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La terapia chirurgica del Ca prostatico organo-confinato
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La terapia chirurgica del Ca prostatico organo-confinato

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  • 1. LA TERAPIA CHIRURGICA DEL PCA ORGANO-CONFINATO G. Comeri
  • 2. Annual Percentage ofChange1975-87 +0.9%1987-91 +3.0%1994-01 -4.1% 4-year lag time American Cancer Society, Cancer Facts & Figures 2005
  • 3. INDICAZIONI ALLA TERAPIA CHIRURGICA• La selezione del tumore è cruciale per porre indicazione al risparmio dei nervi erigentes (bundles) che può essere bilaterale, monolaterale o non proponibile• Diversi algoritmi sono stati proposti per individuare le forme che, a livello di singolo lobo prostatico, siano con alta probabilità ancora confinate entro la capsula,con accuratezza predittiva fra il 70 e l’84%. (Grefen et Al, J.Urol,2001;Ohori et al., J Urol 2004)
  • 4. I NOMOGRAMMI• Sono modelli matematici flessibili con una capacità nel predire l’estensione del tumore molto superiore alla stratificazione schematica in classi di rischio• Il loro uso è molto raccomandato per una indicazione riproducibile alla Prostatectomia “nerve sparing”
  • 5. Nomogramma di Partin – 1Partin et al., Urology 58/6, 2001
  • 6. Nomogramma di Partin – 2Partin et al., Urology 58/6, 2001
  • 7. COUNSELING DEL PAZIENTE• Risulta facilitato allorchè, sulla base di tali nomogrammi, si possa rassicurare il pazientre in fase pre-operatoria circa le migliori prospettive derivanti dal risparmio di uno o di entrambi i bundles (NERVE SPARING) in ordine al recupero dell’erezione e della continenza urinaria.
  • 8. Indicazioni alla PR• Soggetti sotto i 70-72 anni• Aspettativa di vita > 10 anni• PSA<20ng/ml• Stadio clinico <= T3a• Gleason score bioptico>=5
  • 9. VIE DI ACCESSO PER LA PROSTATECTOMIA RADICALE• RETROPUBICA• TRANS-PERINEALE• TRANS-COCCIGEA• LAPAROSCOPICA transperitoneale pelvica
  • 10. PROSTATECTOMIA RADICALERETROPUBICA A CIELO APERTO• E’ la tecnica operatoria più comunemente usata• Rifiniture alla tecnica ne hanno fatto una procedura “minimamente invasiva” tanto quanto la via laparoscopica stando ai risultati di uno studio recente basato su alcuni indicatori di invasività ( PCR, IL-6, IL-10, SAA) (Fornara e Zacharias, Akt. Urol. 2004)
  • 11. LE CHIAVI DEL SUCCESSO• Vederci!• Meticolosità nella manipolazione dei bundles sia a livello dell’apice prostatico sia a livello delle vescicole seminali• Evitare al massimo l’utilizzo dell’elettrobisturi specie in prossimità dei nervi• Accuratezza massima nell’anastomosi uretrovescicale con ricostruzione dello sfintere
  • 12. LE CHIAVI DEL SUCCESSO• Vederci!• Meticolosità nella manipolazione dei bundles sia a livello dell’apice prostatico sia a livello delle vescicole seminali• Evitare al massimo l’utilizzo dell’elettrobisturi specie in prossimità dei nervi• Accuratezza massima nell’anastomosi uretrovescicale con ricostruzione dello sfintere
  • 13. LE CHIAVI DEL SUCCESSO• Vederci!• Meticolosità nella manipolazione dei bundles sia a livello dell’apice prostatico sia a livello delle vescicole seminali• Evitare al massimo l’utilizzo dell’elettrobisturi anche se bipolare in prossimità dei nervi• Accuratezza massima nell’anastomosi uretrovescicale con ricostruzione dello sfintere
  • 14. LE CHIAVI DEL SUCCESSO• Vederci!• Meticolosità nella manipolazione dei bundles sia a livello dell’apice prostatico sia a livello delle vescicole seminali• Evitare al massimo l’utilizzo dell’elettrobisturi specie in prossimità dei nervi• Accuratezza massima nell’anastomosi uretrovescicale con ricostruzione dello sfintere
  • 15. TECNICA “NON NERVE SPARING”
  • 16. LA VIA TRANS-PERINEALE
  • 17. SOPRAVVIVENZA E PARAMETRI POSTOPERATORI di 1755 RRP: ANALISI MULTIVARIATA Wald Coe p--------------------------------------------------------Gleason 66.215 0,0001Estens. Extrac. 32.756 0,0001Vol. Ca 14.002 0,0001SVI 13.354 0,0001LN 8.985 0,003Margini 0.347 0.556PSA 1.068 0.301Eta’ 1.563 0.211 Grefen et Al., Eur.Urol.,2005
  • 18. SOPRAVVIVENZA CA SPECIFICA IN BASE AL GLEASON SCORE 1755 paz. Univ. Amburgo,2003
  • 19. nsRP vs non-nsRP: SOPRAVVIVENZA SENZA RECIDIVE PER STADI PATOLOGICI (Graefen et Al., Eur. Urol. 2005)
  • 20. SOPRRAVVIVENZA CA SPECIFICA IN BASE AL VOLUME TUMORALE (Noldus et Al., Eur.Urol. 2003)
  • 21. Sopravvivenza Ca specifica infunzione dei margini chirurgici (Noldus et Al., Eur urol. 2003)
  • 22. Pazienti T1c con RRP per PSA alla diagnosi ( PSA Follow-up Study) (Catalona, 2005) 1.0Probabilità No Progressione PSA .9 2.6-4.0 .8 4.1-6.0 .7 6.1-9.9 .6 > 10 .5 .4 .3 .2 Il volume tumorale non è il fattore più .1 importante per il risultato 0.0 0 20 40 60 80 100 120 Mesi
  • 23. COMPLICANZE DELLA RRP (Catalona et Al., J Urol. Dic. 2004)• Mortalità 0%• Disfunzione erettile 24-57%• Incontinenza urinaria 7%• Sanguinamento con trasfusione 29,1%• Stenosclerosi anastomosi 4%• Tromboembolia 2%• Lesioni rettali 0.6%• Lesioni ureterali 0.6%
  • 24. STENOSCLEROSI DELL’ANASTOMOSI (2,5 – 5%)
  • 25. PROSTATECTOMIA LAPAROSCOPICALaparoscopia convenzionale intra- o extraperitoneale: risultati sovrapponibili a quelli della chiurgia aperta, complicanze sovrapponibili ad eccezione del sanguinamento che è inferiore; in genere sono maggiori i tempi di anestesiaLaparoscopia robotizzata (dVP) realizzata in pochissimi Centri per i costi molto elevati: i primi risultati sono eccellenti ( Menon et Al.,Urol Clin North Am. 2004)
  • 26. LINFADENECTOMIA PELVICA• ESSENZIALE PER LA STADIAZIONE• IMPORTANTE PER LA SOPRAVVIVENZA
  • 27. ESTENSIONE ANATOMICA DELLA LINFADENECTOMIA PELVICA• MINIMA = interessa solo la fossa otturatoria• STANDARD = Fossa otturatoria + ln iliaci esterni• ESTESA = fossa otturatoria + ln iliaci esterni + ln iliaci interni + ln iliaci comuni fino all’incrocio ureterale
  • 28. LINFADENECTOMIA PELVICA ESTESA
  • 29. LINFADENECTOMIA ESTESA: QUANDO?• Indicazione sussiste in tutti i casi con: PSA > 10ng/ml Stadio > cT1c Gleason score >=6 >2 cores bioptici positivi Gleason grado 4 o 5 anche in 1 solo prelievo° Nei casi a più basso rischio l’indicazione va discussa caso per caso soprattutto se si opta per soluzioni non chirurgiche.
  • 30. NUMERO DI LINFONODI E ACCURATEZZA STADIAZIONEStudio Interv. limitato Interv. esteso n° linf. pN+ n° linf. pN+Stone et Al, 2000 9 7% 18 23%Heidenreich et. Al,• 11 12% 28 26%Bader et Al. ,2003 NA NA 24%Allaf et Al.,2004 8,9 1,1% 11,6 3,2%
  • 31. LINFADENECTOMIA PELVICA ESTESA IN CA <cT2a: RISULTATI (Heidenreich e Ohlmann,EurUrol 2005) Gleason 2-4 Gleason 5-7 Gleason 8-10Pazienti 19 (6%) 263 (82%) 39 (12%)PSA<10ng/ml 13(4%) 111(35%) 7 (2%)pN+ 0 11 (10%) 4 (57%)PSA 10-20 3 (1%) 82 (26%) 10 (3%)pN+ 0 24 (29%) 8 (80%)PSA>20 ng/ml 3 (1%) 70 (22%) 22 (7%)pN+ 0 27 (39%) 12 (55%)
  • 32. LINFADENECTOMIA ESTESA BENEFICI TERAPEUTICI Studio pLA EpLAHeidenreich e Ohlmann, Eur Urol 2005 23% 8% ( 100 +100 paz. con FU 3 anni) ripresa biochimica di mal.Allaf et Al.,J. Urol 2004 10% 49%( paz <15% N+ FU 5 anni) PSA progression-free survival
  • 33. LINFADENECTOMIA ESTESA LAPAROSCOPICA• Deve avere la stessa estensione di quella a cielo aperto• C’è solo uno studio in letteratura nel ca vescicale (Finelli et Al.,J.Urol, 2004)• Il n°di linfonodi è molto inferiore a quello campionabile a cielo aperto (13,5 vs 28) (Wolf, J Endourol. 2001)• I risultati in termini prognostici sono inferiori rispetto alla EpLA aperta
  • 34. LINFONODO SENTINELLA E IMMUNOSCINTIGRAFIA• Identificazione di linfonodo(i) sentinella dopo la somministrazione dell’isotopo 99m-tcn per iniezione nella prostata, utilizzando un gamma probe a cielo aperto per l’individuazione. (Wawroscheket Al,EurUrol 2003• Alta accuratezza diagnostica ( Takashima et Al,2004)• Si attendono conferme circa l’attendibilità e la riproducibilità della metodica• Immunoscintigrafia con 111-Indium-Capromad potrebbe rappresentare altra opzione diagnostica pre-operatoria non invasiva in paz.con Ca ad alto rischio (PPV = 75%) (Polasczik et AL, Cancer,1999)