Curso -feridas_e_curativos_-_tecnicas_e_tratamentos

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Curso -feridas_e_curativos_-_tecnicas_e_tratamentos

  1. 1. 1 Programa de Educação Continuada a Distância Curso de Feridas e Curativos – Técnicas e Tratamentos Aluno: EAD - Educação a Distância Parceria entre Portal Educação e Sites Associados
  2. 2. Curso de Feridas e Curativos – Técnicas e Tratamentos MÓDULO I Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na Bibliografia Consultada. 2Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  3. 3. “Patch Adams recomenda que você ajude a manter a sua saúde através do riso e da gentileza. Também sugere que, às vezes, o tratamento mais eficaz é a esperança, o amor e a simples alegria de viver”. Robin WilliansCarolina Mariano Pompeo de MoraesEnfermeira formada pela Universidade Federal de Mato Grosso do SulEspecialista em enfermagem em unidade de terapia Intensiva pela UCG – Goiânia/GOEnfermeira coordenadora da Unidade Coronariana do Hospital RegionalEnfermeira assistencialista da Unidade Coronariana da Santa CasaMercy da Costa SouzaEnfermeira formada pela Universidade Federal de Mato Grosso do SulEspecialista em enfermagem em unidade de terapia Intensiva pela UNISC – São PauloEnfermeira assistencialista da unidade de internação da infectologia do NHU - UFMS MÓDULO I 3Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  4. 4. ÍNDICE MÓDULO 1 1. História e evolução no tratamento de feridas 2. A ética no tratamento de feridas 3. Anatomia e fisiologia da pele 4. Classificações e definições MÓDULO 2 5. Fisiologia da cicatrização 6. Características de diferenciação das lesões MÓDULO 3 7. Ferida infectada 8. Avaliação da ferida 9. Técnica de curativo MÓDULO 4 10. Anti-sépticos 11. Desbridantes 12. Medicamentos favoráveis à granulação 13. Curativos naturais 14. Considerações finais 15. Referências bibliográficas 4Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  5. 5. A HISTÓRIA E A EVOLUÇÃO NO TRATAMENTO DE FERIDAS Para que possamos exercer a enfermagem, no âmbito do tratamento deferidas, não basta apenas conhecermos os novos produtos disponíveis nesta área ou asúltimas descobertas científicas, é preciso conhecer o passado para que possamos criarum futuro de uma forma mais concreta e precisa. E para que possamos ilustrar esta evolução vamos apresentar,sistematicamente, algumas práticas naturais que, há vários milênios, vêm sendoutilizadas e que, muitas delas foram incorporadas há muitas tecnologias descobertas. 5Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  6. 6. A HISTÓRIA Os homens da pré-história utilizam plantas e seus extratos como cataplasmas,para estancar hemorragias e umidificar às feridas abertas. Sendo a Cataplasma umemplasto de substâncias preparadas com linhaça, massa de argila, farinha de mandiocaou fubá colocada entre dois panos, com capacidade de absorção das toxinas da pele epara tratar hematomas. Papiro de Edwins Smith Foi à descoberta mais recente da história. Era chamado o Livro de feridas,continha tratados cirúrgicos e de clínica médica. Por volta de 2700 a.C. os egípcios utilizavam produtos que, hoje,denominamos “Fármacos da sujeira”, esses produtos eram derivados de produtosaparentemente absurdos como urina humana e outros, associados às orações esacrifícios. Os médicos egípcios acreditavam que quanto mais a ferida supurava, maisrápida era a cicatrização. Foram os precursores do adesivo atual, com a descoberta da ligadura adesiva,que consistia em tiras de linho impregnado de goma. Os chineses em 2800 a.C. foram os primeiros a relatar o uso do mercúrio, osmexicanos e peruanos utilizavam o Mactellu como anti-sépticos para feridas. Quando falamos da civilização Grega, chegamos ao clássico A Ilíada, escritapor Homero (800 a.C) que descreve o tratamento de 147 feridos militares utilizandopráticas de cauterização de feridas com ferro quente. Nessa época a taxa de mortalidadeera bastante elevada. Na era Cristã, Celsius (200 d.C): classificou tipos de ferida, definiu tratamentos,descreveu os sinais inflamatórios, técnicas de desbridamento e sutura. No período medieval, Galeno (século II d.), que era médico do grandeimperador Marco Aurélio, instaurou a teoria da secreção purulenta. Nessa teoriaacreditava-se que a formação da secreção era fundamental para a cicatrização. Usava na sua terapêutica: • Água do mar, do mel, tinta de caneta e barro. • As lesões ulceradas eram ligadas com figos (que contêm Papaína); 6Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  7. 7. • Teia de aranha. Já os médicos árabes foram os inventores da ligadura de gesso. Chegando aera do Misticismo, temos a Teoria dos Miasmas, nesta teoria os corpos deviam serincinerados e após, deveria ser feita à defumação do local com incenso. A igrejacontribuiu, e muito, para a divulgação dessa teoria e proibiu a dissecação e métodoscirúrgicos impedindo a evolução das técnicas. Já Teodorico de Lucca e Henri deMondeville utilizaram pensos embebidos em arnica e vinho (ação anti-séptica). Eobservaram que havia diminuição da formação de secreção e aumento da cicatrização. Ao relembrarmos a história do tratamento de feridas não podemos nosesquecer de Hipócrates (300 a.C), considerado o pai da medicina moderna que foi oprimeiro a implementar os princípios da assepsia, no tratamento das feridas. Não acreditava que a formação de pus fosse essencial para a cicatrização(teoria que existiu por séculos) e quando a ferida infeccionava, utilizava emplastos paradrenagem de secreção e que estas deveriam ser lavadas com limpa. Fez uso de ervasmedicinais, mel, leite e vinagre. Aconselhava desbridamentos e cauterizações. Avançando ainda mais na história, chegamos à Revolução industrial, marco dahistória mundial. No século XVIII, alguns prisioneiros se dedicavam à confecção depensos. Estes eram feitos de trapos velhos, estopa de linho e estopa (corda velhadesfiada). Os pensos eram utilizados e depois lavados e reutilizados, já que esteprocesso tornava-os mais macios e absorventes. Com a revolução industrial aconteceu a mecanização deste processo deconfecção. Infelizmente, com a evolução dos tempos começaram as guerras locais emundiais. Com a guerra da Criméia deu-se a introdução da pólvora no mundo ocidental.As feridas causadas por pólvora eram venenosas e era necessária a remoção da partelesada (amputação) e para cauterizar o coto era utilizado óleo fervente. 7Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  8. 8. Entretanto, nessa época houve uma grande escassez de óleo, o quepossibilitou a substituição por gema de ovo e óleo de rosa, o que aumentou a taxa desobrevida da população. A EVOLUÇÃO A partir deste século várias descobertas favoreceram para a melhoria dotratamento das feridas. Destacamos, brevemente, algumas evoluções principais queimpeliram as novas descobertas atuais neste campo. • 1676 = descoberta do microscópio; • 1752 = primeiro passo na desinfecção química, por John Pringle, com o usode ácidos minerais para prevenir e impedir a putrefação. • 1860 (Gangee) = 1º curativo absorvente a base de algodão; • Em 1862, Pasteur concluiu que a putrefação era resultante da fermentaçãocausada pelo crescimento dos microorganismos. Descobriu, ainda, que eles eramdestruídos pela ação do calor. Apontou a falta de limpeza como causa da infecção, e queas pessoas que tratavam as feridas eram meio de transporte para essesmicroorganismos. • Em 1880 = foi construída com êxito a primeira estufa, vindo permitir aesterilização pelo calor seco. Dois anos mais tarde surgiu a esterilização pelo vapor. • No final de 1840: Deu-se a utilização de anti-sépticos e a proteção da lesãocom coberturas secas. Foi nesta fase que se descobriu o efeito anti-séptico do Iodo,mercúrio e Alumínio, além da utilização do meio seco. • Luvas e mascaras foram introduzidas em 1890 e 1897, por Willian Hastelde Johann Miculizz. • 1945: Bloom relata pela primeira vez o uso do filme transparente permeávelao vapor. • Após 1960 = descobertos os princípios de leito úmido e limpo para acelerara cicatrização. Entre outras descobertas como: limpeza da ferida, aproximação das 8Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  9. 9. bordas através da sutura, controle da infecção. Sendo descobertas do antibiótico um dosmaiores feitos desta época. • A partir de 1980 estudos em larga escala começaram a ser realizados nosEstados Unidos e em vários países da Europa, visando o aperfeiçoamento das técnicaspara realização dos curativos. • Em 1982 as coberturas a base de Hidrocolóides são lançadas nos EUA eEuropa, porém somente em 1990 chegaram ao Brasil com elevado custo dificultando oseu uso pela população brasileira. Apesar de todos estes avanços de tecnologias, produtos e técnicas para odesenvolvimento do tratamento de feridas, a incidência das úlceras crônicas em nossomeio ainda é bastante elevada. E embora várias descobertas já tenham sido feitas aindaexistem muito a ser pesquisados e vários mitos a serem quebrados para aperfeiçoarestes recursos. ÉTICA NO TRATAMENTO DE FERIDAS Como vimos no capítulo anterior, com a evolução das tecnologias o tratamentode feridas vêm se tornando uma área cada vez mais específica e científica, exigindo doprofissional constantes atualizações. Entretanto, não basta apenas o domínio do conhecimento técnico-científico, énecessário se priorizar àquele que recebe a nossa ação, que é o alvo do nossoconhecimento – o portador da lesão de pele. Ao pensarmos dessa forma é importante o conhecimento dos preceitos legaisque regulamentam à nossa profissão e que nos darão o apoio necessário ao nossocuidar, nos favorecendo e nos preparando para o ato ético. Sendo assim, comecemos relembrando alguns termos que serão utilizados nodecorrer deste capítulo. Ética = do grego Ethos, Casa. Preocupa-se com os aspectos práticos da vidado indivíduo e da sociedade, tenta criar regras e normas de conduta para a atividade livredo ser humano. 9Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  10. 10. Direito = do Grego Directum, o que é reto (DANTAS, 2003). • Imperícia: execução de uma função sem plena capacidade para tal; • Imprudência: cometer um erro conscientemente. Conhece as regras e nãoas executa com perfeição; Negligência: saber como o trabalho deve ser feito e não fazercorretamente. CÓDIGO DE ÉTICA DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM Capítulo I: Dos princípios fundamentais • Art. 1°: A enfermagem é uma profissão comprometida com a saúde do serhumano e da coletividade. Atua na promoção, proteção, recuperação da saúde ereabilitação das pessoas, respeitando os preceitos éticos legais. • Art. 4°: O profissional da enfermagem exerce suas atividades com justiça,competência, responsabilidade e honestidade. • Art. 5°: O profissional de enfermagem presta assistência à saúde visando àpromoção do ser humano como um todo. • Capítulo II: Dos direitos • Art. 7°: recusar-se a exercer atividades que não sejam de sua competêncialegal. • Art. 14°: Atualizar seus conhecimentos técnicos, científicos e culturais. • Capítulo III: Das responsabilidades • Art. 16°: Assegurar ao cliente uma assistência de enfermagem livre dedanos decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência. 10Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  11. 11. LEI DO EXERCÍCIO PROFISSIONAL ENFERMEIRO Lei nº 7.498/86 em seu Artigo 11, Alínea j: É privativo do enfermeiro: A prescrição da assistência de enfermagem TÉCNICO DE ENFERMAGEM Lei 1498/1986, Artigo 10, Parágrafo II Executar atividades de assistência de enfermagem, excetuadas as privativasdo enfermeiro e as referidas no artigo 9° deste decreto. AUXILIAR DE ENFERMAGEM Lei 7.498/1986, Artigo 11, Parágrafo III Executar tratamentos especificamente prescritos, ou de rotina, além de outrasatividades de enfermagem, tais como: Alínea c, fazer curativos. CÓDIGO CIVIL BRASILEIRO O artigo 159 do Código Civil enuncia que "aquele que, por ação ou omissãovoluntária, negligência ou imprudência, violar direito, ou causar prejuízo a outrem, ficaobrigado a reparar o dano". CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR DOS DIREITOS DO CONSUMIDOR Ser avisado, antes de comprar um produto ou utilizar um serviço, dos possíveisriscos que podem oferecer à sua saúde ou segurança. Quando for prejudicado, o 11Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  12. 12. consumidor tem o direito de ser indenizado por quem lhe prestou o serviço, inclusive pordanos morais. O profissional liberal pode ser responsabilizado por algum dano que causou sesua culpa for provada (Art. 14, § 4º, CDC). As causas das falhas ou erros profissionais são: • negligência: • imprudência: • imperícia: PARECERES COREN-SP: Parecer (1998) sobre a prescrição de curativo e criação dacomissão de curativos. Parecer (1999) sobre o desbridamento de feridas; COREN-MS: Parecer 001/2005, sobre o desbridamento de feridas. “O desbridamento cirúrgico pode ser realizado pelo enfermeiro, desde que nãoatinja tecido muscular e que não necessite de narcose ou anestesia.” ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PELE INTRODUÇÃO É o maior órgão do corpo humano, representando cerca de 15% do pesocorporal total e apresenta grandes variações ao largo de sua extensão. FUNÇÕES •Sua principal função é revestir e proteger; •Auxiliar na manutenção da temperatura (termorregulação); 12Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  13. 13. •Percepção; •Metabolismo; CAMADAS DA PELE São três: • EPIDERME • DERME • TECIDO SUBCUTÂNEO Fonte: www.theses.ulaval.ca EPIDERME Tecido avascular possui células dispostas em múltiplas camadas. É nesta camada que encontramos os melanócitos, que são célulasresponsáveis pela pigmentação da pele (melanina) e os queratinócitos responsáveis pelaprodução de queratina, que fornece resistência a atritos e variações de temperatura. 13Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  14. 14. A renovação da pele: Apele renova-se continuamente,as células nascem na camadabasal e vão empurrando ascélulas mais externas até queestas se desprendem daepiderme. Fonte: www.theses.ulaval.ca DERME Camada vascularizada possui uma rica rede nervosa. É nesta camada que encontramos os anexos da pele: glândulas sudoríparas,sebáceas e folículos pilosos. A derme contém muitos tipos diferentes de células, incluindo: Fibroblastos efibrócitos, macrófagos, mastócitos e leucócitos sangüíneos, particularmente: neutrófilos,eosinófilos, linfócitos e monócitos. Fonte: www.theses.ulaval.ca TECIDO SUBCUTÂNEO É vascularizada, possui tecido adiposo em sua constituição histológicaenvolvido na termorregulação, reserva nutricional e provisão de energia. 14Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  15. 15. CLASSIFICAÇÕES E DEFINIÇÕES FERIDA: É caracterizada pela perda da continuidade dos tecidos, podendo sersuperficial ou profunda, que deve se fechar em até seis semanas. ÚLCERA: A FERIDA se torna uma úlcera após seis semanas de evolução semintenção de cicatrizar. CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO As lesões podem ser classificadas conforme: • Comprometimento tecidual. • Como foram produzidas. • Grau de contaminação. COMPROMETIMENTO TECIDUAL • Quanto à localização anatômica; • Quanto ao tamanho, comprimento, largura, profundidade e formação detúneis; • Aspectos do leito da ferida e pele circunjacente; • Drenagem, cor e consistência; • Dor ou hipersensibilidade e temperatura. 15Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  16. 16. Foto: Mercy Souza COMO FORAM PRODUZIDAS CONTUSAS: Produzido por objeto rombo traumatismo das partes moles, hemorragia. Fonte:Anjos do norteINCISAS: Produzidas por uminstrumento cortante. Feridas limpasgeralmente fechadas por sutura. Fonte:Anjos do norte 16Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  17. 17. LACERADAS: com margens irregulares. Fonte:Anjos do nortePERFURANTES: pequenas aberturas na pele. Fonte:Anjos do norte 17Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  18. 18. GRAU DE CONTAMINAÇÃO 1. LIMPAS Sem presença de infecção. Lesão sem exsudato ou com pequena quantidade de exsudato de cor clara ou transparente. Foto: Mercy Souza 2. CONTAMINADAS Presença de bactérias e outros microorganismos, com presença transitória ao tecido, sem presença de infecção instalada. Não há sinais flogísticos. Foto: Carolina Pompeo 18Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  19. 19. 3. INFECTADAS Presença e a multiplicação de bactéria e outros microorganismos associado a um quadro infeccioso já instalado, há presença dos sinais flogísticos. Foto: Mercy Souza ALGUNS TIPOS DE LESÕES DE PELE1. MÁCULA: Lesão superficial,circunscrita, coloração marrom, azuladaou avermelhada.2. PÁPULA: Lesão sólida e elevada, plana ou encurvada e coloração variada. 19Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  20. 20. 3. NÓDULO: Lesão sólida, superficial, circunscrita, chega a 0,5 cm de altura, não necessariamente faz relevo à superfície.4. VESÍCULA: Coleção de fluidos claros, podendo tornar-se turvo ou hemorrágico, circunscrita à superfície da pele, com diâmetro médio de 0,5 cm.5. BOLHA: Lesão circunscrita, com coleção de líquido claro, com diâmetro maior que 1cm. 20Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  21. 21. 6. PÚSTULA: Coleção de leucócitos,circunscrita à superfície da pela e detamanho variado.7. ESCAMAS: excesso de células epidérmicas mortas ou por alterações inflamatórias.8. PLACA: Lesão sólida, elevada, diâmetro superior a 1cm. 21Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  22. 22. 9. CROSTAS: Lesão formada por uma coleção de soro, sangue ou pus, que junto aos restos epiteliais, desidrata a superfície da pele.10. FISSURAS: São fendas cutâneas,formato linear que podem acometer aepiderme e derme.11. ATROFIA: Depressão ocasionadapela falta de nutrição e oxigenação dascélulas. Fotos fonte: www.iqb.es 22Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  23. 23. CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO TIPO DE TECIDO TECIDO NECRÓTICO Restrito a uma área – Isquemia, redução da circulação, tecido não viável. Pode ser caracterizada por liquefação e ou coagulação produzido por enzimasque acarretam a degradação dos tecidos isquêmicos, se diferenciam pela coloração econsistência. • ESCARA: De coloração marrom ou preta escara é descrito como uma capade consistência dura e seca • ESFACELO: De cor amarelada ou cinza; descrita de consistência mucóidee macia; pode ser frouxo ou firme a sua aderência no leito da ferida; formado por fibrina(concentração de proteína).e fragmentos celulares ESCARA ESFACELO Fotos: Mercy SouzaTECIDO DE GRANULAÇÃO:aumento da vascularização é umtecido de cor vermelho vivo. 23Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  24. 24. Foto: Mercy SouzaEPITELIZAÇÃO: redução davascularização e um aumento docolágeno, contração da ferida. Tecidoróseo Foto: Mercy Souza CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO EXSUDATOSECA: Fundo pálido, gaze seca grudana ferida com pequena hemorragia,para a repitelização. Foto: E. RicciÚMIDA: Fundo brilhante de corvermelho vivo, a gaze fica por 24 horasúmida. Tem borda ativa Foto: Mercy Souza 24Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  25. 25. MUITO EXSUDATIVA: Vermelho vivo,tecido próximo umedecido, gaze trocano período de 24 horas. Bordalesionada e ou macerada. Foto: Mercy SouzaALGUNS TIPOS DE ÚLCERAS • Úlceras de estase: Ocorre geralmente por: Varizes, trombose venosa,insuficiência valvular. Características: Não tem necrose, não é isquêmica, tem um hiperpigmentação, comedema no tornozelo e possui uma atrofia branca na pele. • Úlceras tropicais: EX: leishmaniose: mucosa e cartilagem. Incubação: 1 a 3 meses Foto: Mercy Souza 25Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  26. 26. • Úlceras arteriais: Características: Edema, ausência de pulso arterial, não possui pêlos devido a danoscausados em órgãos anexos da pele, apresenta alteração de temperatura do órgãolesado. • Úlceras mistas: Presença de lesão venosa e arterial associadas. • Úlceras neuropáticas; Presença de lesão em terminações nervosas periféricas,principalmente em membros inferiores. • Úlceras diabéticas: Característica: Ferida contaminada apresenta desidrose – estase com hipóxia,ressecamento dá área circunjacente. • Úlcera por pressão: O tipo mais comum de úlcera, encontrada em larga escala nas unidades deinternação hospitalar e domiciliar. Além de ser uma enfermidade cutânea é considerado,também, um indicador de qualidade da assistência de enfermagem. Caracterizam-se por uma área localizada de perda de pele e dos tecidossubcutâneos causadas por pressão, tração, fricção ou de uma combinação destesfatores. Estas úlceras serão descritas mais detalhadamente no módulo II. -----------------------------Fim do Módulo I------------------------------ 26Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  27. 27. 1 Curso de Feridas e Curativos – Técnicas e Tratamentos MÓDULO II Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na Bibliografia Consultada.
  28. 28. FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO Quando pensamos em injúria tecidual, seja de qual for o tamanho e proporção,pensamos logo na forma como ela vai cicatrizar. E existem diversas formas depensamentos e tratamentos quando falamos em cicatrização. Há, ainda, quem defenda o meio seco como forma de acelerar o processocicatricial, mesmo existindo diversos estudos e pesquisas provando as inúmerasvantagens do meio úmido sobre o meio seco. Se entendermos a fisiologia da cicatrização, veremos que uma lesão irá cicatrizartanto se mantivermos o meio seco quanto o meio úmido. O que irá fazer a diferença são otempo e quantidade de energia que o organismo irá gastar para fechar a lesão. Ou seja, quem faz a cicatrização acontecer não são os profissionais envolvidos naexecução de um curativo, nem tampouco os produtos utilizados para isso. Ambos podemacelerar ou atrasar este processo, mas quem executa a ação é o organismo do portadorda lesão. A escolha é nossa! Nós podemos ajudar ou atrapalhar... Depende do nosso conhecimento, da técnicae dos produtos que usamos em cada situação. A FISIOLOGIA A fisiologia da cicatrização nada mais é que uma cascata de eventos celulares emoleculares, que envolvem processos bioquímicos e fisiológicos, sendo estes dinâmicose simultâneos. Esse processo é desencadeado por qualquer perda tecidual, podendo essa perdaser variável - vem daí a definição do grau da lesão. O processo de cicatrização tem por objetivo único, restabelecer a integridade dapele. E para isso o organismo usa de diversos meios para alcançar esse objetivo. Alguns autores classificam e dividem a fisiologia da cicatrização em 03 estágiossendo eles: inflamatório, proliferativo e remodelação (maturação). Outros, a divide em 05 28Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  29. 29. estágios: coagulação, inflamação, proliferação, contração da ferida e remodelação(maturação). Para maior assimilação, dividiremos o processo de cicatrização em 03 estágiosdescritos a seguir. FASE INFLAMATÓRIA A função desta fase é o controle do sangramento e a limpeza da lesão, girando emtorno de três dias. Tem início imediato com o surgimento da ferida, é totalmente dependente daatividade plaquetária e da cascata de coagulação, e da liberação de alguns produtos,como substâncias vasoativas, algumas proteínas, fatores de crescimento, proteases etc. A primeira coisa que acontece quando se tem a ruptura do tecido, é umavasoconstrição local, na tentativa de estancar o sangramento, além disso, fluem para aferida as plaquetas, para auxiliar no processo de hemostasia. Uma outra reação que acontece nesta fase é a vasodilatação, ocorrendo com issoum aumento do fluxo sanguíneo para o local da lesão. E esse aumento da irrigaçãopromove a ruborização e o aumento da temperatura local, presente em muitas feridas. Existe, portanto, uma reação inflamatória local e essa reação ativa os mecanismosde defesa do corpo.Células presentes nessa fase: • Macrófagos; • Linfócitos; • Neutrófilos; • Mastócitos; • Plaquetas, dentre outras. Foto: E. Ricci 29Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  30. 30. FASE PROLIFERATIVA Ocorre por volta do 2º ou 3º dia pós - trauma e tem duração média de 03 a 24 dias. Nessa fase as células locais formam o tecido de granulação, os miofibroblastosagem promovendo a contração da ferida, juntamente com os fibroblastos. Durante ofechamento, há o processo de angiogênese, que permitirá a necessária oferta de oxigênioe nutrientes, permitindo a atividade dos fibroblastos. As células epiteliais nas margens daferida proliferam e migram pela superfície, repondo a perda celular, formando as camadasda epiderme. Sendo assim dividimos essa fase, didaticamente, em três subfases: 1ª - Reepitelização: acontece pela migração dos queratinócitos das margens daferida. Essa migração, o movimento desses queratinócitos é determinado pelo conteúdode água no leito da ferida, da umidade. 2ª - Fibroplasia: é a formação da matriz, que é uma coleção de elementos celularescomo fibroblastos, fibronectina, colágeno, dentre outros. Essa matriz é a base para aformação do tecido de granulação. 3ª - Angiogênese: como todo processo de reparação exige um gasto grande deenergia existe a necessidade de um aumento no aporte sanguíneo para o local da lesão.Esse aumento circulatório se dá pela formação de novos vasos sanguíneos, ou seja, aneo angiogênese. FASE PROLIFERATIVA www.eerp.com.br 30Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  31. 31. Em resumo: A epitelização é feita pela migração de células endoteliais que vão da periferia parao leito da ferida. Esse processo é realizado sobre o tecido de granulação, enquanto aferida se contrai em média 20% a 60% seu tamanho e só acontece em meio úmido.FASE DE MATURAÇÃO Há diminuição da vascularização e da força de contração. Nessa fase o tecido éremodelado, a quantidade de fibroblastos diminui e as fibras de colágeno se orientamaumentando a força tênsil. Segundo Meneghin (2003) a força tênsil também cresce na linha da ferida, apóstrês semanas, 20% da força original do tecido, cinco semanas depois 40%, ao final de oitosemanas, 70%, sendo, entretanto, que a força original jamais será alcançada ourecuperada. O tecido de granulação muda de avermelhado para branco pálido, avascularizado. Isso se dá por devido a dois processos que ocorrem de forma simultânea que é asíntese de tecido, realizada pelos fibroblastos e a lise do colágeno, coordenada pelacolagenase. Esta fase dura de 20 dias a 01 ano; FASE PROLIFERATIVA FASE DE MATURAÇÃOFoto: M. Souza Foto: E. Ricci 31 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  32. 32. CICATRIZAÇÃO Lesão Vasoconstrição vasodilatação Migração e proliferação Resposta inflamatória de fibroblastos Migração e proliferação Neoangiogênese epitelial Enfª Carol Pompeo e Enfª Mercy Souza Fonte: M. Souza / C. Pompeo www.eerp.usp.com 32Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  33. 33. TIPOS DE CICATRIZAÇÃO: CICATRIZAÇÃO POR PRIMEIRA INTENÇÃO • Incisão limpa em que as bordas estão aproximadas; • Existe pouca perda de tecido; • Pouco ou nenhum exsudato. www.eerp.com.br CICATRIZAÇÃO POR SEGUNDA INTENÇÃO• É aquela que permanece aberta;• Onde existe uma perda significante de tecido e onde as fases de cicatrização são bastante marcadas;• Resposta inflamatória bastante evidente, com necessidade maior de tecido de granulação, com epitelização visível;• Há necessidade de um grande fortalecimento e um grande processo de contração. CICATRIZAÇÃO POR TERCEIRA INTENÇÃO www.eerp.com.br 33 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  34. 34. CICATRIZAÇÃO POR TERCEIRA INTENÇÃO • Ferida que fica aberta por um tempo determinado. • Ela irá ficar aberta só enquanto estiver com uma infecção real e depois ela irá se fechar. Foto: M. SouzaCOMPLICAÇÕES DA CICATRIZAÇÃO Infecção: Drenagem, borda hemorrágica. Deiscência: Separação das camadas (3-11 dias após a lesão). Evisceração: Protusão dos órgãos Fístula: Comunicação anormal entre dois órgãos e superfície do corpo. FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO Como visto, a cicatrização é um complexo processo biológico dependente de váriosfatores. Portanto, existem fatores que interferem no processo de cicatrização a partir doseu fisiológico, outros que acometem o biológico do indivíduo a partir do seu psicológico. 34Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  35. 35. Sendo assim, podemos classificar os fatores que interferem na cicatrização em BIO-PSICO-SOCIAL. PSICO-SOCIAL Sendo a nossa pele o maior órgão do corpo humano podemos considerá-la, alémde barreira protetora o nosso “cartão postal”, sendo a primeira coisa observada e vista emtodos os indivíduos. Atualmente, com a evolução da medicina estão se aperfeiçoando meios cada vezmais avançados de tratamentos estéticos, comprovando, mais uma vez, a importânciaestética da pele. Se olharmos a pele também pelo ângulo da estética, qualquer tipo de lesão nelaencontrada é causa de intenso desconforto para quem a possui. E esse desconforto éevidenciado pela baixa auto - estima que em muitas vezes possam levar o indivíduo àdepressão. A baixa auto - estima, a depressão, dentre outros problemas pode levar a pessoa adiminuir a produção de inúmeras substâncias endógenas, que auxiliam ou sãoresponsáveis pelo processo de cicatrização. PERFUSÃO E OXIGENAÇÃO Durante todo processo de cicatrização existe um consumo de oxigênio, sendo apressão média de oxigênio (PO2) necessária para a proliferação e síntese do colágeno éde 40 mmHg. Em situações que essa pressão se torna menor ocorre diminuição daproliferação e síntese de colágeno e diminuição da resistência a infecções. Assim sendo, pacientes anêmicos são mais suscetíveis a um retardo nacicatrização devido a uma diminuição no transporte de oxigênio, ocasionado por umadeficiência ou incapacidade das hemácias em transportar este importante componente dacicatrização. Portanto, é importante na cicatrização o aumento no suporte de oxigênio paraacelerar o processo. 35Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  36. 36. NUTRIÇÃO E HIDRATAÇÃO A nutrição e hidratação têm uma tarefa fundamental na manutenção da integridadedos tecidos e na promoção dos processos de reparação de todas as lesões cutâneas, oque enfatiza a importância de uma equipe multiprofissional para que o tratamento dopaciente portador de uma lesão seja eficaz.A nutrição: Citamos alguns elementos nutricionais fundamentais para o reparo tecidual de umalesão: As Proteínas previnem infecções e participam na síntese do colágeno, fibroblastose na angiogênese. As Calorias dão sustentação a todos os processos, a sua maior necessidade é emrelação aos pacientes acamados, pois previnem a degradação das proteínas, e é aprincipal fonte de energia para os leucócitos e fibroblastos, por isso, o processo decicatrização requer gasto de energia. A Vitamina C é um co-fator na síntese de colágeno, além de possuir açãoantioxidante. Já a vitamina A proporciona resposta inflamatória local e migração epitelial,auxiliam na diferenciação celular na epitelização. E a vitamina E estimula a fibroplasia eage como co-fator da síntese do colágeno; O Complexo B é Importante para a junção das fibras de colágeno durante a fasede maturação. O ferro e o zinco são co-fatores na formação de colágeno e na síntese deproteínas;Hidratação: O nosso corpo é constituído de 70% de água que é utilizada para a manutenção davolêmica, da temperatura corporal, dentre outras funções. A sua redução, quando falamos no tratamento de feridas, causa diminuição dovolume circulante e conseqüente hipotensão arterial. Aumenta o edema dos tecidos, alémde reduzir a difusão do oxigênio e dos nutrientes às células. 36Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  37. 37. TABELA COMPARATIVA NECESSIDADES HÍDRICAS E ENERGÉTICAS PELE NORMAL ULCERAÁgua (ml/kg/dia) 25 50-100Energia (Kcal/kg/dia) 25-30 50Proteína (gr/Kg/dia) 0.7 1-2. 5INFECÇÃO Como vimos no início deste módulo, a fase inflamatória, primeira fase do processo,é onde acontece, além da hemostasia, a limpeza da lesão pelas células de defesa. Sendo assim, na presença de infecção as células de defesa trabalham em maiornúmero, necessita de uma maior demanda metabólica e gasto energético o que prolongaa duração desta fase e retarda o processo de cicatrização.MEDICAMENTOS Algumas terapêuticas medicamentosas interferem diretamente no processocicatricial, devendo ser levadas em consideração no momento em que for instituído oplano de cuidados de cada paciente. O corticosteróide inibe a proliferação epitelial e migração de neutrófilos emacrófagos. Já os antiinflamatórios reduzem da síntese do colágeno e inibem a contraçãoda ferida diminuindo a velocidade de epitelização. Os imunossupressores aumentam asuscetibilidade à infecção e diminui a produção de neutrófilos.IDADE O envelhecimento causa a diminuição da quimiotaxia e da ação das células dedefesa; acarretando uma diminuição da resposta frente às agressões externas. Quando falamos no processo de cicatrização do idoso, devemos ressaltar que hádiminuição da taxa de divisão celular e na síntese do colágeno e a capacidade decontração é mais lenta porque há baixa oferta de oxigenação pelos vasos capilares,prejudicando a atividade dos fibroblastos, lentificando e interferindo na resposta cicatricial. 37Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  38. 38. EXTENSÃO E LOCALIZAÇÃO DA FERIDA Quanto ao tamanho da área lesionada deve se considerar a extensão e aprofundidade que foi acometido o tecido, pois quanto maior for à extensão e profundidademaior a probabilidade de infecção e maior o tempo de cicatrização. Em relação à localização anatômica que se encontra a lesão, o fator agravante aoprocesso de cicatrização são as particularidades de cada região como as articulações,cabeça, pescoço e regiões abdominais, pois há um maior volume de irrigação sangüíneae drenagem nestas áreas que interferem na escolha do tratamento a ser utilizado,necessitando previamente de uma avaliação criteriosa do Enfermeiro.MOBILIDADE DO PACIENTE Os pacientes que possuem o auto cuidado prejudicado e déficit em se movimentar noleito possuem maior probabilidade de desenvolver lesão de pele devido à pressão ecompressão da micro circulação dificultando a nutrição e oxigenação celular e dificultandoo fluxo arterio-venoso e linfático de um ou mais membros. 38Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  39. 39. CARACTERÍSTICAS DE DIFERENCIAÇÃO DAS ÚLCERASINTRODUÇÃO Conforme definido anteriormente a úlcera cutânea é uma lesão de pelecaracterizada por uma perda de substância dermo-hipodérmica que não mostra nenhumatendência a cicatrizar-se em até 06 semanas por uma alteração da homeostase vascular. No módulo anterior, citamos diversos tipos de úlcera, dentre elas estão: úlceras porpressão, encontradas nos ambientes hospitalares e nas internações domiciliares, asúlceras tropicais, muito encontradas em nosso país, e as úlceras de perna, sejam elasvenosas arteriais ou mistas. As úlceras de pernas constituem um sério problema médico esócio econômico, elas podem ocorrer na faixa etária de 20 a 40 anos. Pesquisas da OMSrevelam que a freqüência dessas úlceras é equivalente a do câncer e diabetes. • Nos EUA a percentagem é de 0,3 % da população geral. • Na Dinamarca é de 3,9%, e na Inglaterra é de 0,4%. • No Brasil, estima-se que gire em torno de 3,0% (2 milhões de pacientes). • As úlceras de perna são, sem dúvida, um importante fator de morbidade, com grande repercussão sócio-econômica. Sendo assim, apresentamos nesse módulo, alguns tipos de úlceras, suascaracterísticas e definições, prevenção e tratamento. FORMAÇÃO DA ÚLCERA• Isquemia tecidual;• Espessamento das fibras musculares;• Comprometimento arterial;• Necrose do tecido gorduroso;• Formação de fibrina nos vasos capilares. 39Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  40. 40. ÚLCERA VENOSA A função da veia é levar o sangue de retorno ao coração, após ter cumprido afunção de trocas metabólicas e térmicas ao nível dos tecidos. No sistema venoso existemtrês sistemas de veias diferentes em posições anatômicas e funções, sendo essessistemas denominados: superficial, profundo e perfurante. As veias desses sistemas possueminúmeras válvulas, que servem para direcionar acorrente sangüínea impedindo seu refluxo. Estefluxo tem que vencer, além da pressão positivaabdominal, a ação da gravidade que se exerce,intensamente sobre os membros inferiores. Quando essas válvulas estãocomprometidas, vários sinais começam a serobservados decorrentes de um fenômenochamado ESTASE VENOSA. Fonte: Maual Merck ESTASE VENOSA É um dano crônico ou agudo do fluxo de sangue das pernas que resulta em aumento da pressão hidrostática capilar e conseqüentemente a hipertensão venosa, que pode levar a ruptura da pele.Foto: E. Ricci Fonte: www. sbacvrj.com.br 40 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  41. 41. FATORES PREDISPONENTES• Hereditariedade;• Idade;• Sexo;• Obesidade;• Postura predominante de trabalho;• VarizesVARIZES: Fonte: Elia RicciDilatação de uma veia transportadora do retorno venoso.FISIOPATOLOGIA O processo de retorno venoso ao coração é feito pelas válvulas, que impedem queo refluxo sangüíneo de volta à periferia. Quando elas apresentam problema no seufuncionamento o sangue reverte seu curso, voltando para baixo, enfraquecendo a veia. O sangue venoso, pobre em oxigênio e nutrientes, permanece nos tecidoscausando dilatações, edema e impedindo que o sangue arterial nutra os tecidos. Estesnecrosam, dando origem a eczemas e úlceras.CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS• Geralmente localizada na região maleolar medial, por ser a área de maior hipertensão venosa e além de haver perfurantes insuficientes ao nível de tornozelo.• Abaulamento do tornozelo quando as pernas estão ligeiramente pendentes;• Descoloração no tornozelo;• Edema de tornozelo e pé, não depressível;• Pulsos presentes;• Pode estar presente uma lipodermatoesclerose (regiões esbranquiçadas, próximas à lesão); 41Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  42. 42. Dermatite venosa (hiperpigmentação) Exsudato purulento em 80% das úlceras; Incidência elevada de erisipela, devido ao. Comprometimento, da rede linfática; Não há claudicação; Desconforto moderado devido à úlcera aliviado por elevação. Úlceras superficiais com bordas irregulares em fase de evolução; Foto: C. Pompeo / M. Souza CARACTERÍSTICAS PRINCIPAIS Edema, Atrofia branca (lipodermatoesclerose) e Hiperpigmentação. UNIVERSIT ERLANDEN 42Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  43. 43. EDEMA: Primeiro sinal de insuficiência vascular circulatória (IVC); inicialmente a parededos vasos sofre alterações em sua estrutura por alteração do oxigênio; em sua fisiologiaocorre um desequilíbrio entre filtração e absorção.O edema se reduz com a elevação do membro completamente, erroneamente se faz aelevação apenas dos pés apoiados em travesseiros que mascaram a terapêuticaempregada dificultando o retorno venoso e ainda o mais grave o fluxo arterial.ATROFIA BRANCA/ LIPODERMATOESCLEROSE: Em conseqüência à dificuldade doretorno venoso temos a hipertensão venosa crônica, que na veia sadia temos referênciasliterárias que em repouso a pressão vascular é de 0 mmhg esta que se altera com odeambular ou o indivíduo em pé. Esta hipertensão causa um dano venoso e intersticial,não ocorrendo formação de novos capilares intralesional e conseqüentemente a atrofia -derrmo epidérmica, caracterizando a borda com manchas angiomatosas ou depigmentação.HIPERPIGMENTAÇÃO: Ocorre à perda de caráter laminar do fluxo e a diminuição dapermeabilidade capilar, consequentemente temos a aglutinação das hemácias ediapedese das hemácias no interstício (tecidos), com a deposição da hemosiderina(resultado final do metabolismo do ferro) e o aumento dos melanócitos aumentam eaparecem alguns micros trombos, caracterizando as manchas escuras e pontos depigmentação em meios a atrofia branca.Anamnese e Histórico• Patologia familiar de caráter hereditário;• Estilo de vida e condição particular;• Doença, intervenções, trauma pregresso;• História da formação da úlcera.• Diabetes;• Varizes em membros inferiores;• Dislipidemias;• Doenças cardiovascolares 43Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  44. 44. CONDUTAS: 1- Avaliação da lesão quanto seu aspecto físico: Localização, Profundidade, Bordas, Leito, Exsudato e Mensuração e Dor. 2- DOR: De característica peculiar às lesões isquêmica em sua menor intensidade, considerando todo o histórico do cliente e da lesão quanto: umidade da lesão e da cobertura utilizada, da presença de infecção e estase venosa. O tratamento farmacológico antes da realização do curativo auxilia a adesão ao tratamento e reduz o fator stress do cliente, tornando o procedimento menos traumático e humano. 3- Aplicação da compressão do membro inferior pode ser de três tipos: Bandagem de curto estiramento ou inelástico indicado apenas para as pessoas que deambulam, pode ser obtida pela Bota de Unna. Fotos:E. Cassimiro Bandagem de longo estiramento ou elástica, não são as mais utilizadas no Brasildevido o seu custo e ao clima em que vivemos, são de compressão contínua mesmo como membro elevado e durante vários dias. Meias elásticas são poucas usadas pela não praticidade aos idosos e necessitamde uma cobertura primária e devem ser substituídas por no máximo seis meses. 4- Consultar uma equipe multiprofissional clínico, intervencionista e cirúrgico, para tratar a causa, a conseqüência e a reabilitação da insuficiência vascular circulatória e manter um cuidador constantemente orientado sobre o prognóstico, tratamento e o tempo que estas úlceras levam para melhorar e ou cicatrizar. 44Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  45. 45. ÚLCERA ARTERIAL A lesão do sistema vascular periférico inclui também a lesão de artérias em suasdiferentes estruturas anatômicas, sejam elas, as pequenas, médias e as grandessuperficiais ou profundas, e ainda estão relacionadas com as condições biológicas do serhumano e das condições culturais quanto aos hábitos alimentares e sociais quanto aosedentarismo na população adulto jovem e financeiro.CARACTERÍSTICA: A lesão arterial periférica é descrita em várias referências literárias como um acúmulode gordura na parede das artérias (aterosclerose) e pelo endurecimento desta porprocessos degenerativos (arteriosclerose) acometidos por doenças crônicasdegenerativas (Diabetes e Hipertensão Arterial sistêmica). Esta lesão é progressiva, inicialmente ocorre uma redução de fluxo ocorrendo àisquemia e conseqüentemente se não corrigido a causa ocorre a obstrução do vaso depequeno a grosso calibre com a perda total de tecidos por necrose e ou gangrena. Comcaracterística de ser uma lesão de membros inferiores que denominamos como Úlcera dePerna, com sinais clínicos iniciais que vai de uma simples artrite de pequenos vasos auma obstrução parcial ou total de um grande vaso comprometendo todo um membro e atéa vida deste indivíduo. Fonte: E. Ricci 45Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  46. 46. PATOGÊNESE:• Embolia cardíaca• Vasculopatia periferica obstrutiva• Inativação do mecanismo arteriolar e capilar de compensação;• Aumento da resistência periférica;• Redução do fluxo hemático > 50%• Vasculopatia inflamatoria Foto: E. RicciCaracterísticas clínicas• Claudicação intermitente aliviada pelo repouso;• Dor noturna, aliviada por uma posição pendente;• Dor em repouso, no ponto da úlcera;• Pés frios e unhas dos pés espessadas;• Pulsos ausentes ou diminuídos;• Atrofia cutânea (fina e lustrosa);• Perda de pelos da extremidade inferior;• Rubor quando pendente;• Palidez por elevação Foto: E. Ricci• Possível gangrenaFatores predisponentes• Tabagismo• Hiperlipidemia• Diabetes Mellitus• HipertensãoLocalização da úlcera• Cabeças das falanges• Calcanhar Foto: E. Ricci• Maléolo lateral 46Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  47. 47. • Pré – tibial• Extremidades dos dedos do pé ou entre os dedos do pé. Foto: E. RicciCARACTERÍSTICAS DA ÚLCERA: Pálida com bordas regulares (como se cortado com uma forma); Leito da ferida pálido, ressecado. Mínima secreção Aparência de perfuração Poderá não ter sangramento Poderá apresentar tecido necrótico negro Área perilesional pálida Pequenas quantidades de tecido de granulação pálido. Universit Erlanden 47Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  48. 48. O QUE INVESTIGAR?• Pés frios;• Pulsos ausentes ou diminuídos;• Atrofia cutânea (fina e lustrosa);• Perda de pelos da extremidade inferior;• Rubor quando pendente;• Palidez por elevação• Unha dos pés espessa• Possível gangrenaCONDUTAS • Tratar causa subjacente (cirurgia ou farmacoterapia); melhorar perfusão tecidual; • Decidir cuidadosamente quanto ao método de desbridamento, a GANGRENA seca atua como uma capa protetora. Devido à redução do fluxo sangüíneo; • Prevenção do trauma e infecçãoTERAPIA • Terapia farmacológica • Terapia angioradiológica • Terapia cirúrgica • Terapia contra a dor Fonte: Elia RicciDORSinais físicos Sinais visíveis• Modificação da pressão arterial • Modificação na posição corporal;• Mudança na freqüência cardíaca • Expressão do rosto e da voz;e respiratória • Mudança no estado emocional; • Modificações trópicas • Anorexia, insônia e etc. 48Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  49. 49. • Sintomas neurológicos ÚLCERA NEUROPÁTICA As úlceras neuropáticas são lesões de pele bastante comuns e que tem incidênciaelevada na nossa população. São decorrentes, principalmente da falta de sensibilidadelocal que leva às deformidades e conseqüentemente à formação de lesões de pele. Dentre as úlceras neuropáticas, a mais comum e a mais conhecida, é o pédiabético, encontrado em larga escala nas Unidades Básicas de Saúde e que acometeuma grande parcela da população idosa do País. Uma outra neuropatia bastante conhecida é a causada pela Hanseníase, tambémcomumente encontrada nos Postos de saúde de todo Brasil, e com grande incidência noestado do Mato Grosso do Sul. ÚLCERA NEUROPÁTICA NA HANSENÍASE A hanseníase é uma doença infecciosa de evolução lenta e duração bastantelonga, é causada por uma bactéria chamada Mycobacterium leprae, também conhecidapor Bacilo de Hansen. Essa doença atinge principalmente a pele e as extremidades do corpo, sendo umadas suas principais características comprometimento dos nervos periféricos, o queacarreta diminuição ou perda de sensibilidade nos membros, além do comprometimentodos filetes nervosos e alguns anexos da pele, como os folículos pilosos, glândulassudoríparas e sebáceas.Patogênese da úlcera neuropática na hanseníase O comprometimento dos nervos periféricos leva á diminuição da sensibilidade nosmembros, o que pode levar a formação de úlceras, principalmente nos pés, tanto portrauma, uma vez que o indivíduo pode machucar-se sem sentir, quanto por pressão oufricção dos pés dentro do próprio calçado. 49Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  50. 50. ÚLCERA DIABÉTICA A Diabete Mellitus é uma doença que acomete grande parte da população idosa noBrasil, sendo considerada, juntamente com a hipertensão arterial a doença crônica demaior repercussão sócio-econômica no nosso meio. Além de todos os sintomas já conhecidos, causados pela Diabete descompensada,um outro agravante que, atualmente preocupa as autoridades em saúde são as úlcerasde pé, que acometem alguns portadores dessa patologia. Essas úlceras são decorrentesde alterações neurológicas associadas, geralmente a um quadro infeccioso. O surgimento dessa úlcera pode se dar de duas maneiras: 1. Por perda de sensibilidade: 2. Por doença vascular1. PERDA DA SENSIBILIDADE: A constante hiperglicemia pode afetar os nervos periféricos das pernas e,principalmente dos pés, o que leva a perda da sensibilidade tanto tátil, quanto térmica edolorosa, deixando o pé suscetível a traumas químicos, térmicos e mecânicos.2. DOENÇA VASCULAR: O paciente diabético tem uma maior propensão às doenças do coração e àhipertensão arterial, uma vez que a glicemia aumentada por um tempo prolongado leva aoendurecimento e ao estreitamento das artérias e arteríolas. Além dessas patologias,temos também, as vasculopatias periféricas, que é o comprometimento dos vasosperiféricos. Esse comprometimento leva a alguns sinais clínicos característicos, em seuportador sendo:• Pé frio, cianótico, em alguns casos e com a pele fina;• Unhas deformadas e com presença de fungos, na maioria dos casos;• Pulsos finos e diminuídos, dentre outros. 50Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  51. 51. No caso dos pacientes diabéticos, podem aparecer lesões nos nervos porcomprometimento arterial, o que acarreta diminuição do aporte sanguíneo àquele nervolevando-o à isquemia e conseqüentemente à diminuição da sensibilidade, já citadaanteriormente.Características dos pés• Pulsos usualmente presentes• Pés frescos ou mornos• Ausência de dores (por vezes) devido à neuropatia• A pele das extremidades inferiores é seca com rachaduras/fissuras nos pés• Micoses nas unhas dos pésCaracterísticas da úlcera• Profundas, podendo apresentas túneis;• Pálidas, com bordas uniformes;• Pode estar presente tecido de granulação;• Pode existir calosidade ao redor• Localizada geralmente nos pés (área plantar), sendo as áreas mais comuns às cabeças dos metatarsos e os pontos de pressão. Foto: M.Massulo 51Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  52. 52. ESCALA DE RISCO: Sistema de Classificação de Meggitt – Wagner GRAU/DEFINIÇÃO INTERVENÇÃO CLASSIFICAÇÃO DA PROFUNDIDADE0 – Neuropatia Ausente Orientação do paciente, examesPé “sob risco”: úlcera pregressa ou periódicos, calçados e solas internasneuropatia com deformidade, que podem apropriados. Avaliação anual.causar uma nova úlcera.1 – Neuropatia presente Redução da pressão externa: fôrmaÚlcera superficial sem infecção moldada de contato total, imobilização para caminhar, calçados especiais, etc. Avaliação semestral.2-Neuropatia presente e/ou Desbridamento cirúrgico, cuidados com adeformidades, proeminências e/ou ferida, redução da pressão se a lesãoisquemia: fechar e passar ao grau 1 (antibióticos seÚlcera profunda com exposição de um necessário). Avaliação trimestral por equipetendão ou articulação (com ou sem especializada.infecção superficial)3- Úlcera e/ou amputação Desbridamentos cirúrgicos, amputação dosÚlcera extensa com exposição de osso dedos ou de parte do pé, antibióticos,e/ou infecção profunda, ou seja, redução da pressão se a ferida passar paraosteomielite ou abscesso. o grau 1. Avaliação 1-3 meses por equipe especializada.4- Gangrena da parte externa do pé Avaliação e reconstrução vasculares, amputação parcial do pé.5- Gangrena total do pé Avaliação vascular, amputação ampla da extremidade com possível reconstrução vascular proximal. Fonte M.Massulo 52Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  53. 53. ESCALA DE RISCO• Grau 0: pé em risco• Grau 01: úlcera superficial não infectada clinicamente;• Grau 02: úlcera mais profunda, freqüentemente infectada, sem osteomielite;• Grau 03: úlcera mais profunda, formação de abscesso, osteomielite;• Grau 04: gangrena localizada (dedo, parte dianteira do pé ou calcanhar)• Grau 05: gangrena de todo o pé.CLASSIFICAÇÕES DA PROFUNDIDADE E ISQUEMIA DA LESÃO DO PÉ DIABÉTICO Foto: M.Massulo “PÈ DE CHARCOT” Os sintomas incluem temperatura cutânea elevada, hiperemia, edema, às vezesdor, ausência de lesões na pele e de sinais radiológicos. Traumas precipitantes, tais comodistensão ou torção do tornozelo ou tropeço em degrau, são comuns nos relatos dos 53Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  54. 54. pacientes. A progressão é rápida, com fragmentação óssea e destruição das articulaçõesvisível ao raio-X, acompanhada de exuberante reação periósteo.Perguntas a serem feitas:• Quando percebeu a ferida?• Alguma secreção, cor, odor?• Algum corpo estranho?• Usam sempre sapatos?• Faz controle da glicose sempre?Condições do paciente Foto: E. Ricci• Verificar os sapatos e as meias, quanto a cerzidos e furos;• Examinar ambos os pés e pernas comparando a aparência da pele e alterações;• Examinar a pele, verificar se está seca, rachada ou com cor alterada;• Examinar os pulsos e presença de deformidades nos pés.Orientações ao paciente• Verificar os pés diariamente;• Lavar e secar os pés, hidratar até a perna;• Verificar a temperatura da água antes do banho;• Cuidado com as unhas, corte em quadrado;• Verifique os calçados quanto à presença de corpos estranhos;• Nunca ande descalço, não corte calosidades ou calos.CALÇADOS ADEQUADOS: O sapato não deve ser muito apertado nem muito folgado; a sua parte interna deveser de 1 a 2 cm maior do que o próprio pé; a largura interna do sapato deve ser igual à dopé tomando como referência a face lateral das articulações dos metatarsos, e a alturacom espaço suficiente para os dedos. Os calçados devem ser experimentados com opaciente em pé, de preferência no final do dia. Se ficarem muito apertados devido àsdeformidades ou se há sinais de pressão anormal do pé, como hiperemia, calos, 54Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  55. 55. ulceração, a prescrição e confecção de palminhas ou órteses, sapatos especiais devemser efetuados. GUIA DE DIFERENCIAÇÃO ARTERIAL VENOSA LINFATICA NEUROPÁTICA Seca, inelástica, sem Úmida Úmida, Sensível, PELE pêlos, fria. translúcida, inelástica, pálida friável Localizado na Difuso, na perna e Sempre presente Presente primeira fase. Ou pé e, se crônico, é sempre mais endurecido. acentuado, na fase de EDEMA descompensação da lesão. Acentuada Presente. Com Acentuada Acentuada prevalência na face AnteroDISCROMIA medial, de cor marrom violeta. Pequena, poço Dimensão Pequena, Pequena, pouco profunda, secernente, variável, mas multiplas, com fundo róseo. Borda regular dói aumenta fissuras. espontaneamente e rapidamente em ULCERA aumenta. Leito da extensão, ferida pálido e Bordas irregulares. ressecado. Pouca Fundo muito rico secreção. em secreção. Pode apresentar fundo necrótico. Fonte: Elia Ricci ÚLCERA DE PRESSÃO A expectativa de vida da população brasileira, segundo a OMS, tem aumentadosubstancialmente nas últimas décadas, e com isso aumentou-se também o número e otempo das internações hospitalares causadas pelas doenças crônico-degenerativas,como o diabetes e a hipertensão, além de outras doenças como pneumonias. Infelizmente, com esse aumento do tempo de internação e associado às inúmeraspatologias decorrentes da idade e de vários outros fatores, encontramos um problemacomum em quase todos os hospitais do país, bem como nas internações domiciliares, aÚLCERA DE PRESSÃO, também chamadas de úlcera de decúbito. 55Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  56. 56. Desse modo, vamos dispensar um pouco do nosso conteúdo para esse tema dereal importância no nosso meio.DEFINIÇÃO Área localizada de perda de pele e dos tecidos subcutâneos causados porpressão, tração, fricção ou de uma combinação destes fatores.FATORES DESENCADEANTES:1. INTERNOS:• Doença e estado do paciente• Desnutrição• Idade• Mobilidade• Incontinência urinária e fecal2. EXTERNOS• Pressão• Fricção• Cisalhamento Foto: M. Souza Sendo assim, os indivíduos mais propensos á formação desse tipo de lesão depele são aqueles com alterações na mobilidade, alterações sensoriais e da circulaçãoperiférica, alteração do nível de consciência, disfunção de esfíncteres, desnutridos eimunodeprimidos.PATOGÊNESE O nosso organismo precisa de energia e nutrientes para manter a vida, da mesmaforma o nosso tecido precisa de nutrientes e oxigênio para se manter vivo. Qualquer 56Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  57. 57. injúria ou alteração que acarrete interrupção desse suprimento de energia pode levar aosofrimento tecidual e conseqüentemente morte das células. 1 2 1 - Vascularização normal Vascularizaç entre a pele e o plano do osso dano microvascular 2 dias NANO - RICCI NANO - RICCI 2 – A pressão causa isquemia profunda,bloqueio arteríolar com pele pressão arterí integra 3 - A pressão causa isquemia tambem em superficie; (eritema pressão persistente, flictema) 4 - escara cutânea 7 DIAS 3 4 NANO - RICCI NANO - RICCI Foto: E. Ricci No caso da úlcera de pressão, a isquemia é causada pela pressão das partesduras do corpo, as proeminências ósseas, no tecido muscular. Essa pressão leva a umadiminuição ou um bloqueio da circulação arterial, que é responsável pelo fornecimento denutrientes e oxigênio, com isso existe a formação de uma área isquêmica e porconseqüência, a morte das células e o aparecimento da úlcera de pressão.Causas da hipóxia• Compressão• Obstrução arterial• Redução fluxo sanguíneo• Estase venosa e linfatica• Deficit da microcirculação 57Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  58. 58. • isquemia• Congestão venosa• Trombose venosa• Necrose AVALIAÇÃO DA PRESSÃO Pressure High Medium Prevention Heel Relief Mode Mode Low Foto: Elia Ricci ETIOLOGIA DAS ÚLCERAS DE DECÚBITOA) SUPERFICIES DE APOIO E COMPRESSÃOB) POSICIONAMENTO• Pressão• Atrito:• Cisalhamento:• Umidade: 58Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  59. 59. CLASSIFICAÇÃO DAS ÚLCERAS DE PRESSÃOESTÁGIO 1: Nesse estágio a pele ainda está integra, entretanto, existem algumasalterações que são indicativas de isquemia, tais como; mudança na temperatura local(seja calor ou frio), mudança na consistência do tecido, podendo aparecer desde áreasamolecidas ou endurecidas, ao edema. Além dessas alterações pode aparecer tambémuma área avermelhada, chamada eritema, que não desaparece depois de retirada àpressão. Foto: M. SouzaESTÁGIO 2: Neste estágio existe perda de tecido. A úlcera ainda é superficial, atingindoepiderme e derme. E pode apresentar-se como abrasão, uma espécie de queimadura,bolha ou uma cratera rasa. Foto: Mercy Foto: M. Souza 59Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  60. 60. ESTÁGIO 3: No estágio 03 temos a perda de todas as camadas da pele, sendo aepiderme, derme e tecido subcutâneo, podendo ter ou não tecido necrótico. Foto: M. SouzaESTÁGIO 4: No último estágio, além da perda de todas as camadas da pele, existe aindacomprometimento do tecido muscular, ósseo, ligamentos, tendões, com o aparecimentode crateras e túneis. Foto: E. casimiro Foto: M. Souza 60Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  61. 61. Fonte: E. RicciTRATAMENTO1. AVALIAÇÃO DOS RISCOS: O tratamento da úlcera de pressão se baseia, primeiramente, na avaliação dosriscos. Essa avaliação pode ser feita de diversas maneiras, uma delas é a utilização dasescalas de risco, aqui citamos como exemplo a escala de avaliação de NORTON.NORTON: Parametros de Avaliação • Condição geral • Estado mental • Atividade • Mobilização • Incontinência Foto: M. Souza 61Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  62. 62. 2. CUIDADOS COM A PELE DO PACIENTEAvaliar e inspecionar a pele do paciente constantemente, mantendo-a seca e hidratada.3. DIMINUIÇÃO DA PRESSÃO• Manter o paciente, quando acamado, em colchão de ar.• Mudar de decúbito a cada duas horas, mesmo em colchão de ar e outros,• Evitar lesões por cisalhamento, mantendo cabeceira elevada a < 30°;• Manter proeminências ósseas afastadas do contato mútuo;• Elevar calcanhares; Foto: Elia RicciPROIBIDO! Luvas de procedimentos com ar ou água e rodilhas (almofadas com orifício) de arou de ataduras. Essas são falsas medidas de diminuição de pressão que se utilizadasconstantemente, acabam por aumentar ainda mais a área de isquemia piorando o quadrodo paciente. EXISTEM DIVERSOS MÉTODOS PARA REDUZIR A PRESSÃO DE APOIO EQUE SE ADAPTAM AOS DIVERSOS MOMENTOS DO PACIENTE. MAS…. NINGUÉMPODE SUBSTITUIR A INTERVENÇÃO HUMANA E A MUDANÇA HABITUAL DEDECÚBITO ---------------------Fim do Módulo II------------------------- 62Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  63. 63. 1 Curso de Feridas e Curativos – Técnicas e Tratamentos MÓDULO III Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na bibliografia consultada.
  64. 64. FERIDA INFECTADA A infecção é a complicação mais comum das lesões de pele crônicas e, pode serconsiderada a mais grave e importante complicação, uma vez que a pode deixar de serlocal para se tornar sistêmica o que implica em uso de antibioticoterapia sistêmica, muitasvezes endovenosa, o que requer internação em ambiente hospitalar causando estresseaos pacientes e familiares, e aumentando, conseqüentemente, o tempo de tratamentodesta lesão, além dos custos com medicamentos e curativos. Dessa forma é importante lembrar que toda lesão de pele pode torna-se infectadase não houver a atenção e um cuidado terapêutico adequado, o qual deve partir deavaliações criteriosas e diárias das condições de pele de cada paciente, evitandocomplicações sistêmicas que podem evoluir desde uma simples perda de tecido até oóbito do paciente. Salientando e afirmando que o exame físico realizado em equipe pelosprofissionais da enfermagem e a sistematização da assistência pelo Enfermeiro é desuma importância e primordial na prevenção e tratamento de lesão de pele.Definições:• Contaminação: Presença de bactéria sem multiplicação. Foto: E. Ricci 64Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  65. 65. • Colonização: Multiplicação bacteriana sem que haja, entretanto, qualquer reação do organismo a esses patógenos. Presente em todas as feridas. Foto: E. Ricci• Infecção: Deposição e multiplicação de microorganismos no tecido com reação imunológica do hospedeiro a esses patógenos. Foto: M.Souza Foto: M.Souza Relembrando a primeira fase da cicatrização, a fase inflamatória, é importante queo profissional saiba diferenciar um processo inflamatório do processo infeccioso, atravésdo exame clínico e laboratorial de cada lesão. 65Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  66. 66. A BACTÉRIA E A LESÃO Não existe uma úlcera crônica estéril. Em uma única feridapodemos encontrar diversas bactérias, entretanto, isto não significaque a úlcera esteja infectada. Isto não significa que a ferida estáinfectada A infecção causa várias reações de estruturas anatômicas efuncionais do indivíduo, alterações estas localizadas e sistêmicas que Evidências clínicas:clinicamente identifica o início do processo infeccioso.Sistêmico• Mudança de temperatura: Hipertermia (sinal precoce) e Hipotermia (sinal tardio de infecção severa)• Taquicardia• Hiperventilação• Dor (dependente sensibilidade do local afetado)• Desorientação e obnubilação• Intolerância à glicose.• Maior consumo metabólico e um aumento da necessidade hídrica• Anemia mais freqüênteEvidências clínicas de infecção • Piora da ferida • Aumento de exsudação • Secreção purulenta • Celulite (rubor, calor, tumor, dor) • Odor intenso e não usual • Aumento da dor • Mudança no tecido de granulação Foto: E. Ricci 66Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  67. 67. Foto: M.Souza/ C.PompeoFatores que potencialmente causam infecção: • Tipo de ferida • Presença de corpo estranho • Profundidade • Eficácia antimicrobiana • Localização • Infecção remota • Nível de perfusão tecidual • Tecido desvitalizado e/ou material necrótico • Estadia pré-operatória prolongada e tempo de cirurgia (para pacientes cirúrgicos) Foto: E. Cassimiro 67Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

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