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Infecciones En Paciente Neutropenico
 

Infecciones En Paciente Neutropenico

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    Infecciones En Paciente Neutropenico Infecciones En Paciente Neutropenico Presentation Transcript

    • INFECCIONES EN PACIENTE NEUTROPENICO
    • DEFINICIONES
      •  Fiebre : Temperatura oral mayor de 38,3ºC (101 o F) en una ocasión, o temperatura mayor o igual a 38ºC (100.4 o F) durante al menos una hora.
      •  Neutropenia : Conteo absoluto de neutrófilos (CAN) menor de 500/μL (también se expresa en células/mm3) o un recuento de neutrófilos < 1000/μL si se espera un descenso menor o igual de 500/μL en las próximas 48 horas.
      American Sociaty of Infectious Disease (ASID)
      •  Infecciones documentadas microbiológicamente : Incluyen a dos categorías amplias como son la bacteriemia o fungemia y la infección focal microbiológicamente documentada sin hemocultivos positivos.
      •  Infecciones documentadas clínicamente : Las que cursan con focalidad clínica o radiológica pero en las que no se puede demostrar la etiología.
      •  Fiebre sin focalización : Toda fiebre que no se acompaña de focalidad clínica ni radiológica ni de cultivos positivos.
      DEFINICIONES American Sociaty of Infectious Disease (ASID)
      •  Pacientes neutropénicos que inician síndrome febril, entre un 48 y un 60% sufren una infección, y hasta el 20% de aquellos con recuento menor de 500 células presentan bacteriemia.
      •  En neutropenias profundas (menos de 100 neutrófilos), el riesgo de aparición de infecciones serias es del 28% en la primera semana, del 50% en la segunda semana, y llegará a alcanzar el 100% si la neutropenia se prolonga hasta 6 semanas.
      ESTADISTICAS
      •  El 40% de los pacientes que reciben quimioterapia desarrollan fiebre durante la neutropenia.
      •  El 60% de las fiebres en neutropenicos son de etiologia infecciosa.
      •  El 75% de los pacientes en tratamiento quimioterapico desarrolla alguna infección.
      •  La mortalidad de la neutropenia febril es superior al 70% si se retrasa el tratamiento.
      ESTADISTICAS
    • PROBABILIDAD DE INFECCION EN NEUTROPENIA
      • El riesgo de infección en la neutropenia febril es directamente proporcional a la gravedad de la neutropenia, duración y rapidez de aparición y es mucho mayor en presencia de:
      •  Membrana mucosa dañada (quimioterapia citotóxica).
      •  Destrucción integridad de la piel (por ejemplo, las terapias por vía intravenosa, aspiración de médula ósea).
      •  Los catéteres intravenosos permanentes.
      •  Fenómenos Obstructivos (presencia de masas neoplásicas).
      •  Citotóxicos, radioterapia, o terapia con corticosteroides.
      •  Pobre estado de nutrición (desnutrición).
      •  Hospitalización prolongada.
      RIESGO DE INFECCION
    • CAUSAS DE FIEBRE EN PACIENTES NEUTROPENICOS
      •  Infecciosas
      •  Enfermedad de base
      •  Transfusionales
      •  Drogas
      •  Alérgicas
      CAUSAS DE FIEBRE EN PACIENTES NEUTROPENICOS 20 a 25% bacteriemia 15 a 20% foco 40 a 60% FOD
    • EPIDEMIOLOGIA DE LAS INFECCIONES
    • MICROORGANISMOS QUE CAUSAN INFECCIONES MENOS FRECUENTES 85 – 95%
    • MICROORGANISMOS QUE CAUSAN INFECCIONES
      • Bacterias grampositivas
      • – Menor mortalidad
      • – Factores predisponentes
        • • Catéteres
        • • Profilaxis ATB
        • • Mucositis
        • • Quimioterapia
        • • Bloqueantes H2
      • Bacterias gramnegativas
      • – Mayor mortalidad
      • – Emergencia de resistencia
      • – Factores de riesgo
        • • Neutropenia prolongada
        • • Transmisión nosocomial
        • • Mucositis
        • • Uso de antibióticos
      INFECCIONES DE ETIOLOGIA BACTERIANA CARACTERISTICAS
      • CARACTERISTICAS
      • • Bacterias anaerobias
        • – Poco frecuentes
        • – Asociadas a:
          • • Mucositis severa.
          • • Infecciones necrotizantes de piel y partes blandas.
          • • Infecciones intraabdominales.
          • • Diarrea.
      INFECCIONES DE ETIOLOGIA BACTERIANA
      • Realizar búsqueda minuciosa de signos que orienten a localizar foco infeccioso, incluso el dolor en sitios que son asiento de procesos sépticos.
      • Estos sitios son:
        • El periodonto,
        • La faringe,
        • El tercio inferior del esófago,
        • El pulmón,
        • El periné (incluso el ano),
        • Los ojos y la piel,
        • Los sitios de punción para estudio de médula ósea,
        • El tejido alrededor de las uñas, y
        • Donde se localizan los dispositivos de acceso venoso
      EVALUACION DEL PACIENTE CON FIEBRE Y NEUTROPENIA
      • Tomar al menos dos tandas de hemocultivos así como muestras para gram.
      • Cultivo si existe inflamación o supuración de orificios de entrada de los catéteres.
      • Zonas de celulitis y lesiones cutáneas sospechosas de infección deben ser aspiradas o biopsiadas.
      • Se recomienda tomar muestras para realizar urocultivo, sobre todo si hay datos clínicos o analíticos que hagan sospechar infección del tracto urinario.
      • Si el paciente presenta síndrome diarreico recomendable solicitar estudio de toxina de Clostridium difficile, coprocultivos y en ocasiones estudio parasitológico de las heces.
      • A todos los pacientes con neutropenia y fiebre se les debe practicar radiografía de tórax.
      • También se recomienda realizar radiografías de senos paranasales cuando existe dolor o hinchazón facial y sensación de obstrucción nasal.
      • Evaluación del riesgo individual.
      EVALUACION DEL PACIENTE CON FIEBRE Y NEUTROPENIA
    • CARACTERISTICAS QUE PERMITEN EVALUAR AL PACIENTE NEUTROPENICO COMO DE ALTO O BAJO RIESGO DE ADQUIRIR UNA INFECCION SEVERA
        • PMN ≥ 100 cél/mm3
        • Monocitos ≥ 100 cél/mm3
        • Rx. Tórax normal
        • Función hepática y renal normal
        • Duración de la neutropenia <7 días
        • Resolución de la neutropenia esperada en <10 días
        • Evidencia temprana de recuperación medular
        • Enfermedad maligna en remisión
        • Temperatura <39°C
        • Sin cambios neurológicos o mentales
        • Sin dolor abdominal
        • Sin complicaciones de las comorbilidades
      FACTORES ASOCIADOS CON BAJO RIESGO
        • MASCC (Asociación Multinacional de Cuidados de Apoyo en el Cáncer) Índice para identificar Riesgo de neutropenia febril en pacientes con cáncer.
        • Características Score
        • Alcance de la enfermedad (elegir sólo 1) No síntomas 5 Síntomas leves 5 Síntomas moderados 3
        • No hipotensión 5
        • No enfermedad pulmonar obstructiva crónica 4 Tumor sólido o no infección fúngica anterior 4 No deshidratación 3 Ambulatorios en la aparición de la fiebre 3 Edad <60 años 2
      MASCC PUNTUACION PARA DETERMINAR BAJO RIESGO > 21  de bajo riesgo VPP 91% Espec. 68% Sens. 71% J Clin Oncol. 2000;18:3038-3051.
      • La elección de la terapia antimicrobiana se basa fundamentalmente en:
      • • Evaluación del riesgo de infección.
      • • Potencial infeccioso del agente causal.
      • • Sitio de infección.
      • • Patrones de susceptibilidad local al antimicrobiano.
      • • Disfunción de órganos.
      • • Terapia antimicrobiana previa.
      • • Circunstancias particulares de cada paciente,como hipersensibilidad a betalactámicos, insuficiencia renal o hepática o tratamiento concurrente con fármacos nefrotóxicos (cisplatino, ciclosporina, anfotericina B, vancomicina).
      NEUTROPENIA FEBRIL: MANEJO INICIAL
      • Básicamente existen tres esquemas generales de tratamiento empírico para las infecciones bacterianas, estos son:
      • • Monoterapia intravenosa.
      • • Combinación de dos antimicrobianos sin glicopéptidos asociados (pueden ser por vía oral para pacientes de bajo riesgo e intravenosa para pacientes de alto riesgo).
      • • Combinación de un glicopéptido (vancomicina) asociado a uno o dos antimicrobianos.
      NEUTROPENIA FEBRIL: MANEJO INICIAL
    • NEUTROPENIA FEBRIL: MANEJO INICIAL (Hughes et al., CID 2002; 34:730-751)
      • En instituciones donde las bacterias gram-positivas son causas comunes de infecciones severas, la vancomicina debe incorporarse en los regímenes iniciales de tratamiento en algunos pacientes de alto riesgo, pero debe ser discontinuada 24-48 horas más tarde si no se documenta la infección.
      NEUTROPENIA FEBRIL: MANEJO INICIAL ASID recomienda asociar, preferentemente, cefepime o carbapenemos, o ceftazidima +/- aminoglucósido
      • La elección de vancomicina como esquema inicial de tratamiento empírico debe reservarse en casos que se presenten los hallazgos clínicos siguientes:
      • a) Sospecha clínica de sepsis por dispositivos intravasculares.
      • b) En pacientes que han recibido profilaxis con fluoroquinolonas o presencia de daño mucoso evidente por quimioterapia/radioterapia (mayor riesgo de infección por Streptococcus del grupo viridans ).
      • c) Colonización documentada por S. pneumoniae resistentes a penicilinas y a cefalosporinas, o S. aureus meticilín-resistente.
      • d) Hemocultivos positivos para bacterias grampositivas o hipotensión, u otra evidencia de disfunción cardiovascular.
      NEUTROPENIA FEBRIL: MANEJO INICIAL
    •  
    • NEUTROPENIA FEBRIL: EVALUACION (Hughes et al., CID 2002; 34:730-751)
    • NEUTROPENIA FEBRIL: EVALUACION Masaoka T. Evidence-based recommendations for antimicrobial use in febrile neutropenia in Japan. Clin Infect Dis 2004; 39:s49-52
    • NEUTROPENIA FEBRIL: DURACION DE LA TERAPIA (Hughes et al., CID 2002; 34:730-751)
      • Fármacos antivirales
      • No usual empleo empírico de fármacos antivirales en tratamiento de pacientes neutropénicos febriles sin evidencia de enfermedad viral.
      • Si hay lesiones piel y mucosas por herpes simple o varicela zoster, aunque estas no sean la causa de la fiebre, se indica tratamiento con aciclovir, también se administra como profilaxis en pacientes seropositivos con enfermedad hematológica sometidos a transplante de médula ósea y sometidos a quimioterapia (terapia de inducción en leucemias agudas).
      • Nuevos antivirales como famciclovir y valaciclovir presentan mejor absorción oral, intervalos de dosis más prolongados, por lo que son preferibles al aciclovir.
      NEUTROPENIA FEBRIL: TERAPIA POSTERIOR
      • Transfusiones de granulocitos
      • No constituye indicación de rutina.
      • Se emplean en pacientes con neutropenia profunda en quienes una infección bacteriana demostrada microbiológicamente no puede ser controlada con los antimicrobianos o por el empleo de factor estimulante de colonia de los granulocitos (G-CSF, del inglés granulocyte colonyestimulating factor ), también en casos de infección micótica severa no controlada.
      • No existen indicaciones específicas para el empleo
      • estándar de las transfusiones de granulocitos.
      NEUTROPENIA FEBRIL: TERAPIA POSTERIOR
      • Uso de factores estimulantes de colonias
      • Factores de crecimiento hematopoyéticos han sido evaluados como tratamiento de soporte a la terapia antimicrobiana para pacientes neutropénicos febriles.
      • Varios estudios han evidenciado que el G-CSF ( filgastrim ) o el GM-CSF (del inglés granolocyte-macrophage colony-estimulating factor , sargramostim ) empleados como tratamiento en pacientes neutropénicos febriles pueden acortar la duración de la neutropenia, disminuir el periodo febril, tiempo de ingreso hopitalario y el empleo de antimicrobianos.
      • La terapia con factores estimulantes de colonias podría ser considerada en pacientes con neutropenia severa, infección documentada grave y que no responden a una terapia antimicrobiana apropiada.
      NEUTROPENIA FEBRIL: TERAPIA POSTERIOR
    • NEUTROPENIA FEBRIL: DURACION DE LA TERAPIA
      •  Antibióticos no absorbibles y absorbibles disminuyen la incidencia de infecciones comparadas con placebo.
      •  Antibióticos absorbibles (TMP/SMX y quinolonas) son más eficaces que los no absorbibles.
      •  Ciprofloxacina y ofloxacina tienen más impacto en reducir bacteriemias por bacilos gramnegativos, pero aumentan la incidencia de cocos grampositivos, especialmente S.viridans.
      PROFILAXIS
      •  Penicilina y vancomicina reducen la incidencia de
      • bacteriemias por S. viridans.
      •  La profilaxis antibiótica tiene poco impacto en
      • reducir los episodios febriles.
      •  La profilaxis antibiótica no tiene impacto en reducir
      • la mortalidad.
      •  USO RESTRINGIDO SOBRE BASES EPIDEMIOLÓGICAS
      PROFILAXIS
        • Lavado de manos
        • Habitación individual
        • Disminución de la colonización cutánea y mucosa
        • Antisépticos
        • Manejo adecuado de catéteres
        • Evitar bacteriemias y foco primario
        • Aislar adecuadamente áreas en construcción
        • Flujo laminar par los pacientes de alto riesgo
        • Evitar plantas y alimentos contaminados:
        • pimienta, mate, frutas
      Estrategias de prevención: Generales, higiene y control ambiental