilística investigar: Uso de cinturón de seguridad, deformación del volante, dirección del impacto, daños sufridos por el auto, y eyección del pasajero fuera del vehículo. Imagen: Paciente añoso y cardiópata, que ha sido atropellado por automóvil, provocándole traumatismos múltiples. Un golpe en el tórax, le causó una hemorragia interna que debió drenarse con el tubo que ven. Por continuar la pérdida de sangre (por el tubo), fué operado, hallándose una rotura del hilio pulmonar.Trauma penetrante: Región anatómica comprometida, órganos vecinos, la velocidad del proyectil. Por esto, la información sobre el calibre y velocidad del proyectil, su trayectoria y la distancia a la que fue disparado ayudan a determinar la extensión y gravedad de la lesión.Imagen: patient who lost control of his SUV and went off the road. The top rail of a chain link fence went through the vent window on his truck, through his lateral chest wall, through the seat, through the back seat, and through the floor of the jeep. At no time did he lose consciousness, and only complained of being slightly short of breath. Advanced Care Paramedics arrived and started IV fluid during the extrication. The patient could not be removed from his seat, so the patient and seat were removed from his vehicle as a unit. The patient underwentimmediate surgery and recovered fully. The pt was not interested in keeping the seat. Lesiones por quemaduras y congelamiento: Las quemaduras pueden ocurrir como hecho aislado o acompañando un trauma cerrado o penetrante. Consecuencia de: incendio de un auto, explosiones, caída de objetos en llamas, intento de escapar de incendio. La inhalación y la intoxicación por monóxido de carbono son comunes en el paciente quemado. Es importante conocer las circunstancias del accidente (área abierta o cerrada), sustancias consumidas por las llamas (plásticos, sustancias químicas) y posibles lesiones asociadas. La existencia de hipotermia puede producir lesiones lesiones por congelamiento, locales o generales. Ropa mojada, inactividad y vasodilatación por alcohol o drogas pueden hacer perder calor aún estando a temperaturas moderadas (15 y 20 grados C) por que el paciente pierde su capacidad de guardar calor. Ambiente peligroso: Exposicion a sustancias quimicas, toxinas o radiaciones. Importante por: ocasionan alteraciones a pulmones y corazón. Estos compuestos pueden ser peligrosos para el personal que atiende al paciente.
  • La revision secundaria se inicia con la exploracion de la cabeza e identificando en ella todas lesiones neurologicas u otras. Toda la cabeza y el cuero cabelludo deben ser examinados en busca de laceraciones, contusiones o alguna evidencia de fx. Los lentes de contacto pueden causar edema.
  • ● CPP = MAP – ICP– MAP = Mean Arterial Pressure– ICP = IntracranialPressureAlta velocidadBaja velocidadPor proyectil de arma de fuegoOtras heridas penetrantesECG 14 – 15ECG de 9 – 13 ECG de 3 – 8 Epidurales SubduralesIntracerebralesConcusión leveConcusión clásicaDaño axonal difusoConcusión:Lesión no estructural del encéfalo4 Pérdida de conocimiento y restitución total.4 Amnesia.4 Mareos, cefaleas, zumbidos, nauseas.Contusión:Tejido encefálico con abrasiones.4 Inconsciencia prolongada.4 Confusión profunda.4 Amnesia persistente.4 Conducta anormal.● CPP = MAP – ICP– MAP = Mean Arterial Pressure● Stabilize Vital signs● IV fluids– ICP = IntracranialPressure● Hyperventilation (limitedusage)● Mannitol (1g/kg)● FurosemideBrainresuscitation● Oxygenation– Oxygensupplement– Anticonvulsants● Normocapnia– Hyperventilation -> >CO2 -> Cerebral vasoconstriction-> >CPP
  • Venousorigin● CT: Crescentshape
  • Venousorigin● CT: Crescentshape
  • El tx definitivo de estas lesiones puede ser postergado sin compromiso para el paciente pero una decision de este tipo debe ser tomada por el especialista adecuado.Las fx de la parte media de la carapuedentenerfx de la lamina cribosadel etmoidespor lo quedebentenerunasondaorogastrica. Algunasfxs de la parte media de la caracomolasfracturasnasales, fx del cigomatico sin desplazamiento y fx de la orbitapueden ser dificiles de identificar. Por lo mismose debe revisar frecuentemente.Imagen 1 - A patient who underwent maxillofacial surgery due to trauma, presented as case 3 in the text. She was extubated with the use of the pediatric airway exchange catheter (PAEC), and required reintubation after 6 hours of extubation. This was easily achieved over the PAEC without cutting the archbar.
  • Inspección buscando datos de una lesión cerrada o penetrante, desviación traqueal y uso de músculos accesorios para la respiración.Palpar buscando dolor, deformidad, edema, enfisema subcutáneo, desviación traqueal y simetría de pulsos.Auscultar las arterias carótidas en busca de soplos.Obtener una radiografía lateral de columna cervical.
  • Inspección de la pared torácica anterior, lateral y posterior buscando signos de lesiones cerradas o abiertas, el uso de los músculos accesorios para la respiración y movimientos respiratorios laterales.Palpar toda la pared torácica buscando datos de lesión abierta o cerrada, enfisema subcutáneo, color y crepitación.Auscultar la pared anterior de tórax y las bases posteriores buscando ruidos respiratorios bilaterales y ruidos cardíacos.Percutir buscando matidez o timpanismo.
  • Las lesiones abdominales deben ser identificadas y tratadas en forma agresiva.El dx específico no es tan importante como el hecho de establecer que existe una lesión abdominal y que puede requerirseqx. Un examen inicial “normal” no excluye lesión intraabdominal importante.Trauma abdominal cerrado: observación cuidadosa y reevaluación frecuente.La participación del cirujano es fundamental.Hipotensión sin etiología clara, lesiones neurológicas, alteraciones neurológicas secundarias al consumo de alcohol o drogas y examen abdominal dudoso, son candidatos a lavado peritoneal diagnóstico, un US de abdomen, y si están HD estables una TAC con material de contraste.Evitar la manipulación excesiva de pelvis.Conocer el mecanismo de lesión para la sospecha de trauma de órganos retroperitoneales.
  • Mecanismo de lesiónGolpe directoPenetrante
  • El aspirado de sangre libre, contenido GI, fibras vegetales, bilis a través del catéter de lavado es indicación de laparotomía.
  • El perinedebe ser examinado en busca de contusiones, hematomas, laceraciones y sangradouretralEs impresindiblerealizartacto rectal antes de colocar la sondauretral. Imagen:Young male sustains a severe compound open book pelvic fracture following being dumped in the surf, ? landiing on the fin of his surfboard. Las lesionesuretrales en mujeresestanasociadas a fx de pelvis o lesiones en silla de montar, cuandoestanpresentes son difíciles de dx.
  • La palpacion en busca de dolor,crepitacion y movimientos anormales ayuda a identificar fracturas no aparentes u ocultas. En el paciente inconsciente se puede identificar la ruptura del anillo pelvico al obtener la movilidad de la pelvis, presionando suavemente las espinas iliacas anterosuperiores y la sinfisis del pubis con las palmas de las manos en sentido anteroposterior, esta maniobra debe ser realizada por el traumatologo responsable ya que puede ser la que ocasione sangrado. La evaluacion de pulsos perifericos pueden ayudar a identificar lesiones vasculres. Se debe incluir examen de espalda.Peligros latentes:Pérdida de sangre por fx de pelvis con aumento en el volumen pélvico puede ser dificil de controlar. Fx que involucran mano, muñeca y pieLesiones de tejidos blandosDx hasta que el paciente este consciente.
  • Debe incluir:•Evaluación de las funciones sensitivas y motoras de las extremidades.•Reevaluación del estado de conciencia, tamaño y reflejos pupilares.•Escala de Glasgow (cambios en el estado neurológico, alerta sobre la tendencia al deterioro.Parálisis, paresias o debilidad sugieren lesión importante de la columna vertebral o del SNP.Inmovilizar totalmente al paciente.Todo paciente con lesión neurológica requiere de la participación temprana de un neurocirujano.Monitorear frec. el estado de conciencia y realizar exámenes neurológicos.Reevaluar su estado de oxigenación, ventilación y perfusión cerebral (trauma craneoencefálico con deterioro neurológico).Peligros latentes: -Lesión cerebral secundaria-Presión de perfusión cerebral-Presión intracraneana-(maniobras diagnósticas y terapéuticas).Se requiereprotegercontinuamente la columna y la medulahastaque se hayadescartadouna lesion. Se requiereconsultaprecoz con el neurocirujano o traumatologo.
  • Rx adicionales de la columna y las extremidades.TAC de la cabeza, tórax, abdomen, y columna. Urografía con medio de contraste.Angiografía. USG de esófago.Broncoscopia, etc.Imagen 1: The patient sustained left hand bone and soft tissue injuries in a milling machine accident. The patient was taken to theatre and recieved an amputation below the elbow. Radiograph of left hand post milling machine injury.Imagen 2:Coronal CT of subdural haematoma.Imagen 3: Cystogram showing intraperitoneal bladder rupture. The bladder outline is compressed due to surrounding haematoma. Imagen 4: Flexible sigmoidoscopy revealed a deep penetrating wound, 3 mm in diameter, with active bleeding on the posterior wall of the rectum. A hematoma measuring 1 x 1 cm with abrasion was noted.
  • Asegurar que no se pase por algo nuevos signos Descubrir deterioro de signos anterioresMonitoreo continuo de signos vitales y gasto urinario (adulto = .5 mL/Kg/h; niño > 1 año = 1 mL/Kg/h)Monitoreo cardiaco y gases arterialesOximetría de pulso en pacientes críticos y determinación de CO2 al final de la espiración en pacientes intubadosAlivio del dolor
  • Selección o “Triage”Consiste en clasificar a las víctimas según su gravedad. Deberá estar a cargo de una persona del Servicio Médico y si no hubiere de un brigadista entrenado para tal fin, quien seguirá la evolución de cada accidentado.Para ésta clasificación se utilizan tarjetas con colores. Esta selección se hará en la zona del accidente si no existe ningún riesgo persistente para los auxiliadores. De lo contrario se hará en la zona de atención médica ( consultorio u otro lugar determinado).Categoría 1. Color rojoRequieren tratamiento o derivación inmediata.Categoría 2. Color amarilloTratamiento diferido. Estas heridas podrían provocar la muerte, pero no ponen en peligro la vida en forma inmediata. Tienen prioridad en el transporte.Categoría 3. Color verdeEstas personas no necesitan ser atendidas en el hospital, o se puede retrasar su transporte una cuantas horas. La tarjeta de color negro identifica personas muertas en el accidente.
  • Los desastres sobrepasan los recursos locales y regionalesDesarrollar planes para el manejo de estas situacionesAumentar la posibilidad de salvar el mayor número de vidas
  • A) Registrar: Todos los acontecimientos y el tiempo en que ocurrieron.B) Consentimiento para el tratamientoC) Pruebas forenses: En sospecha de una acción criminal como causa del traumatismo todo el personal a cargo del tratamiento del paciente debe preservar las pruebas que la fundamentan
  • Transcript

    • 1. Anna Lucía Galván Sánchez – Patología Quirúrgica 2010
    • 2. Febrero, 1976 1978, Primer curso de ATLS
    • 3. •  En el lugar del accidente •  Entre los primeros minutos y algunas horas después •  Varios días o semanas después
    • 4. Tratar primero la situación que pone en riesgo la vida. Aplicar un tratamiento indicado a pesar de no tener un diagnóstivo definitivo. La historia clínica detallada no es un requisito escencial para evaluar al paciente accidentado grave.
    • 5. Fase prehospitalaria Fase intrahospitalaria
    • 6. ECG < 14 FR < 10 o > 29 PAS < 90 RTS < 11 PTS < 9 : Llevar al centro de trauma, alertar al equipo de trauma : Evaluar lesión anatómica •Tórax inestable •Dos o más fxs proximales de huesos largos •Amputación proximal a muñeca o tobillo •Trauma penetrante a cabeza, cuello, torso y extremidades proximal a codo y rodilla •Fx de cráneo expuesta y deprimida •Parálisis de las extremidades •Fxs pélvicas •Combinación de trauma y quemaduras •Quemaduras mayores
    • 7. : Llevar al centro de trauma, alertar al equipo de trauma : Evaluar mecanismo de lesión y evidencia de impacto de alta energía •Eyección desde el auto •Muerte del pasajero en el mismo compartimento •Peatón expelido o atropellado •Colisión de automóvil a alta velocidad •Velocidad inicial de >64Km/h •Deformidad del automóvil > 30 cm •Tiempo de rescate > 20 min •Caída de altura > 6 m •Volcamiento sin cinturón de seguridad •Impacto automóvil-peatón a velocidad > 8 Km/h •Colisión de motocicleta > 32 Km/h o con separación del conductor y motocicleta
    • 8. •Edad < 5 o > 55 años •Embarazo •Paciente inmunosuprimido •Cardiopatía, enfermedades respiratorias •Diabético insulinodependiente, cirrosis, obesidad mórbida, coagulopatía : Contactar control médico, considerar translado a centro de trauma : Reevaluar con control médico : Contactar control médico, considerar translado a centro de trauma
    • 9. Puntos Apertura ocular Respuesta verbal Respuesta motora 6 … … Obedece órdenes 5 … Orientada Localiza el dolor 4 Espontánea Confusa/Inapropiada Retira al dolor 3 Al estímulo verbal Quejidos Flexión anormal (decorticación) 2 Al dolor Incomprensible Extensión anormal(decerebración) 1 Ninguna Ninguna Ninguna
    • 10. Variables Calificación FR (respiraciones x ’) 10 a 29 4 >29 3 6 a 9 2 1 a 5 1 0 0 PAS (mmHg) >89 4 76 a 89 3 50 a 75 2 1 a 49 1 0 0 Conversión Escala de Coma de Glasgow 13 a 15 4 C = D + E1 + F (adulto) 9 a 12 3 C = D + E2 + F (niño) 6 a 8 2 4 a 5 1 <4 0 Calificación Revisada de Trauma = A + B + C Calificación de la Escala de Coma de Glasgow (Total = D + E1 o E2 + F)
    • 11. D. Apertura ocular Espontánea 4 A la voz 3 Al dolor 2 Ninguna 1 E1. Respuesta verbal Orientada 5 Confusa 4 Palabras inadecuadas 3 Palabras incomprensibles 2 Ninguna 1 E2. Respuesta verbal Apropiada 5 Llora, se consuela 4 Persistentemente irritable 3 Agitado, inquieto 2 Ninguna 1 F. Respuesta motora Obedece órdenes 6 Localiza dolor 5 Se retira del dolor 4 Flexión al dolor 3 Extensión al dolor 2 Ninguna 1
    • 12. Componente Evaluable Calificación + 2 + 1 - 1 Peso > 20 Kg 10 a 20 Kg < 10 Kg Vías aéreas Normal Cánula oral o nasal; O2 Intubado, cricotiroidotomía, traqueotomía PAS > 90 mmHg; pulsos periféricos y perfusión adecuados 50 a 90 mmHg; pulsos carotídeo/femoral palpables < 50 mmHg; pulsos débiles o ausentes Nivel de consciencia Completamente despierto Confuso o cualquier nivel de pérdida de la consciencia Comatoso; sin respuesta Fracturas Ninguna a la vista o por sospecha Menor, cerrada Abiertas o múltiples Lesión cutánea Ninguna visible Contusión, abrasión, laceración < 7 cm sin penetrar fascia Pérdida de tejido, cualquier herida por arma, penetra fascia
    • 13. Traumatizado grave Revisión primaria rápida Reanimación y restauración de las funciones vitales Revisión secundaria más detallada y completa Llegar al tratamiento definitivo
    • 14. • Cuarpo extraño • Fx facial • Fx de mandíbula • Lesión la tráquea y/o laringe • Alteración al estado de conciencia • Escala de Glasgow < o igual a 8 Vía aérea definitiva • Trauma multisistémico • Alteración del estado de conciencia • Trauma cerrado por arriba de la clavícula ×Elevación del mentón ×Levantamiento de la mandíbula
    • 15. • Dolor en la línea media posterior cervical • Alteración del estado de conciencia • Evidencia de intoxicación • Déficit neurológico focal • Dolor o lesión causante de distracción
    • 16. Elevación del mentón y levantamiento de la mandíbula Cánula naso/orofaríngea Combitube, máscara laríngea Vía aérea definitiva •Intubación endotraqueal •Cricotiroidotomía
    • 17. • Obstrucción de la vía aérea • Oxigenación inadecuada • Ventilación inadecuada • Mayor trabajo respiratorio • Protección de las vías aéreas ¿Cuándo hacerla?
    • 18. ¿Cuándo hacerla? ¿Cuándo no hacerla? • Intubación fallida • Transección de la vía aérea Clasificación de Mallampatti Valoración anticipada del grado de dificultad o facilidad en la intubación orotraqueal.
    • 19. >1500 mL de sangre (1/3 de volumen) en la cavidad torácica Restituir volumen sanguíneo Colocación de tubo para descomprimir cavidad torácica Toracotomía • >1500 mL rápidamente por el drenaje • 200 mL/h durante 2 o 4 h > Presión al corazón Infusión rápida de cristaloides y transfundir en cuanto sea posible
    • 20. • ↑ de la presión venosa • ↓ de la presión arterial • Ruidos cardiacos abolidos
    • 21. Estado de conciencia Color de la piel Pulso
    • 22. Clase I Clase II Clase III Clase IV Pérdida de sangre (mL) ≤750 750 – 1500 1500 – 2000 ≥2000 Pérdida de sangre (%) ≤15 15 – 30 30 – 40 <40 TA Normal o aumentada Disminuída Disminuída Disminuída Pulso <100 >100 >120 >140 FR (R x ’) 14 – 20 20 – 30 30 – 40 <35 Diuresis(mL/h) ≥30 20 – 30 5 – 15 Despeciable Estado del SNC Poco ansioso Ansiedad moderada Ansioso y confundido Confundido, letárgico Reposición de líquidos (3:1) Cristaloides Cristaloides Cristaloides + sangre Cristaloides + sangre Carga rápida: 1-2 L para adultos, 20 cc/Kg para niños
    • 23. • < de la oxigenación y/o perfusión cerebral • Traumatismo cerebral Reevaluar oxigenación, ventilación y perfusión • Hipoglicemia • Alcohol • Drogas Alteración del estado de consciencia
    • 24. Desvestir al paciente Cubrir con cobertores tibios Sala de examen en una temperatura templada Calentar soluciones endovenosas
    • 25. • ECG • Sonda Foley • Sonda gástrica • Frecuencia respiratoria • Presión arterial • Gases arteriales • Oximetría del pulso • Lateral de Columna cervical • Radiografía de tórax • AP de Pelvis • Lavado peritoneal diagnóstico o US abdominal focalizado (FAST)
    • 26. • No puede vaciar vejiga • Fx de pelvis inestable • Sangre en el meato • Hematoma escrotal • Equimosis perineal • Próstata ascendida
    • 27. ALERGIAS MEDICAMENTOS • Tomados habitualmente PATOLOGÍA PREVIA / EMBARAZO LIBACIONES Y ÚLTIMOS ALIMENTOS AMBIENTE Y EVENTOS RELACIONADOS CON TRAUMA Obtener
    • 28. – Deformación del volante – Huella de la rodilla en el tablero – Estallido radiado del parabrisas (ojo de buey) • Fx de columna cervical • Tórax inestable anterior • Contusión miocárdica • Neumotórax • Ruptura traumática de la aorta • Ruptura de hígado o bazo • Fx/luxación posterior de la cadera y/o rodilla Mecanismo del trauma Tipo de lesión a sospechar
    • 29. del automóvil • Esguince cervical contralateral • Fx de columna cervical • Tórax inestable lateral • Neumotórax • Ruptura de la aorta • Ruptura del diafragma • Ruptura de hígado o bazo (dependiendo el lado del impacto) • Fx de pelvis o del acetábulo Mecanismo del trauma Tipo de lesión a sospechar
    • 30. • Colisión con • Lesión de columna cervical • Lesión de tejidos blandos del cuello Mecanismo del trauma Tipo de lesión a sospechar
    • 31. fuera del vehículo • Impide la predicción del tipo de lesiones, pero el px tiene riesgo mayor. Mecanismo del trauma Tipo de lesión a sospechar
    • 32. • TCE • Ruptura traumática de la aorta • Lesión de vísceras abdominales • Fx de extremidades inferiores Mecanismo del trauma Tipo de lesión a sospechar
    • 33. • Agudeza visual • Tamaño de las pupilas • Hemorragias conjuntivales o en fondo de ojo • Lesión penetrante • Lentes de contacto • Luxación del cristalino • Compresión ocular
    • 34. Mecanismo Cerrado o Penetrante Gravedad Leve, Moderado o Severo Morfología Fx de cráneo Bóveda Base Lesiones intracraneanas Focales Difusas
    • 35. • Ruptura arteria meníngea media por fractura lineal. • Intervalo lúcido seguido de inconsciencia. • Cefaleas, vómitos, estado mental alterado (PIC elevada). • Paralisis corporal opuesta a la lesión y pupila fija y dilatada homolateral. • Muerte
    • 36. • Sangrado entre la duramadre y la aracnoides • Signos y síntomas tardíos: Cefalea, alteración de la consciencia, habla aletargada, cambios de conducta. • Muerte del 60% al 90% de los casos
    • 37. • Lesiones penetrantes en cabeza o trauma cerrado. • Dependerá de la región afectada. • Muerte
    • 38. • Observar • TC: • Pérdida de la consciencia > 5 min • Amnesia • Cefalea severa • Déficit neurológico focal • TC + laboratorios básicos • Ingreso para observación • Valoración neurológica frecuente • TC de control • Diagnóstico y tratamiento rápido • No tardar en tomar una TC
    • 39. • El trauma maxilofacial que no se asocie a obstrucción de vía aérea o hemorragia mayor debe tratarse una vez que el paciente esté estable. • Las fx de la parte media de la cara son de difícil diagnóstico, se debe revisar frecuentemente.
    • 40. • Trauma maxilofacial = lesión inestable de columna cervical • Ausencia de alteraciones neurológicas no excluye lesión de c. cervical • Trauma cerrado = signos y síntomas tardíos • Considerar el mecanismo de lesión • Mantener inmovilización el tiempo necesario Inspección, palpación y auscultación Dolor, enfisema subcutáneo, desviación de la tráquea, fx laríngeas Palpar pulso carotídeo, y auscultar soplos
    • 41. Inspección, palpación, percusión y auscultación ↓ murmullo vesicular, timpanismo y edo. de choque = neumotórax a tensión Ingurgitación yugular en el tamponade cardiaco y el neumotórax a tensiónNo toleran lesiones menores Lesiones intratorácicas sin lesión en tórax óseo • Se manifiestan con dolor, disnea o hipoxia. • Se debe complementar con la rx de tórax. • La auscultación: • Anterosuperior para neumotórax. • Posterior para hemotórax • Ruidos cardiacos apagados + ↑Presión del pulso = Tamponade cardiaco
    • 42. • El dx específico no es tan importante como establecer que existe una lesión abd. y que puede requerirse qx. • Un examen inicial “normal” no excluye lesión intraabd. importante. • Trauma abd. cerrado: observación cuidadosa y reevaluación frecuente. La participación del cirujano es fundamental. • ↓tensión sin origen claro, lesiones neurológicas, alt. de la consciencia secundarias a alcohol o drogas y examen abd. dudoso: candidatos a LPD, US, y TAC con material de contraste. Evitar la manipulación excesiva de pelvis. Conocer el mecanismo de lesión para la sospecha de trauma de órganos retroperitoneales.
    • 43. • Golpe directo • Penetrante • Inspección, auscultación, percusión y palpación • Evaluación de herida penetrante • Estabilidad pélvica • Examen de pene, perineo y rectal • Examen vaginal y glúteo • Tono del esfínter • Posición de la próstata • Sangre fresca (lesión penetrante del abdomen • Fx de pelvis
    • 44. Trauma abdominal con hipotensión y evidencia clínica de hemorragia intraperitoneal Trauma abdominal cerrado con LPD o ecografía FAST positiva Hipotensión con herida abdominal penetrante Heridas de balas que atraviesan la cavidad peritoneal o visceral/retroperitoneo vascular Peritonitis presente o subsecuente Neumoperitoneo, aire retroperitoneal o ruptura del diafragma después de trauma cerrado TAC reforzada contrastada con ruptura del TGI, lesión intraperitoneal de vejiga, lesión del pedículo renal o lesión parenquimatosa visceral grave, luego de trauma cerrado o abierto del abdomen Evisceración
    • 45. Indicaciones Cambio en el estado de conciencia: Lesión cerebral, intox. alcohólica y uso de drogas. Cambios en la sensibilidad o lesión en ME. Lesiones a estructuras vecinas: costillas bajas, pelvis, columna lumbar. Examen físico dudoso. Anticipación de un pérdida prolongada del contacto clínico con el paciente. Signo del cinturón de seguridad con sospecha de lesión de intestino. Contraindicaciones • Indicación de celiotomía • QX abdominales previas • Obesidad mórbida • Cirrosis avanzada • Coagulopatía 1 L de SRL – 10mL/Kg en niños Retorno de infusión: >30% del volumen Prueba positiva • >100,000 eritrocitos/mm3 • >500 leucocitos/mm3 • Tinción de Gram positiva para bacterias
    • 46. • Periné: Contusiones, hematomas, laceraciones y sangrado uretral. • Tacto rectal: Antes de la sonda uretral. Buscar sangre, próstata ascendida, fx de pelvis, integridad de pared, tono del esfínter. • Tacto vaginal: Hemorragias, laceraciones vaginales. • Prueba de embarazo
    • 47. • Descartar contusiones y deformidades en las extremidades • Identificar fx con la palpación • Equimosis sobre crestas iliacas, pubis, labios, escroto = fx de pelvis • Dolor o inestabilidad del anillo pélvico • Lesiones en columna Pérdida de sangre por fx de pelvis con aumento en el volumen pélvico puede ser difícil de controlar. Fx que involucran mano, muñeca y pie Lesiones de tejidos blandos
    • 48. • Examen neurológico completo: • Funciones sensitivas y motoras de las extremidades • Reevaluación del estado de consciencia, tamaño y reflejo de las pupilas • Paciente con TCE = reevaluar oxigenación, ventilación y perfusión (ABCDE)
    • 49. Rx adicionales de columna y extremidades TC cabeza, tórax, abdomen y columna Estudios radiográficos de contraste Endoscopía y US
    • 50. • Toman en cuenta • Estado fisiológico del paciente • Lesiones anatómicas evidentes • Mecanismo de lesión • Patología concomitante • Factores que pueden cambiar el pronóstico del paciente

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