Conferencia realizada en el XIII Congreso Argentino de Quemaduras realizado en Rosario. Septiembre de 2009.

1. Quemados y Medicina Basada en la Evidencia. XIII Congreso Argentino de Quemaduras Rosario, Santa Fe - 24, 25 y 26 de Septiembre de 2009 Respondiendo Preguntas. Una mirada desde la Experiencia Clínica .

2. La motivación. “ Poner los beneficios del Progreso al alcance de la mayoría de las personas”. La Necesidad. Optimizar el uso de recursos siempre limitados La Evaluación. Resultados Sanitarios.

3. En el Curso de los 80 Se disparan los costos en Salud. Globalización Investigación Tecnología Industria Provisión de Servicios Medicamentos Equipos Marketing Aumento de Expectativas Cambio de Paradigmas Reformas para contener costos. El Contexto

4. Reunión en la AAAS ( American Association for the Advancement of Science) Amenazas y Oportunidades de la Limitación de Recursos Comité de Planeamiento Estratégico de la AMM. (World Medical Association) Asegurar que todo lo probadamente útil esté a disposición.

5. Un enfoque epistemológico “ En el ámbito de la razón la verdad no existe, sólo hay aproximaciones que se redefinen, entre muchos, en el tiempo” “ Cada nueva experiencia enriquece y modifica el conocimiento anterior” Aprendizaje en Espiral Base conceptual Experiencia Resultado Registro – Análisis sistemático Base conceptual Modificada… Enriquecida

6. Aprendiendo Haciendo Espiral del Aprendizaje. Lo opuesto Imitación Mecánica Simple. Imitación Ilustrada.

7. Una Metodología Planificación Estratégica F ortalezas O portunidades D ebilidades A menazas

9. ¿Dilema? La medicina es un arte La medicina es una ciencia La medicina es un mar de incertidumbres Estamos llenos de preguntas

10. Superar decisiones basadas en: La tradición El Habito La inercia Mejorar la calidad de la atención Mejorar la calidad de la toma de decisiones

11. Impulso Etico a hacer lo correcto Búsqueda de certezas Búsqueda de la verdad

12. Medicina basada en la evidencia ¿Quiere decir Medicina basada en la verdad? Evidence - Based Medicine Medicina Basada en Pruebas

13. . MBE. Integración Experiencia Clínica individual La mejor evidencia Científica MBE Viejo método reciclado. Una nueva forma de aplicar el Método Científico

17. ¿Por qué no hay evidencia Nivel 1 en Quemados Graves? Guía Clínica MINSAL Bajo N Gran Diversidad Gran Número de variables Imposibilidad Etica de Grupo Control Predomina opinión de Expertos

19. ¿Cuáles son bases conceptuales probadas? Las que han pasado a ser parte de nuestro sentido común Las que nos aparecen obvias Las que se fundan en: Las ciencias básicas y la fisiopatología Los consensos Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación Experiencia sistematizada. Evidencia Local La frontera puede ser diferente para distintos equipos de trabajo Revisemos nuestras obviedades

21. El Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico Quemadura es una herida Pequeña: Repercusiones locales Extensa: Repercusiones Sistémicas SRIS FOM Tratamiento Cierre de la Herida

22. Indice de Gravedad de Garcés Pronostico de Sobrevida Pronóstico de Complejidad Nivel de atención 99 Letal 151 ----- 75 Critico 101 – 150 30 Grave 71 – 100 5 Moderado 41 – 70 0 Leve 0 – 40 % Mortalidad Grupo Indice Quemado Grave Está en riesgo la Vida

25. 1980 ---- 1990 Mejoría del Tratamiento Mejoría de la Sobrevida Mayor espacio para complicaciones Mayor Gravedad Mayor complejidad UPC - Intensivistas El Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico

26. ¿Cuál es el impacto del Tratamiento Quirúrgico en el Resultado Final del Tratamiento del Quemado Grave? ? ¿Es posible tener una aproximación?

27. [email_address] Quemados Graves Adultos en Chile Hospitalizados en UPC. 2005. 2006 Nuestro n

28. Proyecto Quemados HUAP 2005. Junio Objetivo: Intervenir todos los factores

29. Resultado Primera Etapa 2005 2007 Sólo Modificación del Protocolo de Tratamiento Quirúrgico

30. Porcentaje de Mortalidad por Grupo de Gravedad entre 2000 y 2005 * * Primer Congreso Chileno de Salud Publica. 2007 17,1 35,5 87,5 2005 25,7 75,4 91,1 2000-2004 Grave Crítico Letal Grupo 22,2 37,5 70 2006-2007 17,1 35,5 87,5 2005 25,7 75,4 91,1 2000-2004 Grave Crítico Letal Grupo RESULTADOS

33. ¿Cuál es el perfil de nuestros pacientes? Promedio Edad 43 años % SCQ 37% 73 % Mecanismo Fuego 38 % Injuria Inhalatoria 40 % Alcohol excesivo 54 % Tabaquismo 19 % Enfermedad Psiquiátrica previa 23 % Lesión Auto inferida 2005.

35. ¿Cuál es el esquema básico de evolución? Shock Séptico Falla renal falla respiratoria Hemorragia digestiva Coagulopatía 30 a 45 días en UPC VM. Injuria Inhalatoria Sepsis Distress Falla de coagulación SRIS ¿Cuáles son las complicaciones médicas?

37. ¿Cuando establecemos el Diagnóstico Definitivo? Diagnóstico Presuntivo. Diagnóstico Inicial Diagnóstico Definitivo. Quirúrgico. Se Establece después del aseo Quirúrgico Inicial.

39. ¿Cuáles son las Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Graves? Condicionantes del Resultado Final

41. Quemadura Profunda Circular “en manguito” Compromete perfusión distal Dificulta el retorno venoso Impide el flujo arterial Síndrome compartimental Genera Restricción Respiratoria Escarotomía. Abrir la Escara Abrir lo necesario para asegurar la descompresión.

45. Escarotomía Descompresiva Descomprimir los segmentos comprometidos Abrir la piel Celular Fascia Tratar de no invadir zonas con compromiso dérmico Superficial La compresión puede aumentar secundaria al edema y la reposición Hidroelectrolítica Revisión a las seis horas

46. Paso de corriente eléctrica de alta tensión La quemadura puede no evidenciarse en el primer momento Rabdomiolisis Síndrome de Compartimento Fasciotomía ampliada asegurando la descompresión de las masas musculares Hidrólisis Calor (f de R) Resistencias Diversas. ¡Hueso!

48. Descompresión en Quemadura de alta tensión Abrir piel, celular, fascia y aponeurosis Puede ser necesario abrir en piel sana Evaluar la vitalidad de la musculatura Comprobar Descompresión de paquetes neuro vasculares Revisar en seis Horas

49. ¿Cuándo Descomprimimos el Tronco? Quemadura de mas de 2/3 del contorno del tórax. Restricción Respiratoria. Quemadura de mas de 2/3 del contorno abdominal. Aumento de la presión intra abdominal. Monitorear

51. Reparación de la cubierta cutánea en Quemaduras Reparación espontánea Reparación Quirúrgica Cual es el factor estratégico en el Pronóstico Potencial reparativo espontáneo Células epiteliales viables. Eficacia de la perfusión.

52. La mayor capacidad de defensa inespecífica y de estímulo para la reparación la tienen las células epiteliales. Queratinocito Mediadores Factores de Crecimiento Proteínas de la reparación

53. Objetivo Estratégico en Paciente Quemado Grave Conseguir el máximo de epidermización espontánea Evitar las profundización de las quemaduras de Espesor parcial (ABA) La profundización aumenta el riesgo de muerte

54. La Profundización Aumenta el riesgo de muerte 80 % AB 20 dias

55. 75 % 11 días 75 % 19 días

57. Protección del queratinocito. Sistémica. Asegurar la perfusión de la piel. Evitar Hipotensión Hipoxia Hemoconcentración Vasoconstricción periférica Edema Local. Evitar daño agregado. Maceración Humedad Trauma repetido

58. Cambio en el Centro de Nuestra Atención De la escara a un nuevo protagonista Giro Estratégico en el Tratamiento Protocolo Terapéutico El Queratinocito

59. Protocolo Terapéutico Dos Ejes Conceptuales 1.- Preservación del Tejido Viable Quemaduras de Espesor Parcial 2.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata Quemaduras de Espesor Total

60. ¿Cómo facilitar la tarea al Queratinocito? Espesor Parcial. Dérmica Superficial. ABA Proteger de la contaminación Retener la fracción orgánica del exudado Retener proteínas de la reparación Retener mediadores Factores de Crecimiento liberados in situ Evitar la Maceración

61. Amnios Membranas semipermeables Membranas Micro porosas

62. Uso de Membranas Semipermeables “ Amnios sintético”

63. 15 días Reduce Nº de Intervenciones Evita Profundización

64. Cubierta porosa

66. Queratinocito Agotado

67. Profundización ¿Un hecho fatal? ¿Iatrogenia? Complicación Evitable

68. ¿Cuándo Debe eliminarse la escara? Escarectomía Precoz

69. Espesor Total

70. Espesor Total Escarectomía precoz cubierta inmediata

72. La sola reparación de la cubierta cutánea no asegura la sobrevida del paciente

73. Cuando no se escarectomiza, al día siguiente, el paciente estará peor, no mejor. Escarectomía Precoz La única certeza

74. ¿Por qué aumentar la precocidad de la Escarectomía? Reducir riesgo de infección Reducir masa de mediadores Modular SRIS (SIRS) Mayor cuanto mas tardía la intervención Sangrado - Reposición

77. ¿Cuando Escarectomía hasta fascia? En pacientes de alto riesgo. Escarectomías mayores del 20% de SCQ Escarectomías menores en pacientes con mala perfusión

78. 48 Hs.

79. Escarectomía Inmediata en plano útil Homoinjerto de Banco

81. ¿Cuando Escarectomía tangencial? La cara

84. 4º día 3 meses

86. ¿Cuando Escarectomía tangencial? Paciente Joven. Niño Bien Nutrido Mesomórfico Sin co morbilidad Sin falla de coagulación Buena Perfusión Periférica Extensión moderada?

88. 1984. 90%

90. Cobertura temporal

91. 4 meses 4 días

92. Escarectomía Precoz en pacientes de espesor parcial Con los conocimientos de hoy altamente discutible en extensiones pequeñas Contraindicado en pacientes extensos complicados. Aumento sustantivo de morbilidad y mortalidad

93. Escarectomía Indicación

94. Indicación Espesor parcial. Diferir mientras existan posibilidades de reparación espontánea Primera Distinción Espesor Total Aumentar la Precocidad

95. 75 % AB

100. Aumentar la precocidad de la Escarectomía. Anticipar Reducir riesgo de infección Reducir masa de mediadores Modular SRIS (SIRS) Preparar para reparar Pasado el cuarto día ya es tardía. Hemorragia Mayor cuanto mas tardía la intervención

102. Planificación Estratégica. Intervención Escarectomía Precoz Prevenir Hipotermia Acortar tiempo operatorio. No mayor de dos horas. Establecer número de cirujanos. 20%. 2 30%. 3 40%. 4 Reducir hemorragia. Mangos de Isquemia? Infiltración con Solución de Adrenalina /10 6 Adrenalina 1/10 6 Tópica > 20% Dos Electro coaguladores. Dos Arsenaleras

103. Planificación Estratégica Intervención Escarectomía mayor del 10% Cobertura Inmediata : Temporal o definitiva. Auto injerto: Laminar o Expandido Homoinjerto Heteroinjerto

105. Intervenciones Quirúrgicas en Quemado Grave . Complejidad Alta Mediana Baja

106. Reparación

109. Control de la Infección. Tratamiento de la Infección es... .. . Cierre de la Herida

110. Cobertura Inmediata ¿Definitiva? Paciente Estable Joven Extensión no mayor de 20% Buena Hemostasia Prendimiento mayor de 90 %

112. Injerto Expandido 7 meses

113. Cobertura Temporal

114. Planificación Estratégica Intervención Escarectomía mayor del 10% Cobertura Inmediata : Temporal o definitiva. Auto injerto: Laminar o Expandido Homoinjerto Heteroinjerto

117. Escarectomía Heteroinjerto

119. 1984. 90%

120. Escarectomía Tangencial Heteroinjerto

121. Cobertura temporal

122. Cobertura mixta. Thi Thsiang modificado Caída de la Epidermis homóloga Crecimiento de la Epidermis autóloga sobre la Dermis homóloga

124. 4 meses 4 días

125. Alternativa. Sustitutos dérmicos 1985. Boston MG. Fotos Dr. Fernández

126. Retiro de la lámina de silicona Injerto laminar, malla, o cultivo sobre dermis reconstituida

127. Dermis reconstituida. Cubierta de Silicona Limitaciones. No combate la Infección Exige bajo número de gérmenes por gramo de tejido Latencia para cobertura definitiva Menor valor biológico que homo y heteroinjerto Baja Accesibilidad Baja Costoefectividad

129. ¿Cómo mejorar la calidad y disponibilidad de cobertura temporal? Procesamiento Esterilización Conservación Almacenamiento Trazabilidad Radio esterilización – Crío preservación

130. Avance Estratégico Banco (Funcional) de Piel Humana Irradiada Criopreservada Piel Porcina

131. Procuramiento de piel Donante cadáver Promedio 4200 cm 2

132. Insumos Básicos para el tratamiento Quirúrgico de Quemados Graves Piel de Banco Homoinjerto de Donante Cadáver Irradiado Crio Preservado Heteroinjerto de piel porcina irradiada Crio preservada Cobertura Sintéticas Micro porosas y/o semipermeables

133. Uso de Heteroinjertos 720 60 2008 2316 193 Total 564 47 2007 696 58 2006 336 28 2005 Nº de Láminas Nº Donantes Año

134. Colocar injertos homólogos no es sólo “cubrir con un apósito biológico” Es aportar queratinocitos Mediadores Factores de Crecimiento Proteínas de la Reparación

135. Homoinjertos como protección y aporte de factores mediadores en Quemaduras de espesor parcial, dérmicas, AB.

136. 90% Inmersión

137. MBE La mejor Evidencia Científica Experiencia Clínica Sistematizada Evaluación de Resultados

138. Indicador de Resultado % de Mortalidad en Grupo Crítico (“Indice de Garcés”) 100 75 % 35 1980 2005

139. RESULTADOS

140. Mortalidad de quemados críticos Sobrevida Resultados Desplazamos la frontera de la sobrevida

142. ¿Cómo avanzas cuando no hay evidencia Nivel 1?

143. Quemado por Alta Tensión Caída de altura Quemadura en Abdomen

144. Intervención inmediata

145. Resección de necrosis de la pared

151. Muchas gracias por su invitación