Survival for all draft 1 - 2

9,854 views

Published on

Published in: Education
2 Comments
68 Likes
Statistics
Notes
  • รบกวนขอไฟล์ได้มั้ยค้า Survival for all draft 1 - 2 ฃ mail meelinloo@gmail.com ขอบคุณค้า
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
  • รบกวนขอไฟล์ด้วยได้มั้ยครับ finn.2009@live.com ขอบคุณครับ :)
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
No Downloads
Views
Total views
9,854
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
29
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
2
Likes
68
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Survival for all draft 1 - 2

  1. 1. 2 เกริ่นนำ . . . . สวัสดีค่ะทุกคน ในที สด survival for all draft นีก็ได้ส่งถึงมือพวกน้องๆและเพือนๆทุกคนแล้ว บอกตามตรง ่ ุ ้ ่ ค่ะ ฉันในฐานะผูทางานก็ดีใจมาก ไม่ต่างจากพวกคุณ... draft ที ทกคนได้รับในวันนี ้ เกิ ดจากความร่ วมแรงร่ วมใจของ ้ ่ ุ ที ม ศิ ริราช SI รุ่น 115 ร่ วมกับที มใหม่ของ survival for all ที ประกอบไปด้วยอาจารย์ และเพือนแพทย์ จากหลายคณะ ่ ่ ่ ึ้ ่ หลายชันปี เป็ นผลิ ตผลจากแพทย์ รุ่นพีซึ่งยังไม่ได้มีประสบการณ์ อะไรมากมายนักแต่ก็ทำสิงนี้ขนด้ วย”ใจ” ใจทีหวัง ้ ่ ่ จะสร้ ำงสิ่งดีๆโดยทีแต่ ละคนไม่ ได้ หวังผลประโยชน์ ใดตอบแทน หนังสือของพวกเราในวันนี ้ อาจไม่ดีเท่าที ่ อาจารย์ แพทย์ เขี ยน....แต่ในวันนึง ทุกๆคนสามารถทาให้มนดีขึ้นๆได้ค่ะ ั หลายคนคงคิ ดว่า คนที เ่ ป็ นบรรณาธิ การของหนังสือชุดนี ้ edit นีก็คงเป็ นเด็กระดับเหรี ยญเป็ นแน่ ...บอกเลย ้ ว่า คุณคิ ดผิ ดค่ะ ตัวฉันเองไม่ใช่หมอที เ่ ก่งกาจวิ ชาการแพทย์ มากมายอะไร ขณะที ฉนนังทางานในตาแหน่ง ่ ั ่ บรรณาธิ การบริ หาร ฉันก็เป็ นเพียงแพทย์ ใช้ทนธรรมดาๆคนนึง ไม่ได้โดดเด่น ไม่ได้เป็ นลูกรักที ถูกกล่าวขานชื นชม ุ ่ ่ ฝี มื อจากบรรดาครู พีเ่ ลี ยง ขณะฉันเป็ นนศพ. ฉันก็เป็ นเพียงนศพ.ธรรมดาๆคนนึง แต่เหตุผลที ทาให้ฉนได้มาเป็ นตัว ้ ่ ั ตังตัวตีในการปรับปรุงหนังสือ survival ชุดนี.้ ..นันคือเพราะใจล้วนๆเลยคะ...จาก 1 ปี กว่า ้ ่ ที ทากับที มมาตลอด...ก็เพราะหัวใจที อยากจะช่วยเพือนแพทย์ ทีอาจประสบชะตากรรม ่ ่ ่ ่ เหมื อนฉัน ....เหตุผลก็ยอนกลับไปสมัยเรี ยนจบใหม่ เพราะฉันเองเป็ นเพียงหมอจบใหม่ที่ ้ (ออกจะ)โง่ๆงงๆคนนึงที ตองออกมาเผชิ ญโลกแห่งความจริ ง แม้ว่าการศึกษาในรั้วรร. ่ ้ แพทย์ 5-6 ปี นัน อาจารย์ และพีๆจะพยายามถ่ายทอดวิ ชาเพื อให้เราสามารถพร้อมเป็ นหมอที ดูแลผูป่วยได้ แต่ความ ้ ่ ่ ่ ้ จริ งก็คือมี แพทย์ จบใหม่จานวนไม่นอยยังมี ความรู้และประสบการณ์ ไม่พร้อมในการดูแลผูป่วย ตัวฉันเองก็เช่นกัน ้ ้ แม้ว่าจะเป็ นบัณฑิ ตเกี ยรติ นิยมจากสถาบันเก่าแก่...แต่ฉนก็กลับรู้สึกว่าฉันเองยังขาดทักษะและความรู้อยู่(เพือนคนที ่ ั ่ เค้าพร้อมก็มีเยอะนะคะ แต่ฉนไม่พร้อมนีหน่า) หนังสือ si115 survival เป็ นหนังสือชุดหนึ่งที ฉน ั ่ ่ ั หยิ บติ ดมื อไปด้วยทุกครั้งที ไปตรวจหรื ออยู่เวร บ่อยครั้งที ตองเปิ ดหนังสือซึ่งนันก็ช่วยฉันได้หลาย ่ ่ ้ ่ ครั้ง แต่หลายครั้งก็พบว่า ไม่มีเนือหาที ตองการ ไม่มีเนือหาที ่ทาให้รักษาผูป่วยได้ ....และนีคือแรง ้ ่ ้ ้ ้ ่ บันดาลใจของฉันที จะสานต่อพัฒนา project ของเพือนศิ ริราชรุ่น 115 ให้เดิ นหน้าต่อไป เพือนศิ ริ ่ ่ ่ ราชในวันนันอาจไม่คิดว่าหนังสือของรุ่นเราจะได้รบความนิ ยมขนาดนี ้ ความดีในการทาที ผ่านมา ้ ั ่ ชักนาให้พีๆเพือนๆน้องๆแพทย์ทีมใหม่เดิ นเข้ามาร่ วมกันสรรสร้างหนังสือชุดนี ้ขึ้นใหม่ โดยหนังสือเล่มนี ้ ขอใช้ชือ ่ ่ ่ “survival for all” หนังสือที พยายามความรู้จากรุ่นพีส่งต่อด้วยความหวังดีสู่รุ่นน้อง หนังสือนีอาจไม่ได้ถูกต้องทังหมด ่ ่ ้ ้ Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรื ออยากช่ วยปรั บปรุ งติดต่ อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  2. 2. 3 แต่ก็ดีทีสดเท่าที ทีมจะกระทาได้ในขณะนี ้ ถ้าทุกๆคนอยากมี ส่วนร่ วมในการช่วย อย่าลื มนะคะ ไป comment ที ่ ่ ุ ่ Facebook page : survival club ได้เลย ไม่ว่าจะเสนอเป็ นประเด็นสันๆ หรื ออาจแก้ไขให้ทงเรื ่อง มาเถอะนะคะ มา ้ ั้ ช่วยกัน เรามาทาหนังสือ จาก “ผูใช้” เพือ “ผูใช้”ให้ดีกนยิ่ งๆขึ้น เพือเพือนร่ วมวิ ชาชี พ เพือผูป่วยของเรา หวังว่า ้ ่ ้ ั ่ ่ ่ ้ หนังสือชุดนีจะพอช่วยบรรเทาฤดูใบไม้ร่วงได้ ไม่มากก็นอย หากผิ ดพลาดประการใด ขออภัยมา ณ ที นีค่ะ ้ ้ ่ ้ พญ.ภัทราภรณ์ พุ่มเรื อง (ดาว) แพทย์ประจาบ้านชันปี ที ่ 2 เวชศาสตร์ ครอบครัว In-service training ม.นเรศวร-รพ.พุทธชิ นราช ้ นายแพทย์ปฏิ บติการ โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชด่านซ้าย จ.เลย ั เลขาธิ การเครื อข่ายแพทย์ยคใหม่ ุ ศิ ษย์เก่าศิ ริราช รุ่น 115 ปล. ขอบคุณเพ็ญนภาและพี่หมู ผู้เป็ นคนหลักในการริ เริ่ ม Si115 survival ขึ ้นมาและร่วมกันสานต่อใน edition นี ้ ขอบคุณเพื่อนศิริราชรุ่น 115 และเพื่อนในกลุมของดาวและพี่น้องรหัส 142 ที่มาช่วยเหลือกัน ่ ขอบคุณเพื่อนๆพี่ๆน้ องๆผู้เขียนทุกคนไม่วาจะมาจากคณะไหน โดยเฉพาะอย่างยิ่งพีจ๋มและต้ นที่ทา fam med และนิติเวชแทบ ่ ุ่ จะคนเดียวจนเสร็ จ ขอบใจน้ องเอและเพื่อนๆชาวมช.ที่ช่วยทา URO ด้ วยความสามัคคี ขอบใจน้ องต้ นที่ชวยทา และมาถามไถ่ตลอด ขอบคุณมิวทีเ่ ป็ นธุระติดต่อเพื่อนๆ med ให้ ่ ขอบคุณอาจารย์สรรัตน์ อาจารย์นิลวรรณ พี่ปอม ทิพพาวดี รวมทังอาจารย์แพทย์หลาย ้ ้ ท่านที่ช่วยตรวจทานทังจากศิริราช รามา มศว.และที่อื่นๆ ้ ขอบคุณตัวแทนทีมประสานทังหมดที่ทาให้ ขาวและสิงดีๆส่งต่อกระจายไปให้ คณะต่างๆได้ โดยเฉพาะน้ องสรและน้ องป๊ อป ้ ่ ่ ขอบคุณน้ องปั่ น น้ องอุม น้ องเปที่ช่วยกันออกแบบปกสวยๆน่ารักๆให้ , ขอบคุณน้ องวิช สาหรับการจัดหน้ าและทา header ๋ ้ ขอบคุณอีกหลายๆคนที่ไม่สามารถเอ่ยถึงได้ ทงหมดมา ณ ที่นี ้นะคะ ไว้ เจอกันในเล่มจริ งอีกทัง(หวังว่าจะไม่เกิน 1 ปี ^^) ั้ ้ Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรื ออยากช่ วยปรั บปรุ งติดต่ อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  3. 3. Table of Contents Trauma ..................................................................................................................................... 11 Primary and secondary survey ............................................................................................. 11 Primary Survey ................................................................................................................ 11 Adjunct for primary survey.............................................................................................. 14 Secondary Survey ............................................................................................................ 15 Detail in procedure ........................................................................................................... 16 Neck Injury .......................................................................................................................... 11 Hanging and Strangulation ................................................................................................. 12 Chest injury .......................................................................................................................... 13 Evaluation of chest stab wound ....................................................................................... 13 Evaluation of blunt chest injury ....................................................................................... 14 Traumatic pneumothorax ................................................................................................. 17 Hemothorax...................................................................................................................... 18 Abdominal Injury ................................................................................................................ 18 Blunt abdominal trauma ................................................................................................. 19 Penetrating abdominal injury ......................................................................................... 20 Kidney injury ................................................................................................................... 23 Ureter injury ..................................................................................................................... 25 Bladder injury .................................................................................................................. 27 Urethal injury ................................................................................................................... 27 Penis injury ...................................................................................................................... 29 Testis injury ..................................................................................................................... 29 Burn...................................................................................................................................... 30 Near drowning and submersion ........................................................................................... 37 Mortality/Morbidity ......................................................... Error! Bookmark not defined. Fall from height.................................................................................................................... 38 Hypothermia ........................................................................................................................ 39 Wound .................................................................................................................................. 41 Tetanus Immunization ......................................................................................................... 42 Hand Injury .......................................................................................................................... 43 Limb Amputation ................................................................................................................. 49 Peripheral Nerve Injury........................................................................................................ 50 Animal bite : Concept of Bite and Sting .............................................................................. 50 Snake Bite ........................................................................................................................ 52 Sting ................................................................................................................................. 55 Centipede ......................................................................................................................... 55 Jelly Fish .......................................................................................................................... 56 Dog bite & Cat bite with Rabies Immunization............................................................... 56 General surgery ........................................................................................................................ 58 Preoperative preparation ...................................................................................................... 58 1.NPO and preoperative hydration .................................................................................. 58 2.Guideline for blood component preparation .................................................................. 59 Caustic injury of the esophagus ........................................................................................... 60 Necrotizing fasciitis ............................................................................................................. 62 Approach to Acute abdominal pain .................................................................................... 63 Dyspepsia (อ่านรายละเอียดใน med GI) ................................................................................. 63 Perforated peptic ulcer ..................................................................................................... 63
  4. 4. Trauma, Page 5 Acute Pancreatitis ............................................................................................................ 64 Rupture abdominal aortic aneurysm (95% = Infrarenal Type) ......................................... 65 Cholelithiasis.................................................................................................................... 66 Acute Cholecystitis .......................................................................................................... 67 Acute Cholangitis............................................................................................................. 68 Acute Appendicitis........................................................................................................... 69 Appendiceal phlegmon/abscess ....................................................................................... 70 Acute Sigmoid Diverticulitis ........................................................................................... 71 Gastrointestinal obstruction ................................................................................................. 71 Gastric Outlet Obstruction ............................................................................................... 71 Small Intestinal Obstruction ............................................................................................ 72 Colonic Obstruction ......................................................................................................... 74 Approach to jaundice ........................................................................................................... 76 Approach of abdominal mass............................................................................................... 78 Inguinal Hernia ................................................................................................................ 78 Perianal disorder .................................................................................................................. 80 Anal fissure ...................................................................................................................... 80 Anorectal abscess ............................................................................................................. 80 Fistula in ano .................................................................................................................... 81 Hemorrhoids .................................................................................................................... 82 NEUROSURGERY ................................................................................................................. 84 Head injury........................................................................................................................... 84 Compound Depressed Skull Fracture .............................................................................. 85 Base of skull fracture ....................................................................................................... 85 Epidural Hematoma (Acute) ................................................................................................ 85 Subdural Hematoma (Acute)................................................................................................ 86 Subarachnoid hemorrhage ................................................................................................... 86 Increase Intracranial Pressure .............................................................................................. 87 Brain Herniation................................................................................................................... 87 Intracerebral Hemorrhage .................................................................................................... 87 CNS Infection ...................................................................................................................... 89 Spinal Cord Injury and Spinal instability............................................................................. 90 HEAD NECK AND BREAST SURGERY ............................................................................. 91 Jaw Dislocation .................................................................................................................... 91 Oral cavity lesion ................................................................................................................. 92 Neck Mass ............................................................................................................................ 93 Fine Needle Aspiration Technique .................................................................................. 93 Breast Mass .......................................................................................................................... 94 Asymptomatic checkup .................................................................................................... 94 Breast cancer .................................................................................................................... 94 Benign breast mass .......................................................................................................... 97 Breast Pain ........................................................................................................................... 99 UROLOGY ............................................................................................................................ 101 Phimosis ............................................................................................................................. 101 Paraphimosis ...................................................................................................................... 101 Torsion Testis..................................................................................................................... 102 Gross Hematuria ................................................................................................................ 102 Microscopic hematuria....................................................................................................... 105 Investigation in urology ..................................................................................................... 108 Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรื ออยากช่ วยปรั บปรุ งติดต่ อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  5. 5. Trauma, Page 6 Plain film KUB .............................................................................................................. 108 Intravenous pyelography (IVP) หรื อ intravenous urography (IVU) ............................... 108 Cystogram ...................................................................................................................... 111 Voiding cystourethrography (VCUG) ........................................................................... 111 Urethrogram ................................................................................................................... 111 Ultrasound of the urinary system (US KUB) ................................................................. 112 Cystometry ..................................................................................................................... 112 Computer tomography of the urinary system (CT KUB ) ............................................ 113 Magnetic resonance imaging (MRI) .............................................................................. 113 Renogram ....................................................................................................................... 114 Renal angiography ......................................................................................................... 114 Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) .......................................................................... 114 Urinary Retention............................................................................................................... 116 Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) ............................................................................. 119 CA Prostate .................................................................................................................... 121 Neurogenic bladder ............................................................................................................ 122 Urinary Incontinence (UI).................................................................................................. 124 Overactive bladder (OAB) ................................................................................................. 126 Urolithiasis(นิ่วในระบบทางเดินปั สสาวะ) ................................................................................... 127 Ureteric Colic ..................................................................................................................... 131 Infection and Inflammation in urology .............................................................................. 131 Acute Pyelonephritis ...................................................................................................... 131 Acute bacterial cystitis ................................................................................................... 132 Prostatitis........................................................................................................................ 133 Acute Epididymitis/Epididymo-orchitis ........................................................................ 137 Urethritis ........................................................................................................................ 137 VASCULAR .......................................................................................................................... 139 Acute Limb Ischemia ......................................................................................................... 139 Abdominal Aortic Aneurysm ............................................................................................. 140 Deep Vein Thrombosis ...................................................................................................... 141 Chronic Leg Ulcer.............................................................................................................. 145 การเลือกวัสดุทาแผล .................................................................................................................. 147 Pediatric surgery .................................................................................................................... 148 Acute abdomen .................................................................................................................. 148 Abdominal wall defect ................................................................................................... 148 Approach to Gut Obstruction ............................................................................................. 149 GI Bleed in Infant and Children......................................................................................... 154 Infant : Upper GI bleeding ............................................................................................. 154 Infant : Lower GI bleeding ............................................................................................ 155 ทารกขวบปี แรก: Upper GI bleeding ................................................................................... 155 ทารกขวบปี แรก: Lower GI bleeding .................................................................................. 156 ทารกขวบปี ที่สอง: Upper GI bleeding ................................................................................. 156 ทารกขวบปี ที่สอง: Lower GI bleeding ................................................................................. 157 เด็กโต: Upper GI bleeding ............................................................................................... 157 เด็กโต: Lower GI bleeding ............................................................................................... 157 Pediatric Respiratory Diseases ........................................................................................... 158 Choanal atresia ................................................................................................................... 158 Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรื ออยากช่ วยปรั บปรุ งติดต่ อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  6. 6. Trauma, Page 7 Congenital diaphragmatic hernia ....................................................................................... 158 Eventration of Diaphragm.................................................................................................. 158 Laryngomalacia.................................................................................................................. 159 Congenital anomalies ......................................................................................................... 159 Congenital respiratory tract anomalies .......................................................................... 159 Congenital heart disease ................................................................................................ 160 Cleft lip and Cleft palate ................................................................................................ 161 VACTREL anomalies .................................................................................................... 162 Genitourinary tract anomalies ........................................................................................ 163 Clubfoot (Talipes Equinovarus) ..................................................................................... 165 Developmental dysplasia of the hip (1-2:1000) ............................................................. 165 Pediatric Hernia ................................................................................................................. 166 Pediatric Tumors ................................................................................................................ 167 Pediatric Superficial Lesions ......................................................................................... 167 Branchial remnant .......................................................................................................... 167 Cystic hygroma .............................................................................................................. 167 Dermoid cyst .................................................................................................................. 168 Sternocleido-mastoid tumor ........................................................................................... 168 Thyroglossal duct remnant ............................................................................................. 168 Preauricular sinus ........................................................................................................... 169 Congenital constriction ring syndrome .......................................................................... 169 Hemangioma .................................................................................................................. 169 Strawberry (Capillary) ................................................................................................... 170 Hemangioma .................................................................................................................. 170 Cavernous hamangioma ................................................................................................. 170 Port-wine stain (ปานแดง) ................................................................................................. 170 Mixed type hemangioma................................................................................................ 171 Meningocele, Encephalocele ......................................................................................... 171 Frontal meningocele....................................................................................................... 171 Pediatric Surgical jaundice ................................................................................................ 172 Annular pancrease .............................................................................................................. 172 Foreign body in GI tract ..................................................................................................... 172 Imperforated anus .............................................................................................................. 173 Pre-, Intra-, and Post-operative Care for Children ............................................................. 174 PLASTIC SURGERY ............................................................................................................ 175 Common Cutaneous Lesions ............................................................................................. 175 Hypertrophic Scar and Keloid ........................................................................................... 176 Pressure Sore ...................................................................................................................... 177 COMMON SURGICAL PROCEDURES ............................................................................. 179 Surgical Tools .................................................................................................................... 179 Scalpels (มีด) ................................................................................................................... 179 Surgical scissors ............................................................................................................. 179 Forceps ........................................................................................................................... 179 Digital Nerve Block ........................................................................................................... 180 Wound Cleansing and Irrigation ........................................................................................ 180 Suture ................................................................................................................................. 181 Vertical mattress ................................................................................................................ 181 Deep suture ........................................................................................................................ 181 Undermining ...................................................................................................................... 181 Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรื ออยากช่ วยปรั บปรุ งติดต่ อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  7. 7. Trauma, Page 8 Subcuticular closure ........................................................................................................... 181 Corner stitch ....................................................................................................................... 182 Muscle suturing .................................................................................................................. 182 Nail Extraction ................................................................................................................... 182 Thoracocentesis.................................................................................................................. 183 Orthopedics ............................................................................................................................ 185 Spinal injury ....................................................................................................................... 185 Interpretation of cervical spine film ............................................................................... 186 Interpretation of Film LS spine ...................................................................................... 186 Spinal Fracture (management) ....................................................................................... 187 Spinal Cord Injury.............................................................................................................. 190 Spinal cord syndrome ........................................................................................................ 191 Pelvic Fracture & Genital Injury........................................................................................ 192 Common Fractures and Injuries of the lower extremity .................................................... 197 Femoral neck fracture .................................................................................................... 197 Intertrochanteric fracture ............................................................................................... 197 Subtrochanteric fracture ................................................................................................. 198 Femoral shaft fracture .................................................................................................... 198 Supracondylar fracture of femur .................................................................................... 199 ACL injury ..................................................................................................................... 200 PCL injury...................................................................................................................... 200 Tibial plateau fracture .................................................................................................... 201 Patella fracture ............................................................................................................... 201 Tibial fracture................................................................................................................. 202 Ankle sprains ................................................................................................................. 202 Ankle fracture ................................................................................................................ 203 Calcaneus fracture .......................................................................................................... 204 Lisfranc’s (TMT) joint injury ........................................................................................ 204 Base of 5th metatarsal fracture ....................................................................................... 205 Fracture of the metatarsal shaft ...................................................................................... 205 Facial and Mandibular Fractures ....................................................................................... 205 Open fracture ..................................................................................................................... 207 Finger tip injury ................................................................................................................. 209 Tip amputation ................................................................................................................... 209 Joint Dislocations ............................................................................................................... 211 Shoulder Dislocation ...................................................................................................... 211 Elbow Dislocation .......................................................................................................... 212 Hip Dislocation .............................................................................................................. 212 Knee Dislocation ............................................................................................................ 213 Compartment syndrome ..................................................................................................... 214 Arthalgia/arthritis ............................................................................................................... 215 Neck Pain ........................................................................................................................... 216 Shoulder Pain ..................................................................................................................... 218 Elbow and Forearm Pain .................................................................................................... 224 Wrist and Hand Pain .......................................................................................................... 226 Back and Shooting Leg Pain .............................................................................................. 232 Hip pain .............................................................................................................................. 239 Ankle and foot pain ............................................................................................................ 242 ความผิดปกติที่พบบ่อยของเท้าส่วนหน้า .......................................................................................... 246 Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรื ออยากช่ วยปรั บปรุ งติดต่ อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  8. 8. Trauma, Page 9 ความผิดปกติที่พบบ่อยของเท้าส่วนกลางและส่วนหลัง ......................................................................... 248 Osteoarthritis of the Knee .................................................................................................. 251 Gait Aid ................................................................................................................................. 253 แนวทางการประเมินความพิการเชิงประจักษ์ ......................................................................................... 255 Anesthesiology....................................................................................................................... 259 Anesthesiology Synopsis: Medical Conditions; DM, HT.................................................. 259 Anesthesiology Synopsis: Age Difference ........................................................................ 263 Drugs in Anesthesiology .................................................................................................... 266 Anesthesiology Synopsis: Pain Control ............................................................................. 269 Forensic .................................................................................................................................. 273 การชันสูตรพลิกศพ (overview) ................................................................................................. 273 Indications ...................................................................................................................... 273 การเก็บพยานวัตถุส่งตรวจทางห้องปฏิบติการ ................................................................................ 274 ั การเขียน “บันทึกรายละเอียดแห่งการชันสูตรพลิกศพ” (การเขียนใบชันสูตร)......................................... 275 ตัวอย่างการเขียนใบชันสูตร...................................................................................................... 276 Indication ของการส่ ง Autopsy หลังจากได้ทาการชันสู ตรพลิกศพ ณ ที่เกิดเหตุแล้ว ........................... 277 การเขียนสาเหตุการตาย ใน ท.ร.4 และ ใน ท.ร.4/1 ........................................................................ 278 Time of Death and Changes after Death ............................................................................ 278 Lividity / Livor Mortis ................................................................................................... 279 Rigor Mortis ................................................................................................................... 279 Temperature ................................................................................................................... 280 Decomposition ............................................................................................................... 280 Wounds .............................................................................................................................. 281 ชนิดของบาดแผล .................................................................................................................. 281 การเขียนใบชันสูตรบาดแผล และใบรับรองแพทย์........................................................................... 282 โทษทางกฏหมายจากการทาร้ายร่ างกายให้เกิดบาดแผล .................................................................... 283 การวิเคราะห์บาดแผลจากอาวุธปื น ............................................................................................. 283 Rape ................................................................................................................................... 285 การเขียนใบชันสูตรบาดแผลสาหรับคดี rape (เขียนเป็ นภาษาไทยทั้งหมด) ........................................... 288 Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรื ออยากช่ วยปรั บปรุ งติดต่ อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  9. 9. Sx ศัลยกรรม
  10. 10. Trauma, Page 11 Trauma Primary and secondary survey Primary Survey หา immediate life threatening conditions (60 sec)  A : Airway and C-spine protection C-spine protection Management : Philadelphia / hard cervical collar จนกว่าจะพิสจน์ได้ วาไม่มี ู ่ Para/quadriplegia  spinal instability Airway Assessment: เรี ยกผู้ป่วย ประเมิน airway หากถามตอบได้ ดี -> airway patent หายใจเสียงดัง snoring gurgling -> clear airway: suction, remove FB Management : B : Breathing Assessment: ดู : chest movement, รูทะลุ, ฟกช ้า, flail segment – paradoxical movement, dyspnea, tachypnea, JVP Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรื ออยากช่ วยปรั บปรุ งติดต่ อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  11. 11. Trauma, Page 12 (neck vein engorgement), cyanosis คลา : trachea shift, ICS กว้ าง (ตรวจได้ ยาก) เคาะ : ทึบ, โปร่ง (ต้ องเคาะไปด้ านข้ างและหลังด้ วย) ฟั ง : breath sounds Tension Pneumothorax Opened Pneumothorax Severe Flail Chest  unequal chest expansion  แผลที่ chest wall ทะลุถึง  Rib มี floating segment ≥ 3 rib ติดกัน  trachea shift, engorged pleural space, diameter > + paradoxical movement 2/3 of trachea  หายใจเข้ า (negative pressure)  rib neck vein, BP↓ (~ endotracheal tube diameter)  hyper resonance on ขยาย, floating segment เคลือนเข้ า  ่ Management percussion ลมเข้ าปอดตรงข้ าม 3-side dressing then ICD  decreased breath sound  หายใจออก (positive pressure)  rib Management หุบ, floating segment เคลือนออก  ่ nd needle thoracostomy at ICS 2 ลมจากปอดตรงข้ ามเข้ ามาปอดที่มี lesion th th MCL then ICD, at ICS 4 – 6 Management ant. to Mid Axillary Line O2 inhalation, pain control ถ้ าไม่ดี ET tube + respirator C : Circulation Assessment: ***early recognize, restore vol., stop bleeding-ext.&int. ดู : แผลภายนอก, pallor, capillary blanch test, cyanosis, JVP คลา : pulse (carotid 60, femoral 70, radial 80), BP ฟั ง : distance heart sounds Initial : give sterile warm isotonic crystalloid  search cause of shock  observe responsibility Cardiac Temponade  Beck’s triad : hypotension, engorged neck vein, distant heart sounds  Pulsus paradoxus : SBP ลดลง >10mmHg ขณะหายใจเข้ า  Kassmaul’s sign : CVP สูงขึ ้น ขณะหายใจเข้ า Mx : Pericardiocentesis (*monitor EKG) : pt supine, ใช้ เข็ม spinal needle หรื อเข็มยาวที่มีปลอกพลาสติกแทงที่ Lt sub-xyphoid ทามุม 45o กับแนวระนาบ  แทง + negative pressure จนได้ เลือด Subxiphoid pericardial window Sternotomy / thoracotomy Emergency room thoracotomy : antr thoracotomy Massive Hemothorax (>1500 ml in 2 hr, >1000 ml in 1 hr or >200 ml/hr ติดกัน 3 hr)  Shock Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรื ออยากช่ วยปรั บปรุ งติดต่ อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  12. 12. Trauma, Page 13 dyspnea JVP ต่า, ลด expansion, เคาะทึบ, decreased breath sound   Mx : ICD 32-34 F O2 supplement Fluid challenge test + จองเลือด 2 เท่าของเลือดทีเ่ สียไป thoracotomy Massive Bleeding  Pelvic fx : แยก 1 cm เสียเลือด 1500 ml, 5cm เสียเลือด 5000 ml  Femur fx : 1500 ml  Tibial/ humurus fx : 750 ml Physical examination  Pulse : full/weak, slow/rapid, regular/irregular  Skin color & temperature  Delay capillary refill  Blood pressure  Jugular vein or CVP.  Evaluate grade of bleeding & estimate blood loss Blood loss (%BV) Pulse rate Blood pressure Pulse pressure Cap. Refill Respiratory rate Urine output (ml/hr) CNS-mental status Class I < 15% < 100 ↔ ↔/↑ -ve 14-20 >30 Slightly anxious Class II 15-30% < 120 ↔ ↓ +ve 20- 0 20-30 Mildly anxious Fluid replacement Crystalloid Crystalloid Class III 30-40% < 140 ↓ ↓ +ve 30-40 5-15 Anxious & confused Crystalloid + blood Class IV > 40% > 140 ↓ ↓ +ve >35 Negligible Confused – lethargic Crystalloid + blood * blood volume = 70 cc/kg (ผู้ ใหญ่), 80cc/kg (เด็ก) Management :  Direct pressure, compressive dressing  Splinting all fracture and major wound/ pelvic rap if Fx pelvis  Surgery for internal bleeding Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรื ออยากช่ วยปรั บปรุ งติดต่ อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  13. 13. Trauma, Page 14 Iv line x2 size 16G/18G if shock cut down at basilica vein or saphenous vein  ปริ มาณ IVที่ให้ : ถ้ า crystalloid = 3 เท่าของเลือดที่เสีย , colloid = 1 เท่า  Typing & crossmatching, CBC, E’lyte, LFT, BUN Cr, BS +/- toxic substance  จองเลือด PRC 2 เท่าของ estimate blood loss  Fluid challenge test : 2000ml in 15 min by warm RLS  Responses to initial fluid resuscitation Rapid response Transient response Vital sign Return to normal Transient improvement Estimated blood loss 10-20% 20-40% Need for more crystalloid Low High Need for more blood Low Moderate-high Blood preparation Type and Type-specific crossmatch (ABO, Rh) Need for operative intervention Possibly Likely Surgical consultation Yes Yes  Special consideration in Dx & Rx of shock  Equating BP with CO  Age, Athletes, pregnancy  Medications, hypothermia  No response Remain abnormal > 40% High immediate Emergency blood universal O adsol Highly likely Yes D : Disability Assessment:  GCS : <9  Definite Airway Management  Pupil : size & reactive to light  Best motor function แยกlesionพวก head injury/spinal cord injury  Degree of sensory E : Environment & exposure Assessment:  Log roll : manual inline, PR Adjunct for primary survey Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรื ออยากช่ วยปรั บปรุ งติดต่ อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  14. 14. Trauma, Page 15     Monitoring V/S : P, BP, PP, temp O2 saturation ECG monitoring Arterial blood gas Catheters  Urinary catherter : foley - urine output > 0.5-1ml/kg/hr - C/I : urethral injury - Bleeding per meatus - Penile ecchymosis - Blood in scrotum - High-riding prostate - Pelvic fracture  Gastric catherter : NG tube - C/I : suspected fx base of skull, esophageal injury    Investigation & x-ray FAST : focused assessment sonography for trauma - pericardium, hepatorenal, splenorenal, cal de sac DPL : diagnostic peritoneal lavage Trauma series film - Film lat.cross table cervical spine - Film chest AP - File pelvis AP Secondary Survey     History Physical examination Adjunct to secondary survey  A : allergy (ยา, อาหารทะเล) head to toe evaluation  Further investigation  M : medication, medical  Head - CT scan illness  Maxillofacial and intraoral - Contrast x-ray study  P : past history, personal  Cervical spine and neck - Extremities x-ray history, pregnancy  Chest - Endoscope & u/s  L : last meal  empty/full  Abdomen (include back)  Reevaluation stomach  Perineum/rectum/vagina - Monitoring  E : event – mechanism of  Musculoskeletal - stabilization injury  Neurological examination หลังทา primary survey and resuscitation แล้ วพิจารณาถอด neck collar ได้ ดงนี ้ ั Awake, alert / no neck pain, no tenderness  remove hard collar  no tenderness, full range of motion  OK, no more x-ray Awake, alert / neck pain, tenderness  latl cross table, AP, open mouth if normal  flex + extend neck normal : clear  abnormal : hard collar, F/U x-ray Alteration of consciousness, pediatrics  lateral cross table, AP, open mouth,  CT scan เมื่อเห็นไม่ชด ั Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรื ออยากช่ วยปรั บปรุ งติดต่ อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  15. 15. Trauma, Page 16 hard collar removal by specialist Detail in procedure Procedure : primary survey, airway Indication for Definitive Airway (4P) 1. Protect airway GCS <9  Anaphylaxis  vocal cord บวม  High risk to aspiration  maxillofacial injury  Inhalation injury 2. Pulmonary toilet : มี secretion เยอะ 3. Pre-operation : 4. Positive ventilator : respiratory failure  RR < 10, > 35 /min  O2 sat < 90%  PaO2 < 60 mmHg(RA), < 70 mmHg(on O2)  PaCO2 > 55 mmHg  Tidal volume < 6cc/kg  Hemodynamic instability, COPD, cardiac disease  Surgical airway Cricothyroidotomy Indication Can't intubate + Can't ventilate ในผู้ป่วยทีมี severe respiratory distress หรื อไม่สามารถ maintain airway ได้ ่ (อาจเกิ ดจาก difficult patient anatomy, excessive blood in nose or mouth, Massive facial trauma, FB obstructing airway, airway obstruction resulting from angioedema/trauma/burns) Type แบ่งเป็ น needle cricothyroidtomy และ surgical cricothyroidtomy โดย needle cricothyroidtomy จะทาได้ เร็วและง่ายกว่า แต่ไม่สามารถ ventilate ได้ ดีเท่าแบบ surgical ดังนันอาจทาไปก่อนขณะเตรี ยมอุปกรณ์ และนิยมในเด็กอายุ ต่ากว่า 12 ปี ้  Procedure : surgical cricothyroidotomy 1. จัดท่า : extending the neck and arching the shoulders backward แล้ วทาความสะอาดบริเวณคอ Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรื ออยากช่ วยปรั บปรุ งติดต่ อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  16. 16. Trauma, Page 17 2. ใช้ มือถนัดกรีด vertical incision ที่บริ เวณ skin และ subcut เหนือ cricothyroid membrane ยาวประมาณ 2.5 cm , มืออีกข้ างจับ fix thyroid cartilage ไว้ 3. กรี ด transverse incision บน cricothyroid membrane 4. ใช้ tracheal hook หรื อ Curved Kelly Hemostat เกี่ยวเข้ าไปในรูก่อนจากนัน ้ endotracheal tube เบอร์ เล็กๆ เช่น #6 หรื อ tracheotomy tube เบอร์ 4.0 แบบมี cuff เข้ า ไปใน trachea ผ่านรูที่กรี ด 5. เช็คตาแหน่งด้ วยการดู chest wall movement และฟั งเสียงปอด (ถ้ า one lung ให้ เลือนให้ ตื ้นขึ ้น) ่ 6. เมื่อได้ แล้ วให้ blow cuff ด้ วยลม 10 cc 7. Ventilate the patient with two breaths of 100% oxygen 8. ถ้ าแผลกว้ างให้ เย็บปิ ดรูแผล 9. ใช้ petroleum gauze ปิ ดแผลก่อนตามด้ วย gauze ธรรมดาอีกชัน ้ Complications ได้ แก่ hemorrhage(บ่อยสุด), subcutaneous emphysema, esophageal perforation, tracheoesophageal fistula, pneumomediastinum, และ pneumothorax Procedure : primary survey, breathing Needle thoracostomy ใช้ เข็ม 10, 14, or 16-gauge (อาจพิจารณาต้ องกับ set IV แล้ วเอาปลายจุ่มใต้ น ้าไว้ )แทงที่ ICS 2nd ตรง MCL รอดูวามีลมปุดออกมาหรื อไม่ หลังลมหมดเอาออกได้ แล้ วทา ICD ต่อ ่ ICD การใส่ ท่อระบายทรวงอกทั่วไป 1. ตาแหน่งทีใส่ได้ แก่ ICS 4th – 6th ที่อยูระหว่าง anterior และ mid Axillary line ่ ่ 2. ฉีดยาชาเฉพาะที่ 3. ใช้ มดกรี ดที่ผิวหนังตามแนวขอบบนของซี่โครง ี 4. ใช้ clamp แหวกชันกล้ ามเนื ้อจนทะลุ ้ 5. จากนันใช้ finger exploration เพื่อให้ แน่ใจว่าเข้ าสูช่องเยื่อหุ้มปอดแล้ ว และทาการขยายช่องให้ กว้ างขึ ้น ้ ่ Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรื ออยากช่ วยปรั บปรุ งติดต่ อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  17. 17. Trauma, Page 18 6. ใส่ทอระบายทรวงอกที่ทาการ clamp ไว้ แล้ ว(ขนาดท่อ ถ้ าระบายลมอย่างเดียวเบอร์ 28 ก็ได้ ถ้ าจะระบาย ่ ของเหลวด้ วย 32-36) 7. ตรวจสอบให้ รูสดท้ ายของท่อว่าอยูภายในช่องเยื่อหุ้มปอด และความยาวของท่อไม่ยาวเกินไป (คร่าวๆ ผู้ใหญ่จะ ุ ่ ประมาณขีด 8 ถ้ าผอม ขีด 6) 8. ทาการยึดท่อด้ วยวิธีการเย็บผูกให้ แน่น 2 ตาแหน่ง การต่ อระบบระบายทรวงอก  แบบ 1 ขวด : ข้ อบ่งชี ้คือในกรณีระบายลมที่รั่วแต่เพียงอย่างเดียว หรื อระบายน ้าเลือดทีเ่ หลือจากการผ่าตัดแต่ ต้ องมีปริ มาณไม่มากและอัตราการไหลไม่มาก  แบบ 2 ขวด : ระบายลมรั่ว ที่มเี ลือดหรื อของเหลวร่วมด้ วย  แบบ 3 ขวด : ใช้ ในกรณีต้องการควบคุมแรงดูด (passive suction ) ให้ คงที่ตลอดเวลา การถอดท่อระบายทรวงอก การพิจารณาถอดมีหลักเกณฑ์การพิจารณาดังนี ้  สาเหตุที่ทาให้ ต้องใส่ทอระบายทรวงอก ได้ รับการแก้ ไขเรียบร้ อยแล้ วและอาการโดยทัวไปดีขึ ้นแล้ ว ่ ่  สิงที่ระบายผ่านท่อระบายทรวงอกจะต้ องลดลงเป็ นลาดับ ่ - กรณีลมรั่ว : ต้ องไม่มีลมออกมาแม้ ขณะไอแรงๆ - กรณีเป็ นเลือด : ต้ องมีสจางลงและมีปริ มาณน้ อยกว่า 1 ml/kg/day ทังนี ้ให้ สามารถพิจารณาได้ เป็ นกรณี ี ้ ๆ ไปตามสาเหตุที่เกิดและตามอาจารย์แพทย์เจ้ าของไข้ ผ้ รักษา ู - กรณีเป็ นหนอง : ต้ องใส่ไว้ จนกว่าจะไม่มีหนองออกมาและอาการติดเชื ้อทัวไปดีขึ ้นแล้ ว ่ - กรณีที่เป็ นน ้าใสปนเลือดสีจากที่เกิดจากภาวะมะเร็ ง : การถอดสายท่อระบายทรวงอกออกอาจต้ องทา หลังจากหัตถการ Pleurodesis ก่อน เทคนิคในการถอดท่ อระบายทรวงอกออก ควรทาการดึงท่อระบายทรวงอกออกในขณะทีให้ ผ้ ป่วยอยูในภาวะหายใจ ่ ู ่ ออกสุดแล้ วกลันไว้ หรื อหายใจเข้ าเต็มที่ (full/peak inspiration) ้ Procedure : primary survey, circulation Pericardiocentesis (ควรทาโดยผู้มีเชี่ยวชาญ) Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรื ออยากช่ วยปรั บปรุ งติดต่ อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  18. 18. Trauma, Page 19 (*monitor EKG,+/- U/S or echo guide) : pt supine, ใช้ เข็ม spinal needle หรื อเข็มยาวที่มีปลอกพลาสติกแทงที่ Lt sub-xyphoid ทามุม 45o กับแนวระนาบ(เล็งทิศไปทางหัวใจ)  แทง + negative pressure จนได้ เลือด Procedure : Adjunct primary FAST I/C “3s” 1. sensorium change 2. sign ; equivocal abdominal sign 3. shock ; unexplained ทา U/S ดูบริ เวณ pericardial sac, hepatorenal, splenorenal, cul-de-sac If FAST positive and V/S stable CT abdomen DPL I/C เหมือน FAST(ปั จจุบนไม่คอยได้ ทาแล้ ว) ั ่ เปิ ดช่องท้ องแผลเล็กๆ ประมาณ 3-5 cm ที่ infraumbilicus ในแนว midline เข้ า peritoneal sac แล้ วดูดน ้าออกมา Positive : - blood > 10 ml - ถ้ าไม่ได้ เลือดให้ ใส่ LRS หรื อ 0.9%NaCl เข้ าไป 1 lit (เด็ก 10 ml/kg) แล้ วดูดน ้ากลับมาประมาณ 30% ไป ตรวจ microscopic จะ positive กรณี o Bile o WBC >/= 500 /mm3 o Food particle o Gram positive bacilli o RBC >/= 100,000 /mm3 o Amylase >175IU/ml (blunt ) [>/=10,000 in penetrating] Criteria ที่ถือว่าเป็ น positive DPL ดังที่กล่าวมานี ้ในส่วนของ RBC count ในผู้ป่วยpenetrating injury บางรายงานได้ ลดจานวนลงเป็ นในระหว่าง 10,000 – 100,000 cells/mm3 ซึงถ้ าเป็ น penetrating wound at flank ่ and back ทา CT ทุกราย โดยทาเป็ น “Triple enhanced contrast CT scan” ข้ อห้ ามในการทา DPL Absolute contraindication of DPL ผู้ป่วยที่มี indication for surgery Relative contraindication Previous abdominal surgery Cirrhosis Coagulopathy Advance pregnancy Morbid obesity Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรื ออยากช่ วยปรั บปรุ งติดต่ อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  19. 19. Trauma, Page 11 Neck Injury Primary survey : ABCDE Avoid : Blind probing Blind clamping Injury by NG (Be careful!!!) Evaluation Blunt : ไม่ต้อง explore Penetration : local explore wound ก่อน(under LA) ดู depth of wound ถ้ า ลึกกว่า platysma ให้ ไปทา neck explore (under GA in OR) Neck wound Primary survey stable unstable Immediate neck exploration Zone I & III Investigation - angiogram - CT - Bronchoscope - esophagoscopy surgery 3 2 1 Neck แบ่งเป็ น 3 zones ZONE III : above angle of mandible ZONE II : between cricoid cartilage and angle of mandible ZONE I : below cricoid cartilage Zone II Local exploration ลึกกว่า platysma no yes Wound care Neck exploration observation Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรื ออยากช่ วยปรั บปรุ งติดต่ อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  20. 20. Trauma, Page 12 Hanging and Strangulation การรัดคอมีได้ หลายแบบ คือ 1.การแขวนคอจากที่สง (hanging) ู 2.การผูกรัดคอ (ligature strangulation) 3.การบีบรัดคอ (manual strangulation) 4.การรัดคอโดยอาศัยท่าทาง (postural strangulation) กลไกที่ทาให้ คนตายจากการรัดคอมีอยู่ 3 อย่ างคือ 1.มีการบาดเจ็บของไขสันหลังและก้ านสมอง 2.มีการบีบรัดในส่วนของโครงสร้ างร่างกายบริ เวณคอ : หลอดลมและเส้ นเลือดดาหรื อแดง 3.หัวใจหยุดเต้ น Hanging : การแขวนคอจากที่สูง มีสาเหตุท่ ทาให้ เกิดความตายได้ ดังนี ้ ี 1.ถ้ าแขวนคอแบบเท้ าไม่ติดพื ้น (complete hanging) อาจจะตายจาก hangman's fracture หรื อมีการฉีกขาดของไขสัน หลัง (transection of the spinal cord) ทาให้ หยุดการหายใจ ซึงสองอย่างข้ างต้ นทาให้ เสียชีวิตในเวลาอันรวดเร็ว หรื อกด ่ ทับเส้ นเลือดดา(jugular v.) ใช้ เวลา 8-15 นาที หรื อเส้ นเลือดแดง(carotid a.) ใช้ เวลา 5-10 นาที หรื อทับ tracheaใช้ เวลา 8-15 นาที 2.ถ้ าแขวนคอแบบเท้ าติดพื ้น (incomplete hanging) แรงกดจะเบากว่า มักมีแรงเพียงกดรัดเส้ นเลือดดาทาให้ มการคังของ ี ่ เลือดดาในสมอง การแลกเปลียนแก๊ สที่สมองจะแย่ลง สมองจะขาดเลือดมาเลี ้ยง ทาให้ มการหมดสติ ใบหน้ าจะมีสแดง ่ ี ี คล ้ามาก จุดเลือดออกทัวหน้ า ่ Strangulation : การผูกรัดคอและการบีบรัดคอ โดยแรงกระทาภายนอก มีภาวะที่เจอร่ วมกับการรัดคอมีดังนี ้ 1.กระดูกและกระดูกอ่อนทีคอหัก (Fracture of the thyroid cartilage, hyoid bone, and larynx) ่ 2.มีการบวมของทางเดินหายใจ (Traumatic edema of the larynx and supraglottic tissue) ทาให้ เกิดการขาดอากาศได้ 3.ปอดบวม , ปอดอักเสบจากการสูดสาลัก (aspiration pneumonia) 4.ปั ญหาจากการขาดออกซิเจนในสมอง ซึงอาจจะเกิดตามมาภายหลังในระยะยาวได้ เป็ นปั ญหาทางจิตเวช เช่น โรคจิต ขี ้ ่ หลงขี ้ลืม ความจาเสือม สูญเสียความจา ่ Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรื ออยากช่ วยปรั บปรุ งติดต่ อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  21. 21. Trauma, Page 13 Chest injury Evaluation of chest stab wound Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรื ออยากช่ วยปรั บปรุ งติดต่ อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  22. 22. Trauma, Page 14 Evaluation of blunt chest injury blunt chest injury แบ่งออกเป็ น 3 ประเภทใหญ่ๆ (1)chest wall fractures, dislocations, and barotrauma (e.g., rib fractures, flail chest, sternal fractures, diaphragmatic injuries) (2) blunt injuries of the heart, great arteries, veins, and lymphatics (e.g., myocardial contusion, aortic disruption, cardiac rupture/ tamponade), (3) blunt injuries of the pleurae, lungs, and aerodigestive tracts (e.g., pulmonary contusion, hemothorax, pneumothorax, tracheobronchial disruption, ruptured esophagus) เมื่อสงสัยว่ามี blunt chest injury ให้ ดู V/S ผู้ป่วยว่า stable หรื อไม่ ถ้ าไม่ ให้ resuscitate primary + secondary survey เบื ้องต้ นไปก่อน พร้ อมกับหาว่ามีการบาดเจ็บใน 3 แบบข้ างต้ นหรื อไม่ โดยการตรวจร่างกาย และ ตรวจเพิ่มเติม เช่น CXR, (+/- CT chest ในบางกรณี) เมื่อพบความผิดปกติ จึงจะมีการตรวจเพิ่มเติมละเอียดต่อไป เช่น CBC count(ใช้ ประเมิน blood loss), ABG(ใช้ ประเมิน ventilation, oxygenation,และ acid-base status), Coagulation profile ในคนที่ต้องได้ รับเลือดจานวนมาก(>10 U packed RBCs), ECG,Serum troponin, Serum myocardial muscle CK isoenzyme levels ในคนที่สงสัย myocardial injuries, Thoracic ultrasound ในรายที่สงสัย Pericardial effusions or tamponade, Aortogram ในรายที่สงสัย thoracic aortic injuries , Esophagoscopy ในราย ที่สงสัย esophageal injuries(ถ้ าทาscope แล้ ว negative อาจทา Contrast esophagogram เพิม) โดยในผู้ป่วยที่อาการ ่ หนัก V/S unstable อาจจาเป็ นต้ องได้ รับการผ่าตัดอย่างเร่งด่วน ไม่รอ W/U ละเอียด ซึงรายละเอียดและการรักษาจะกล่าวถึงแค่บางโรคดังต่อไป ่ chest wall fractures, dislocations, and barotrauma Rib fractures มีอาการเจ็บอกบริ เวณที่มี FX เวลา Ribs 4-10 are most หายใจ ตรวจพบ local frequently involved. tenderness และ crepitus บริ เวณ Fractures of ribs 8-12 ที่ Fx และบางรายอาจตรวจพบ should raise the suggestion pneumothoraxร่วม (decreased of associated abdominal BS, hyperresonance) injuries Flail chest มีอาการเจ็บอกบริ เวณที่มี FX เวลา มีการกระแทกที่หน้ าอกและมี หายใจและบ่อยครังมีเหนื่อยร่วม ้ กระดูกซี่โครงหักตังแต่ 4 ซี่ขึ ้น ตรวจร่างกายพบ paradoxical ้ ไปและแต่ละซี่มีจดหัก 2 จุด ุ motion of the flail segment, +/Separation of the bony ribs Dyspnea, tachypnea, and from their cartilaginous tachycardia attachments, termed high incidence of associated Rib fractures ส่วนใหญ่ไม่จาเป็ นต้ อง Sx เว้ นแต่มี การฉีกขาดของเส้ นเลือดจนกระทบต่อ homestasis ทัวไปการรักษาหลักคือ Pain relief และทาให้ เกิด ่ adequate ventilation ในรายที่ยงมีอาการเจ็บปวดอยู่ ั มากแม้ เวลาผ่านไปนานหรื อกระดูกไม่ติดอาจ จาเป็ นต้ อง Sx ด้ วย รักษาเหมือนผู้ป่วย Rib fractures แต่อาจจาเป็ นต้ อง ใส่ ET tube และให้ positive pressure mechanical ventilation โดยการให้ IV fluid อาจต้ องให้ ด้วยความ ระมัดระวังเพราะอาจทาให้ น ้าเกินได้ โดยเฉพาะในราย ที่มี pulmonary contusions. **ในกรณี Fx rib ทียงไม่ถึงเกณฑ์ massive flail ่ ั chest เราอาจติ ดตามอาการของผูป่วย ถ้าเหนือยมาก ้ ่ Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรื ออยากช่ วยปรั บปรุ งติดต่ อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  23. 23. Trauma, Page 15 costochondral separation, can also cause flail chest. Clavicular fractures Sternoclavicular joint dislocations แบ่งเป็ น anterior และ posterior dislocation. Sternal fractures Most sternal fractures are caused by MVAs. Scapular fractures Scapulothoracic dissociation อาจเรียก flail shoulder Chest wall defects Traumatic asphyxia Some effects of the injury thoracic injuries such as pulmonary contusions and closed head injuries ค่อยใส่ท่อช่วยหายใจและต้องเฝ้ าระวัง ภาวะแทรกซ้อนภายหลัง เช่น pneumothorax , hemothorax หรื อ pulmonary contusion เกือบทังหมดรักษาด้ วยการใส่ figure-of-eight ้ dressing และการให้ ยาแก้ ปวด การผ่าตัดทาเฉพาะ บางกรณี เช่น Fx lat 1/3, มี ligament injury ร่วม anterior dislocations, ทา lateral traction ภายใต้ local anesthesia , posterior dislocations ทา anterior manual traction ภายใต้ general anesthesia ถ้ า closed reduction fails, open reduction is performed. ผู้ป่วยอาจจะบอกว่ามีอาการเจ็บอก ไม่มีการรักษาทีจาเพาะ ส่วนใหญ่ให้ เพียงยาระงับปวด ่ บริ เวณที่มี FXหรื อรู้สกเหนื่อย ตรวจ และลดกิจกรรมทีต้องใช้ กล้ ามเนื ้อไหล่และหน้ าอก ึ ่ ร่างกายพบรอยบวม ช ้าห้ อเลือด เยอะก่อน เว้ นแต่ถ้ากระดูก displace เยอะหรื อ ผู้ป่วยปวดมากอาจต้ อง Sx : open reduction and internal fixation แต่สงที่สาคัญ คือ ระวัง Blunt cardiac injuries ที่อาจ ิ่ พบร่วม(มี < 20%) เพราะอันตราย การตรวจเบื ้องต้ น ที่ช่วย คือ ECG ส่วนใหญ่รักษาโดยวิธี Shoulder immobilization ด้ วย การใส่ arm sling หรื อ shoulder harness แต่ถ้ามีการ เสียหายที่ glenoid, acromion, หรื อ coracoid อาจ ต้ อง open reduction and internal fixation ตรวจพบมีวาไหล่จะบวมและมี ่ hematoma ขนาดใหญ่ บางราย อาจมีอาการชาและแขนอ่อนแรง คลา pulse ที่แขนได้ เบาลง การรักษาด้ วยยาเป็ นเพียงการบรรเทาอาการ จะทา การผ่าตัด operative fixation ก็ตอเมื่ออาการชาและ ่ แขนอ่อนแรงเป็ นมากจนกระทบ function ของผู้ป่วย แต่ในรายที่เสียความรู้สกอย่างสิ ้นเชิงหรื อมีอาการปวด ึ มากอาจทา above-the-elbow amputation เบื ้องต้ นถ้ าแผลเปิ ดที่ chest wall มีขนาดใหญ่ จาเป็ นต้ อง irrigation and debridement of devitalized tissue เพื่อปองกันการติดเชื ้อ การรักษา ้ รักษาต่อมาขึ ้นอยูกบว่าขนาดแผลอยูที่ระดับไหน บาง ่ ั ่ คนอาจต้ องทา skin graft บางรายอาจพบประวัตวามีหมดสติ ศีรษะของผู้ป่วยควรยกสูงประมาณ 30° และให้ ิ่ ชักเกร็ งหรื อตาบอดชัวขณะ ตรวจ ออกซิเจน ก่อนอื่นต้ องตรวจสอบว่า airway and ่ Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรื ออยากช่ วยปรั บปรุ งติดต่ อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  24. 24. Trauma, Page 16 are compounded if the glottis is closed during application of the crushing force ร่างกายพบ cyanosis หรื อ ventilatory status ของผป.โอเคหรื อไม่ ถ้ าไม่ต้องรี บ petechiae ที่ศีรษะและลาคอ รักษา ถ้ าปกติให้ ดแลใกล้ ชิด มีการตรวจ neuro เป็ น ู ,periorbital ecchymosis, ระยะๆ สาหรับ traumatic asphyxia ไม่มีการรักษา subconjunctival hemorrhage, ด้ วยการผ่าตัดจาเพาะ แต่การบาดเจ็บที่พบร่วมอาจ ใบหน้ ามักบวม อาจมี Epistaxis จาเป็ นต้ องได้ รับการผ่าตัด หรื อ hemotympanum Blunt diaphragmatic injuries ผู้ป่วยจะมีอาการเหนื่อย CXR อาจพบ NG tube อยูในตาแหน่งผิดปกติ, มี ่ พบไม่บอย ส่วนใหญ่เกิดจาก มักพบ diaphragmatic injuries ่ hemidiaphragm elevation, หรื อ abdominal อุบติเหตุจราจรที่รุนแรงทีมีการ โดยบังเอิญขณะ laparotomy หรื อ visceral herniation into the chest. แต่บางราย CXR ั ่ กระแทกที่ท้อง thoracotomy ขณะที่รักษาความ อาจปกติ, Bedside emergency U/S, Diagnostic อาจพบมี major splenic or บาดเจ็บอื่นๆที่ร่วม laparoscopy & thoracoscopy ช่วยใน Dx hepatic trauma ร่วมด้ วย blunt diaphragmatic injury จะรักษาด้ วยการผ่าตัด (2) Blunt Injuries of the Heart, Great Arteries, Veins, and Lymphatics Blunt pericardial injuries ตรวจร่างกายอาจพบ pericardial ส่วนใหญ่ blunt pericardial injuries รักษาเย็บซ่อม Isolated blunt pericardial rub. แบบ simple pericardiorrhaphy แต่ถ้า Large injuries are rare. Blunt defects ปิ ดแบบ simple ไม่ได้ อาจปล่อยไว้ หรื อซ่อม mechanisms produce แบบ patch-repaired. pericardial tears Blunt cardiac injuries สิงที่ต้องสงสัยว่ามีภาวะนี ้คือ มี ่ ผู้ป่วยที่มี severe blunt cardiac injuries require สาเหตุที่พบบ่อยคือ MVAs, significant chest wall trauma surgery. ถ้ ามี cardiac tamponade จะได้ ผลดีจาก Falls, crush injuries, acts of (eg, scapular fractures, first or rapid pericardiocentesis หรื อ surgical creation of violence, and sporting second rib fractures, sternal a subxiphoid window. จากนันจึงค่อยซ่อม cardiac ้ injuries ความรุนแรงอาจเป็ น fractures, steering wheel chamber โดย cardiorrhaphy. เพียงเล็กน้ อย (เกิด transient imprint), hypotension, upper arrhythmias) จนถึง cardiac extremity BP differential, loss of chamber rupture upper or lower extremity pulses, and thoracic spine Fx, cardiac tamponade, massive hemothorax. Blunt injuries of the thoracic ไม่มีอาการหรื ออาการแสดงที่ ส่วนใหญ่การรักษาด้ วย chest tube drainage ก็เพียง duct จาเพาะ การวินิจฉัยมักพบขณะใส่ พอที่จะช่วยให้ duct ปิ ดได้ เอง แต่ถ้า 2-3 weeks ยัง rare.. ICD แล้ วได้ chyle (เรี ยก ไม่ดีขึ ้น พิจารณาทา thoracotomy เพื่อ ligate the chylothorax) fistula นัน ้ (3) Blunt Injuries of the Pleurae, Lungs, and Aerodigestive Tracts Pulmonary contusion and อาการที่พบขึ ้นอยูกบระดับความ ่ ั การรักษาเบื ้องต้ นคือ Pain control, pulmonary Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรื ออยากช่ วยปรั บปรุ งติดต่ อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  25. 25. Trauma, Page 17 other parenchymal injuries The forces associated with blunt thoracic trauma can be transmitted to the lung parenchyma รุนแรงของความบาดเจ็บ ตรวจร่างกายพบ decreased breath sounds over the affected area toilet, และ supplemental oxygen. ถ้ าบาดเจ็บ รุนแรงพิจารณาใส่ endotracheal intubation และ mechanical ventilation. หากมี massive hemothorax จาเป็ นต้ องทา thoracotomy for surgical control of bleeding vessels บางรายอาจ ต้ องทา pneumonectomy Blunt tracheal injuries มีอาการหายใจเหนื่อย ผป.อาจไม่ อันดับแรกดูวา airway โอเคหรื อไม่ ถ้ าไม่พิจารณาใส่ ่ incidence is rare (1-3%) สามารถออกเสียงพูดได้ ตรวจ ET tube(under direct bronchoscopic guidance) immediately life threatening ร่างกายมักพบมี stirdor และอาจ โดยให้ หลาย ET อยู่ distal จากบริ เวณที่มี tracheal (most patients die before พบ pneumothorax และ massive injury ถ้ าไม่สาเร็ จให้ ทา emergent tracheotomy reaching the hospital) subcutaneous emphysema ร่วม หรื อcricothyroidotomy แล้ วจึงทาการ surgical ได้ repair ต่อไป Bronchoscopy is required to make the definitive diagnosis. Blunt bronchial injuries ผู้ป่วยจะมีอาการหอบเหนื่อย และ แรกให้ ทา single-lung ventilation กับปอดข้ างที่ดี Many of these patients die อาจพบว่ามี massive จากนันจึงเย็บซ่อมที่บาดเจ็บด้ วยการทา ipsilateral ้ of inadequate ventilation or pneumothorax, hemithorax, thoracotomy severe associated injuries massive subcutaneous before definitive therapy emphysema ได้ ถ้ ามี tension can be provided pneumothorax อาจทาให้ เกิด Hemodynamic instability ได้ Blunt esophageal injuries ตรวจพบ subcutaneous แรกให้ การรักษาด้ วยการให้ สารน ้าและ broadเนื่องจาก esophagus อยูใน emphysema, ่ spectrum intravenous antibiotics ที่คลุมเชื ้อ gramposterior mediastinum,เมื่อมี pneumomediastinum, positive organisms และ anaerobic oral flora blunt trauma จึงไม่คอยเกิด pneumothorax, หรื อ intra่ จากนันจึง Surgery ต่อไป ้ injury กับ esophagus abdominal free air Hemothorax, Traumatic pneumothorax, Open pneumothorax จะกล่าวอย่างละเอียดต่อไป Traumatic pneumothorax Clinical presentation Investigation History : pleuritic chest pain, dyspnea X-ray : visceral pleural line, no lung marking, rib Physical examination : unequal chest expansion, กว้ าง, diaphragm ต่า hyperresonance on percussion, decrease breath sound Tension pneumothorax: mediastinal shift ข้ างเดียว (interpleral pressure 15-20 mmHg) ถ้ า trachea shift, neck vein distension, low cardiac output แสดงว่ า tension pneumothorax ซึ่ง emergency Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรื ออยากช่ วยปรั บปรุ งติดต่ อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  26. 26. Trauma, Page 18 Management ถ้ าเป็ น Open pneumothorax (มีแผลรูเปิ ดที่ chest wall ต่อถึง pleural space) ให้ ใช้ Vaseline gauze seal ที่แผล ก่อน (three side dressing) และใส่ ICD ทุกราย, อย่าลืม control pain ถ้ าเป็ น traumatic pneumothorax ธรรมดา ใส่ ICD ในรายที่มีปอดแฟบมากกว่าร้ อยละ 50 หรื อเกิดภาวะ hemopneumothorax Hemothorax อาจเป็ นจาก spontaneous หรื อ traumatic ก็ได้ Clinical presentation History : pleuritic chest pain, dyspnea Investigation X-ray : air fluid level Physical examination : เคาะทึบ, ฟั ง decrease breath sound ข้ างนัน (โดยถ้ า Massive Hemothorax ผป.อาจจะมี ้ shock และเมื่อใส่ ICD พบมีเลือดออก >1500 ml in 2 hr, >1000 ml in 1 hr หรื อ >200 ml/hr ติดกัน 3 hr) Management (1) การรักษาเบื ้องต้ น คือ resuscitation ด้ วยสารน ้า ในกรณีที่เสียเลือดมากให้ จองเลือดด้ วย, O2 (2) ใส่ทอ ICD** (32-34 F) เพื่อระบายเลือดออกจากช่องเยื่อหุ้มปอด และหากยังมีเลือดออกต่อเนืองหรื อไม่สามารถ ่ ่ ระบายออกได้ หมดทาให้ ปอดไม่สามารถขยายได้ เต็มที่ก็ต้องผ่าตัด (off ICD ได้ เมื่อเลือดหยุดออกตามท่อแล้ ว) (3) +/- ผ่าตัด ซึงมักจะทาในวันที่ 7-10 หลังจากเกิด hemothorax ซึงการผ่าตัดจะเป็ นการเอาก้ อนเลือดออกร่วมกับลอก ่ ่ เปลือก fibrin ที่ห้ มรัดอยูบนเนื ้อปอดเพื่อให้ ปอดขยายได้ ุ ่ (4)รักษาพยาธิสภาพที่ตรวจพบว่าเป็ นสาเหตุตอไป ่ ** ในกรณีทีผูป่วยมี อาการเพียงเล็กน้อย CXR พบมี เพียง Blunt of costophrenic angle เราอาจใช้วิธี follow up CXR ่ ้ และดูอาการของผูป่วยโดยไม่ตองใส่ ICD ก็ได้** ้ ้ Abdominal Injury การบาดเจ็บช่องท้ องเป็ นภาวะทีพบได้ บอยในห้ องฉุกเฉิน การวินจฉัยล่าช้ า อาจจะนาไปสูการเสียชีวต หรื อ ่ ่ ิ ่ ิ ผลแทรกซ้ อนที่รุนแรงตามมาได้ วัตถุประสงค์ในการตรวจผู้ป่วยเหล่านี ้ที่ห้องฉุกเฉินจะเป็ นการตรวจเพื่อ 1. หาการบาดเจ็บในช่องท้ อง 2. หาข้ อบ่งชี ้ในการผ่าตัด ซึงในเบื ้องต้ นไม่จาเป็ นต้ องทราบว่าอวัยวะใดมีการบาดเจ็บ อาการแสดงที่เป็ นข้ อบ่งชี ใ้ นการ ่ ผ่าตัดทันทีมี 2 อย่าง คือ peritonitis / diffuse abdominal tenderness และ hypotension ที่ไม่สามารถอธิบายได้ จาก การบาดเจ็บอื่นๆ Initial Evaluation ผู้ป่วย blunt abdominal trauma มักมีความยุงยากในการวินิจฉัยมากกว่า penetrating abdominal ่ Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรื ออยากช่ วยปรั บปรุ งติดต่ อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  27. 27. Trauma, Page 19 การซักประวัติผ้ ป่วยอุบตเิ หตุโดยเฉพาะกลุมทีเ่ กิดจาก motor vehicle accident ควรจะต้ องซักประวัติ ู ั ่ เกี่ยวกับตาแหน่งที่นง ตาแหน่งที่ถูกชน การใช้ seat belt (มีโอกาสเกิด small bowel injury ได้ มากขึ ้นเรี ยกว่า ั่ seat belt syndrome มักพบในเด็กมากกว่าผู้ใหญ่จ ะพบมีรอย band-like abrasion ที่บริ เวณหน้ าท้ องร่วมกับมี lumbar fracture และ perforate หรื อ tear hollow viscus10) ก่อนที่จะตรวจร่างกายบริ เวณท้ องควรใส่ NG tube และ foley catheter ทุกรายถ้ าไม่มีข้อห้ าม Physical Examination หลักในการตรวจคือ 1. จะต้ องทาตามลาดับ ATLS 2. การตรวจเพื่อประเมินผู้ป่วยที่จะหาข้ อบ่งชี ้ในการผ่าตัดทันที คือ peritonitis และ shock ถ้ าไม่มข้อบ่งชี ้ในการ ี ผ่าตัดทันทีก็จะมีเวลาในการตรวจอย่างละเอียดต่อไป11 Blunt abdominal trauma แบ่งออกเป็ น 2 กลุมใหญ่ๆ คือ กลุมที่ vital signs unstable และกลุมที่ vital signs stable ่ ่ ่ ในกลุมที่ unstable ถ้ าตรวจร่างกายแล้ วอาการแสดงทางหน้ าท้ องไม่ชดเจนและสาเหตุอื่นไม่พบหรื อไม่ ่ ั ชัดเจน จะต้ องอาศัยการตรวจเพิ่มเติม ในปั จจุบนจะทา FAST ถ้ าพบว่ามี peritoneal fluid ก็จะเป็ น ข้ อบ่งชี ้ใน ั การผ่าตัด ในกรณีที่ไม่มี ultrasound หรื อทา FAST negative หรื อไม่มนใจ และผู้ป่วย Shock โดยที่ ไม่ ั่ สามารถอธิ บายได้ จากอย่างอื่ น (chest, pelvic fracture, extremity fractures, external bleeding หรื อ cervical cord injury) ให้ DPL ในกลุมที่ vital signs stable ถ้ าตรวจร่างกายพบ generalized abdominal tenderness หรื อ ่ peritonitis ก็ นาผู้ป่วยไปผ่าตัด ถ้ าอาการแสดงไม่ชัดเจนในปั จจุบันแนะนาให้ ทา FAST ถ้ า positive และอยูใน ่ ที่ที่สามารถรักษาโดยการผ่าตัดได้ (non operative treatment) จะนาผู้ป่วยไปทา CT scan ต่อไปเพื่อช่วยในการ วินิจฉัยอวัยวะที่บาดเจ็บและวางแผนการรักษาต่อไป CT scan จะทาในผู้ป่วยที่ Vital signs stable เท่านัน การทา CT scan นอกจากจะทาในผู้ป่วยที่ FAST ้ positive ที่จะวางแผนการรักษาโดยการไม่ผาตัดแล้ ว ยังพิจารณาทาในกรณีดงต่อไปนี ้ แม้ วาการทา FAST จะให้ ผล ่ ั ่ 12 negative 1. Confounding injury 3. Pelvic fracture 5. Unexplained hematocrit < 35 % 2. Gross hematuria 4. Abdominal tenderness 6. Altered mental status Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรื ออยากช่ วยปรั บปรุ งต!

×